宋利 发表于 2016-5-10 12:11:04

27《方剂学》大柴胡汤(续)、蒿芩清胆汤;第二节:调和...

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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
        现在开始上课。刚才讨论到大柴胡汤的主治证候分析,这里这个表基本是一个归纳,少阳阳明合病,具体来讲,大柴胡汤证的一种归纳了。有的属于像往来寒热、胸胁胀满、呕不止、持续心烦,这个是以少阳证结合了有里热实证以后,里热加重、实邪明显,有产生在少阳证基础上的变化。心下满痛、便秘是胃肠方面热实互结的表现;苔黄、脉弦数,基本上是偏重于里热。
       所以它是少阳证加上阳明腑实轻证,应该说是一种少阳初入阳明,少阳证还在这种阶段。那作为治法来讲,和解少阳。既然少阳还有往来寒热,就要采取和解少阳,内泻热结这个方法,那就用小承气汤、小柴胡汤结合了。
       那这个表实际上就是小承气汤和小柴胡汤合方加减的一个过程。小柴胡汤本来是和解少阳的,但是有热实互结在胃肠,人参、甘草不宜使用,所以去掉了。小承气汤,那作为热实互结轻证,在这里不用厚朴,里热在这里用枳实、大黄相配,这个轻下的基础上,泻下更加和缓一些,尤其又加了芍药,加芍药可以缓急止腹痛,因为芍药和枳实相配,是仲景用来治疗调和气血止腹痛的,后世也是常用来调和气血止腹痛的基本组合。这样调整以后,这个方既有柴胡、黄芩能够和解少阳,同时半夏、生姜又能和胃降逆,呕不止。全方偏凉,治疗里热为主的。所以既是少阳阳明合病同治,又考虑到胆胃不和基础上又胃肠有腑实,这是一个复方了。
       从具体方义分析来讲,大黄、枳实是作为内泻热结的基本结构,那这个结构还是体现一种轻下。柴胡、黄芩是和解少阳基本结构;生姜、半夏是和胃降逆的一种基本结构;芍药有益阴缓急,热邪要伤阴、伤津,而且热实互结本身这个证就有腹痛,所以可益阴缓急止痛;姜枣配合,调和脾胃、调和气血。实际上这个方也反映了很多个后世常用的基本结构,所以我们说经方里仲景给后世确实提供了很多常用的基本结构,不仅仅是很多好的基础方、常用方了,从配伍结构上作了很大贡献。
       在临床运用上。证治要点,那是在少阳阳明合病各提取出一部分代表性的。当然这个和我们现代临床实际使用,它可以各有侧重。现代临床使用大柴胡汤很多,包括是像胆道疾患,用得比较多了;急腹症,用得比较多了。都是偏重于里热,热实为主了。运用当中有寒热往来可以,没有寒热往来的很多也在使用。等下这个方一些特点,我(讲)运用的(时候)我们还要讨论。
       它常用于治疗胆道疾患。胆道疾患的一个特点,特别胆道多热证,容易化热、容易上炎、容易犯胃。但是肝胆疾患,气郁(气机阻滞)是常见的,同胆道疾患,胆阻,包括那些结石啊这一类了,以及胆汁的郁滞不畅,特别湿热熏蒸、泛滥,黄疸这类,都和胆阻、胆道不利有关,从病理特点这几方面多见。
       所以经常用清利胆热,疏肝理气,利胆方面,以至胆道疾患要清、疏、通、利这类基本治法。这个方在清、疏、通这些方面是常用的,所以用(于)胆道疾患用得较多。
       这里一些不是重点了,是一些提供参考了。临床的一些胆道疾患,分型用大柴胡汤治的状况。这个方在胆道疾患方面,我觉得疗效很确实的。因为它里边像大黄这些,能够“六腑以通为用”,降;同时它能够利胆退黄也是很擅长的,治疗黄疸常用的。像柴胡也有疏肝利胆作用,黄芩清泄胆热,加上像胆道疾患,特别胆阻不通,疼痛是比较剧烈的,发生胆绞痛这一类,芍药在这个方里,经常起到不容忽视的作用,在缓急止痛上,用到一定量它可以起很好的作用。那这方面的报道很多,我们临床用的病例也很多,有些个量就不同,都不一样,有的时候疗效很快。如果用好了,就不亚于西医药的疗效了。我们带研究生实习,当时正好那个时候带我们(的是)现在教研室的主任贾老师一起在看的时候,那有一例胆囊炎急性发作,那痛得非常厉害,那一来西医说这个要住院,很厉害,病人不愿意,是个干部,担架抬来,痛得叫,当时就开那个大柴胡汤,当时跟他,能不能住院观察更好。他住院他怕做手术,怕用其他治疗了,他想吃中药了,他不愿意在医院,当时下午四点钟,你到晚上十二点还在痛,赶快到医院来,拿药就大柴胡汤回去吃了,第二天早上,我们刚上班在医院里,他就来了,一见面,老师,我还吃药吗?因为他在担架上,头上包了个毛巾,我这眼睛都比较差,盖着被子,我没认出他,看来有点面熟,贾老师一看,你都好了,那倒没有什么了,缓解速度非常快,关键在(于)芍药的用量。
       比如芍药用量问题,还有一个体会了。我们学校一个学生处的,现在退下来,原来学生处处长,一个女老师。八十年代的时候,胆囊炎急性发作,三天在家里没上班,痛得很厉害,然后找人跟我商量,我去看了一下,她说我们有个老中医开了个方,给她开了,吃了(药)还是痛,开了我就把那方看了一下,基本就是个大柴胡汤。那大柴胡汤应该对这个作用可以的,看了看以后呢,我说这样好了,你这个药不是抓了两付吗?吃了一付还在痛,你还用另一付,但是加一点,把芍药增加,那个方里芍药把它加到二两,然后当时相当于用了60克,再加麦芽,麦芽疏肝养胃,10克郁金,麦芽用量可以大一些,我们当时用到15克,还是原来那个方,又加了麦芽、郁金,然后芍药不到60克,相差那个,叫她家里人捡了一个方在里边熬,那第二付药吃了,缓解疼痛非常快,然后八十年代到两年多前又一次发作,这么久都比较平稳,这次发作她又来,又来我们还是大柴胡汤那个构思,那吃了还比较快就稳定,缓解了,所以现在没有当处长,还在工作,所以她自己都知道,她不是搞中医的了,都知道这个大柴胡汤应该(用)。所以它对于胆道的一类疾患应该说是疗效确凿。
       而且这个方在临床上还有一些特点,有的人临床应用已经离开它那个少阳证,或者什么?就胆胃不和,“六腑以通为用”,像这个方体现很好。因为它泻下力量并不大,它是芍药同用,比较好控制,有些胃肠道的消化系统的慢性疾病,包括一些恶变的一些病证,它都会要分泌产生很多病理产物。那这个方用比较慢性的排出病理产物的方法,缓解症状、减少痛苦、延长寿命相当好。这里涉及到医疗的质量,有些癌症晚期了,那实在没办法,痛得很厉害,这类方用量自己调整好了,它能起到减少痛苦,延长寿命。因为在当时八十年代,我们教研室在陈绍祖教授当主任的时候,大家都是年轻人,老中青,八、九个人有时候一起看病,开始在医院看,有意思的(是),下次预约都预约到教研室来看,那有人出差,其他老师就接着看,而且教研室还兴起义务出诊,有些病重。所以有些也跟年轻老师借了一些经验了,所以实际上体内有很多病变产生病理产物,这个方排出病理产物很好。
       你比如有个胰腺癌病人,癌王了,她的女婿来请我们,(他女婿)是我们四川航空公司飞行员,因为她女儿教育局的,所以就请教育局通过这个,我们那时候小孩读书在那个小学,八十年代了,小的一个在(那读小学),所以要请(我)帮她看一下病,不好不去,就去看了,一个六十岁的,年龄偏大了,胰腺癌住在省医院做手术。手术打开腹腔,看到不好做了,涉及到一个范围很广了,又给关上。关上,当时一般情况就比较差,像这种情况了,所以省医院说她那只有回家养,顶多一到二个月就不行了。因为主要症状疼痛非常剧烈,多的时候一天注射吗啡,按医院规定量四次了,她才能缓解,就是控制不叫了。那怎么样用中医的方法呢?慢慢,先第一步止痛,把这个非顶下来,后来就是发现她排出乱七八糟的黑粘液、脓血这些,用大柴胡汤攻下,它带有一种缓下特点,芍药能止痛。当然有时候针对具体情况调配一些理气的了,理气除湿,结果后来逐渐减,半年,那省院说两个月,她半年以后,吗啡全部停止了,基本方当时除了一般像香砂六君调理一下,每次都要吃大柴胡汤,都要排出很多东西,所以我对这个排出病理产物中医这个优势,“六腑以通为用”,体会挺深。大概到了,那是第二年过春节,将近一年了,那时候我们不在成都时候呢,陈老师带年轻人,每周都要去看一次,也就是教研室集体看的,后来这个病人活了总共加起来一年零三个月左右,而且一年零三个月一个人可以坐在那里看电视,吃软的,软饮食,稀饭、肉末这些,能够接收一些了,后来还是因为食复,吃东西,要过年了成都人喜欢吃那种鸭子,还有蚕豆一类做的东西了,她觉得比较好了,活动等都是比较好的,吃一点,一下子发作,恶化,以后就不行了。所以当时时间来讲,减少痛苦、延长寿命,这一点能够达得到。这里我们最长的诊断回盲部肿瘤的到现在,将近三十岁的时候,三个医院诊断了四次,而且已经安排手术了,家里人不愿意,喊回来,是我的老师,彭教授跟他当助手的时候,初起一快看的,到现在看了二十几年,这个病人本身已经五十了,就完全吃中药,现在维持,一直在上班,生活得还很好,那是完全是以中药治疗,大柴胡(汤)是主要的方,当然不光这一个了,主要的方,你要说转移不转移啊,初起即一个回盲部肿瘤,后来紧接着诊断三次,其他肿瘤就四次了,你要说医院不是医生乱说,那这些都是,当时叫四川医学院,还有省医院,还有重庆第三军医大学,都诊断了,当然有的医院,说他诊断肺出血了,转移到肺了,以后肺的症状好了,再一查,说当时查错了,但毕竟他曾经出过诊断书了。所以大柴胡汤这个效果很好,这方面排出病理产物很好的,这是别看有时候大便出来乱七八糟,这是好现象。
       还有,这个方具有缓急止痛,或者缓急减除痉挛,很好。有一次跟一个,也是意外碰到了,这种病从来没见过,一个农民来看病,他就别的什么病没有,就是呃逆,而这个呃逆呢,哎,他什么时候发作?别的人碰到他,在他哪怕手上的肌肉按一下,他就嗝一下。一开始,一看脉,一按,他就在响,所以我就觉得奇怪,看到这个时候,他又响,刚好看到年轻老师,就说这个怎么回事?他们发现了,后来发现身上按一下,也是一个呃逆。这从来没见过,他说他老毛病了,到处医不好就这个特点,一开始以为是像胳肢窝这里按一下,这人怕痒嘛,一个呃逆,不是,以至躯干部位按,他也是这个,手上这里按也有,那这个就带有一点什么?其他的没什么毛病,无证可辨了,就是个呃逆,他又不是这种引起那个肺胃之气冲逆,又没有别的偏寒、偏热、偏虚,或者什么样。后来再想,他这个(是)痉挛了,治法方面要缓急止痛。就从芍药甘草汤那个角度去考虑了,后来想到大柴胡汤,而且他确实在两胁这里按,呃逆的发作率机率最高,那就考虑到少阳肝胆,一想用大柴胡(汤),大黄用得少,就3克,吃了肚子有一点拉,不重,但吃了以后,因为那次整个一个多月时间了,基本上可以缓解,就是说开始按啊,有时候响,有时候不响,后来慢慢响的时间很少了,这种都是很奇怪,说不清楚了,但是说明这里芍药量提高以后,缓急止痛、缓解痉挛,这个效果是很好的。
       蒿芩清胆汤
       下一个方蒿芩清胆,这又是一个常用方,这个方就是《重订通俗伤寒论》这个书里它也擅长于把伤寒的思想,像俞根初本身就伤寒的研究创造很多的,这个是针对南方一带湿热,湿热痰浊这类,湿热病较多。要说这湿热是温病这类,的确跟地域环境有关系。北方有些老师,像哈尔滨这些老师,有的说连朴饮这些我们很少用过,我说你们一年一百一十天才在外面跑,过去传统耕种期,就一百一十天,冷得那样哪来那么多湿热?南方老师湿热方用得很多,所以这个是从南方那样子针对这个湿热而产生。
       还是用邪在少阳这个思路了,所以它治疗的证候病机是少阳湿热痰浊证,有的称它少阳湿热痰热证。湿热痰热,本属同类,当然从形成具体机制略有不同。那蒿芩清胆汤邪是在少阳,少阳半表半里,但是它有个特征,第一个偏里热;第二个,兼有湿热痰热这个特点,这个和小柴胡汤证标准的邪踞少阳不同的,这两个特点。
       所以它在临床表现来看,因为小柴胡汤作为参照,看蒿芩清胆汤的主治证候特点,它的所不同处主要就体现在刚才说的两个特点,一个偏里热,一个兼湿热痰热。小柴胡汤证邪在半表半里可以往来寒热;那蒿芩清胆汤证,病邪侧重于半里,寒热如疟的意思,还是往来寒热,但是寒轻热重,半里之热偏重。胸胁苦满,在小柴胡汤证来讲,是少阳经气不利了;那在蒿芩清胆汤证来讲,它胀痛、胸闷是由于兼有湿浊、痰浊,由湿浊、痰浊阻滞气机就更严重。像少阳证胆热上犯,可以有咽干、目眩、心烦。这几个方面表现在蒿芩清胆汤证,它可以有口苦,胆热上犯,同时胆胃之气上逆,由于湿热痰浊兼挟,所以他吐酸苦水,或者呕吐口水黄涎,有偏这种湿热痰热特点。所以胃气上逆,一般来说就比较严重,因为它有里热重,再加上湿热痰浊阻滞,本来经气不利就胆胃之气上逆,现在偏于有实邪了,有形之邪了,胃气上逆了更重。从舌象、脉象来看,小柴胡汤证是舌苔薄白,脉弦;蒿芩清胆汤证,由于有湿热,偏里热,舌红苔白腻,脉滑,过去有些教材谈到黄白相间,黄白相间说明是湿热程度的不同,兼有湿热这个特点,脉滑体现有痰湿,热重可以有滑数。所以这两个证,基本都是小柴胡汤证那个邪踞少阳基本思路,加上偏里热,兼湿热痰热这个特点。
       所以这个方,既然少阳湿热、痰热,而偏里热以后,主要是胆热造成胆胃不和,所以它要清胆和胃,同时解除湿热、痰热,利湿化痰了。这个方是个复方,它利用了几个基础方,也就是说,可以说三个基础方的合方。首先第一个利用小柴胡,小柴胡的柴胡、黄芩这个基本结构,把它换成青蒿、黄芩。柴胡和青蒿有共同之处,就是说都能透邪达外,透散力量青蒿不如柴胡,但是作为柴胡偏凉来讲,透热,青蒿透热强,清热力量更强,它既能作用于肌表透热,又能够清肝胆系统的邪热,加上青蒿又有芳香特点,针对湿热痰热芳香化浊,针对湿热、痰热更有针对性,所以这样几个因素,你本身偏重于里热了,所以柴胡用青蒿代替,和黄芩相配,仍然是一个和解少阳,侧重于清里的一个结构,作为方里的主体。半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳壳和后面甘草相(配)。行气降气作用更好。实际上一个温胆汤的基本结构,用来清化痰热,不是少阳证兼有痰热、湿热吗?清化痰热。那第二个基础方就是用温胆汤了,里边又含二陈汤,清化痰热。滑石、甘草是六一散,加青黛是碧玉散,那它是清利湿热的一个常用方,清利湿热。滑石、甘草,它是清利湿热,清热利水的一个基础方。所以这样三个部分构成一个和解少阳兼清湿热痰热。全方的特点,清里为主,同时和解少阳和清化湿热痰热相结合。这是蒿芩清胆汤,根据和解少阳这个法的一个变化了。
       所以小柴胡汤和蒿芩清胆汤主治功效应当有个比较了,小柴胡汤体现了邪踞少阳,胆胃不和;蒿芩清胆汤体现了少阳湿热痰浊证,它胆热偏重,兼有湿热痰热。功用来看:小柴胡汤是和解少阳、调和胆胃;蒿芩清胆汤,调和胆胃,同时利湿化痰,这是它不同的方面。
       在运用方面来讲。辨证要点,一个是有半表半里证特点,寒热往来,寒轻热重;一个湿热痰浊阻滞气机的表现,胸胁胀疼,胆胃不和又吐酸苦水,苔黄腻,脉滑数了。这也是常用于治疗湿热的十几个方当中很重要一个方。当然这个方运用,很多内在体质都是有痰热湿热体质的;或者痰湿体质感受外邪,入里化热,构成一个湿热痰热证,有种外邪入里这种过程。这里有一些随证加减的方法,围绕的还是一个里热的程度,痰或者湿的一个轻重,围绕这个方面在展开。
       第一节关于和解少阳,我们就讨论到这里。这三个方都是Ⅰ类方,第一节里面三个方都是Ⅰ类方。和解剂方量不多,重点方多,都是临床较常用的。你像刚才说的蒿芩清胆汤,治疗肠伤寒报道很多,肠伤寒那个热有时不好退,一定要从湿热角度,所以报道当中蒿芩清胆汤、甘露消毒丹,这些都用得很多的。我们用它退热,也曾经有过一段,大家在医院病房退烧用蒿芩清胆汤,其他方面退不下来,连吃两剂高热退下来,而当时给我印象最深的,它兼有痰浊、湿浊的这一类,上面流的汗,高热,39度多,经常到下午很高啊,他下面流的汗最有特征,像油珠珠挂在这里,所以颜面看起来也比较垢浊,典型的一种湿热状况。所以当地的医院、医生,他是银翘(散)、白虎(汤),一看发烧很高,以为是经热都是这样用,这样单纯这种清热冰伏,你不去化湿结合利湿的话,湿浊没有出路,那就可以反反复复,也就退了热,郁而又化热,形成反复不好,高热,一个多礼拜,一直退不下,反复不好。当时用蒿芩清胆这一类,两付药很明显就下了一个档次,所以后来当然不能老用这个方了,适当调整清热利湿的药物,也不能用太寒凉,蒿芩清胆这个方是很好一个方。
       第二节 调和肝脾
       调和肝脾,第二节了。这里要围绕一个肝脾两脏生理上的协同,病理上的相互影响有关系。所以在病理状况下,经常互相影响,造成恶性循环。你比如正常情况下,肝木疏泄帮助脾胃运化,脾土化生水谷之气,气血津液生化之源,那要土要荣木,要养肝,肝藏之血来源于脾胃水谷精气化生的气血了,这是正常,木来疏土,土来荣木,是一种正常的一个协同作用。反过来,如果说木不疏土,导致脾胃运化功能减弱,化生气血不足,那就造成下一步的土不荣木,那土不荣木。肝所藏阴血不足,那两个趋向:一个趋向,物质基础不足,疏泄功能就会减退,肝气就会郁结;还有一个结果,阴血不足影响阴阳失去平衡,肝旺,肝旺回过来要克伐脾胃。如肝失疏泄、肝气郁结,又进一步不能帮助脾胃运化。所以这两者是一种相互影响、恶性循环的,所以从这个密切的生理关系,形成恶性循环的病理关系,说明这两脏在人体保持生化系统、调节系统的平衡上是非常重要的。
       四逆散
       在调和肝脾这一节里,第一个方是四逆散,那这就说到四逆散的一个归类了。过去四逆散就把它放在这一节里,但是总要声明一下,它主要治疗的(是)阳郁四逆,那因为从《伤寒论》的角度,寒邪侵犯人体了,郁而阳气不得输布,阳气郁结,引起了不能布散而四肢逆冷,阳郁四逆,所以像五版里谈到,至于后世用四逆散治疗,由于肝脾气郁,造成了脘腹胁肋诸痛,是司其法而不易其方,也就是说灵活运用,不在本方讨论范围之内。那不在本方讨论范围之内怎么放在调和肝脾里头呢?那所以又是一个矛盾。所以现在六版、七版的都把调和肝脾,这个作为主治里单独一项。
       所以这个主治证候就变成了两个方面。而从现代运用的实际情况,包括宋代以后的运用实际情况,肝脾不和、肝脾气郁是四逆散的运用针对的最基本病机。因为原有《伤寒论》那个四逆,它强调阳气闭郁了,外邪入里闭郁了阳气,那就是气机不畅了,阳气不能输布到四肢,造成四逆了。但是它要区别于这种心肾阳虚,或者中焦虚寒,这种阳气不达四肢这种四逆。中焦虚寒说手足不温,手足清冷,甚至于严重的(是)脚逆冷,但叫厥逆,一般心肾阳虚,肾阳虚衰,那都要用温中药,或者温肾药,要(用)温阳药,这方里没有。所以这个四逆后来解释阳郁四逆,四逆的范围很小,就是远端,但是指头还是微温的,有的又说摸久了,指头也透出热气,阳气郁厥了,这个四逆。那作为主治来说,我们把肝脾气郁作主要的。《伤寒论》上写的四逆散主治,“少阴病,四逆,(其人)或咳,或悸,或小便不利,(或)腹中痛,(或)泄利下重(者),四逆散主之”。实际上指的阳气郁结以后,气机阻滞能引起五脏病变,能引起各种(各)样病变,泛指气机被郁了。你不管是肝脾气机郁结了,或者外来的邪入里,郁遏阳气。总之,形成那种气机郁滞。五脏如果气机郁滞了,都会影响功能,所以在每一脏就选一个证来作代表。或者咳嗽,肺了,肺气不利了,气机郁滞,肺气宣降失常,所以咳嗽了;或悸,心悸了,心悸那是遇到气机阻滞,胸部阳气被郁,不能够正常舒展;或小便不利,涉及到肾;腹中痛,肝;泄利下重,脾。猛一看,心肝脾肺肾都有问题了,实际上讲的一种基本病机气机郁滞,你也很少就拿这四个药去治疗某一个具体的病,所以这是一种治疗肝脾气郁的基础方。先说它一个病机的基本特点。我们休息一下。
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