宋利 发表于 2016-5-10 12:26:30

61《方剂学》小蓟饮子、槐花散、黄土汤

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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
        小蓟饮子
       好,我们开始上课。上一节课讨论到止血的十灰散和咳血方,下面接着是小蓟饮子。
       小蓟饮子是Ⅱ类方,这个方实际上是根据导赤散作为基础方,加味配伍而成。小蓟饮子证的病机是热结下焦,也就是下焦热邪和膀胱水液相结,水热互结,造成的血淋和尿血。血淋、尿血是两个病名,在中医。血淋证呢,反映出尿中带血,同时伴有尿频、尿急、尿痛,如果仅仅是小便带血,没有特别是尿痛,尿急尿痛,特别是疼痛,没有的话称为尿血。小蓟饮子主治的血淋和尿血都是热邪经过下焦和膀胱水分相结,阻滞膀胱气机,这样热聚在膀胱,使气化失司就产生小便频数,赤涩热痛,小便短赤,涩滞不畅,有烧灼感,疼痛。热伤血络,可以产生尿血,如果伴随尿急、尿痛,是血淋。从整体来看,舌红脉数,反映了这种出血是偏于热证、实证为主。
       所以在治法方面,这个方凉血止血,利水通淋,也就清利血分之热,使血热从小便排出,同时达到止血的目的。这个方是个复方,它是由导赤散基础上加味而成。
       小蓟饮子里面的君药我们认为是小蓟,因为历来讨论当中像古代的方论和古代写到小蓟饮子(的)方书都不一致,小蓟饮子这个方很多书里都收载了,有以生地为君,有以小蓟为君。以生地为君的根据,认为生地量最大,用量最大,它能够清热凉血,又能养阴,像这种热邪迫血妄行,引起尿血,除了形成尿血、血淋之外,需要清热凉血止血,同时它也有使阴血受到了损伤,所以认为从这个角度认为生地可以做君药,而且它用量最大,这是一个主要理由。比如六版教材,就(以)生地为君。也有认为小蓟为君,小蓟为君,那是由于小蓟直接有凉血止血作用,小蓟这个凉血止血,它还有一种凉血止血不留瘀血的特点。而这个方的主治,是以血淋尿血为主,生地是清热养阴,也有凉血作用,但从针对性主治上来说,还不是直接的止血,所以从这个方比较应该小蓟作君药。更何况生地自身来说,在这个方里量最大,这是后世更改了用量以后的。绝大多数的,统计历代大多数的方书,包括这里引用的《玉机微义》的,最早出来的记载小蓟饮子这个书里它全部用的各等分,也就是由你来调整,根据具体情况,根据它血热的状况,根据尿频尿急尿痛的状况,以及伤阴的状况,自己来调整用量,并不是生地用量最大。统计历代方书里小蓟饮子,从用量来讲,也就只有一两本书是生地用量最大,其他都写的各等分。所以也就在这里生地因为用量大而作为君药的理由就不成立了。再加上生地实际上在多数方里边,历代多数方里边用量都较大,它比重最大,它自身用量范围本身就大,所以我们觉得应该还是小蓟作君药。当然也可以把小蓟、生地联合作君药。当然这里六版教材理血剂,整个解表、理血这些还是我来起草的。但是里边是生地为君,应当是小蓟为君。这是说明君药,它凉血止血这是主要的。臣药生地、蒲黄、藕节是增强小蓟的止血作用,分别从凉血止血、收涩止血这些角度增强它的止血作用,用蒲黄还能使得整个方凉血不留瘀血。佐药是用来利水通淋,像滑石、竹叶、木通、栀子都有这种利水作用,能够清热利水,利水通淋使得热邪从小便排出。栀子当然能增强这种清热泻火,泄血热的作用。用当归是两个意义,一个意义当归有养血,和生地相合考虑这种血热引起伤耗阴血,同时当归能止痛,能引血归其所当归之经,引血归经。甘草作为使药,能调和诸药,当然这个方里如果用生甘草梢,还有助于止淋痛。所以整个方是凉血止血为主的,以利水泄热为辅的,所以是治疗淋证,热淋、血淋以及尿血作为一个常用方剂。这是它的方义分析了。
       从方义分析可以知道,这个方配伍中间反映了这样的特点,全方目的在止血,但止血之中寓以化瘀,这样使血止而不留瘀,止血之中兼有一定的活血作用,使得凉血止血以后,不留瘀血,另外全方的清利作用也很强,清利之中寓以养阴,像生地以及当归的养血,是利水不伤正,不伤阴血,因为利水之药也容易伤阴,所以它相配以后,有利无弊。临床运用的辨证要点,以尿血、血淋为主,判断它这个热证的佐证依据,舌脉,舌红脉数,这是针对性较强的治疗血热出血,尿血、血淋的一个方。
       当然在随证加减方面,如果血淋小便疼痛明显,还可以加上琥珀,增加通淋止痛作用,尿血如果日久一般气阴两伤,影响到这种气阴损伤,明显减少利水作用,利水容易伤阴,加上益气养血止血的太子参、黄芪、阿胶之类,增加扶正,同时也增加止血作用。血淋、尿血除了热证之外,也可以有偏于像虚寒类的不能固摄,虚寒寒性收引引起的血淋、尿血或者不能固摄或者收引凝滞。还有一类阴虚突出,阴虚火旺,虚火为主的,以及气虚不能固摄的,这类一般不适合使用,因为这个虽然有阴伤但是还是以湿热为主,这是小蓟饮子。
       槐花散
       下一个槐花散还是Ⅱ类方,槐花散这个方呢主治的是风热湿毒壅遏在肠道,这样来损伤血络。风热湿毒根据它临床表现的不同,一类有风热邪毒,一类就是湿热邪毒。湿热邪毒和风热邪毒,引起了湿热、风热这种热毒,壅遏在肠道血分,损伤血络,共同特点都是便血,从病名来说,分为肠风和脏毒两类。肠风这个名字,它这个风不是外来之风,肠风的风形容它是,从它这种出血的特点来(看),血色鲜红,来势比较急暴,甚至于还有喷射(的)特点,往往是近血,先血后便,这是肠风的特点。这个风由一种肝主疏泄,肝风这个概念引用过来的,本质上仍然是血热壅遏在肠道,血热壅遏在肠道,损伤血络,迫血妄行。湿毒这类形成叫脏毒,历来对脏毒这个名词概念不统一,有的提到脏毒,指的非常秽浊,下血乌黑,秽浊。有的脏毒呢,这毒的概念包括了这种湿热壅遏气血,不但有这种出血兼脓,而且局部还可以红肿,比如讲我们现在这种肛门痈在古代它也叫脏毒,所以脏毒的概念并不统一。在这里指的脏毒主要是针对这种下血颜色比较晦暗,比较污浊,而且出血是点滴,不是相对肠风证可以出血量多,喷射。从出血、便血过程来看它是一种先便后血,是属于远血,这两类便血虽然病机有一定差别,这个肠风以这种热为主,中医辨证认为兼挟肝风,所以它有这样的出血特点。脏毒认为湿热邪毒为主,湿热壅遏在肠道造成,这个方(认为)都可以治,作为一个基础方,基础方,都可以治。这和它的用药槐花的特点有一定关系,所以从槐花散主治,总体来讲是偏于热证的便血,具体分分为肠风和脏毒两类。从肠风它主要是强调出血的一类特点,血热为主,血色鲜红。而有由于出血的特征,具有肝风的特点,它不是外风,(有)肝风这个特点。所以脏毒这个毒呢也是从出血的颜色比较污秽、秽浊,比较暗,而且它是点滴,这个不是喷射式的,往往先便后血,是远血这样来区分。由于这个方本身在用药上,它既有凉血清热作用,又能够有清除湿热,排出湿热积滞,所以肠风脏毒这两类便血都能治疗。
       当然这个方本身它是以治肠风为主的,各个方书提得更多一点,它清肠,清肠道之热,止血,疏风行气,更有利于清解血热,有利于解除湿热,槐花这个药是凉血止血的,擅长于治便血,既用于血热这种肠风便血,也有燥湿作用,所以它也能用于脏毒便血。配合侧柏叶,侧柏叶是凉血止血的,而且侧柏叶上下各部血热出血都可以使用,作为臣药。荆芥穗在这个方里历来看法它有两个作用,一个有疏风作用,这里的疏风不是解表,而是芥穗能够疏肝,畅通气机,有助于肠道肠风脏毒之邪解除,针对疏风,它实际上和枳壳相配,荆芥穗擅于升,它疏通,疏风啊,擅于升擅于散。枳壳擅长于降,宽肠下气,宽肠下气能够有助于肠风脏毒,血热之邪、湿热之邪通过行气向下排出。这两个药结合一升一降,疏通肠道气机,达到宽肠降气,升降气机这个作用。所以这个方的配伍特点里,芥穗、枳壳相配,后来也就成为治疗便血里常用的一种结构,治血要调气。
       所以配伍特点第一个就是寓行气于止血之中,寄疏风于清肠之内。看起来相反,疏风这是有升散的特点,疏风。清肠呢,它要结合宽肠降气,这个相反相成。所以这个方的配伍特点体现了止血,虽然不是单纯止血,要清除湿热,清除血热,这个寓行气于止血之中,寄疏风于清肠之内,相反相成。
       运用的特点,这里辨证要点主要是写的肠风的特点,临床运用较多是肠风。脏毒呢,当然针对脏毒这种出血这个方可以配,但脏毒历来概念不同,有很多脏毒也有发生在痢疾的过程中,如果这个方用于痢疾过程中,那要配伍清热解毒、调气活血之品。
       如果便血量多,荆芥穗可以用芥穗炭,芥穗炭加了地榆炭、黄芩炭、棕榈炭之类,增加它的止血力量,就下血较多的话,特别像肠风下血,喷射式,出血多可以增加这些炭类。在清肠止血基础上,增加这种收涩止血。肠热较甚往往伴有肛门灼热,可以加黄芩、黄连。脏毒下血,出血污秽,多挟湿热,多偏湿热,所以这个方里清热凉血基础上,要加除湿的药物。比如燥湿的苍术,渗湿的茯苓。如果便血时间长了,会影响到阴血不足,可以(加)像地黄、当归这一类了。这个方不适合久服,因为如果说针对这种下血日久,往往虚实夹杂,如果它偏重于虚为主,气虚阴虚,中焦虚寒这类,这个方就不能使用。这是Ⅱ类方,槐花散,其中主要反映了一个芥穗和枳壳相配,能够宽肠行气,和凉血止血药结合这种配伍形式。
       黄土汤
       这里最后一个方是黄土汤,止血的最后一个方黄土汤,但这个方是Ⅰ类方。主治证候分析是脾不统血,我们前面曾经讨论过归脾汤,归脾汤脾不统血是脾气虚不统血,黄土汤反映的脾阳虚不统血,也就它有一种中焦虚寒的基础病机。而主要这种中焦虚寒,反映在阳气不能固摄阴血上,造成一种慢性的出血。所以它作为阳气虚出血,主治证候由两个部分构成,第一个部分它出血自身特点,这类阳虚出血特别用黄土汤,在部位方面一般下部出血居多,下部出血包括消化道的出血,便血,包括妇科方面的,月经过多、月经提前、量多这类涉及虚寒型的月经不调特别以经血过多为特点,或者崩漏。这个从部位来说以下为主,当然临床上用于像皮下出血这类也有,但是以消化道的和妇科出血最为多见,从血的颜色比较淡,质地比较清稀,这是出血的特点。病程来讲一般都病程较长,而且有时候随着体质情况会反复发作。这个第二个方面它是全身性虚寒见症,比如说四肢不温,四肢清冷,同时比如消化道出血可以伴随腹痛喜温喜按,腹痛往往绵绵作痛这一类的,中焦虚寒的一种基本见症。还可以有面色较淡,舌质较淡,脉可以沉细,这都反映出长期出血使阳气虚衰不能固摄,加上阴血又不足,出血造成阴血不足。这是黄土汤证的病机分析,根本的是脾阳不足,脾阳不足以后一方面不能固摄,一方面也影响脾胃运化,出血以后也进一步可以伤耗阴血,所以这类证候不但阳虚继发也有阴血不足的一个内寒表现。
       对于黄土汤来讲,它的功用体现以温阳健脾为主的,同时有养血止血,针对了病机的阳虚脾失健运,同时阴血又不足,表现就是出血,所以用温阳健脾,养血止血。这个方里用灶心土,又叫伏龙肝作为君药,这个药现在有些城市也不太好找,因为它要在过去烧柴灶,乡村才有烧柴灶的这个里边取那灶心土。灶心土它是长期经过烘烤,柴灶里面烧,带有温涩的特点。所以过去取这灶心土,它用量一般来说都比较大,我们过去在基层工作用,一开始泡水的时候,起码都是二两,甚至于群众用的时候泡,他还量多一些,二两以上,最少。用得多到半斤,所以过去陈修园他们用像这一类温涩的多的用到一斤,药在水里泡,泡了以后,有的泡了或者加点热熬一下,反复过滤,这是以往我们使用当中的特点,反复过滤。过滤以后,这个水再来煮其他的药,是这样使用。目前这个城市里 用能源改变了,很难找这个药。所以在七十年代曾经也就用这个代用品,有用赤石脂的,像清代陈修园就提出来,他就用赤石脂,认为效果还不错,大剂量用赤石脂。有些主张赤石脂代替它来煎熬以后不必过滤,出来的液体(是)比较混浊的,就可以认为还能保护消化道的粘膜。从临床现在运用观察很多人认为用赤石脂(现在)不必要,先煎了汤不必要来过滤,用赤石脂量一般都比较大。在七八十年代人们还用过红砖,盖房子的红砖,来先泡水煎熬然后水呢,反复过滤,代替灶心土煎汤过滤那个水熬其他的药,也有这样用法的。而且认为呢也能达到一定效果,至于代用的方法供参考。因为现在这个君药,因为这个方是个名方,黄土汤,所以必须要了解这个代用的方法。这个方里臣药附子和白术,附子、白术起到温阳健脾作用,他中焦虚寒,脾胃阳虚了不能健运,加上出血,那阴血就会亏虚。所以从附子、白术联用温阳健脾既能促进气血的生化,又能纠正阳虚这个本质,病本是阳虚,病标是出血。这个佐药有两组,生地、阿胶,生地第一个方面能够养阴,能够养血,阿胶也有养血作用,补血作用,所以结合第一方面可以有扶助正气,补充阴血损伤以后的血虚,所以体现养血为主。第二个方面生地还能制约附子、白术,包括灶心土,制约温燥,阿胶、生地都比较柔润,能够制约温燥,这个方服用时间,因为是慢性病,阳虚失血服用时间相对长一些,所以用两味阴药来制约它过分的温燥,阿胶还能增加止血作用,还能增强止血作用。对于黄芩的使用,从历史上黄土汤是属于《金匮要略》的,很早了,对黄芩(的)认识历代医家不同,历代医家是不同的。大体有这样一些认识。一个认为黄芩本身就能止血,实际上很多本草书里都在谈黄芩的止血,可以说在本草学里面特别到后世这个现象很突出,谈到黄芩都能直接治疗出血,它就有止血作用。第二个呢用黄芩和生地相配,制约这个方前面的附子、白术这些不至于过于温燥,是把它看作是佐制药。一个方面它可以有止血作用,直接有止血作用,第二个方面它作为佐制药,佐制温燥。第三个方面黄芩擅长于清肝胆,清肝有助于止血,清肝有助于止血,陈修园(自己)还提出来,阳虚不能固摄,出血之后,阴血不足,又可以产生阴不制阳这种热,实际上翻译一下就是说的脾不统血造成失血以后,打破了肝藏血和疏泄的平衡,肝体阴用阳的平衡,肝藏血不足,会造成枯木则刚脆,肝失去柔润,枯木则刚脆,形成继发的肝旺,促进了肝不藏血,那黄芩在这里又有清肝止血的含义。整个总体上的病机,它是属于阳虚不摄血,你在温阳健脾摄血的基础上,又考虑到它继发病机,针对继发病机肝旺可以用它清肝止血。当然这个方里黄芩,用炒一下,那这个止血作用就更好,炒一下。我们一般开黄土汤,黄芩炒了,这样使它更加发挥止血方面的作用,所以在黄土汤里的黄芩的意义,历来是方义分析当中讨论较多的问题,也就是说历代很多方论里讨论到黄芩,仁者见仁,智者见智,并不十分统一。但归纳起来刚才说的几个道理都有它的意义,这是方义分析一个重点。甘草在这里既有益气补中的作用,和附子相配针对虚寒,是一种温补结合,针对虚寒,温必兼补,一种温补结合,又能调和诸药,调和阴阳两类药物。所以整个这个方药味不多,体现的治法以温阳健脾来扶正,又结合温摄,这个方有很强温摄作用,灶心土哪怕你用赤石脂代替,也体现了一种温摄的道理。所以不仅仅是治本,标本兼顾的,它既能够针对脾胃虚寒,温补结合,同时也有温摄治标止血的作用,就成为治疗虚寒型出血,特点是下部出血的一个常用方。从这个方的配伍里面,也反映出仲景用药很精炼,就是既针对病机治本,又能针对出血治标。所以整体虚寒不固摄和局部由于产生这种热,产生不摄血然后出血,造成了一个肝旺,继发有这种肝不藏血情况的它可以用黄芩、生地这类结合。同时像阿胶能够止血,黄芩自身也能止血,多种止血方法结合,标本兼顾。这个方历来就很赞赏它,配伍上体现了多种治法。
       这个方配伍特点是寒热并用,标本兼顾,刚柔相济。寒热并用是指的这个方里既有附子、白术、灶心土这种刚药,也就温热药,又有阿胶、生地这类阴柔之品,有黄芩苦寒的,也是体现寒热并用。标本兼顾是标在出血,有止血、收涩、温涩的这些药物,又有养血,补养阴血,再加甘草和附子相配,温补结合,也有助于针对脾胃的虚寒,阳气的不足,所以刚药、柔药结合,它寒热并用,标本兼顾,刚柔相济。
       在临床运用方面辨证的要点是血色暗淡,这是虚寒出血的特点,舌淡苔白脉沉细无力,这是一个常见的虚寒型的舌脉表现。
       在加减当中,这个方临床用于止血,它是脾胃阳虚、中焦虚寒,表现为失血,出血为主的,但是实际上还是一种反映的基本治法。是一个基础证型,临床运用要根据它具体情况来变化。比如这个病,病程较长,反复发作,有时候如果出血量多,要加强止血的作用,比如白及、三七。那这类包括内在的、外伤的各种出血都常用,这两味药(有)比较好的止血作用,特别白及,白及、三七它都有对这个像消化道的这一类出血,有保护出血面这个作用。气虚可以加人参,气虚比较突出可以加人参,增加全方的温补作用。中焦虚寒出血,虚寒较重,往往它可以有脘腹疼痛、喜温喜按、寒凝气滞作痛,加炮姜炭既有止血作用,而且可以有温中、温通的作用。如果阳热证的出血,当然不宜使用,这个是典型的阴寒。脾胃阳气不足,中焦虚寒这种特点的出血。
       黄土汤是Ⅰ类方,归脾汤也是Ⅰ类方,这两个方都是临床常用于脾不统血的代表性方剂,那黄土汤针对的是脾阳虚。所以这个方反映了阳气不足以后,不能固摄,同时伴随有这种阳虚有阴(血不足),既然出血,又加上不能温养,阳虚之后化生阴血不足,阴阳互根,所以它又伴随阴血不足。那治法反映出治疗中焦虚寒,温涩,温以祛寒,涩以止血,温涩,收涩的涩。所以特别灶心土具有较突出的温涩作用,和温养相结合,全方温涩、温养,又有一定的清肝止血作用,这样的配伍结构。归脾汤它主要用于心脾两虚,它治疗的失血、出血是一种益气养血止血,用益气来固摄,(针对的是)脾气虚不统血。同时它兼有养心安神作用,兼有养心安神作用。除了用于脾不统血之外,它可以针对了脾气虚不化生血液,血不养心所以造成相应的心神病变,所以它是一个益气健脾和补血养心相结合的一个方。所以这两个方呢都能用于脾不统血,但是它的使用范围不同。而且摄血的角度是阳虚不摄血和气虚不摄血的差别。治法方面温阳摄血,益气摄血,是它们的一个治法差别。这是黄土汤和归脾汤一个常用的,常应该注意的比较使用的一个特点。黄土汤治疗脾阳虚不统血,我们过去讨论的理中丸,从主治里,理中丸主治里有三个方面,基础的阳虚见症,中焦虚寒见症,第二个可以治疗阳虚失血,第三个可以治疗像阳虚之后继发的病后喜唾涎沫,小儿慢惊这一类。那理中丸治疗的这个阳虚失血应该说它是一种基础方,它通过这种温阳益气健脾的方法,能够用于阳虚失血,作为一种基础方针对基础病机,不是一个具体的常用方,是个基础方。所以它还要经过一些加味,针对具体中焦虚寒出现的情况来加味,加一些,结合一些温摄药物来运用。所以这两个黄土汤和理中丸性质不同,一个(是)常用方,一个是基础方。
       整个理血剂我们就讨论到这里,理血剂从总体上讲,是根据瘀血形成的原因,和引起出血的原因不同,结合具体的部位这样选择方剂,选择常用的代表的一些方剂,更主要是代表各种治法做的这样的安排。所以它既反映了一个针对具体证候的方,又是一种代表一类治法的,代表一类治法,包括它的一些配伍结构,都代表这一类病证应当用什么样的一个配伍方法。像活血祛瘀的这类方,总体上以活血化瘀治法和它的一些配伍结构,这个是主体。同时根据原因分别运用温散寒邪的或者清解、清热凉血的,以及像行气活血的这类不同的药物。而其中呢主要考虑活血不伤新血,活血不伤血,祛瘀要生新,考虑活血和行气相结合。像出血,除了针对因寒热不同病因引起的出血和部位特点之外,配伍里经常要考虑以止血不留瘀血,同时止血由于出血影响到阴血,止血往往要结合养血,这就是这类方反映出的一些,药物组成上一些共同特点。理血剂讨论完了。下面应该接着讨论治风(剂),我们休息一下。
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