宋利 发表于 2016-5-10 12:03:41

13《方剂学》【总论】小结;【各论】概述;第一章:解表...

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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
        我们现在开始上课。上一次把总论的(内容)整个讨论完了。整个总论部分归纳一下,我还是强调三个一类的重点问题。一个是方剂和治法的关系,包括什么是方剂,什么是《方剂学》,在绪言里头。方剂和治法的关系。第二个,常用治法。常用治法,以《医门八法》为代表的。第三个重点方面是方剂组成的基本结构。因为作为方剂的配伍技巧方面的问题,这是目前这版教材里新增加的,我们把它看作二类内容。
       各论概述
       下面我们讨论各论。为了学习各论方便。把各论的各个项目,本教材和原来教材的一些区别,改良的方面简要提一下。我们全书各论(共)19章。从分类来说,(在)前几版的基础上,每一版都稍做了一些修改,变化不大。从组成呢,里面一般都照录了原书的用量,也有参考用量。这参考用量,是仅做参考。因为编委会由13位老师组成,来自我们东南西北很多省,各地用药习惯有一定差别,虽然我们有些做了调整,但是大家在各个地方工作的话,都有当地的具体的情况,要因人、因时、因地制宜地使用这个用量。服用方法都照录了原书的服法。当然括弧里面有参考的现代用法。这个用法部分,一些讲解的时候重点的一些方剂,特别这些用法直接影响疗效的,要指出来。学习时候也是一个重点。因为用法,我们前面讲到了,如果不是正确使用的话,会直接影响到疗效,影响到整个方功效发挥的方向。功用,每个方的功用反映了它的治法。要求尽可能地把这个功用落到实处,成为一种具体治法。但由于每一张方,它都是一个针对的证,它是一类证,虽然具体,不是针对的具体的一个病人,所以还是带有一定的概括性。所以在后面的临床加减方面,实际上治法上还会有一定的调整。主治部分,这是在变动的,主要在两个:第一个,很多原书主治如果比较能够概括这个方主治的话,那不能完全照录原文,要把原文适当组织,比较规范。因为这个《方剂学》还不是学的古代某一个经典著作、原著,这是一个变化。第二个,《方剂学》要立足于从这个方产生以后,包括后世的运用。有很多主治后世发展了。所以要结合这一类,它并不局限于原书的运用。这个在讲到具体方剂的时候,会涉及到这个问题。所以尽可能避免原书一句话,就是这个算了主治。这样区别于一些特别是《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》这些,区别于经典著作的学习。因为我们现代,譬如他们这里搞这个班来说,包括八门课,首先“四大经典”。“四大经典”作为独立课程,它都是以古代的一部书,或者这些为基础。然后“四大基础”,“四大基础”里面的内容完全跟“四大经典”的重复,那就把它局限于某一个时代了,并不是说这个方在整个历史发展当中运用的一种规律。这是主治方面要说明的。
       作为方解方面,要包括这样一些问题。首先简要的病机分析,同时归纳出治法。然后展开方剂基本结构分析,君、臣、佐、使基本结构分析。在基本结构分析过程当中,适当指出配伍的常用组合。配伍的常用组合就带有配伍技巧的这个含义。由于这个是过去没有很强调的,这是很多方都增加了一些这个内容。但是初步的,当然今后还有待完善,有待文献整理、临床归纳,这当继续地完善。在这个基础上,总结配伍特点,多数方剂需要总结配伍特点。那谈到这个配伍特点,我要多解释两句。配伍特点是以什么规律来解释的?由什么规律来组织这个特点?开始学习,大家有时候,从五版也有配伍特点,方比较少,有几十个方,比较少,二三十个,六版多一点。这个教材呢,可以说大多数方都总结了一些配伍特点。配伍特点,所谓配伍特点,依法统方是治法特点,治法指导下,我配伍组方的一个特点。那就是说,它归纳的有这样几种情况:一种配伍特点呢,它强调这个方,它是双法或者多法并用,这个含义。就提示你这个方,构成从治法角度上来讲,它治法涉及到哪几个方面,是构成这个方的一种基本内涵。第二个形势,是指的这个方,有两种或者两种以上的治法指导下构成的,但其中以哪个为主的,是强调哪个为主的。标本兼顾以治标为主,譬如说。上下同治以治上为主。清上泻下,以泻代清。那这个以哪个方面为主的?第三类归纳方法,那是强调的以某个治法为主,同时,为避免产生副作用或者药物的偏性太过,用什么方法来制约它的,能够达到增效减毒的作用。你譬如说扶正不敛邪,祛邪不伤正,滋而不腻,补而不滞等等。归纳这个方,从治法角度上这样几种类型。那从依法统方角度,你把握了这个特点,来开这个处方,用这个处方,要注意这些方面。所谓配伍特点归纳,是从这样的一个角度归纳的。因为当时这个五版(教材),开始提到配伍特点以后,包括教材,包括很多书,配伍特点究竟(在)哪里?指的什么?大家把很多历来总结配伍特点的这些语言,把它归纳一下就分为三类。这是这个配伍特点。一般的配伍特点之后,有类方比较,功效、主治相似的或者有些有联系的,这方剂之间一个比较,概括性比较。一般这个比较都是治法,或者治法包括功用,就是功用。功用、主治、用药特点方面比较。一般要求简练的一个比较。这是整个方解部分。特别一类重点方,很多呢要保证含有这些部分——方解。
       后面运用,临床运用的话,这个包含一般有四个方面。第一个方面强调辨证要点,要标明方剂的性质。不同性质的方学习方法、学习意义是不同的。所以一般都是本方是属于益气健脾的基础方。或者有的呢,本方属于益气升陷法的代表方,又是临床治疗脾虚气陷证的常用方。那它一个方可以有两种性质。既是代表甘温除热法,代表益气升陷法,这种李东垣学术思想的一种代表方;它又是治疗什么证的一个常用方。基础方、常用方、代表方,这个性质就写在这个运用的第一条里边,后面紧接着辨证的要点。当然提法上,有时候辨证要点、证治要点要说都说得通,但是运用这个方,基本的根据是它的证的基本根据。用方体现法则是针对这个证来的。我有时候觉得“证治要点”,我们写出来的主要还是证,主要还是辨证当中的基本依据、辨证要点。那有时候大家说这个辨证要点是怎么构成的呢?你乱写几个症状的构成,一个证候主治很多,你凭什么来选择的呢?标准的辨证要点,应当由两部分组成,应当由主证和佐证构成。主证我前面解释过了,反应基本病机的,我们马上要讲的麻黄汤,恶寒重,发热轻,无汗——主证。所谓佐证,佐证是参考、校正的依据,参校依据。我们经常望闻问切,按标准最后才摸脉,切放在后头。临床并不是不需病家开口啊!辨识病情根源,一摸脉就知道了,那不是这样的。那舌象、脉象它是一种参考、校正的依据。四诊合参,它不是唯一的依据。所以辨证要点,都主证加佐证,一般构成。落实到具体病人身上,它可以在各种兼证方面有所不同。所以辨证要点是由这两部分构成的。但是整个我们教材里边,因为大家搞,时间也紧,可能一些辨证要点,它并不完全符合这种标准和规律,大多数是按照这个要求了。第二部分是随证加减。我们用常用加减。常用加减我前面解释过了。譬如我们马上讲到的解表剂,外感风寒证病机发展主要方向。一停留在外感风寒表实证,或者现在是整个辛温解表,那外感风寒。这类证啊,它动态的发展变化,主要向哪几个方面去?这个来加减。像这类加减里,你不能睡不着觉加什么,吃不下饭加什么,隔得太远了,不是说常见的发展方向,围绕哪几个方面,随证加减是这样的含义。这个也是基本上作了一些要求。要求这个编委会统一是你不要离开这个方,它的基本病机、基本治法、基本病机可能发展的方面。我基本治法基础上,需要经常考虑到的一些方面,不在于你要很多。但也有一些把原书加减都抄上,这个也有,但是也选择它原书里说这个基本病机、基本治法下应该考虑到的常见的方面。在我们讨论当中,这个不是作为重点,作一些提示。为什么学科还有一个分工?在我们整个教材编写,和各门基础课和临床课。因为中医《方剂学》很麻烦,涉及到临床各科,跟它们要协调。你把这类加减讲得很细,都讲掉了,到它那讲什么?你看《内科学》上面,用什么方后面它也要具体加减。我们是基础课,虽然是桥梁,毕竟是打基础,跟参考书不一样。所以这个部分,是作为重点提示内容。但这个部分,老师教学有时候还结合自己的一种体会。不能固定要求,各个地区不同,至于临床经验部分可以结合起来。第三个是现代运用,作为参考。现代运用是无法写完的,只能抓主要的。因为现代是以西医病名,我们中医辨证,以病名为主,异病同治。这个证可以发生在很多病当中,或者很多病的特定阶段。这是现代运用。最后一个是使用注意。使用注意呢,没有一定的标准模式,有的结合原书提到的注意。有的呢,目前现代的一些认识,也是作为参考。整个的主要的这个内容,正文是这一些。后面有附方。
       附方,整个我们方剂量182个正方、180个附方。指导思想是减少正方,有一些作为附方。这个主要是学习针对基本病机的基本治法,以及基础方、常用方、代表方这个配套用。学习遣药组方的规律,因为方是学不完的。当然后面为了参考,教材“附录”里面也有四个方面。第一个都把原书主治链上。为了前面的主治,不是以原书主治原文作为主治了。那原文在后面,可以供同学参考。下面选录主要方论,由于篇幅问题,所以一般选录一条,顶多两条。“附录”第三、第四部分是现代的研究、临床报道和实验研究。所以这个从字数限制来说,所以选的量都限定了。这个大致后面的各论是这个状况。每一章开始有一个概述。每一章的概述是这样处理的:譬如说大法,涉及到《医门八法》的大法,现在讲到解表剂,相当于汗法。它编写的教材的这个主要内容,它也是按照定义、常用的适用的病证、分类、使用注意四个方面。前面不是我们讲八法时按照四个方面吗?它还是按照这四个方面来的。所以涉及到汗法、下法、和法,温、清、消、补,这些大法,那它是在讲各论每一章概述的时候,参考前面的结合的。所以前面讲那个治法的时候,八法,每一个法才多少行字,字并不多,它结合后面这个帽子,这样便于教学上时间的控制,避免内容重复。所以讲到后面讲汗法,概述就不讲了。因为前面讲到那四点基本在法里边讲了。每一章都有概述。每一章概述,主要反映了每一节这个概述,反映了这一节针对的病机特点,主要特点代表方剂,那个比较简单一点。每章后面附有小节,提示式的。提示式的说明一下,这个方主要一些方剂的功用、主治、特点,最后附有一点复习题。大概各论是这样的状况。各论学习呢,每个方开始要提示是几类方。教学大纲上安排为几类方:一类方剂,120张。原来按照国家课程基本要求,每门课都定有国家课程基本要求。100张是共同的。有20张是各地啊,这一类方可以调整的。根据地区不同,可以调整的。二类方30张,加起来150。其余的是三类方。一类方重点讲授。二类方,有一部分教学大纲打三角的(△),那必须背诵的。一部分不打三角的(△),就暂时不用背方的。三类方,多属于自学内容,它这样安排的。所以大致的各论课开始之前,因为各论很重要,是个大头。我们先解释一下现在教材运用的一个情况。
       第一章 解表剂
       下面我们讨论各论第一章解表剂。中医经常把疾病分为两类:外感、内伤。外感病的一大类的治法和代表性方剂。所以这是一个大章,很重要的。解表剂分为三大类。第一类,辛温解表,适合于外感风寒证为主的。第二类,辛凉解表。第三类扶正解表。分别适合于针对外感风热、温病初起类的,以及体虚外感。
       第一节 辛温解表
       在我们第一节讨论辛温解表。辛温解表针对外感风寒证,那这种外感风寒证的基本表现:恶寒发热,恶寒偏重,这是共性的。可有汗或无汗,根据表虚、表实的情况不同。脉呢,浮脉;舌呢,舌苔一般薄白。因为在表证阶段,没有涉及到整体的气化,没有影响到整体性的气血变化,一般舌质、舌苔不变的。这是外感风寒证的共性。那外感风寒证,它主要发展的一个方向,那也就涉及到它一种兼证的出现的一种方面,哪些方面。那风寒外感以后,由于受到寒邪,首先郁遏体表的阳气,典型的风寒多是这样。郁遏体表阳气,造成卫阳被郁遏。那寒性收引凝滞,导致营阴,营为血中之精气,营阴郁滞,那就经脉不通,不通则痛。所以第一个从病机发展来说,卫阳被遏、营阴郁滞之后引起的疼痛这个方面,是外感风寒里常见的病机发展的一个可能性。第二个,外感风寒以后,外邪束表,肺卫首当其冲,造成肺气不能宣发,以至引起肺气失于宣降,导致以轻则咳嗽、重则气喘为主要表现的这种风寒引起肺失宣降证。这是第二种可能的发展方向。第三个,由于外邪要入里,入里过程邪正都能化热,形成外寒内热证,这又是一类,最常见的。
       麻黄汤
       我们下面呢,麻黄汤这里开个头。麻黄汤这个方,很多《方剂学》,教材也好,参考书也好,都放在第一个。为什么放在第一个?有很多方剂首先要了解,学这张方的目的是什么。说它是个基础方,同时,它有学习的另外一些特定意义。所以我们很多方有的要标出来,它学习的典型性意义。它出在《伤寒论》,学习麻黄汤典型性意义有两个:一个方面,历来把这个方叫做“伤寒正局”。古人说它“伤寒正局”。“伤寒”是外感风寒,提到“伤寒”是指的风寒中间重于寒,侧重于寒邪。“正局”两个字呢,相当于我们现在讲的典型。那就说外感风寒最典型的,伤寒最典型的基础病机,最有代表性的。古人没有这种代表性、典型性这些名词,它叫正局,正局就是最标准的。你知常才能达变。你掌握了最标准的,以它为参照就能学习一系列的具体的外感风寒的治法和方剂,这是“伤寒正局”的含义。第二个,人们常把这个方当作第一张方来学。还有一个,它在我们方剂的君、臣、佐、使基本结构体现上最标准。四个药,非常标准,是基础方剂的一种典型结构。你前面总论刚学了君、臣、佐、使这些,到这要看看一个最标准的基本结构。所以学习一个方,学生要知道这个方学习一些典型性意义在哪里。这是一开始对麻黄汤了解这个情况。
       那每个方学习,我们不是按照组成、功效、主治这样下来的。往往先讨论病机分析,因为跟上面学习的《中基》、《中诊》里边的这个,《中医诊断学》,诊是诊,断是辨证,根据辨证捕捉病机这个知识,利用这个原有一些知识、基础知识推理这样下来。所以学习《方剂》当然也不是一种模型,有几种模型。那我们后面讲到具体方,有的先从药开始,有的先从病机分析开始,最典型可以从病机分析开始。外感风寒表实证,张仲景称之为太阳伤寒。太阳是表,伤寒以寒为主,那就看这个病机分析围绕着病机这种推理过程,寒邪作用体表以后,会发生哪一些情况。拿体表来讲,人体还得有正气,正气是以营卫作为代表的。整个人体,说它为气血而已,为阴阳而已,概括性讲正气的话。体表的气血,称之为营卫。所以提到营卫,实际上是涉及体表的。还没有涉及整体气血的变化。营卫是气血的浅层。“卫之后方言气,营之后方言血”嘛。那你看卫阳,在寒邪作用下,寒性收引凝滞,使得卫阳被遏、被郁遏。那就是卫气温煦体表能力减弱了,就会恶寒。由于是寒邪,伤及阳气的程度重,所以恶寒重。外来风寒,体表正气相争、邪正相争会有发热,发热较轻。所以恶寒重,发热轻,是外感风寒基本特征。寒性收引凝滞导致了这个卫阳之气司开合,它温分肉,肥腠理,司开合。司开合的作用障碍了,因为寒性收引凝滞,它合而不开。不能通过它出汗来调节体温,所以造成无汗,这个外感风寒表实的基本特点。邪正斗争于表,出现浮脉这个共性,浮脉。那这是卫气在受到寒邪作用下的一些表现,它产生的是主证。这里恶寒发热无汗,主证。那营呢?体表的营卫呢?营阴在受到寒邪作用下,营为血中之精气,营行脉中,寒性收引凝滞使得它运行不畅到不通,不通则痛,造成头身疼痛。所以风寒寒越重,疼痛越厉害。所以《内经》说“寒主痛”,头身疼痛。由于营阴郁滞,脉倒反易紧急,所以出现紧脉。这样合起来就是脉浮紧。肺气不宣,是由于外邪束表,肺脏宣发,阳气、阴津输布到体表的道路被阻碍,它由失宣导致失降而上逆,造成咳喘。这是这个外感风寒表实证典型的方剂——麻黄汤它的证,麻黄汤证的具体表现和病机分析中间推理过程。当然这里有时候临床要注意了,就说特别外感风寒类的更突出。就说肺气上逆,往往引起胃气上逆。我们后面讲到桂枝汤证。也有肺胃不和以后,干呕,对吧?胃气上逆。麻黄汤证也应该有。《伤寒论》说,“太阳伤寒,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒”。太阳病,这是伤寒的定义。“或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆”。呕逆,胃气上逆。有时候学生说为什么胃气上逆,这是肺为主啊?胃和肺经络相连,手太阴肺经,它出于肺。首先环循胃口下络大肠。对吗?肺和大肠相表里,中间有个环循胃口,而且肺气上逆,经常引起胃气上逆。胃气上逆,也可以引起肺气上逆。这个现实生活中间也很好理解。你看呕吐的病人,胃气上逆,吐完了,不吐了,还在喘气呢。肺气还在上逆,肺气上逆的病人,你看那些老年性慢性支气管炎,咳喘很厉害,发作的时候。咳、咳、咳,连续咳,什么时候结束呢?往往以干呕几声而告终。都会肺气上逆,引起胃气上逆。所以虽然麻黄汤证的病机里没写到的,桂枝汤里写到的,但是作为太阳伤寒,往往可以兼有胃气不和、胃气上逆的这一特点。这就是整个的风寒表实证、麻黄汤证的一个病机分析。
       那我们作为功用治法来说呢,整个这个方,发散风寒为主,发散风寒、宣降肺气。这是两大方面作用,宣肺平喘了。现在讲宣肺平喘。它宣降肺气,也能平喘,也能止咳。那从药物来说,我们说这个方方义分析,它是最典型的一种基本结构,带有典型性。这几个药的作用,我想我们这里简要地重复一下。麻黄两个作用:发散风寒、宣肺平喘。这是风寒常用的作用,麻黄来说。这个桂枝作为臣药有两个含义:既能解肌发表。解肌发表和开腠发表不同,我们前面讲到了。开腠,强行打开毛孔;解肌,松动分肉,透邪外达。它解肌和开腠协同,桂枝和麻黄相须,增强发汗解表力量。桂枝还能温经止痛。当然作为基础方,我们临床应用当中,加味当中还要考虑到配伍技巧。这是桂枝在方中两个作用,都符合成药的道理。杏仁在这里降肺气为主。杏仁实际上宣力量也有,较小,历来认为降为主。当然五版教材认为它还能散风寒,而且以散风寒为主。那历代医家也有这样讨论。比如说《黄氏医书八种》,黄宫绣他就认为是辛温以散,散表邪为主。但是直到现在临床应用和大多数医家看法,那还是降利肺气为主。这样作为佐药来说,你说它也能散,也能协助君臣药的发散。它在这里作为佐助药来说,和麻黄相配,针对次要兼证,解决次要兼证,这个药物。因为一宣一降,宣降肺气,可以起到止咳平喘作用。用甘草作为使药,它主要调和药性,缓和麻桂的峻烈之性,避免汗出太过。所以这个方义分析,我们前面总论举了一些例子了,所以简要地分析一下,四个药构成一个发散风寒、宣肺平喘的一种基本方剂了。
       那其中,它有一些本方注意的基本配伍组合和它们的特点。麻、桂相须,麻、杏的宣降,这是个主要的。因为这个从《中药学》大家对这方面比较了解,就不多分析了。
       比如我们这里提到的一些随证加减。都是指的围绕着这种病机,基本病机可能侧重的方面,可能侧重发展到、影响到的方面。既然是肺气不宣,那就可能涉及到病程过去有没有基础,肺气不宣的程度,所以喘急痰多,表证较轻,那这种情况,涉及到两个附方:那表证较轻,不需要桂枝协助麻黄发汗,增加化痰降逆、平喘止咳这类作用就即可,所以去桂枝加苏子、半夏,这个是好理解了。鼻塞流涕重是常见的肺气不和,肺气不利,鼻为肺之外窍,鼻塞流涕加苍耳、辛荑,宣通鼻窍。宣通鼻窍是指的临床可能在这种肺气不宣情况下,外有风寒引起肺气不宣情况下,常见的出现的兼证。那夹湿的情况怎么办?实际上在仲景这个时代,当然没有在金元时代强调夹湿,但仲景已经用,像麻黄加术汤这一类,对吧?麻黄汤后面第一个附方,麻黄加术汤。那现在临床用于小儿肾炎是用得很多的,考虑到夹湿。所以从夹湿方面来看,表现出来,那作为外感风寒证这是主要病机,恶寒发热主证,这个基础上,肢节痠痛了,这跟疼痛描述不同,就夹湿。夹湿呢,加苍术、苡仁这类。当然苍术和白术使用,麻黄加术汤,表证强调的不明显,有表证,但是苍术发散力量强,对解表方面来说,兼顾得更好,又可以燥湿,又可以解表。那燥湿、利湿结合,苍术、苡仁结合,这种对于外感风寒夹湿,在疼痛方面反应出痠痛的,这个常用。那外寒可能入里化热。如果有开始入里化热的这种过程的话,反应出来很多是心烦、口干,这个是里热最早发生。里热最早发生有几种情况:一个心烦,一个口渴,一个口苦咽干,这类是经常发生的。那这类情况,哪怕你不是属于病态,比如夏天炎热的时候,正常人也可能会出现。里热最早出现,从这个方面,逐渐程度加重,整个涉及到气分,最后到血分。所以这里反映出来的都是一种外邪可能入里化热初期状况,这类的加减方式。所以加减要主要强调这个基本证候情况下可能影响到的、最多影响到的一些方面,是这样的意思。(由于)我们时间关系,今天讲到这里了。下次接着再讨论。谢谢大家。
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