宋利 发表于 2016-5-5 18:01:56

第40集 《金匮要略》第九篇:胸痹病证治(3)

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王雪华金匮要略讲稿如下:
        黑板
       胸痹心痛短气病脉证治第九
       第7条  论胸痹急证治法  (芳香)温通止痛法
       缓急: (1)时缓时急
       (2)急证,见四肢抽搐,口眼引纵
       (3)治法:缓解其疼痛症的治法
       从方测证:<机>寒湿胸痹  乘踞阳位,胸阳痹阻,不通则痛
       痛:剧烈,急重
       <方义>炮附子──辛热之品,祛寒止痛↑
       去性取用 薏苡仁──取┬缓解筋脉拘挛以止痛
       └ 除湿作用
       哭来笑去散:荜茇、良姜、元胡、檀香、细辛、冰片
       第8条
       <机>寒饮┬心中痞:寒饮内停,胃气不降(利)
       气逆│诸逆:指气逆抢心,干呕,气塞
       └心悬痛:牵引疼痛
       <方义>桂枝:温阳散饮,平冲降逆
       生姜:和胃降逆,化饮止呕
       枳实:行气泄满
       条9条
       心痛彻背,背痛彻心  心胸部位┬相互牵引
       肩背部位┘剧烈疼痛
       兼:四肢厥冷,脉沉紧
       <机>阴寒痼结
       同学们好,我现在开始上课,上一次课我把,《胸痹心痛短气病》篇,前面的六条原文讲完了,我想特别是第5条和第6条,是一证两方,体现“同病异治”的原则,作为本科学生,在学习完这两条原文以后,必须得明确,什么叫“同病异治”的原则,怎样体现的?如果举例来说,一个是“枳实薤白桂枝主之,人参汤亦主之”,另一个是“茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之”,所以下面我们来看一下,枳实薤白桂枝汤证,和人参汤证的异同点。
       枳实薤白桂枝汤证与人参汤证的异同点
       病
       机
       同
       气结在胸
       异
       阴寒之邪偏盛,停痰蓄饮为患
       中焦阳气虚(衰)弱,无形气痞为患
       症
       状
       同
       胸背痛,短气,喘息咳唾+心中痞气,胸满,胁下逆抢心
       异
       腹胀,大便不畅,舌苔厚腻,脉弦紧
       四肢不温,倦怠少气,舌淡,脉弱而迟
       治法
       宣痹通阳,泄满降逆,
       补中助阳,扶正固本
       药物
       瓜蒌,薤白,桂枝,枳实,厚朴
       党参,干姜,白术,甘草
       枳实薤白桂枝汤证与人参汤证的异同点比较,在病机上都是相同于“气结在胸”。不同点,枳实薤白桂枝汤证属于阴寒之邪偏盛,停痰蓄饮为患,我讲属于气滞的实证或者重证,标实为主。人参汤证属于中焦阳气虚弱,重则中焦阳气衰弱,为无形气痞为患,因此它偏于本虚。
       临床症状,相同点都是具备胸痹的典型证候,胸背痛,短气,喘息咳唾,包括寸口脉沉而迟,关上小紧数,现在要加上的就是气结在胸,造成的“心中痞气,胸满,胁下逆抢心”,有气滞、气逆的表现,不同点就是它们所兼有的症,恰恰是临床诊断的一个关键处,必须兼有气滞实证,比方说腹胀,大便不畅,舌苔厚腻,脉弦紧等,属于枳实薤白桂枝汤证的,辨证要点,作为人参汤证就是兼有四肢不温,倦怠少气,舌淡,脉弱而迟等等。
       关于在治法上,枳实薤白桂枝汤它体现的是宣痹通阳,泄满降逆。人参汤,因为它是理中丸,这个方子为了突出人参的,大补元气的作用,因此是补中助阳,扶正固本的功效,请大家注意补中助阳的道理,治在中焦,实际要解决大气运转,胸中宗气的问题。
       关于药物组成,枳实薤白桂枝汤为什么要去掉白酒?因为有气逆的问题,药性不需要白酒的行散了,为了平冲降逆选用桂枝,为了泄满降逆用了枳实、厚朴,参、姜、术、草仍然是治在中焦,解决扶正固本的一个作用。
       下面我们再来比较一下,茯苓杏仁甘草汤证与橘枳姜汤证的异、同点:
       茯苓杏仁甘草汤证与橘枳姜汤证的异同点
       病
       机
       同
       饮阻气滞
       异
       痰饮内阻,上乘于肺
       水饮停蓄,胃气不降
       症
       状
       同
       胸痹轻证,以胸中气塞,短气为主症
       异
       咳逆吐涎沫,小便不利,短气明显
       心下痞满,呕吐气逆,气塞症明显
       治法
       宣肺利气化饮
       温胃理气散结
       药物
       茯苓,杏仁,甘草
       橘皮,枳实,生姜
       仍然从这么几个方面来进行比较,在病机的相同点上都属于饮阻气滞,所不同的,就是我们昨天所讲的病位差异,比方茯苓杏仁甘草汤证,它是痰饮内阻,上乘于肺,而橘枳姜汤证病位在胃,水饮停蓄,胃气不降。
       症状上的异、同点,相同点都是属于胸痹的轻证,以“胸中气塞,短气”为主症,不同的地方,作为茯苓杏仁甘草汤证,因为它是以水饮偏重,咳逆,吐涎沫,小便不利,短气症明显。橘枳姜汤证,心下痞满,呕吐气逆,气塞症明显。
       所以茯苓杏仁甘草汤证,与橘枳姜汤证的比较异、同点,我再说一下,病机上相同点同为饮阻气滞,不同点,就是茯苓杏仁甘草汤证是痰饮内阻,上乘于肺,等于把病位确定在肺上,橘枳姜汤证是水饮停蓄,胃气不降,病位在胃,症状的相同点都属于胸痹的轻证,以胸中气塞,短气为主症,不同点,茯苓杏仁甘草汤证见咳逆,吐涎沫,小便不利症,以短气明显,橘枳姜汤证是心下痞满,呕吐气逆,以气塞明显,所以它突出的条文里,“胸中气塞,短气”,偏重于在肺的,短气明显,在胃的,气塞明显。
       治法上,茯苓杏仁甘草汤体现的是宣肺,利气化饮,而橘枳姜汤是温胃,理气散结,药物的组成和方名相同,茯苓杏仁甘草汤突出淡渗利水,化饮,来达到降逆的作用,而橘枳姜汤是理气和胃止呕,它就是止呕来泄满散结。
       通过这两个表格的分析、比较,使我们再一次明确,“同病异治”的原则是什么,我曾经给大家概括,同一个疾病,由于发病的时间、地域,包括季节的不同,个体差异,再有是疾病发展的不同阶段,那么多的不同,关键是同一个疾病,病机不同,证候不同,因此治法不同,这就是同一个胸痹,在病机上的差异,证候上就有区别了,所以治法也不同。
       接下来讲第7条:
       “胸痹缓急者,薏苡附子散主之。”(一类)
       这是对于胸痹急证的治疗办法,请大家看“胸痹缓急者”,第7条说“胸痹缓急者,薏苡附子散主之”,“缓急”的含义是什么?有三个意见,第一,认为本病属于发作性的疾患,时缓时急。第二,认为是胸痹的急证,也有一类认为,就是发作的时候出现四肢抽搐,口眼引纵,这个急证就是很严重的了,我们看有一些非常危重的病人,特别是出现心房纤颤,心脏本病的严重情况出现,这是标志急证发作。第三,提出治法的问题,对胸痹急证要进行救急,缓解其疼痛,提出薏苡附子散主之,是来缓解胸痹发作的急证,这是对于缓急的三种不同意见,第一指出时缓、时急,是一种发作性的疾患,第二认为在急证严重出现的情况下,可以见四肢抽搐,口眼引纵症,第三认为是提出救急的治法,比方说薏苡附子散,我认为,这三条意见都应该包含在其中的,假设说没有出现到,口眼引纵的严重程度,心前区的急痛需要薏苡附子散来救急,这是没有矛盾的。
       在病机上怎么理解?就得从方测证了。从方测证,一为炮附子为主药,它是辛热之品,大辛、大热之品,在开始讲《绪言》的时候,我曾经举例,就是关于附子、乌头的应用,仲景他是怎么个用法,即回阳救逆一定要用生的附子,而且要配干姜,发挥其大辛、大热,回阳救逆的作用,如果是止痛的话,作用好,就是选用炮附子,现在我们说,辛热之品的炮附子为其主药,在这里面起什么作用?就是祛寒止痛力,而且这个作用力是很大的,首选炮附子,而且用量上,请大家看是10枚的炮附子,所以祛寒止痛力很大,那么薏苡仁15两,它性味上偏寒凉,但是它性味偏寒凉,和寒邪上乘于阳位,这在治法上有矛盾,对不对?在配伍上要“去性取用”,取它什么作用呢?第一缓解筋脉拘挛以达到止痛作用,就是和炮附子是一种协同作用,是相辅、相成的作用。第二取它什么作用呢?就是它本身,我们在麻杏苡甘汤的学习过程中,讲它有很好的除湿作用。所以这种配伍仍然是“去性取用”,依靠炮附子的大辛、大热之性,来牵制薏苡仁的寒凉之性,取它的什么作用呢?两个方面,作为胸痹的急证发作的时候,第一缓解经脉拘挛,假设说见四肢抽搐,口眼引纵,炮附子一定要大量而且为其主药,再就是取它的除湿作用,从这样的分析我们可见,有阴寒之邪,特别是湿邪,所以这是一个从方测证,知道它的病因病机,体现的是寒湿,是寒湿之邪阻遏胸阳,因此疼痛为剧,为急,因寒湿为重,当然整个来说都是阴寒之邪,在它急证发作时,就是属于寒湿乘踞阳位,这个疼痛的程度,是剧烈的,是急重的。这就是在我们前面所讲过的,“阳微阴弦”总的病因、病机,叫做“上焦阳虚,阴寒内盛,阴乘阳位,痹阻胸阳”,而这一条里面,所体现的是寒湿之邪乘踞阳位,胸阳痹阻,不通则痛,疼痛的程度剧烈、急重,所以用薏苡附子散,薏苡附子散就具有一定的急救作用。
       再加上我们在开始请大家看[杂疗方]里面,它有菖蒲末的一种搐鼻法,还有着于舌下的桂屑,这都可以放在本篇急救法里,属于张仲景的一些治疗思想集中体现,看看第7条,讲的是程度,我最后再给大家看一下这个。书上,首先来看一下,就是在[释义]的最后那一段,方中重用炮附子温里祛寒、通阳止痛,薏苡仁除温宣痹,更能缓解筋脉拘挛,二药共合为散,以应急,就是说在剂型上,前面全是汤剂,唯独这个是散剂,散者散也,一携带方便,二取其速效,所以这个在剂型上很有启发意义,再一个就是这两个药合起来,叫做“温通止痛”法。
       到此为止我现在已经讲了三种治法了,是张仲景原著里面给我们体现的,第一叫做“宣痹通阳”法,栝蒌薤白三方,栝蒌薤白三方怎么样比较,想一想,我等一会在[按语]里面给大家集中体现,“宣痹通阳”法,栝蒌薤白三方,昨天我讲的过程中,已经给大家作分析了,第二个就是人参汤所体现的,叫“扶正固本”法,这尤其是讲一证两方的时候,我说标实可以用枳实薤白桂枝汤,宣痹通阳,泄满降逆,当一缓解以后,扶正固本,用人参汤,也可以标本兼顾,两方合用,这是温、通两法并用,因此作为本来就胸满,而且胁下逆抢心,为什么用人参汤呢?这在治法上是一个反治法,“塞因塞用”,因为它是属于本虚,“因虚而气滞”,所以“塞因塞用”法,这个给体现的是“温通止痛”法,那就是依靠炮附子的辛、热之性,祛寒止痛,温阳止痛,再加上薏苡仁,它有缓解筋脉拘挛、止痛作用,又有除湿作用,所以对寒湿偏重的胸痹急证,非常有效。
       那么近代发展,我在这里说一下,比方说“冠心苏合丸”,包括一些芳香类的药,象“速效救心丸”里全有芳香剂,芳香开窍药,因为我刚才已经讲了,在张仲景原著里,有菖蒲屑、桂屑的应用,实际上有芳香之意,因此还是张仲景的创意在这里面,我想说的一个就是,大家考虑到怎么样来救急,能够止痛效果最快,其中有一个,就是从民间治疗牙痛的方子来的,叫做“哭来笑去散”,老百姓都说,“牙疼不是病,疼起来要命”,那真是疼,结果那个方子,它就是一派温通的药物,在本方的基础上,就化裁成治疗胸痹急痛的方,因此现在对“温通止痛”法,已经发展到芳香、温通、止痛法。关于哭来笑去散方剂的启发意义,我介绍给大家,所以说通过复习张仲景的方子,学治法,能在药物配伍上得到的启发,那个成方里面主要有檀香,降香,本方给后世的启发,就是象檀香、苏合香、降香适当的应用,现在有的就是用冰片来代替,这样的芳香开窍药,也是有芳香温通作用,增强温通止痛之力,第7条就讲这里,补充一下,哭来笑去散的原方,是荜茇(温里药里的荜茇)30两,良姜(高良姜,温里药),元胡(止痛药)、檀香各15两,30两的荜茇,加上良姜、元胡、檀香各15两,细辛5两,冰片30克,研成散剂以后把它装入0.3克的胶囊里,从一个胶囊开始服用,根据止痛效果,因证来决定服用量,是1粒还是2粒,一天三次,四周为一疗程,本方是治牙疼的,现在我说用来治疗,胸痹病、心痛病,四周以后,心电图有75%有不同程度的改善,所以这样的一个方,本为治牙疼,取其芳香温涌止痛法,用于胸痹病、心痛病的治疗,我觉得这个方子仍然体现的,是薏苡附子散的温通止痛作用,而且带有芳香开窍之意,因此效果很好,这是第7条。
       下面就是有关心痛病的两张方子,第8条,条文讲:
       “心中痞,诸逆心悬痛,桂枝生姜枳实汤主之。”(二类)
       这几张方子,全是方名和方药组成完全吻合的,所以比较好记,“桂枝生姜枳实汤主之”,这个“心中痞”,是心下有一种痞闷感,不通、不舒这种感觉,[词解]讲了“诸逆”,什么叫“诸逆”,指停留于心下的水饮或者寒邪,向上冲逆,所以,这一篇里所围绕的都是胸痹、心痛,咱们讲枳实薤白桂枝汤证,也是一种冲逆之气从胁下,向胸膺部、心下冲逆,这个也是,但是它是以心痛、心窝部的疼痛,为主症的一类疾病,表现为“心中痞,诸逆”,“心悬痛”是什么意思?[词解]指心窝部分向上牵引疼痛,因此,我们昨天讲的“心痛”的概念,就是从原文得来,部位一定是在心下、胃脘,以疼痛为主症的一类疾病,对于“心中痞,诸逆心悬痛”,其中有冲逆之气,使这种疼痛有牵引性,桂枝生姜枳实汤,其中桂枝和枳实,和枳实薤白桂枝汤是相同的,变化了的是生姜,这能够想到,为什么“心中痞”会出现胃脘部的,满闷,窒塞感呢?寒饮内停,胃气不降,是这么一个情况,“心中痞”的病机,“心中痞”既然是胃脘部的,满闷、窒塞感,故寒饮内停,则胃气不降,或者说胃气不利。
       “诸逆”,[词解]已经介绍了,水饮、寒邪向上冲逆引起的多种症状,就叫“诸逆”了,这是气逆抢心,干呕的情况。“气塞”,病机应该是说,由于气逆而导致有气塞的情况,因气逆而气塞,“心悬痛”,它这是胃脘部向上牵引疼痛,这是寒饮气逆证在病机上的体现。
       方义上,桂枝的作用是温阳散饮,平冲降逆。生姜的作用,和胃降逆,化饮止呕。枳实就是行气泄满的作用。所以关于温阳散饮,平冲降逆,以及行气泄满的作用,这和我们昨天讲的枳实薤白桂枝汤,有相同的地方。生姜在这里和胃降逆,化饮止呕,这个方子要比起枳实薤白桂枝汤的,作用力和作用部位,有明显的差异,这个证它心痛部位是在心下,而且相对来说也有牵引疼痛,但是气滞的程度,没有枳实薤白桂枝汤证严重,枳实薤白桂枝汤证一定是胸膺部,而且是病位扩展,病势加重,是一个重证,桂枝生姜枳实汤是比较平和,而且是治疗心痛的一张方子,另外从药物的组成看,桂枝生姜枳实汤和枳实薤白桂枝汤,还有什么差异?这个桂枝生姜枳实汤桂枝是3两,枳实是5枚,生姜3两,桂枝和生姜是1:1,都是3两的,枳实是5枚,枳实薤白桂枝汤,有栝蒌、薤白、厚朴,此外就是桂枝才1两,枳实是4枚,因此那个枳实薤白桂枝汤着重是,治疗胸痹气滞重证的,是气结在胸的,病位比它高,尽管也有“胁下逆抢心”,向上冲逆的情况,但是它这个是治胸痹为主的,因此用栝蒌、薤白,包括厚朴的泄满都在里,枳实的量是少于这个治心痛的,桂枝生姜枳实汤的,这在用量上也能看出来,这张方子若和橘枳姜汤比较,又差在哪呢?相同点是枳实、生姜的同用,但是橘枳姜汤配的是橘皮即陈皮,是专来理气散结的,以“胸中气塞”为主症,桂枝生姜枳实汤的配桂枝,为的是通阳降逆,这是治疗心痛兼有气逆的证,所以不能看药物相雷同的地方,但是也能看出它所选用的药物,为什么是生姜、桂枝,包括橘皮、枳实这些药,还是偏于温性,或者说辛温,行散,辛散温通的作用力上。
       好了,第9条。第9条叫做:
       “心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。”(二类)
       这个方证比我们前面讲,栝蒌薤白半夏汤证,可是形容得严重,那个就是“胸痹不得卧,心痛徹背者,栝蒌薤白半夏汤主之”,已经讲了是过多的痰饮所致,痰饮偏盛,才用的栝蒌薤白半夏汤,现在这个“心痛徹背,背痛徹心”,程度上看来是很严重的,而且疼痛得相当剧烈。讲的是心、胸的部位,和肩、背部互相牵引,剧烈疼痛,相互牵引疼痛的剧烈程度,它也是表现为迁延、发作有时、交替,就是这个证的严重程度,不是说偶尔发作一次,它有经久不愈的特点,也有发作反复的问题,所以这个疼痛的特点比较剧烈,剧烈在相互牵引,疼痛剧烈,而且是发作有时,经久不愈。前面的条文比方说典型证候,第3条栝蒌薤白白酒汤所讲到的是,“胸背痛”,第4条,栝蒌薤白半夏汤讲的是“心痛彻背”,现在又讲“心痛彻背,背痛彻心”,而且是着重于以心痛为主的,这也是胸胃同病的一种标志,胸胃同病,不只是枳实薤白桂枝汤是胸胃同病,那是一个气滞重证,现在是一个经久不愈,反复发作的一个情况,实际上还应当兼有四肢厥冷,其脉沉紧。这就是从方测证得知的,因为乌头的使用,一定是在炮附子的止痛力,不能控制症状的情况下,出现肢冷汗出,就是类似于疼痛性休克的程度,循环出现衰竭,那么必须用乌头了,就是沉寒痼冷所致也,因此叫做阴寒痼结之意,一定是病程已经迁延日久,久久得之,经久不愈,但是要发作的时候,它也不是持续多长时间的,一会儿我们结合近代医学来讲,心绞痛的特点就知道了,反复发作,但是经久不愈,这时候,一定要伴有肢冷汗出,其脉沉紧的情况,才可以选用乌头,下一次课来讲方义,休息一下。
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