宋利 发表于 2016-5-5 18:09:32

第51集 《金匮要略》第十二篇:痰饮治则(2)

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王雪华金匮要略讲稿如下:
        黑板
       痰饮咳嗽病脉证并治第十二
       二、原文分析
       第15条  病痰饮者
       当以温药和之
       1.痰饮的形成
       2.饮邪的病理特性
       3.温药的治疗意义
       ┌补胃阳──甘温(本虚)
       │燥脾土──苦温 ┬标实
       └发??阳气──辛温┘
       虚+邪─→阳衰饮聚
       本虚标实
       平和、调和
       《说文》“和,相应也”,
       不可专事温补──以防碍邪┬温补之中,酌加行、消、开导之品,
       不可过于刚燥──免伤正气┘达到温补助阳,行水蠲饮之效
       温运、温化
       <按语>1.是治本大法  注重脾肾阳虚立论
       2.临床应用:病浅者──治脾,温脾(外饮)
       病深者──治肾,温肾(内饮)
       清·李用粹《证治汇补》
       初宜分消,次宜调养,虚宜补中,久宜暖肾
       饮停上──治肺(标)
       饮停中──治脾(制)
       饮停下──治肾(本)
       第16条  狭义痰饮证治
       心下
       胸胁支满  心悸──水气凌心
       目眩──清阳不升
       小便不利
       第17条
       微饮──轻证┬短气
       └小便不利
       脾阳虚证──呼气短+~~~温脾阳以化饮
       肾阳虚证──吸气短+
       当从小便去之──治法
       第18条
       狭义痰饮之留饮┬心下(胃)
       │留饮欲去
       │心下坚满(胸胁支满)
       └留饮──脉伏
       甘遂半夏汤主之┬攻破利导
       甘草     ┙
       条29条  肠间
       前后分消
       <按语>
       我刚才给大家归纳的痰饮形成,总起来看,脾胃虚弱是本虚的问题,外因的部分,实际上,就是不管哪种因素,属于邪气,最后,它导致的是脾运失司也好,脾胃虚弱也好,还是脾阳虚是关键,所以,阳衰饮聚,本虚标实,这就是痰饮的形成机理,至少在这纲目上把握住,本虚标实怎么虚的,脾胃虚弱,脾运失司,整个外因,不管是哪一种因素,属于邪气方面的外因是条件,内因是根据,外因必须通过内办而起作用,病机就是阳衰饮聚,这个“阳衰”,一定要责之于脾,所以,根据这样的基本认识,再先用温药,补胃阳,必须得考虑温补,应该用什么性质的药物呢?甘、温,能补、能和、能缓,这是甘味的药(温性药),取它能温、能补,针对本虚,阳不化气,必须用甘温的药物,达到能温、能补的目的。不管是脾,包括涉及到肾,这得解决阳不化气的问题。第二,燥脾土,应该用什么药呢?能够燥湿,性味苦、温的药,它讲到“燥脾土”,实际上包括对脾湿,要燥湿,同时也要助阳化湿,饮邪“得温则行,得寒则凝”,用苦温的药物,要燥湿,同时要助阳化湿,所以,对脾和胃,两者都得兼顾。第三,发越阳气,开腠理,通水道,一定得用辛温的药物,辛能行、能散,所以,才能开发腠理,通调水道,这就是行散水湿,通过发汗、利水,这样的一些药物,发汗,开腠理,利水道,所以,这就是针对“标实”,给饮邪以出路。前者补胃阳针对“本虚”,这些(燥脾土、发越阳气),都是针对“标实”。饮邪借助温药的作用,特别是能够起到,扶助阳气,振奋阳气的作用,使阳气得布,阳气通达,也可以说阳气得到舒展,就会使肺的通调能够下降,脾的转输得以上升,肺的通调要下降,脾的转输要上行,肾的蒸化开合,气化功能,才能够得以恢复,这还是说为什么要用温药,对整个水液代谢会有影响和作用。
       下面,我要说的就是“和之”,是什么意思?已从三个方面回答了温药的问题,现在我要说“和之”,“和之”是平和、调和之意,因为《说文解字》讲,“和,相应也”,基于这样的认识,还请大家来看注家的认识,就是刚才念魏荔彤的《本义》,后面紧接着说,“言和之则不专事温补,即有行消之品,亦概其例义于温药之中,方谓之和之而不可谓之补之益之也,盖痰饮之邪,因虚而成,而痰亦实物,必少有开导,总不出温药和之四字,其法尽矣”,就是说,你不要把温燥的药,甘、温补益的药用得太多,也不要行消开导的药用得过偏,应该使两者之间平衡,达到一个相应的水平,是最合理的,为什么?也就是告诫你,不可以单纯温补,一味地用甘、温的药,你说本虚,我就去温补,有什么坏处啊,不利于饮邪的化除,以防碍邪,不可专事温补,温补药治其本,但是,又不可单纯地、过用温补,要防止碍邪,饮邪不容易化除,这一方面的因素要考虑,又不可过于,用辛开、辛散、温燥的药物,为了治标实,过于用行消开导之品不行,所以,不可过于刚燥,目的免伤正气,两者之间怎么协调呢?就得在温补之中,酌加行消开导之品,达到温补助阳,行水蠲饮之效。你说都要防止,“既不可一味温补,又不可过于刚燥”,最后怎么办呢?就得是温补之中,酌加行消开导之品,就是苦温的药物,具有行水、消饮之功,“开”就是开腠理,“导”,通利二便,这样的一些药物,达到温补助阳,还是要围绕着振奋阳气,使阳气能够布散,能够推动饮邪化除,所以,起到温补助阳,行水蠲饮之效,这就是“和之”,而不曰“补之”的意思,这是关于“当以温药和之”之意,历代注家对“当以温药和之”,这个治疗原则的认识,比方说,高学山有《高注金匮要略》,他说得好,他说:“温药和之则阳回气化”,因为咱们最终要解决阳气的问题,要解决气不化水的问题,所以他说,“温药和之则阳回气化,而饮自去矣,盖指后文,苓桂术甘汤、肾气丸及大小青龙汤,等剂也”。就是这些方剂都代表了,“温药和之”的意思,所以,“温药和之”总体来说,也是说温运、温化,若说这几个方,苓桂术甘汤、肾气丸、大青龙汤、小青龙汤,体现“温药和之”之义,就是对水饮来讲,温运、温化之意。
       解释就到这里,下面,我来作一下[按语]分析,第一,“温药和之”,是痰饮病治本大法,这一篇里面,实际上仍然是没有离开,从脾肾阳虚立论,从代表方,苓桂术甘汤、肾气丸看,就是温补脾、肾阳以化饮的,代表性方剂,因此,也体现了本篇仲景的学术思想,是要解决脾肾阳虚的根本问题,就是气不化水,所以一定要从阳气的,振奋、温补作用入手,同时要给饮邪以出路。关于治本之途,从温脾、温肾入手,对后世有重大影响,[临床应用]上,根据这样一个总的治疗原则,病浅者治脾,病深者治肾。从本篇苓桂术甘汤和肾气丸,体现“温药和之”之义总结出来的,对于饮病,病浅者治脾,病深者治肾,或者说,温脾、温肾,直接来体现,温脾阳以化饮,温肾阳以化饮。叶天士,他提倡:外饮宜治脾,“外饮温脾,内饮温肾”,这就是他又给发展了,分内、外,像清代的《证治汇补》,李用粹,在他这本书里,也专门有一个《饮病篇》,他提到“初宜分消,次宜调养”。病初,轻浅的时候,应该对饮邪给予分消,接着马上善其后,作以调养,“虚宜补中”,久的话,宜暖肾,“久宜暖肾”。湖北中医学院在80年代初,写的参考资料里面,它叫《金匮要略集释》,直接就提到,应该是饮停于上,治在肺,把饮停部位从上、中、下,来进行分别说明治肺、治脾、治肾,所以,《中医内科学》里面就说成了,作为饮病,标在肺,本在肾,制在脾,这个说法,不是对我今天所讲“重点在脾”,有什么矛盾,也是从本篇温脾阳以化饮,苓桂术甘汤主之,治本的话,温肾阳以化饮,肾气丸法得来的,标在肺,制在脾,本在肾,久病必须温肾,因此,要注意补肾的问题。比方我们要讲到,“苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之”,的问题,同时要引证的就是道家,他们为什么要提出“冬病夏治”,冬病夏治,在夏季,就是6、7、8三个月,比方我们北方,7、8、9三个月,就开始服用肾气丸,对于支饮也好,狭义痰饮也好,使它在发作上,可以延缓,或者症状减轻,甚至于不发病,有这样的作用,这就是说,治其本,它可以有化饮的作用,这是关于治疗原则,从理论上,一定把它认识为是治本的大法,代表方剂就是苓桂术甘汤、肾气丸,由于引申之义,在临床应用上,历代都有所发挥,现在在我们和《中医内科学》的认识,完全一致,给大家作了一下总结。
       下面,我们就要讲痰饮的辨证施治部分了,首先,讲狭义痰饮的证治,这也是一类条文,就是第16条:
       “心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”(一类)
       这就是狭义痰饮的证治,苓桂术甘汤证,这是一个典型的证候,把狭义痰饮的主症拿出来,叫作“心下有痰饮“,饮留部位在心下,它的主症,“胸胁支满,目眩”,“心下”二字,体现这是在说狭义痰饮,饮留部位确定,在主症上叫作胸胁支满,目眩,我们前面讲的,“素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声”,之后“水在心,心下坚筑”,心下坚就是胸胁支满,同时它也给补充了筑筑然跳动,有“心悸”,这里应该提出来有“心悸”,因为饮邪停在心下的部位,有支撑胀满这种感觉,是饮邪停聚的结果。那么,作为饮邪阻遏阳气,所以,它要支撑胀满。心悸,因水气凌心所致。为什么“目眩”?饮邪阻遏阳气,清阳不升,所以,后世说“无痰不作眩”,从此而来,狭义痰饮为什么要“目眩”呢?饮邪阻遏的结果,清阳不升。
       本条“方后注”讲的,“分温三服,小便则利”,说明了小便不利,刚才我说了,它对肾的影响,是影响它的气化,所以,影响到肾的气化,就会小便不利,这个症从“方后注”要给予补充,所以用苓桂术甘汤治疗,它有什么功效?苓桂术甘汤,就这四味药,而且注家说,“天下化饮第一方,苓桂术甘汤也”,对苓桂术甘汤的评价,为什么叫做“天下化饮第一方”呢?对张仲景这方,医家简直研究到淋漓尽致的程度,要说后世对化痰方,二陈汤是怎么设计的,现在我说苓桂术甘汤的组合,这就能够达到我刚才说的,温阳蠲饮的作用,它就能够通过健脾以达到,利水的作用。苓桂剂群,集中体现了茯苓加桂枝,温阳利水,茯苓配桂枝,这个“药对”,我在开始就请大家注意了,茯苓配桂枝,不管是组成了多少个方子,它的作用就在于温阳利水,作为甘草配白术健脾利水,因此,苓桂术甘汤的四药就是起到,温阳蠲饮、健脾利水的作用。即刚才我提的“温药和之”之义,典型的“温药和之”之义,温阳蠲饮,健脾利水的作用,也可以说,本方是温脾阳以化饮的代表方剂,它是怎么体现的?“温药和之”之义啊,甘、温,是谁具有甘、温之性?桂枝、甘草,白术也是。谁起到化饮的作用?茯苓,属于利、导之品,因此,它属于温利,这样的一个考虑,是甘温、补益、健脾之中,加行消利导之品,是甘淡渗利的茯苓,而且,茯苓和一般的利水药有别,属于补利兼优,它本身就有健脾,又有利水的作用,因此,这个方子非常平和,是治疗本虚的,而且是健脾、温脾化饮的代表方剂。说苓桂剂群具有温阳利水作用,多少药啊?五苓散,我们今天《痰饮》篇里面还涉及到,苓桂甘味汤,苓桂甘枣汤,是在《奔豚气病》篇已经学过了,下焦的寒水上泛,它也是冲气上逆所致,所以用苓桂甘枣汤,这一篇中,小青龙汤的病案举例,是苓桂甘味汤,然后再怎么增减,所以,这都属于苓桂剂群的方子,但是,皆取它温阳利水的作用,而苓桂术甘汤这个第一方,体现的是温阳蠲饮,健脾利水之功,是从脾而治的。
       关于第17条,肾气丸证和苓桂术甘汤证,两方证如何比较,一证两方,这叫“同病异治”的原则,怎么体现的,请大家看原文:
       “夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之;肾气丸亦主之。”(一类)
       刚才我已经说了,短气,“微者短气”,“微饮”来提示,是狭义痰饮的轻证,临床表现,一个是短气,一个是小便不利,均有这两个症,你怎么来区别用苓桂术甘汤,温脾阳以化饮,还是用温肾阳以化饮的肾气丸呢?这就需要看“短气”,两者有什么区别?我们已经知道了,肾阳虚的短气一定是肾不纳气,是吸气短,所以,对于脾阳虚的证,正好和肾不纳气的吸气短相对应,它应该是呼气短,再加上一派的脾阳虚证,《讲义》上有,如心下悸、目眩、胸胁支满,它写的本在脾的话,请大家看[释义]的第5行,“心下逆满,起即头眩等症”,本来就有胸胁支满,心下逆满,胸胁支满症,“起即头眩”,也包括我刚才讲的,苓桂术甘汤证,心下逆满就是它原文里面,提到的胸胁支满,它有目眩、心悸、小便不利,这就是苓桂术甘汤证应该兼有的,《讲义》就说了,“心下逆满”和短气,“起即头眩”,我说呢,短气是以呼气短为主要表现,然后你再加上,胸胁支满、目眩,包括心悸、小便不利等症,我刚刚讲过的,应该充实进来,这就是应该是“苓桂术甘汤主之”,苓桂术甘汤的功效,我已经说了,温阳蠲饮、通阳利水、健脾利水,这样的作用,总的来说,它和肾气丸比较,是温脾阳以化饮的作用。那么,肾阳虚证,吸气短症得加上肾阳虚证,肾阳虚证得什么样?我们已经学过了肾气丸证,应该是兼有腰膝痠痛、拘急不舒,畏寒肢冷、少腹拘急这些症,看看我们《讲义》在下一行里面讲,“其本在肾的,又有畏寒足冷,小腹拘急不仁等症”,就把我们学肾气丸的那些症,像腰痛、畏寒肢冷、少腹拘急,也得有小便不利,所以,有短气、小便不利,把微饮轻证的主要症状,点出来了,然后我们又从短气上进行了鉴别,再有,全身的兼有症,分别讲了偏于脾阳虚的,苓桂术甘汤证,偏于肾阳虚的肾气丸证,“当从小便去之”,这是再一次重申,这个治法不仅要温脾阳、温肾阳,还是要给饮邪以出路,所以,他有这么三点启发,“当从小便去之”,第一,提示应该有小便不利症,第二,就是给饮邪以出路,体现在治法上,第三,小便得利,提示气化恢复,这个气化,不仅仅是治在肾、治在脾,应该说对全身的气化,解决肺、脾、肾、三焦、膀胱,整个水液代谢的环流,要起一个恢复功能的作用,那就是说,包括脾的运化、肺的宣化,肾的蒸化、膀胱的气化,还有三焦的通化,治在脾、肾,解决整个水液代谢的环流,这个过程,等于重复我刚才给大家复习的,痰饮形成过程,解决脾的运化,因为重点为病机是脾的运化失司,所以,要解决脾的运化、肺的宣化,肾的蒸化,蒸腾化气嘛,肾的蒸化、膀胱的气化,这是咱们经常的,还有就是三焦的通化,所以,治在脾、肾。为什么为治本的大法?我觉得就是从根本上解决,水液代谢功能失常,从脾而治,从肾而治,这是17条,我也讲完了。那么,肾气丸怎么体现的,“温药和之”之义呢?“温”,是桂枝、炮附子,温补肾阳,为了“阴中求阳”,以生肾气,它也得是用滋补肾阴的,“地八山山四”,你别看它是滋阴药,但是,为了温肾阳,必须阴中求阳,属温补之类,行消开导之品是哪些药?茯苓、泽泻、丹皮,所以,肾气丸法,它也遵照治疗痰饮,“当以温药和之”的总治则。
       下面我再要讲的,就是对于狭义痰饮来说,有两个“治标”的方剂,18条,甘遂半夏汤,治标的方子,请大家看,“病者脉伏”,刚才说,作为痰饮的脉象,特别是留饮,应该是脉沉,作为它的主脉是偏弦,现在说“病者脉伏”,伏脉是沉伏于里了,比沉脉还要重:
       “其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。”(二类)
       从这个原文的口气上来分析,咱首先得抓饮留部位,这个饮留部位在心下,你怎么知道是“心下”呢?它说了,这个病人得的病肯定是饮邪了,而且不是一般的饮邪,应该说狭义痰饮的留饮,为什么这么说?根据第一,饮留部位在“心下”,就是胃,这是狭义痰饮的饮留部位。第二,它说的是“此为留饮欲去故也”,在原文里面提示了,是“留饮欲去”。第三,还应该提到的是心下坚满这个症,心下坚满的症,就是苓桂术甘汤证的胸胁支满。第四,留饮的标志,脉伏,不是一般的狭义痰饮,是狭义痰饮的留饮,留而不去,潜伏不出,现在用脉伏来表达的,是狭义痰饮的留饮,留饮有欲去之势,所以,我们也要因势利导,作为病人自己,他有一种自救的情况,就是总想通过大便排泄,使饮邪能有所减少,但是这种情况,“虽利”,虽然当时利下一点,能解除一些,他觉得减轻症状,好像症状有所缓解,“虽利,心下续坚满”,这个“续字”,表示继续,接着,很快之义,又有新的饮邪增长,旧饮能稍去,不能尽除,但是,又继续有新的饮邪形成,所以,这是来说明邪有进退,临床症状乍有减轻,突然通过下利自救能有所缓解,但是,不能根本解决,所以,它说“此为留饮欲去故也”,有这种趋势,那么,咱们就因势利导,给它从大便排出,叫作“甘遂半夏汤主之”,这张方子,不学《金匮要略》“急则治标”,这个意思不太明白。
       首先来说甘遂,峻下逐水药,而且通泄二便,请大家看,甘遂用了多大的量啊?选大个的三枚,力量是很大的,我们学峻下逐水药的时候,那个用量都是要求3分~5分,所以,十枣汤的应用是遵照这个基本用量,现在,我要说的水煎剂,“甘遂大者三枚”,然后,再请大家看,在配伍里面,有没有相反呢?“藻戟遂芫俱战草”,现在,甘遂和甘草相反,那么,半夏,还有芍药,这里面到底起的什么作用?我说了,它也得取因势利导的意思,因此,它有攻克之义,峻下逐水,所以,这个方义,这几味药组成的功效,体现本方为攻破利导之剂。攻下逐水的结果,使水饮有去路,解决它留饮欲去不去的问题,现在说,若是相反相成怎么办?相反相成,有的注家认为,甘遂和甘草,分开用,在《类聚方广义》里面,[选注]第三里面,他(日本·尾台榕堂)说,“此方之妙,在于用蜜,故若不用蜜,则不特不效,且暝眩而生变”,防止毒副反应出现明显,就像吃乌头、附子那样,造成明显毒副反应,他说就“宜遵守古法”,这古法,就是让它用蜜来煎煮,我们《讲义》在哪提出来的呢?1.[校勘],《千金》;2.[选注]《今释》。现在就是说,芍药、甘草一起煎,甘遂和半夏在一块煎,之后,把这两个药汁,再加上蜂蜜同煎,是这办法,就躲开了甘遂、甘草相反的问题,在煎服法上,特别是水煎剂要注意,甘遂和半夏,它取甘遂攻逐水饮,半夏来散结除痰,它俩同煎,芍药、甘草缓急止痛,再用白蜜酸收、甘缓、以安中,这样就不至于造成相反了。也有的注家认为,你就照着张仲景这个原方,煎法,他说“上四味,以水二升,煮取半升,去滓,以蜜半升,和药汁煎取八合”,两升最后煮到什么程度啊?成了1/4药量,之后去掉渣滓,再加半升的蜂蜜,然后再取八合,一顿服下去,这就是为了稳妥起见,在煎服法上,我给大家作介绍,[按语]上也讲了,“从‘心下续坚满’一语理解,本条病者脉伏之后,必有‘心下坚满’的这个症状,作为前提,不然续坚满则付诸阙如”,意思是说,你若没有前面坚满,你后面也不可能提到,“心下续坚满”的意思,所以,这里要注意,“甘遂治痰之本,《本草纲目》指出,‘不可过服,中病则止可也’,至于煎服法,应该按照《千金》记载为准,较为安全,此方强调用密,亦有深意”,《千金》的提示,就是在这小字上,[校勘],请大家看一下,就是说“水一升,煮取半升”,煎服法作“右四味,以蜜半升,内二药汁,合得一升半,煎取八合,顿服之”,这就是我说那个办法,躲开了甘遂、甘草的相反就行了。
       下面的时间,我再来讲一下己椒苈黄丸证,治肠间有水气,29条。因为饮停在心下(胃),是治其标,甘遂半夏汤主之,己椒苈黄丸证,你看他怎么说,29条:
       “腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。”(二类)
       已椒苈黄丸的组成,就是这方名提示的这四味药,防己、椒目、葶苈子,得炒了,炒黄,大黄,它们四者1:1:1:1,都是一两,做成小丸,梧子大,而且在用量上,他也是告诫,从小量开始服用。这个你怎么知道,它也属于狭义痰饮的范围呢?原文里面说:“此肠间有水气”,因此,仍然属于狭义痰饮,是急则治标的方子,那么,腹满症,这也是水走肠间,沥沥有声,作为狭义痰饮,饮留部位从胃流向肠间,它有声,而且,这里讲伴有腹满,是饮邪停于腹,胃、肠,所以,它有胀满的情况。为什么口舌干燥,刚才讲气不布津,水气不化,津液不能上承,所以,口舌干燥。还应当有什么症呢?通过方剂里面提到有大黄,我们说大黄的作用,即可以通便,还能泄热,又能活血化瘀,这个方将大黄的作用,全涵盖进来,三个作用都取,取它有泻下、泄热、活血化瘀的作用。因此,它(本方证)可以有口舌干燥,也可以有大便坚,或者是兼有瘀血的症状,饮邪到一定程度,它不仅阻遏津液的循行,也要阻遏血行,不仅影响到津液的输布,也要影响到血的运行,所以,热入血分的时候,口不渴,而是口舌干燥,由于津血同源,都要靠气的推动,饮邪阻遏阳气的输布,同时也阻遏血行,因此,大黄的应用,不能单一理解,非得问人家病人大便干不干,只不过是大便稀的时候,你这用量慎重,或者是量小一些,或者是经过炮制的熟大黄,是这样的。现在,我要说,己椒苈黄丸,仍然符合“温药和之”之义,怎么理解?谁是温药?椒目是温药,蜀椒的种子,蜀椒,我们在大建中汤中学习它了,乌头赤石脂丸,也强调了用它的大辛、大热之性,其种子也是,那么,这个温药里面,用这么一小点量,显然这个方证也有化热的倾向,所以,他用了一些大黄这样的药物,葶苈子和防己,就是分消利导之品,所以,这个方子整个来说,温补的力量并不明显,一定要急则治其标,给肠间水气行消开导之力,所以,防己、椒目、葶苈子,包括大黄,都是具有前后分消的作用,前后分消,恐其作用力太猛烈,尽管急则治其标,做成了小丸,象梧桐子那么大,而且“先食饮服一丸”,得先把饭吃好了,然后再吃药,吃药,一天就吃三回,别着急,得是慢慢地增加,拿什么来说有疗效了?以口干程度,口舌干燥,服药以后见效,则变成了口中有津液,证明饮邪被化除,气化功能好转,包括津血被气的推动无力的情况,都得到了改善,因此,津液能够上承了,口中有津液,口舌干燥的症状减轻了,如果没有减轻,反而口渴,怎么办?他认为辨证没有问题,方用得也没有问题,就是力量还不够,病重而药轻,怎么办?加芒硝半两,就是苦寒泻下不足以攻坚的话,就咸寒软坚,以达到这样的一个目的,给水邪以出路,特别是肠间的水气,采取芒硝配大黄,再有防己和葶历子,关于防己,有木防己和汉防己之别,都有利水消肿的作用,而祛寒湿,愿用汉防己,利水,愿用木防己,消肿、化饮、利水,这样的一个作用。所以,请大家看[选注]《二注》,因为《二注》它这是属于第一本有赵以德的意见,后来到清代,虽然晚一些,但是有《补注》,请大家看这个理解,他说“肺与大肠,合为表里,肺本通调水道,下输膀胱,今不输膀胱,反从其合,积于肠间,水积则金气不宣,膹郁成热为腹满”,所以我说有热,他是从腹满来理解有热了,不是一般的狭义痰饮在肠间。他说,因为肺与大肠相表里,当金气不宣的时候,就容易膹郁而成热,所以有腹满,也可以考虑有大便结的问题,“津液遂不上行,以成口燥舌干,用防己、椒目、葶苈皆能利水,行积聚结气,而葶苈尤能利小肠,然肠胃受水谷之气,若邪实腹满者,非轻剂所能治,必加芒硝以泻之”,这样的一个急则治标,觉得大黄用下去以后,不仅没解决口舌干燥,反而变渴,必须是硝、黄配伍才能解决。
       现在,我要加的一个[按语],就是中西医结合对本方剂的研究,认为它是一个很好的强心利尿剂,这个方子强心利尿的作用,咱们从中医的角度说,前后分消,认为本方对于心衰的病人,有强心利尿作用,西医用地高辛等,咱们这个己椒苈黄丸,有这种强心利尿的作用,我曾经看过一个病人,他就是心包积液,心包炎造成的积液,然后就像《讲义》讲的,腹满,口舌干燥,己椒苈黄丸我用上,他二便也不通,最后我用十枣汤,但是,这样维持了半年之后,西医同志还建议,“你最好手术,稍微一剥离,就可以”,最后,他是在我们这用中药治疗,因为他体质非常差,我对十枣汤的应用,在这个病人的身上,特别己椒苈黄汤剂,确实使他症状缓解,缓解表现在腹满,就是腹水的症状能够减轻,通过什么减轻?他说他只要泻下去,通利二便,非常的轻快,但是,总这样的话,这个病人的体质就不好办了,所以,也建议他用一些水解蛋白来支持,正气恢复的时候,择期手术,这病人现在特别好,当时病人在西医那里,对他那种状态就不好办了,所以,咱们中药给他“急则治标”,同时又给他以“扶正固本”,最后,是中西医结合治疗,使病人恢复得很好。
       这堂课到这里了,再见。
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