宋利 发表于 2016-5-10 12:18:39

43《方剂学》完带汤(续);第二节:补血,四物汤(附:...

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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
        好,现在开始上课。刚才我们讲到傅青主对这个妇科带下,对白带(的)认识,他的一个相关理论。他认为呢,他还有一句话他说白带量多,脾湿下流,它是一种风木闭郁土中,如果风木不闭郁土中,风木是肝,不闭郁土中呢,那这个脾气自能升发,意思就是用疏肝方法帮助脾胃升发清阳。这是组成这个方的一个指导思想。肝郁之后,产生的病变的机理,首先木不疏土,导致脾虚。当然这个证在临床反映往往脾虚很突出,脾虚很突出就是有一组基本的脾虚表现。同时肝郁以后不能升发,那肝的升发对脾的升清有关系。所以脾不能升清呢,加上脾虚不运,就湿盛,湿浊下注就造成带下量多。所以他一个指导思想是这样一个病机过程。所以治疗方面你既要益气健脾,帮助脾运化水湿;又要通过疏肝解郁来帮助肝的升发。这样使木能疏土,脾能升清,加上脾的运化来治疗这种脾虚带下。所以这个从病机来讲,这个完带汤是针对的脾虚肝郁。在临床上呢病人(可以)有肝郁的表现,也可以从症状上不明显,它是从带下形成的机理,他来推导这个病机和组方的。所以从带下的一个主治证来讲,它必然由两组构成,一个有基础的脾虚见症,就(是)基础的一种脾虚表现。再加上往往白带量多,由于有气虚,脾不健运造成的湿浊下注,所以往往比较清稀,无臭味。一组脾虚见症,加上带下、量多、清稀、无臭这个构成了脾虚湿浊下注,这个带下证。所以这是这个方的一个适应证了。
       所以治法方面补脾疏肝结合,化湿止带。疏肝的作用,两个:一个帮助脾胃运化,脾虚之后,往往肝脾不和。还有呢,它疏肝有助于脾的升清。所以这个方还是建立在四君子汤的基础上的,利用健脾补气的四君子汤这个基本结构。所不同的呢,它是把白术、苍术同用,增加燥湿运脾的作用。又用了山药,那山药在这个方里一般用量也较大。用它既能补脾又能固肾。带下从妇科看,带脉失固,所以用山药也能固肾。这样四君子汤基础上加上山药,又用苍术,他不用茯苓的意思是和补中益气汤那种用(法)一样的,因为他明末清初这个时代受过去补中益气汤这个影响。茯苓呢它是健脾渗湿的,可以增加这种脾湿下流这种趋向。不用茯苓用车前子,车前子既能泌别清浊,能够利湿。利湿的起点是小肠、膀胱向下的,起点不是脾胃,不会促使脾湿下流,而是对已下流脾湿形成的带下呢,有渗湿泄浊的作用。它用来泌别清浊了,所以这个构思用药上也充分考虑了这药物的一个归经。这芍药在这里对于补气当中结合益阴养血。一般这类脾虚病程较长,气虚可以影响到阴血的不足,这是一个方面。第二个方面呢,和柴胡相配有调肝的作用。实际上这里面又结合了疏肝、健脾、养血的一些基本结构。这是柴胡、芍药可以调肝。陈皮、柴胡、荆芥穗这一组呢,刚才说到柴胡本身也可以升举清阳,在这里可以调肝,和荆芥穗相配,黑芥穗,炒一炒,一个它有疏肝作用,《傅青主女科》里他自己解释,芥穗是为了疏肝。黑芥穗呢带有一点收涩作用。当然和柴胡一配,既能够疏肝,又能够升清阳。陈皮是理气化湿。用甘草本身益气,加上调和药性。整个这个方从治法方面是一个肝脾同治,同时体现了升降兼顾的,有升清降浊作用。升清降浊,既益气、补脾调肝,又化湿泄浊,标本兼顾。用药是比较平和的,这个方用药总体上比较平和的。适合于脾虚日久,带下量多,这个可以服用时间较长。所以形成了妇科治疗白带的一个常用名方。所以他从构思治法吸取了调肝脾的理论,而且吸取了李东垣升举清阳的这个方法,受这个影响了。用药上认真的斟酌,的确像李东垣这个四君子汤不用茯苓,他这里不用茯苓用车前这些都经过考虑的。包括就燥湿、化湿、渗湿,三焦分消,这多种祛湿的手段也是综合的。特别柴胡、芥穗的相配,也是一种升举清阳、疏肝,这样来肝脾同治。也是成为人们常用的疏肝升清的一种结构。在妇科方面这是一个很重要的方,在我们《方剂学》里也是Ⅰ类方。
       它的配伍特点寓补于散,寄清于升,培土益木,肝脾同治。体现肝脾同治,升降兼顾。同时既扶正,调肝脾为主;又泄浊,标本兼顾。
       在运用方面呢,这个方当然现在它是一种以治疗脾虚带下专病专治这个为主的。带下清稀色白,舌淡,苔白,脉濡缓,这个典型的反映出气虚不化湿这种带下了。如果有寒象,反映出小腹疼痛,寒性收引凝滞,这个方可以适当的加一些温里的炮姜、茴香这一类了。带下有时候病久涉及到肾,可以增加补益肝肾,补益肝肾可以增加带脉的固涩作用,带下(一般)涉及到带脉不固了,而且像这种胎动、胎漏这些也把它看作涉及肝肾不足,带脉不固了。如果带下量本身很多了,如果非常多,时间长,也可以加一些带有收涩作用的牡蛎、龙骨这一类带有收涩作用的药。当然湿热带下这方是不能用的,它偏重于脾虚带下,也可以用于脾虚兼寒湿,这类经过增加温化的药物,也可以用于寒湿带下。所以这个方很重要的特点(是)肝脾同治。往往从症状当中,主治证候表现里,本科同学刚学到这个他就觉得肝郁的那一组症状里面没有,脾虚的很突出。所以傅青主对于这种疏肝,治疗脾虚带下的意义,认为疏肝有助于帮助脾的运化,疏肝呢帮助脾的升清,使得风木不闭郁于土中呢,能使脾自能升清,有这种思想。所以他针对这个来设计的,而临床的运用呢,的确证明在妇科脾虚带下方面是一个很好用的名方。
       补益剂呢,前面我们讲的都是补气的方,各个方面补气的一些基础方和常用方,还有一些像补中益气这些代表方。
       第二节 补血
       下面第二节是补血。补血剂针对的血虚证,补血分为直接补血、间接补血两类。这中医的补血很多补血方剂实际上从治法角度来说,围绕的是脾肾,过去我提到过人体的生化系统,先天生化系统是肾,后天生化系统是脾肺。由于脾肺,中间这个脾认为后天之本更重视,因为脾往往概括肺,所以脾肾就成为先后天生化的很重要两个系统。肝是调节系统,心是一种控制系统,总统控制系统。血虚证一般分为心血不足,肝血不足这两个比较突出。心血不足当然可以(是)心悸啊,血不涵养心体可以心悸怔忡,不涵养心神呢可以精神恍惚啊,血虚也可以导致失眠、健忘。肝血不足,一方面影响到月经方面(的)问题,肝血不足,血海空虚,月经量少、延期,甚至于因虚致瘀,产生这种虚性的痛经,或者血瘀。血虚之后呢,必然影响到肝升发,肝体阴用阳,甚至肝血不能上荣头面,可以(出现)头晕目眩,视物昏花,那肝血虚得很就表现了。所以血虚分是分为心肝血虚,实际上真正的补血,直接补血有没有用补血药?补肝血,芍药入肝经,像熟地入肝肾,那可以直接补血。但实际上直接用补血药补血在临床上这种用法并不多,用得最多的是间接补血。第一个补气,益气生血用得很多。不管是比如补血都用归脾汤,那都是补气占有很大成分。我们说直接补血往往是以四物汤,当归、芍药熟地、川芎合起来,前三味都涉及到有直接补血作用,而且是四味药全部都入肝经,都能入肝经,所以体现的是补肝血,直接补血,肝藏血嘛。但真正四物汤我们后面讨论起来,养血是一方面作用,很重要的是养血调血,治疗血虚血滞的。而除了益气补血之外,还要结合补肾也是一个间接补血的,肾精肝血互相转化。精血同源,肝肾同源,所以这又是治疗血虚证的一个方面,不是直接补肝血,还是补肾。我们包括像熟地,常说的这个熟地,养血作用较好了,都是说它能够滋肾填精补髓,同时也有养血作用,体现精血同源,肝肾同源。并不是专门补肝血。另外补血也采取结合活血药的方法,瘀血阻滞,新血不生,祛瘀能够生新,所以在间接补血方面有这一方面。因此我们用补血药的同时,往往配合补气,往往肝肾同治,同时要配伍一定的活血药,使补而不滞,同时因虚致瘀,因血虚导致血瘀呢,能够祛瘀加强生新。补血剂里也适当配行气药,使得这个方补而不滞。因为补血药不少都带有阴柔特点,带有滋腻特点,像地黄,用的时候往往配一点点、小量的砂仁,有的放点陈皮,使它理气化湿、行气化湿,使补血能够补而不滞,所以补血剂的构成有这些特点,或者这些方法。
       四物汤
       下面我们看看第一个方,基础方,四物汤。四物汤历来把它看作是养血调经的一个基础方,能够养血调经。从养血来讲,它的证候反映出的病机是血虚血滞,所以在八十年代开始出了一些地方教材,写到四物汤往往说它营血虚弱,病机是营血虚弱,后来从五版写到营血虚滞,这个比较准确,以后一般都这样沿用下来了。只有一些片区地方的教材我看到还有营血虚弱,说针对血虚证。实际上它的证候这种虚滞,有血虚血滞这个特点,看起来,血虚血滞是分开的,各自孤立的两个概念。临床上实际上这种情况很多,因虚致瘀了。就相当于自来水管里,血脉当中,血液不充,自来水管里水少了,水少了,你看都会流出黄水来,最后流出水垢水锈了,那血也这样,因虚往往导致血滞,血虚引起血滞。所以这个方不是说单纯补血,补血和血,它是补血和血、补血活血(两者)的结合。所以从表现来看,它主要反映了心肝血虚,侧重在肝藏血不足,这是虚的方面了。那肝血不能上荣于头面,头晕目眩,面色无华。心悸失眠是肝血不足,不能涵养心神,有心血亏虚的表现。心悸失眠,心悸啊,血不能涵养心体;失眠呢血不能涵养心神。心体失养,心神失养的表现。唇淡甲枯还是表现在血虚,或者肝血,肝主筋,其华在爪,失去肝血濡养,可以出现口唇淡或者前面说面色无华,都是血虚表现了,甲枯往往是血不养筋,舌象脉象也反映出一种血虚血滞的状况。所以这个方主治当中围绕营血虚滞,这是一般的血虚见症。妇科方面主要涉及到月经,所以说它是调经的基础方。月经方面体现的一种血海空虚不足,冲任虚损,冲为血海,任主胞胎。那妇科方面如果说阴血不足,冲脉不充啊,就可以血海空虚,造成月经匮乏,月经量少,甚至于经血无源,造成闭经。那这个冲任不固,造成胎动、下血、漏下。所以血虚之后可以血滞,血滞呢那瘀血可以导致出血。血虚之后气必少也,也能反过来加重气虚不固。所以这个呢是由于血虚之后可以继发引起的,血虚引起血滞,当然血行不利可以造成月经不调里面夹有血虚夹有血瘀的这种不调,以及不通则痛,偏虚证的这种痛经。这是整个这个病机围绕的不管全身性的心肝血虚,或者妇科血海空虚,都是一种血虚兼血滞的表现。
       既然从病机来讲,血虚兼有血滞,那不仅仅要补血还要调血,调有调畅的意思。补血和活血相结合,人们往往又叫它叫和血,又叫和血,所以当归是比较典型的一种和血之品。当归认为它是和血,因为它既能够补血,它又能够活血。这个方是一种补血方面的基础方,反映出一种基本的配伍结构,在养血方面基本配伍结构。一般认为熟地为君药,这个方子灵活运用了,原书里原来说过是作君药的量大,比如熟地用四两,那这个芍药用它的一半,当归、川芎再一半,它(是)灵活的。因为这个方出在很多书里(它)用法不同,但是看起来很多药都可以当君药,当君药量就大,功效侧重点就变化了。所以我们从补血角度的安排君、臣、佐、使呢,熟地当君药是大家比较统一的,它补血填精,它既能够补血,甘温,又能填精补髓,精血互相转化,肝肾同治。芍药、当归呢共同点都能养血,还都能止痛,在这里芍药能够益阴养血,当归补血活血,那就能够增强熟地的养血作用,而且使得熟地补血的同时,结合起来以后体现通补,补而不滞。川芎作为佐药,它不能直接补血,如果血瘀,瘀血不去,新血不生,这个角度它当然,血瘀引起血虚,川芎也用来治疗。但这里主要呢,是活血行气,血中之气药。这四个药,古人当归、川芎的活血认为(是)血中之气药;熟地、白芍认为(是)血中之血药,以补养为主。所以配合起来围绕这个补血功能那是补血活血并用,所以考虑比较全面。这是一般君、臣、佐药这个基本结构的分析。我们说它这个方又是个调经的基础方,月经不调,不外乎比如血虚为主的,血瘀为主的,或者痛经。当归是调经的要药,月经不调可以当归为君药,那它的量就相对大一些。芍药、川芎作为臣药,因为都能帮助它止痛,帮助它调经止痛。因为熟地养血,作为佐药了。这个方还可以用于活血化瘀,成为活血化瘀的一个基础方里面的主要结构,加上桃仁、红花,桃红四物(汤不)就(是)活血化瘀的基础方吗?如果用来作为化瘀的话,川芎可以作君药,当归、芍药可以作臣药,白芍改赤芍。川芎、当归、芍药这是后来用于活血化瘀一种很基本的药物。那熟地考虑活血而不伤新血,量减少,作为一个佐药。这又是一种结构。用于血瘀引起腹痛要止痛,芍药可以作君药,擅长于缓急止痛。当归、川芎增加它止痛作用。那地黄也可以作佐药。所以针对血病的不同情况,汪昂说这个方,四物芍地与归芎,血家百病此方通。灵活运用,安排君、臣、佐、使,灵活运用用量。那过去有些认为就是说谁当君药、臣药、佐药,君臣之比二比一,臣佐之比二比一,过去有这样的看法,这个太机械了。但总体以哪方面功效为主的话,哪个作君药,那它量就应该大,这是方义分析。所以不是说固定谁作君药。如果用于补血作为基础方,当然熟地作君药。所以至于已经说到四物汤这个名称啊,有人认为四物的物,古代是一种四类的意思,不同类,认为这四个药都是血分药、都入肝经,但治疗方向呢各是一类的代表。所以四物汤是四类结合在一起,要灵活运用的,不是固定的。有这个看法。所以像这个方里利用的地黄、芍药的相配,当归、川芎的相配啊,这类都是历来的一种配伍基本结构。围绕着养血、活血、止痛、调经这几个方面,它各有特长,要灵活结合运用。这是四物汤的方义分析。
       所以我们这里当然供一个参考,就是说它这个四物汤在运用不同情况下,作为主要药物和它这种主次的安排。前面讲的血虚呢,血瘀血滞或者月经不调,或者腹痛为主的。那是用君药就可以采取不同,后面相配啊,就有这个安排秩序、主次程度的一个不同,这是一个作为参考。根据这个汪昂就说“血家百病此方宗”,用这个方灵活运用,是这个意思。所以在方义分析上君、臣、佐、使,以血虚为主的一个标准,一个君、臣、佐、使安排。其他灵活运用呢,应该在教学当中强调的。
       从四物汤一个配伍特点来看,当然原方从安排用量来看,是补血为主的。历代的医籍当中有的四个药就各等分;有的熟地八两,芍药、当归四两,川芎二两,也有这样的,也并不统一。各个时代的医家根据自己的用法在确定用量,但是他都有这样的主次。所以用于补血而不滞血,行血而不伤血。全方偏温,温而不燥,滋而不腻,因为它配了川芎、当归了。那现在呢比如比较滋腻的熟地,那很多都是用砂仁拌了,本身能够减少它的滋腻的特点。那有时候比如我们习惯开个熟地,里面开上五分砂仁同用,可以减少它的滋腻程度,便于服用久一些。否则熟地为主的方吃一段他就受不了,气滞作胀了。所以要注意是它这个补而不滞,滋而不腻。在运用方面呢,它以基础的血虚见症为运用基础,也就是说你不管是用来补血,用来调经,她应该有基本的血虚见症,血虚型的。面色无华,头晕心悸,唇甲色淡,舌淡脉细,这类都是常见的心肝血虚最基本的表现。
       如果有阴虚发热,血崩气脱这类就不适宜使用了。它实际上这个方还是一种基础方,一种基础结构。这个方的附方今天要重点提示一下,桃红四物,因为桃红四物汤后来就成为了一个活血化瘀的基础方。因为从它的结构加了桃仁、红花以后,全方侧重于活血化瘀了,相对活血力量大了。桃红四物用赤芍了,川芎、赤药、桃仁、红花加当归,特别川芎、赤药、桃仁和红花,后世就成为王清任的四大金刚了,王清任一系列的活血化瘀方从产生的机率来讲,川芎、赤药、桃仁、红花最多,他还具体谈了这四个药的一些特点,这就从桃红四物汤来的。当然结合当归或者当归尾以后,他这种结构用得很多。也就是说活血化瘀力量很好,效果很确凿。那这个时候,地黄在里面就起到活血不伤血,改为生地以后对于血瘀化热,它不但可以使活血不伤血,有养阴补血作用,而且它还可以清血热。所以桃红四物汤就成为又一个活血化瘀的基础方,这个附方本身又形成一个基础方了,很重要,要重点提示。
       当归补血汤
       四物汤是个基础方。后面的方当归补血呢,我想提一些问题,当归补血汤它是一个代表方。代表方,那就是代表一种学术思想。我们临床上现在单用这两个药的确很少。它重点是个代表方,代表这种学术思想。治疗血虚发热,精确地讲是血虚阳浮发热。血虚之后,血不载气,阳气浮越于表这种发热。那首先血虚为什么会发热?了解,那这个方才好理解。既然血虚补血为什么重用黄芪?那既要益气摄血,益气生血,为什么用黄芪不用人参?而且这个方里历来有一个讨论,说黄芪在这个方里益气固摄浮阳,这是对的。又说它益气生血,那这两者哪个为主?也有说是这个方里不应该说它生血,有生血作用,但是这个不是这个方的特点。过去教学当中一些资料讨论到这些问题。所以对于学生理解这个,你比如益气生血,黄芪在这个方里益气生血和其他方里面,归脾汤能不能益气生血?应该也能,心脾两虚,脾气虚、心血虚,心神不安。因而那有什么差别?都是笼统一个益气生血。所以这些问题要通过这个方的学习来解决它,至于这张方它为什么是代表方?什么理论呢?我们休息了,下一节课再接着讨论。
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