宋利 发表于 2016-5-10 12:18:43

45《方剂学》第三节:气血双补,炙甘草汤(临证加减及附...

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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
        第三节 气血双补
       好,我们开始上课。上一节呢讲到补血,第二节,第三节是气血双补。气血双补里边,作为Ⅰ类方是炙甘草汤,就一个Ⅰ类方,炙甘草汤,其余的是作为Ⅲ类方,自学内容。气血双补针对的(是)气血两虚,所以我前面讲过,严格的讲呢,归脾汤证也有气血两虚特点。通过益气生血,益气补血,益气和补血结合治疗。
       炙甘草汤
       在这个方里呢,以炙甘草汤作为一个代表,就作为Ⅰ类方。炙甘草汤在《伤寒论》里啊,它是用于伤寒脉结代、心动悸,炙甘草汤主之。它反映的阳气阴血都不足,病位核心是在心。所以作为它分类啊,放在气血两虚也有,也有把它放在阴阳两虚,但是比较多(的)看法认为气阴两虚,也有这样看法。所以在这里呢这个不统一情况,放在气血两虚啊。心肺,这两个系统的气阴、气血两虚。因为对肺来讲,一般叫阴虚,不叫血虚。因为肺脏呢,肺朝百脉,百脉朝会于肺,一般不提这个血虚了。作为心来讲,是主要心的阳气不足不能温通,阴血呢不能涵养心体,所以它阳气不足不能温通呢,它脉结代,有间歇;阴血不足,不能涵养心体呢,心动悸,这里用两个临床表现来概括这种气血两虚。概括阴阳两方面,阴血阳气不足的状况。所以这两个脉结代、心动悸反映了阳气不能温通,阴血不能濡养,不能濡养心体,不能温通血脉了。这是作为心来讲,所以我们教材主治的第一条是用于脉结代、心动悸。第二条呢,用在肺萎。肺萎呢,它有一种咳吐涎沫,往往胸闷不舒,有这种特点。中医一个病叫肺萎,现在没有对应的这个病了。实际上(是)一组症状,这个肺萎呢,有虚寒型的,有阴虚型的,以虚居多,在这里呢就说气阴两虚,阳气不足,阴血不足,造成有一定的虚火灼肺。属于虚火灼肺,肺热叶焦,形成肺萎。主治第二项讲的是肺萎,仍然是有阳气阴血不足,造成了肺叶枯萎。当然这里阴不足的成分可以说多一些,作为肺萎在这个证型当中啊,它和甘草干姜汤治疗的肺萎不同,甘草干姜汤也可以治疗肺萎。但是它是属于虚寒为主,寒重,这个呢,肺中阴液不足,这个肺萎,所以有一定虚火。这个是炙甘草汤的主治证候,病机是一种气血不足、阴阳两虚,实际上。
       所以第一部分啊,证候反应的是阴血不足,阳气不足,心失所养,以脉结代、心动悸为主症。兼症呢,阴阳不足的兼症,譬如虚羸少气,有气短气虚的特点。舌光少苔,舌质干、瘦小,说明的阴血不足,所以主证它有兼症和佐症了。肺萎呢,咳吐涎沫,那作为这一类啊,阴阳都不足。特别阴津缺乏呢,干咳无痰。即使咳吐涎沫量也很少,跟虚寒肺萎不同。由于阴血不足,形瘦兼有气虚,短气,所以可以发生自汗、盗汗,气阴不足,咽干舌燥,大便干结,脉虚数,又反映一定的虚热现象。所以有的把它也归结到虚热肺萎。但是这种虚热呢,阴伤,它是带有阳气也不足,不能温化,和麦门冬汤这一类,比较典型(的)阴虚肺萎不同,麦门冬汤也可以治疗肺阴不足的虚热肺萎证。
       这个方就体现了阴阳两组药物。实际上这个方啊,它阴阳双补,还是从这个桂枝汤阴阳双向调节这个思路来的。所以桂枝汤这个思路反映在仲景方里,涉及到很多个脏器,我们前面讲到小建中、当归四逆和这个炙甘草都有这个特点。这张方里边这个君药,因为历史上对君药的认识呢,一直有两种理解。一种理解认为地黄是君药,它的原因呢,它阴血不足,不能涵养,而全方呢,也是养阴力量较强,地黄用一斤,用量最大。所以在这个依照力大者为君这个观点呢,那上一版的规划教材,六版教材它坚持要用地黄为君。当然有好多老师意见还是炙甘草为君,历来有对炙甘草为君的一个解释,也合理。所以现在这个高级丛书《方剂学》呢,中医药学高级丛书的《方剂学》。我们李飞老师主编的,它是炙甘草为君。所以这个君药历来有两种看法。在古籍方论里边也是两种看法,以炙甘草为君的道理呢,说第一点,这个炙甘草的用量啊,四两,在仲景用量上(是)最大的;第二个呢,炙甘草在这里不仅配人参、桂枝,合起来清肝化阳、增强人参益气作用,有这个作用。而且炙甘草量大在这里呢,缓悸作用比较强,甘缓啦。所以这味药能够针对心动悸,能够针对心动悸、缓悸。从这个角度出发,量又从甘草习惯用量里,仲景的用量里,是大剂量的,名称又叫炙甘草汤。张仲景在他以主要药物命名的方子里啊,很多方是用药物命名的。大多数都是在方中占重要地位的,很大一部分都是作为君药的。以药物命名不作君药有没有呢?也有。不是作为君药地位,或者它主要发挥这个全方功效的这个药,功效作为主要地位的,也有的。但是个特殊情况,譬如说,十枣汤,对吧?十枣汤里边,当然你要说大枣的用量,十枚大枣他提出来还要肥大枣。实际上他也强调大枣的量要大,因为其它大枣没有强调肥大枣,虽然有十二枚的,但实际上没有这个方里的大的要求,十枚强调大的话,他是量大的。但十枣汤里的大枣,主要有两个意思啦。因为这个大枣枣汤送服这个是甘遂、芫花、大蓟的散剂啊,那是能够保证减缓毒副作用、减缓胃肠的刺激。第二个呢,避免误用甘草,因为涉及十八反,所以把它提升作方名啊,你就不会随手写个甘草上去。所以用大枣作方名它有这两个意思。一个重视它的用法,所以后来人们在观察当中就是拿白开水送服,跟大枣送服,服用以后感受差别很大。这对胃肠的刺激来说,用大枣可以缓和这个。这个方里边呢,用炙甘草命名说明非常重视炙甘草。而这个炙甘草的意义呢,一个它可以缓悸,大剂量在这里缓和心动悸;第二方面呢,下面的药物完全是两对,阴阳两组吧。那甘草在这里呢,可以调和阴阳两组,来调和阴阳两组,又能缓和心动悸、缓悸。所以从用量上,从方名上,从它的作用上,它应该作为君药,我是赞成这个观点的。后面的药物实际上是两组,也并不必要这样细分。这两组,一组是人参、桂枝、生姜、大枣。人参、桂枝、生姜、大枣偏重于温补阳气的。补气啊,由于桂枝以后带有一些温补、温通的特点,桂枝温通血脉了。人参和生姜、大枣呢,人参可以补气,和炙甘草相配啊,甘温补气,补充心气不足,或者肺胃气阴两伤当中呢,补充肺气虚损一方面。姜枣调和气血、调和脾胃。也是补气方里带有调和作用,增加补益的作用。所以在像生姜和桂枝、甘草这个系列配伍啊,仍然有辛甘化阳作用。那另一组呢,地黄、麻仁、阿胶、麦冬啊,这四味药基本上都是阴柔之品,常用的这个补血养阴的药,那相当于在桂枝汤里的一组啊,这个芍药的地位,那这个方为什么不用芍药,把芍药去掉呢,考虑到胸满啊,病在胸中,心动悸,不宜用芍药酸敛。所以仲景用遇到脉促胸满,胸满去芍药。他有对芍药这个用法。所以后来这个方变成复脉汤,这个复脉汤啊,到温病用的时候,加减复脉汤,那它阳药的一组去掉,它不涉及到心动悸啊,不涉及到心动气机郁滞的问题。那就要(把)芍药加回去了,它也可以加回去。所以实际上这个生地、麻仁、麦冬、阿胶呢,体现了一个阴药,益阴养血,有滋阴养血作用。这样两组,八个药,一阴、一阳,由甘草把它调和起来,这个形成阴阳双补、气血兼顾。这是这个方的一个基本的结构。所以后来温病学派的利用这个方,用它来养阴为主的时候,那它的阳药就去掉了。然后呢加芍药,增加益阴养血作用,形成了加减复脉汤。以后阴不足更利害,阴虚动风。三甲复脉汤这些系列就出来了。当然这个衍化过程,《温病学》要讨论的。所以看出从仲景这种阴阳双向调节思想呢,这个方也是一个例子。从张仲景用,他主要开始是用于心的阴阳气血不足。这里用点清酒啊,是为了药力布散,有助于药力布散,可以把它看作使药啦,药力较快的布散,能够促进血行,当然这样促进血行,有助于使全方补力比较大。从温补角度来说,这种力量较大,所以不至于补而壅滞。当然这个用酒吗,人们也说其中有地黄,有麦冬,地黄、麦冬得酒良。有的炮制或者加工要用酒,或者方里配酒,所以体现出历来用酒和地黄、麦冬同用能够更好地使这两个药发挥作用,实际上也能使它们既能发挥作用,(又能)减少滋腻的特点。
       辨证要点,运用的时候基本依据呢,一个脉结代,心动悸。现代这个方也是用于心律不齐啊,由于期前收缩啦,这在临床上有确实的效果,不但报道多,平时遇到这一类啊,病程较长,体质偏虚,像心血瘀阻这类证象,没有典型这类证象的,那用这个呢,可以说是对于这种期前收缩、心律不齐啊,有较好的控制作用。所以有些过去经常有发生的,由于心神经官能症经常发生,吃了这个以后,他后来长期隔一段时间都要吃一点。所以直到现在像在整体辨证基础上,用这个方来调整,针对心律不齐的,包括在海外病人,现在有些长期经常隔几天吃一付,吃这个药控制得很好。我们到了北京多少记得打来最近有什么症状加减一下告诉,告诉他可以修改的方,或者吃原方啊。所以这个炙甘草汤在控制心律方面,针对所说的脉结代、心动悸这个方面有较好的一个疗效,特别在改善症状。在辨证当中,虚羸少气啊,舌光色淡少苔,这是反映一种基本的气阴不足的一个使用根据。
       在临床应用、随证加减方面呢,要考虑心动悸,同时伴随有,比如涉及到心神不安,有虚有实,虚证多用养心安神定悸,实证要结合重镇安神定悸,所以这两组,譬如酸枣仁、柏子仁常用来(治疗)心悸、心动悸当中属于虚证心血不足不能涵养的。侧重这一类的话呢,也可以加酸枣仁、柏子仁养心安神。像磁石、龙齿这一类呢,它是属于重镇安神定悸的。对于这种心悸、怔忡,这类突出的,这个可以用重镇安神结合。当然这类药也不适合久服。如果心气虚为主,这两组当中,阴阳两组药调整当中,偏重于心气不足,那可以炙甘草重用。本来这个方里,炙甘草就在(张)仲景的习惯用量当中,已经是偏大剂量,除这个方以外呢,好像我记得没有超过四两的,就是在原书用量里边。所以这个可以适当加大这些补气药。譬如我们方里的人参、甘草,偏于一般这种心律不齐的呢,用炙甘草加味,配黄芪较少。因为心胸当中,譬如有气机瘀滞这类的呢,用起来较少,都用人参、甘草这一类。偏于阴血虚的,那就是说譬如脉虚数,阴血不足,有一类虚热现象,生地、麦冬加重,心阳偏虚,阳气不足,反映出手足不温、易冷,有这类特点,偏阳气不足。可以加肉桂、附子。阴虚内热比较重,有虚热、虚火的,人参可以改成西洋参。但作为肺萎证这一类呢,也可以用沙参,要减去阳药的一组。虚热较重,形成火旺的,当然要加知母、黄柏一类,滋阴降火。这是根据这类心的阴阳不足,或者肺的气阴两伤,不同状况的精气调整。后世由这个炙甘草汤调整出来的方还是很多,除了温病学派以外,其它的调整的也还是较多的。
       我们刚才说的《温病条辨》加减复脉汤啊。实际上就是把一组阳药去掉了,甘草留下,而是芍药,桂枝汤的芍药恢复进来,是这样一个。所以它是一个把阴阳双向调节的方去掉阳药呢成了滋阴养血、生津润燥的方,这和温热病伤阴,温热病伤阴耗气,而是伤阴为主,保胃气存津液,这个思想有关的,所以用在温热病的后期,由于邪热久羁,阴液亏损较重,产生的一组阴虚津伤表现,阴虚津伤表现有虚热,后来加减复脉汤就成为温病里边用的一个基础方。
       这个气血双补我们用一个方作代表、Ⅰ类方。
       第四节 补阴
       第四节是补阴,补阴呢,又是我们中医学当中治法当中补法的一大门类了。阴虚啊,五脏都可以有阴虚,那作为阴的根本呢,肾阴,又叫元阴,元阴就是本来的阴。就像元阴、元阳都是内寓于肾精之中的,内涵于肾精之中的。那作为整个阴虚啊,泛义的阴虚呢,它有层次的不同。我们一般分类啊,大的把它看成譬如肺胃阴伤,肺、胃这两个系统阴伤,那涉及到一个什么,胃为水谷之海,后天摄入水液化生津液一个本源。肺呢,它是一个通过肺的宣降,能够水津四布,五经并行,水的润泽全身,要有一个肺的动力。而且作为肺脏来讲,外来的气候变化,内让五脏产生热的熏蒸华盖,都容易伤到它的阴。因为它不耐寒热啦,所以包括像胃阴不足,土不生金,都能够引起肺胃的阴伤。所以涉及到后天之本这一脏腑啊,除了脾胃的胃以外,还要涉及到肺。所以我们经常提到的阴伤里层次较浅的,是肺胃的阴伤,那这类治法呢,主要的都放在治燥剂。治燥剂里清宣外燥和滋润内燥,内燥里边层次较浅的肺胃津伤,而如果较重的呢,肝肾阴虚。肺胃经常也说养阴了,肺胃很少说滋阴啊,肝肾阴虚往往要说滋阴啊,肺胃的阴不足往往津伤。因为产生一定的虚热也不重。一涉及到肾阴了,那阴虚引起的虚热就重了。所以这是一个阴伤层次的不同,那我们补益剂里的补阴呢,基本都涉及肾阴不足为主的。由于肾阴不足,这个肾和肝的关系啊,水要涵木,所以肾阴不足,往往肝阴也不足。肝肾阴虚就成为我们这一节补阴的最基本病机,肝肾阴虚,基本病机。所以涉及到补阴、养阴的话呢,整个教材呢有两部分是重点。肺胃阴伤在治燥剂,肝肾阴虚是在补阴这一节。那这是首先一个阴虚证在全身层次不同一个跟脏腑相关的一些特点。那这个阴虚就会有不同程度的虚热。阴不制阳产生一定虚热,那这个虚热呢,特别肝肾阴虚,产生虚热就很明显、很突出。因为我们说肾藏精,内寓元阴元阳。肾精化气,肾阴、肾阳因为后面我们要讲到补阴,要讲补阳了。肾阴、肾阳这两个概念,不是单独的,是寓于肾精当中的。所以经常说到肾精亏虚不等于肾阴虚,说到肾阳虚不等于肾气虚,这几个虽然历来所谈的主治的临床证候是有差别的。肾精虚是一组基础表现。我上面提到过肾阴、肾阳、肾气里,都会有这个表现。肾精亏虚以后,腰膝酸软、耳鸣、健忘。肾精要生髓、养骨充脑。肾精虚以后,肾精不足啦,可以譬如说生殖系统的一些病变,生长发育,小儿五迟等等这一类。但是没有明显反映出偏寒、偏热特点的,而有明显肾,肾主骨啊,开窍于耳啊,而涉及到这个,譬如肾司二便,这一类,就说有符合生长节律这个特点,也是肾精的一个作用,也实际上就是肾精亏虚的一个表现。肾阴虚、肾阳虚呢,本身兼有肾精虚的表现,兼有肾精虚的共性。所不同在这里,它由于侧重在阴的成分不足以后,会产生阴不制阳的一组虚热表现。同时这组虚热表现,如果肾阴虚重了,要引起其它脏腑病变,或者肝肾阴虚,或者肺肾阴虚、虚火灼肺,或者心肾阴虚,虚火扰乱心神,下有肾精,虚火扰乱精室,上又扰乱心神,心肾两虚,就涉及到五脏,因为五脏之阴津非此不能滋啦。如果肾阳不足呢,一般它涉及到阳气蒸发水液,水液代谢,肾主水,得不到温煦、得不到温化啦。同时呢肾阳虚往往又叫它命门火衰,涉及到生殖系统的问题,涉及到火不生土,脾肾阳虚、水肿泄泻这方面的问题,这侧重在这个。它就体现虚寒再加上具体它刚才谈的一些证。肾气虚呢,也有肾精不足的基本表现,再加上肾气有一种固摄特点,气有固摄功能。肾气又要司二便开合,肾气又要纳气,涉及到呼多吸少。它有这个基本这种特点,按照推理加减可以来确定肾精虚、阴虚、阳虚、气虚的基本证型。那这里谈到这个就说明啊,肾阴虚以后,有基本肾虚见症、肾精不足的见症,又加上虚热的特点,虚热又可以分为两个档次。一个一般的肾阴不足,阴不制阳的,我们叫虚热内扰,虚热内扰强调的热,而不是强调的火。如果再虚热内扰严重了,我们叫虚火上炎,或者叫阴虚火旺。提到火旺,或者虚火上炎,这个火那开始就上部,特别内里的一些阴虚有热比较重的表现。特别上部,这才叫火旺,或者叫虚火,所以一般的虚热内扰啊,譬如心烦躁扰,有阴虚特点的心烦躁扰、五心烦热,那这一类都还是一般的这种肾阴虚表现。如果虚火扰动精室,失眠、多梦、遗精等等这个呢,还是虚热内扰。它如果说影响明显上部表现出来,而且火热,阳热现象很重,成为火旺,特别上部如果颧红颊赤这些出来,肯定是火旺了。当然由于古代没有很好统一,有一些譬如骨蒸潮热,有些把它在这个基础的肝肾阴虚证里可以见到。是引起虚热生,骨蒸,从骨往外透,蒸透出来,阴不制阳。但一般明显的骨蒸潮热比较重,加盗汗,有很多就说到火旺了。火为热之极啊!比一般说的虚热内扰程度重啊,火旺啦,所以首先这个肝肾阴虚,阴虚它有一个层次不同。六味地黄丸一类的呢,强调虚热内扰,它用滋阴为主来和阳平衡,阴不足,阳亢。滋阴以涵阳,它并没有直接的降火、直接的清热。你用大补阴丸和知柏地黄丸一类呢,那它就有阴虚火旺,虚热,乃至于发展到虚火这种程度比较突出。所以过去本科同学开始就学习到这个补阴啊,经常症状就搅不清楚了。但有些传统来的这一些主治呢,它也没有严格分得那么清。提到火旺,一个是火为热之极,一个有上炎之势,有这一特点,那就再加上基础的阴虚见症,那就阴虚火旺了。所以在我们讲补阴针对的阴虚证,第一个主要指肝肾阴虚,这一节主要指肝肾阴虚为基础的。
       第二个呢,它里面包含有一般的肝肾阴虚,虚热内扰。阴虚就会产生虚热,程度不同而已。虚热内扰为基础,它也有一些方剂,附方、或者正方,它是虚火上炎,这是反映的程度不同。那在用药方面呢,都是以滋养肝肾、滋阴的,滋阴药为主。再结合清虚热药,或者降虚火药,当然阴伤涉及到五脏,相应的呢,有五脏的滋阴清热方剂。有很多可以根据滋补肾阴的基础方来调节,那我们配伍滋阴药的时候要考虑到哪些问题呢?一个问题要滋补肝肾之阴和补肺胃之阴,清养肺胃之阴不一样。因为作为肝肾之阴,肾阴是内寓肾精之中。阴不足涉及到肾精会亏,而且你补阴同时要考虑阴阳平衡。所以呢,在补肾阴当中,除了用填精补髓、补肾精的药以外,用滋肾阴的药以外,你还要考虑到一定的温阳,一定不能过于寒凉。所以滋补肾精方很多偏温,像六味地方丸、熟地这类,体现了阴阳兼顾。那就是张景岳讲的:“善补阴者,必于阳中求阴。”这样造成阴阳兼顾,所以六味丸为什么它里边补阴用熟地啊,从性味,它是温的,温性的,但是作用呢,又是阴柔的,滋阴养血,体现了阴阳兼顾。同时呢,滋补肾阴,用于肝肾阴不足,阴不足就会产生肾浊,肾浊占居其位。所以呢在补益肝肾之阴不足的前提下,还要用一定的利水药来泄肾浊,这也是常用配伍方法。这个配伍方法当然后来张景岳呢,他组方有他的思想,他强调药力专一,要峻补,所以他在他的像左归饮、左归丸,就把三泻去掉了,增加补益力量,但这样之后,后世有说好,有说差的。说好的说它是峻补,这是一种专补、峻补的方法,不错。但大家都承认不宜久服,脾胃差的不能用,那说明什么?那这种补、泻合剂这种结合,既补肾又泄肾浊的这种方法,在补阴应该注意的,特别是慢性(病)服用的过程当中,更应该注意的。这是补阴药配伍,一般呢要注意的方法,中医阳中求阴,注意补泻兼施。用在五脏阴虚要用不同的针对各脏生理特点的一些药物。这个表上提到了五脏一些配伍当中要注意的这些药,我们结合具体方再讨论。
       六味地黄丸
       第一个方是六味地黄丸,我们开个头啦。六味地黄丸是Ⅰ类方,应该看作基础方,是滋补肝肾阴虚的一个基础方。那从它的主治来讲啊,应该说就两部分构成。一部分是肾精不足的基本表现。由于它肾精内含元阴、元阳。它阴的成分不足以后啊,叫它阴虚而不叫精亏,是由于它有虚热内扰,由于它突出反映在一种肾精不足,又反映在一种阴不制阳产生虚热,虚热内扰证。一般肾精不足,譬如腰膝酸软,头部眩晕、耳鸣耳聋,脚跟疼,牙齿松动。像这不仅仅是阴虚有,精亏一样有。小儿囟门迟闭,这反映出一种五迟证。肾精不足,加上虚热内扰,就是典型的肝肾阴虚证,它手足心热,五心烦热,口燥咽干,骨蒸潮热。这里讲骨蒸潮热,程度不重的。骨蒸潮热,如果热很高,比较高了,现代我们临床上譬如有时候这种虚热,三十八度五以上,有出现这个,往往要考虑火旺,火为热之极。特别是伴随有明显的盗汗,规律性的持续盗汗,那这是有这个火旺了。一般盗汗较轻,骨蒸潮热热度不高的,那这个都属于虚热内扰,虚热扰乱精室,可以遗精、滑精。肾精不足可以肾虚牙痛。一般虚热可以,当然虚火上炎那个牙痛啊,伴随着可以牙龈溃烂啦,甚至灼伤肺络出血这个都可能。阴虚的消渴,那涉及到肾阴不足,基础上,也涉及到中焦的阴伤了,中焦的气阴受损伤。这个舌红少苔,脉细数,是肾阴虚,以及阴虚火旺共有的,普遍有的。所以六味地黄丸是个基础方,针对的基础病机,这个基础病机可以两部分组成来体会。一部分呢是一种肾的,肾精不足,基础物质不足,加上虚热内扰证,阴不制阳的虚热内扰证,基本就肾阴不足证。如果虚火突出,或者虚热较旺,有上炎之势,那就叫阴虚火旺证。这是我们对它一个主治证候的一个分析,下面关于治法和方解呢,休息一下再接着讨论。
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