宋利 发表于 2016-5-5 17:53:45

第11集 《金匮要略》第一篇:四诊举例

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王雪华金匮要略讲稿如下:
        黑板
       四、诊治原则
       第14条  表里同病,当分缓急
       尤氏:“治虚证者,以养正为急”
       “盖正气不固,则无以御邪而却疾”
       “治实证者,以逐邪为急”
       第15条  新旧同病,宜分先后
       尤氏:“勿使新邪得助旧疾也”
       第16条  饮食与调护
       近其所喜┐
       远其所恶├→促进疾病向愈,防止病情恶化的基本原则
       适其所宜┘
       同学们好,上一次课,在“四诊举例”的那个内容中,我们讲到了第7条,有关四诊合参的内容。实际上,本书第6条和第7条,都是论述四诊合参的,时间关系,我们把第7条作为二类条文,给大家介绍,它是脉象与四时五色相结合的诊断方法,请大家看一下原文,又是以问答形式:
       “师曰:寸口脉动者,因其旺时而动,假令肝旺色青,四时各随其色。肝色青而反白,非其时色脉,皆当病。”(二类,熟悉)
       这个条文里面,需要首先[词解]一下,也就是象我在《绪言》里面,说它的脉法,比方说“独取寸口”的问题,现在所说的“寸口脉动”,就指的是独取手太阴动脉,它就包括两手的六部脉,寸、关、尺全含在其中,如果其它篇章里面,寸口、关上、尺中对举的话,那么这个“寸口”就单指寸脉而言,所以,有的时候要根据条文的具体内容,有具体说法。今天我们要说的这个“寸口”,它就是指的两手的六部脉,所见的情况要和四时气候的变化相应,这个条文别的你要是记不住,我想,首先应该记住两个经典句。第一叫做“四时各随其色”,就是从人与自然,这样一个天人相应的整体观出发,在四诊合参的意义上,就四时各取“随其色”,“相应者万全也,不相应病态也”。再一句话,“非其时色脉,皆当病”,就是说,病理情况,就是不相宜了,也就是说,当非其旺时的色脉出现,就是病势转剧的凶兆。
       现在,作一下第7条的[分析],所说的“因其旺时”,在第1条我们讲,“四季脾旺不受邪”的时候,曾经给大家介绍过,脾旺当令的季节,时间是什么时候呢?在四季里面,每季度末18天,全年就有多少天呢?72天为脾气当令,如果按照四季分解来说,那就是长夏为脾所主,色就应该是什么呢?黄,脉就为缓,若是按照春天肝气当令,他就应该见色青、脉玄。夏天心之令,因此,他就应该是色赤而脉洪。秋天肺之令,色白而脉浮。冬季肾之令,色黑而脉沉,这就是应当见到的正常气色和脉象。所以,它应该随四时之旺气而动,这是人体适应四时,反映在脉诊的生理动态。这个条文里面,它讲的是“四时各随其色”,“因其旺时而动”,那么,“假令肝旺色青”,这是一个举例。假设说,肝旺的时候,那显然是指的什么时候?春季。现在出现了什么情况呢?没见正常的色脉,反而见到了秋季的色脉,色白而脉浮,不是弦脉。所以,这在病机分析上,教给咱们根据它所见的临床表现,也相当于察其脉症来寻找病因、病机。它的病因病机,就是我上一次课讲的,肺金如果不被制约的话,对肝虚就要相乘,对肝虚的病证,为什么可以从肺金入手,来进行治疗呢?因为肺金被制约以后,对肝有一个保护作用,是不是这样?现在这个证,这个脉色,指的是肝血虚而肺金偏盛,肺金偏盛,肺的邪气乘其肝虚。这在治法上,就是我昨天提到的,清金平木法。方,我提一个建议就是化肝煎,化肝煎的成分,比方说,有青、陈皮、芍药、丹皮、梔子、泽泻、贝母,贝母那就是根据情况,如果肺热,就用川贝,如果为了化痰力增强,你就用大贝、浙贝,这是化肝煎提供的,可以作为临床参考。
       [临床应用]方面,我觉得色脉的变化,必须与四时气候变化相应,才能够维持内外环境的统一性,如果违反这个规律,我刚才说是属于病态,现在这个举例,就说明了这个问题。从[现在研究]来讲,就是对于这个色、脉特别是脉象为关键。比方说,我现在正好从秋天走向冬天,人体是怎么变化呢?《内经》的原文有个说法,现代研究它讲到,秋天气温渐低而气压渐高,就是说,人体的汗腺就不象夏天那样,排汗较多,这种情况,脉管还仍然带有扩张的余势,因此这个脉象,它没有马上从盛夏转向秋季的脉象,就是这么一个过渡的阶段,叫做“毛脉”。“毛脉”是什么样子呢?秋脉,就是轻虚而略带浮象,就是有点浮的表现,它就像毛一样,故叫“毛脉”,即把这个浮脉叫做“毛脉”。这是[现代研究]给提供的,说秋脉为什么叫做“毛脉”,就是因为它的脉管,还没有从夏天走向秋天,仍然带有扩张的余势。所以,它就是轻虚而微有浮象,称其“毛脉”。冬季,就是从秋季那种气温,逐渐变得更加低了,气压更高,所以它所表现的特征,就是气温低而气压高,这时候,气温一低下来,比方我们的毛孔就收缩了,整个机体状态就内藏了,脉象就变成紧象。气压高,血液流向体表的情况,受到外界的阻力也加大,所以脉就变沉了,为什么沉脉又叫“石脉”,是形容它比较深沉而有力,就像石头一样,“状如石”,这是在脉象上,通过[现代研究]也解释了,比方说,天气转热或者不是这个时令,结果突然气温升高,脉象就比平素略快,这个也是经过现代研究,专门研究脉学的学者,他们通过实验研究证实了,为什么?他们认为脉率,不但受到不同季节气候的影响,还受天气变化的影响,也就叫“暖峰”。当一时的“暖峰”通过的时候,对人体的影响就表现在脉率上,略微加快,这些都是从脉象上、气色上来说。我特别对,“非其时色脉,皆当病”这句话,我觉得是对整个杂病临床,都有实践意义的,为什么这么说呢?咱们不能拘泥于,他举的肺乘肝的这个例子。春天见了秋天的色脉,这个例子其实挺令人费解,如果我不讲五行生克制化的原理,对肺金乘肝,出现的什么情况不易理解。
       07话
       我想讲一个非常通俗的一个例子,也是我几十年以来,印象还仍然很深刻的一个病案,就是我刚毕业两年期间,也就是69年春天左右,出门诊,当小大夫,因为是县级医院,突然来了一辆马车,一家子人,六、七口,还有两个人抱了一对小孩,在替那个女病人抱着她的双胞胎,所有的病人都带着,新的、花的毛巾(蒙着脸),进屋了,把其他的病人吓得都躲开了,说这是怎么的了?我掀开毛巾一看,每个病人面色特别的红,且肿胀,眼睛都睁不开了,“目不得睁”,口也是张不开,全都是这样。我在城市长大,我根本就没见过,所以,问诊,首先第一问诊,怎么搞的?她说“我们吃灰菜中毒了”,她说“在公社医院,医生说都得住院点滴,我们没有钱,所以就上你们县人民医院,的中医科来问,有什么办法”,我当时想,灰菜中毒,这咱们中医没讲过呀,算什么病?用什么方?没办法,我就去找内科大主任,他是哈医大早年毕业的人,他说,西医就是大量的维生素C,加葡萄糖点滴,也得两天见分晓,还得看有没有感染,人家家属表示,“我们就是为了不点滴,省钱,来找办法,我们看,是中医解决,还是西医解决?”,大主任毫不客气,“你中医给汤(趟)一汤(趟)吧”,这是双关语,你就汤(趟)着看吧,我一想,老师讲《方剂》中,大头瘟,大头瘟是什么样呢?我没见过,但是,我一下想到,《金匮》里面就说的望气色,“面赤为风”。那天我给大家讲,“色黑为劳”,我给举例子,这个“色赤为风”,我牢牢的记住了,赤,特别是这样的病人,红、肿、热,肿胀不说,他不是痛,是有点痒。所以,我马上觉得,这个风应该是和风热之邪相合的,治大头瘟当时讲的方,是普济消毒饮,非常有意思的是“普济消毒饮芩连鼠”,这方歌第一句话我记住了,到“鼠”字,这个“鼠”是什么药呢?对不上号了,我一想,这也来不及了,不能背原方了。“鼠”,最后讲《中药》我再来看,鼠粘子就是牛蒡子,我们开方都写牛蒡子,不写鼠粘子。所以,后来我讲中药,我都给他们强调,讲学名一定也要讲别名。但是这个“色赤为风”,也等于我们中医无创伤性的诊断,现在就教给你,从临床的所见脉症,你就得赶紧按照我们说的辨证思维方法,从证测其病因、病机,赶紧确定治法。回头我想到了,普济消毒饮这方肯定治法对头,有清热解毒、有疏解风热的作用,但是,这个方当时开不全了,我一想,银翘散不就是疏解风热,也有解毒作用吗?而且还走表,特别是有连翘、桔梗,然后我开马勃,再回头一看方,真是虽不中也不远矣。开多少呢?我记得好像就是开了五付,因为我没心里准儿,我不敢多开,开五付,他病人说:“吃几天”,我说:“好了就不用吃了”,结果三天后,来一个小伙儿,那可能就是那个妇女的丈夫,来的时候说,“大夫,我们可真得谢谢你”,我说,“你是谁啊?”为什么不认识,因为他们来的时候,是封候的那个样儿,我根本没看清楚,现在看到他五官还长得挺端正的。他说:“我们都好了”,我曾告诉他们,把汤药熬好了,他们就当水喝,能喝多少就喝多少。所以,他们好得很快,根本没有吃五付,三天吧,就都好了。所以,现在通过那个经历以后,目前临床上,比方说,能够看到,由于其它过敏因素造成的荨麻疹,我们黑龙江有的叫它[xun]麻疹,实际正间是荨[qian]麻疹。张仲景在《水气》篇里面讲了瘾疹,瘾疹,中医外科叫?癗风,如果属于热毒类的,或者是我们说的风、热、毒,普济消毒饮应该是首选方。扁桃体的发炎、化脓,包括面部的丹毒,有的人夏季就在面部红肿,比如刚才我说灰菜中毒,西医有个名称叫做“日光性皮炎”,就是在祼露的部位红、肿、热、痒,也有伴发低热,就是热象,风热上攻的表现。那么,现在我举的这些病证,也属于这样同类性质,因此,这个方子也是可以用的。
       时间的关系,我把四诊举例的内容,就按照二类的主要条文,给大家按照临床给以举例,供作参考,特别是我上次举的一些例子,我原来说了一个,咱们国内医学临床的误诊率,比国际标准的25%多出2.8个百分点,其中专家评析,因素达到16种情况。但是,对青年医生,中、西医全在内,基本功不够扎实是一个主要原因,他们认为1/4是诊断经验不足,还有一类,就是问诊和体格检查不够细致,占17.3%。因为你第一次接诊的时候,首先,中医不要有偏见,有的患者一来,伸开胳膊,就说:“你给你把把脉,你看我得的啥病”,他就认为你中医把脉就能看病,你给他解释以后,他能够合作,一定要坚持四诊合参。再一个,就是应当选择特异性的检查项目,比方说,我上次举例的那个,嗜铬细胞瘤造成的高血压,西药那么多比较好的降压药不能降,我这用镇肝熄风汤、天麻钩藤汤,包括我认为她月经不调,我还用过二仙汤的加减,都是该好的时候她自然就好,该发作的时候就发作。所以,这个必要的检查,在我们的知识领域里应该通晓,有利于你提高诊断水平。还有一个就是要防止,目前依赖于辅助检查的问题,中医要走这条路,那就失掉了自己的精髓和灵魂,步人家西医的后尘,永远也撵不上,总是落在人家后面。我认为,咱们中医学有别于西医学,或者说它有特色,能发展到今天,就是它无创伤性的传统医学的优势,就在于容易被病人接受。我没有创伤,我诊断的结果和你的这个检查,那个检查,有的时候,真是殊途同归,所以说,咱们中医还得保持自己的特色,就得把这个基本功练好。所以这样的话,减少误诊率,提高诊断的能力和水平很重要,时间关系,我就讲到这儿了。
       最主要的一个问题,要讲论治原则,就是第四方面的问题。第14条是表里同病,这是除了第1条、第2条,是一类条文以外,14条、15条是一类条文,四个治疗原则,其中14条、15条必须掌握,14条原文:
       “问曰:病有急当救里救表者,何谓也?师曰:病,医下之,续得下利清谷不止,身体疼痛者,急当救里;后身体疼痛,清便自调者,急当救表也。”(一类,重点)
       [词解]书上说“救”就是急先救治的意思。关于这个条文,在《伤寒论》里面,《太阳病》篇,在我们《金匮要略》的第十七篇,《呕吐哕下利》篇里面,重复出现两次,也就是和这条原文精神一样,就是加了两张方子,提出温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤,把具体方子拿出来了,为什么又要放在第一篇的治则里讲呢?那就是说,不管是《伤寒》的《太阳篇》,还是我们的第十七篇,它的出现是对表里同病的具体治法,因此,提出具体的方药来,而把它放在治疗原则里面,而且首先强调,证明这条治疗原则,不仅适合于外感热病,也适合于内伤杂病,这样的一个表里同病的复杂情况下,常法我们在《伤寒论》里面,已经学过了,应该先解表,然后再救里,那叫“常法”。现在他要讲的这个“急当救里”,是一个“变法”,也就是说再一次例举,在治疗原则当中,也要知常达变,要有原则性,要有灵活性。你怎么知道它是表里同病呢?怎么就知道这个是里病为急,当先救里?首先说这个“病,医下之”,那显然指的是误下,为什么你知道是误下呢?因为他有一个“身体疼痛”的表证为代表,表证就应该汗而发之,结果是误用了下法,下法的苦寒药直接伤脾胃的阳气,脾胃的阳气被损伤,则呈现里虚寒证,什么特征?下利清谷不止。什么叫“下利清谷不止”?泄下清稀、完谷不化,这样的一个情况,表里证同在,里证为急。尤在泾,清代尤在泾的《金匮要略心典》,这个本子里它直接就讲出来,说“治虚证者,以养正为急”。为什么要“以养正为急”?他说:“盖正气不固,则无以御邪而却疾”,就针对这个里虚寒证为急证,急当救里的理由,他强调“治虚证者,以养正为急”,为什么要“养正为急”,不然的话,“正气不固则无以御邪而却病”。现在我要说,他讲的这个“养正”,就是我们中医所讲的“扶正”,我昨天说,杂病和伤寒的鉴别,就是一定要以扶正为主,兼以祛邪,扶正以祛邪。我现在要说,扶正的道理在哪里。扶正就是要提高人体,对疾病的防御能力。我就接着他(尤怡)说的,“御邪”的意思,就是我讲提高抗病能力,无病防病,这是对疾病的防御能力。第二,抵抗能力。第三,自然修复的能力。第四、对人体内外环境的适应能力,或者叫做应变能力。就是说,扶正法它怎么这么重要,为什么张仲景一而再,再而三,不厌其烦的强调扶正的道理,在内伤杂病为什么那么重要,因为直接关系到正气的强盛与否。因为在发病观上,正邪两者之间的消长、盛衰、交争,都关系到正气为主导的思想。所以,在这个条文里面“急当救里”,我想,意思我说出来了,“养正为急”,那么当服药以后,比方说,象刚才提示的用四逆汤救里,大便自调了,就算正常了。服药以后,治疗有效果了,但是,身体疼痛,表证仍在,这个时候,你可以怎么样呢?再解决表证,是用桂枝汤还是怎么样。但是临床实践证明,当里气一通,正气来复以后,可以不必药尽,就是让他自然恢复。这不是讲了吗?扶正有自然修复的能力,有适应内外环境的这种应变能力。因此,尤其是胃肠道疾患,不要完全用药物来治疗,也要糜粥自养,生活调理,饮食上的护理要注意,这个也很重要。所以,有的书上说,“里气通,表气也通”,表证也可能不药而愈,随之而解,这是临床的一个体会。为什么治表证要用桂枝汤解表,就是尤在泾所说,“治实证者,以逐邪为急”,所以,表证偏于实证的,可以用汗法。当然我这个《讲义》上它提示了,如果里证未除,你一看,先表用汗法,可能就更加伤阳,甚至于虚脱,甚至于还造成更大的损伤。所以,你别看是一个下利清谷不止,一定要看到它对正气的危害性。
       目前,临床上还是主张“三法”,比方说,先表后里,这是按照外感热病,还是及早诊断、及早治疗,有一分表邪就应该采取发汗,常法里面因势利导,表有邪还没有深入里,正处于初起阶段的时候,比方说《伤寒》用葛根汤,是一个体现,等我们讲痉病的时候,这葛根汤是什么作用呢?也是一个病因疗法,他不是刚痉已成,而是刚痉欲作未作,还没有成刚痉的阶段,赶紧用葛根汤,实际上是一个病因疗法。还有一个,在《金匮》里面治疗黄汗兼表证,以及黄疸兼有表证的方,是桂枝汤加黄芪,那就是桂枝汤调和营卫,用黄芪来干嘛了呢?就是我刚才讲的养正的作用,托邪外出。你看他不注重去治黄疸、黄汗,而是先把什么解决了呢?桂枝汤加黄芪,调和营卫,托邪外出。这是一个先解表,后攻里,是针对实证,而里气还没有虚的时候,就是“逐邪为急”。现在讲的这个“变法”,就是里证为急,这个例子就不举了,是以养正,同治法更为多见,什么时候有呢?常常遇到这个病人辗转好多医院,你说这个病情复杂吗?先解表也不是,先攻里也不是,怎么办?咱们就得表里兼顾,这个要举例子,就是《腹满病》篇里,治疗表里同病里证重于表证的厚朴七物汤,还有治疗寒疝兼有表证,他(仲景)在桂枝汤里面加乌头,就是乌头桂枝汤,这都是表里同治的例子。
       第15条,是新旧同病的情况,宜分先后,条文说:
       “夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也。”(一类,重点)
       这里面也涉及名词解释,什么叫做“痼疾”呢?顾名思义,就是老百姓说的老病,缠绵难治,那不叫“沉疴痼疾”吗?所以,痼疾就是旧病、久病。“卒病”,卒,卒然,突然得的病,那就是新得的病。所以,“卒病”是新病、急病,如果是新旧同病的情况下,即老病又加上新感,我开始讲《脏腑经络先后病》篇的篇名也说了,内伤杂病的过程中兼感中外邪,它就既有脏腑的病变又有经络病变,它就是复杂,这种情况下,为什么要“当先治其卒病,后乃治其痼疾”呢?我想从三个方面作比较,《讲义》也是这么说的,一般来说,旧病加新病,这个地方还是要体现在治则上,要分辨虚实,要分辨轻重缓急,以决定在治法上孰先孰后,一个是从标本缓急上来说,旧病为本、为缓,慢,时间长,新病为标、为急。《内经》给你拟定的治疗原则,“急则治其标,缓则治其本”,因此,对于旧病来说,就是治本法,对于新病来说,就是采取“急则治其标”的办法。标急,所以要当先。第二个,就病势而言、旧病拖延,多长时间它也不好,我们说内伤杂病普遍存在的问题,它发展缓慢,变化较少,这条就是这样,旧病就是内伤杂病常见的,日久以后,病势缓慢,变化较少,不适合急治,不能急治,你着急,那病根也难拔,老百姓还知道,“得病如山倒,治病如抽丝”。慢性病,就得慢慢来,卒病,病热急,你稍缓就容易起变化,病情可能又加重,甚至于有危笃情况,你不得不防。因为咱们这里面也讲到,以预防为主,防重于治。另外,要有预见性,一定要看到已病之脏,还要看到欲传之脏,而且还要考虑兼顾它脏的问题,这都是对新旧同病,还是表里同病应该思考的问题,这才是不离本篇的宗旨。第三个原因,就从治疗上说,什么好得快?新病,因为它正气损伤的程度相对来说,也不那么重。因此,它病邪浅,容易获效。再者,旧病日久,根深难拔,就难以奏效。所以,还是没离开,比较轻重缓急,分别先后,这都是比较容易理解的。所以,尤在泾又说了一句,“勿使新邪得助旧疾也”,就是说,当新旧同病的时候,为什么要先治新病,后治旧病?通过以上分析,我们已经从三个方面看出来了,标本缓急、病势、治疗上的比较。现在,我引尤在泾的一个注解,(“勿使新邪得助旧疾也”),就是说作为旧病已经难以奏效,千万不要因为又感新邪,使旧病更加难治。在[临床应用]上,我想大家比较熟悉,《伤寒论》提到,如果喘家遇到新感的情况下,还得是“当先救表”,就是先治新病,用桂枝汤,然后加厚朴、杏子来定喘,那就是桂枝汤治其卒病,杏仁和厚朴来治其喘。就是针对旧病,再一个,临床上发现,有一些患有肾炎、淋病这样的病人,对诱发因素非常的敏感,怕累、怕凉、怕上火,尤其是还特别容易感冒,感冒对他的病情又特别有危害。这个时候,如果你不去认真地问诊,不去了解他的发病史、既往史,甚至于治疗史,特别是现病史的情况,就看到是表证,按表证若进行发汗,非常容易导致尿血,或者说他本来有的血尿,可能会加重。这个,就像仲景在,《伤寒》、《金匮》里面所告诫的,“淋家、疮家、失血家、不可发汗”,为什么?我想根源,就在于正气已经受损了,不要看到表证是一个实邪,而应该看到本虚,和兼感外邪这样的一个复杂情况,根据本条的精神,就应该“当先治其卒病,后乃治其痼疾也”。
       08话
       我想在这里介绍一个病人,她是一个患癌症19年的癌症患者,乳腺癌,按照理论上讲,乳腺癌的易发、易感人群,一个是不生育的人,或者哺乳不完全,甚至未曾哺乳的人,就容易得乳腺癌。这个病人,她13年内生了两个儿子,是完全哺乳的,现在她回想,就是在她年轻的时候,1963年在北师大,读有机化学硕士研究生期间,她为了摸索一个实验方法,一共是33次实验,就蹲在实验室里面,锲而不舍地搞实验。她认为,是化学物质种下了这个祸根,在治疗期间,开始发现的时候,立即早期手术,我觉得这也是她能够延长生命,或者说是带瘤延长生命的,一个根本原因。就是作为癌症,有效的、首选疗法是手术法,她手术了,但是四年间,两次复发,一次是胸骨柄,又一次手术,这个就是比较小的范围手术。第二次,就是胸膜出现转移,有胸水,那次也是很危险,但是她非常坚强,我觉得她在精神上没有“恐癌症”,而且非常坚强。这个,我觉得符合国际WHO组织,对健康的定义,她已经按照我们第一篇,包括《内经》思想,发展而来的天人相应,就是不仅是器官的健康,而且要包括心理、精神上的健康。第三,要适应社会发展,包括寻求生存和发展的能力,要非常的全面,才是一个健康、完整的人。国际卫生组织有十条具体要求,那个的确能够鉴别诊断,你是不是属于健康范围内的人,时间的关系就不讲了。我要讲的这个病人,近两年又骨转移了,她每月注射一次进口的药,价格非常昂贵。但是,自始至终十几年来,她坚信西医结合,综合疗法更为有效,其中,她特别坚持用补中益气丸,用六味地黄丸,有的时候根据病情需要,换用知柏地黄丸或者杞菊地黄丸,因为长期服药,她非常慎重。西药她也是特别敏感,毒副作用,只要写说明书上,她保证用过1-2次或3-4次,她就能反应出来,丸药,按照一次各1丸,一天2次,她觉得口干舌燥,就好像“虚不受补”的那种感觉,我想放、化疗的副反应也存在这个,回头我想,按照咱们讲的,平旦以后,阳气升发,我用药物补中益气丸,从补肝脾气上来治,就吃1丸。等到傍晚的时候,开始阴气生长,我就给她用1丸六味地黄丸,这种补益脾肾的思想,就是在我们的,《虚劳》篇里讲的,她毕竟是一个慢性虚损性的,属于虚劳范围内的疾病,我就让她少量的坚持常服,“丸者缓也”,目的,时时顾护她的正气,所以,一直维持到现在,非常好。但是,前年冬季,咱们全国范围内,都得了一场好像是瘟病似的病,咳嗽、脓痰、发烧不退,她也患上了,患上之后,她一点西药不敢用,她来找我,我也非常慎重,你说是给她清热解毒药,还是清肺化痰药?回头我一想,虚人感冒,人参败毒散,就一付,因为是星期天,我说,我中午回家之后,就把这个药熬好,怎么办呢?你就按照晚上,睡觉前两小时服完两次,因为让她熬三次,把第3次的量,在第二天早上服下,结果当天晚上,烧退下去了,她非常高兴,从那以后,她就对这服中药更加坚定信心了,现在状态很好。
       所以,我通过这个病例来讲,也就是新旧同病也好,或者说内伤杂病兼感外邪,怎么对待?还是不离“辨证施治”,我以这个病例来说,我们临床常见的,看中医的就是慢性病,最多见的病种,包括慢性肾炎、肝炎、胃炎、气管炎,还有冠心病等等,他们因为是自身有痼疾,一稍加不慎就容易感冒,所以,不治感冒,表邪不解,内外合邪,又造成痼疾更重。因此我说,酌情采用兼治方法,就是新旧同病兼顾,更为合理,更为有效,我觉得象张仲景书里面的,小青龙汤系列,治疗咳、痰、喘病,你看他化裁了多少方子。如果小青龙汤里面表证未解,或者表证未清,那么用射干麻黄汤,如果挟热,用小青龙加石膏汤,如果热偏盛,可以是用越婢加半夏汤,喘得重,还有一些方子,痰多又有方子,时间关系,等到我们讲具体篇章的时候再说。所以,都是一种兼顾的办法。
       下面讲第16条,饮食与调护:
       “师曰:五藏病各有所得者愈,五藏病各有所恶,各随其所不喜者为病。病者素不应食,而反暴思之,必发热也。”(二类,熟悉)
       这地方的[词解],首先要说“五脏病”,“五脏病”也包括六腑病,所以,它应当泛指一切内伤杂病。“所得”,请大家注意这一条的“所得”,和下一条还有一个“所得”,两个“所得”含义不完全相同,一定要搞清楚,有关饮食与调护“所得”,是护理方面的要求,就是指适合病人的饮食居处,就象我刚才说健康的范畴里面,包括精神情志,除了护理以外,就是药物治疗和护理并重,是不可分割的,药物的性味,包括时令和气候这些因素都要考虑,有利于病人康复,要求怎么做就怎么做,“所恶”就是指病人所厌恶的饮食居处,包括那些因素在内。分析这一条,首先看,要根据五脏的喜恶,病人在饮食居处的喜恶,要进行辨证施护,辨证施护的理论在这一条里面,可以说是中医学里面较早的,有关护理学的记载。这护理学的知识,这是在篇章里面,属于原则性的指导意见,在具体篇章里面,方药、方后注,包括药物的煎煮法、药后的反应,怎么处理,统统属于护理学的内容。
       所以,这一部分很值得研究和探讨,因为《讲义》里面,它都举了很多的例子,时间关系,我首先提示,比方说五脏的生理特征自有喜恶,上次我们说的以肝病为例的话,肝体阴而用阳,你要补肝体,它就喜酸味药。因为它能补肝体,酸收能补肝体,所以,就得选用五味子、山萸肉、白芍等,那反过来他又说,你要理肝用,肝气疏泄条达,它就喜欢这样,不喜欢压抑,那你就得用辛味的药发散,辛能散能行,才能使肝气条达。因此,你就得用象我们昨天复习的,川芎、薄荷就是理肝用,脾胃之间的关系也是那样,一阴一阳,脏腑相合,脾就是恶湿而喜燥,喜润而恶燥是胃的生理特性。但是妇女的早孕,妊娠的初期,她恶心、择食,那是正常生理现象。反过来说,病理状态,作为肝病,它也恶心、厌油腻,却是一个病理现象,病理状态。所以,在五脏病里面,“各有所恶”就是根据五脏的特性和病理特点,来选用药物和进行恰当的护理。比方说,心病,它就恶热,所以,他就穿得薄衣、盖薄被,肺病的人,你看他穿得挺厚的,他还说冷,脸还霎白。所以,肺病它就恶寒、怕冷,这都是病理状态特有的,有规律可循的,而且是我们临床诊断的指征之一,绝对不要在望诊和问诊上忽视它。
       刚才我也说,误诊的第一点,就是不能够细致问诊,就容易漏诊,漏诊就给误诊先垫底儿了,所以,讲饮食调护,基本原则是什么?就是按照原文的精神说,“近其所喜,远其所恶”,给他以适合的饮食居处,随其所喜而不病,就是“近其所喜”“远其所恶”,针对它的喜恶,那么你只近喜而远恶不够,再给予适当的药物和护理,才能够达到促进疾病向愈,防止病情恶化。这就是饮食调护的基本原则,也就是我们现在讲的,第16条原文精神,“病者素不应食,而反暴思之,必发热也”这个是讲的病人突然想吃自己平时不爱吃的东西,还有发热的情况,这实际是两种认识,一种认为,是不祥之兆,就相当于《伤寒》讲的“除中”,它就是脏气被邪气所改变,食后可能助长病气,而引起发热。在发热的问题上,不要拘泥,就是说,是一个病理状态的代表,用发热来说明他的病重了,或者说是不祥之兆了,不一定是发热,也许是别的。所以,这个地方是脏气被邪气所改变。食后,突然吃这种平时不吃的东西,可能助长病气,就使这个病理状态加重或者转危,是不祥之兆。还有一类,也是我们经常看到的,是一种将愈之兆,久病或者是大病初愈,尤其是慢性的急重病证,一旦有转机以后,这病人最想的,就是要吃点东西,或者吃得很香,我想吃多点,这个时候切记,他的胃气还没有完全恢复好,胃肠的功能还是比较虚弱,这个时候,尽管他想吃很多,或者他想吃平时不想吃的东西,要考虑到不胜谷气。但是,慢慢地,按照我们调护的方法和措施,促进病愈,防止恶化。我认为在这一条里面,他讲的是前者,是不祥之兆。要不,老百姓都知道,突然改常了,叫做什么?“回光返照”,这里面就是指的这个意思。
       好,下课。
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