宋利 发表于 2016-5-10 12:30:36

73《方剂学》猪苓汤与五苓散比较、防己黄芪汤(临证);...

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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
        同学们我们现在开始上课。上一次我们讨论到猪苓汤,讨论到猪苓汤的主治证候的病机分析和方义分析,以及猪苓汤的配伍特点。下面我们把猪苓汤和五苓散从病机到配伍上进行一个比较,前面讲到了五苓散是属于外邪入里,循经传腑,这个腑是膀胱。所以外邪入里,循经传腑,影响了膀胱的气化,导致了关门开合不利,所以以小便不利为主症,同时它伴随有水逆证,所以蓄水证,加水逆证。蓄水证表现在由于水液不化不能布散,口干渴欲饮水,但是水入即吐。这个水逆呢,还有脐下动悸,造成头眩心悸,也可以咳嗽,所以五苓散证主要是病位在膀胱。五苓散证既有外邪入里,影响膀胱气化的一个层面,又有内因当中呢,脾的运化不足,阳不化气,有这个基础。所以用药,以利水渗湿的泽泻、猪苓、茯苓和健脾、温阳化气的白术、桂枝组合。就成为一个利水渗湿,温阳化气的、温阳健脾一张治疗蓄水证的名方。猪苓汤和五苓散,有很多共同地方,从《伤寒论》角度来看,猪苓汤它也是指外邪入里化热,传入下焦,引起水蓄下焦,水热互结,小便不利。然后由于热象明显,可以造成水气上逆,热扰心神,热伤阴液这些变化。所以它可以有心烦、失眠、咳嗽、呕吐这些相应的表现。从病机比较来看,虽然病位都涉及膀胱,但猪苓汤它涉及阳明胃,它实际水热互结,在里影响到膀胱、胃两个病位,所以涉及到胃,又加上热比五苓散证重,比较突出,所以伤阴明显。因此在治法上猪苓汤就是利水渗湿和养阴清热相结合,所以它的功效,就是利水清热养阴,那用药呢,同样用了泽泻、猪苓、茯苓三个药来利水渗湿,但是相应的配了滑石和阿胶,配滑石增强了全方的利水渗湿作用;配阿胶呢,考虑到阴伤,考虑到一定程度的伤阴。阿胶在这个方里的配伍,我们现代的研究发现,它有促进其它几味药的成分吸收的这个作用,当然古代不一定认识到这个,但实际当中的效果呢,恰恰从后来的我们现代的实验相吻合。猪苓汤这个方在使用当中,当然《伤寒论》也提出来了,阳明有热,如果汗出多,这个方不适宜使用。因为出汗多的话,又加上这个方利水力量很大,泽泻、猪苓、茯苓又加滑石,由于汗和水液、尿液都是人体津液,所以利水也会增强这个伤阴,既然多汗的情况下,说明阴液损伤严重,那不适宜用这个方,这是用这个方的使用注意了。
       上面我们讨论了这个猪苓汤和五苓散的比较。所以从这两个方比较可以看出来,五个药当中三个药都一样,那两个次要药物稍作变化。整个方从病位、从疾病的性质、特点、主治都产生了明显的变化,这是从中可以领悟,这个在共性病机基础上,兼证差别,怎么通过这种配伍来适应病情变化。猪苓汤临床运用呢,辨证要点,使用的基本依据,由于是水热互结在下焦,当然也存在个气化不利问题,所以小便不利是它的主症,像五苓散一样小便不利是主症;同时它热象很明显,热邪伤阴,所以口渴、身热、舌红脉细数,是一组它的佐证。在随证运用当中,前面我们讲到过,这个方由于它有这个利水清热养阴作用,同时又用了阿胶,这个阿胶这味药呢又有止血作用,所以它不但用于热淋,还能用于血淋。用于热淋,这个方里,可以增加清热利水力量,加栀子、车前子。用于血淋,要加强凉血止血,加白茅根、大小蓟。在使用注意方面,我们前面讲到了内热如果重,汗多口渴严重的不宜使用。那前人也往往强调如果这个热盛汗多,口渴重的话,特别汗出多,这个方使用,又容易重伤气津,甚至于造成这个病情严重,这是猪苓汤的临床应用。
       防己黄芪汤
       利水渗湿这一节,下面一个方是防己黄芪汤。防己黄芪汤也是《金匮要略》的一个方,张仲景的经方。这个方是属于二类方,我们教材大纲安排为二类方。这张方在《金匮要略》上有两篇里边呢,都用了这个方,一篇《痉湿暍篇》,一篇《水气病篇》。这两篇里边,两条条文,只有一字之差,《痉湿暍篇》里提到:“风湿,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。”《水气病篇》里提的:“风水,脉浮身重,汗出恶风者,防己黄芪汤主之。”说明这个方,张仲景用来治疗风水、风湿两类病证。而这两类病证同时发生的一个基础,都有汗出、恶风、脉浮、身重。汗出、恶风、脉浮、身重,反应出来它是一个表虚不固,又感受风水、风湿,所以主治证候,它有两个方面,一个方面,正气的方面,正虚表现在表虚不固。所以它可以有恶风、自汗。汗出、恶风有这个表虚表现。作为风邪兼湿邪,风湿伤于肌表,风湿证,或者风水,风水往往指的上半身为主的水湿泛滥、浮肿、水肿。这两个水湿本为同类。当然水湿侵袭,身重、身体沉重。如果属于风湿主要反应在肢节疼痛上,我们现在所说痹证这一类,肢节疼痛。浮肿是风水反应,水肿病啦。从这个舌象、脉象来看,舌淡,这个舌苔,舌淡苔白,这个一般偏于虚,脉浮,有表邪的特点。
       所以从这个方来讲,对内来说,正气不足,表现在表虚不固上,反应的症状呢,汗出恶风。作为这个邪来讲,它有外来风邪或者风湿之邪,体内由于正虚,会产生水湿的病理产物。内外合邪,以风湿的肢节疼痛或者风水的浮肿反应出来,这是它的主治。针对这种情况,我们治法需要邪正兼顾。所以这个方的功用反应了益气健脾、祛风利水,当然也可以提到益气、祛风、健脾、利水,虽然益气、健脾它是一个扶正。由于它表虚,主要是气虚,气之源头在脾。所以健脾呢,有助于气的不断化生。祛风是散风祛表邪。利水可以除湿,也能治水肿,所以这个方功用是益气、祛风、健脾、利水。从方义分析来看,这个方的君药,当然历来讨论的这个设定这个君药,方案不尽相同。有的防己为君,有的黄芪为君。我们教材,根据多数意见,一般是以防己、黄芪联合为君。这体现一个邪正兼顾,防己在这里呢,它可以祛风,又可以利水。祛风能祛风湿止痛,利水呢,能够消水肿。黄芪这味药是补气药,黄芪作为补气药,它有很重要的特点,有较强的固摄作用。特别是黄芪量大的时候在方中,它往往侧重在固摄。我们前面学了不少以黄芪为君药的,在方中用量比例较大的黄芪,你譬如说补阳还五汤或者当归补血汤,这些方里黄芪它不但有补气作用,而且有较强的固摄作用。这种升举,像补中益气汤,升举和固摄,是同类的一种作用。在当归补血汤里的血虚阳浮,它可以也有固摄、固表这种作用,在这个方里黄芪也是用来益气固表。它既能补气,又能针对表虚。有点像我们前面提到的玉屏风散,治疗表虚自汗的玉屏风散,玉屏风散里边跟这个方的前三味药相比很相像。玉屏风散黄芪、防风、白术,这里是黄芪、防己、白术,就差一个字,可以领悟一下。两个共同特点都有这种表虚不固、自汗恶风。所以都有黄芪和白术联用了,黄芪在这里主要是益气固表,有固摄作用。这臣药是白术,白术既可以健脾来燥湿,针对了风水、风湿含有的水湿为病问题。白术又能协助黄芪补气和健脾相结合。白术自身还有止汗作用。这是白术这个作为臣药,所以它和黄芪相配,也构成治疗表虚常用的一种组合。下面生姜、大枣、甘草都属于佐使药,生姜、大枣在这个地方,这个组合,由于外有风邪,所以它起到在表调和营卫的作用,在内,它可以调和脾胃。生姜,当然还有散水湿的作用。甘草这味药,在这里,既能协助黄芪、白术补气,又能调和药性,又能调和诸药,为佐使药。这方药味不多,反应出来的一些基本配伍组合还比较丰富,而且在临床上,是治疗表虚风水、风湿(的)一个常用方。实际上这个方临床应用还是非常常用,但是由于整个这个祛湿剂里的一类方比较集中,所以我们把它定作二类方。
       防己黄芪汤的运用呢,这是辨证使用的要点。汗出、恶风,前面讲了,这是很重要反应它的表虚特点。小便不利,水湿壅滞。因为如果说小便通利了,水湿就有出路了。所以这个方主治来看,一般来说,这个特别是在风水证都会有小便不利表现。在临床随证加减,这个方证出现兼有喘证,风水啊,往往水湿,这个由于外来风邪,造成风邪侵犯体表,造成肺气不能宣发,肺气失宣,水道不通,水湿泛滥。这样造成影响到肺的一个宣发。如果兼喘加麻黄,既能够平喘,宣肺平喘,又能够通过宣肺来畅通水道之水了。如果腹痛用芍药可以缓急止痛。如果水气重,可以水气上逆,侵及头眩,可以加桂枝,增加平冲降逆作用。如果伴随有腰膝肿、风湿伴随有腰膝肿胀,加茯苓、泽泻增加利水作用,可以利水消肿,在使用当中,如果水湿壅盛,肿势很重的,这个方不适宜。水湿量很重,水湿泛滥呢,肿势很重,这个方的利水消肿力量较小,它治疗风水证,一般肿势并不是很重,所以就要掌握这个尺度。
       上面我们讨论了这个利水渗湿方面的三个方。有五苓散、一个猪苓汤、一个防己黄芪汤,这三张方都是经方,都是《伤寒论》或者《金匮要略》的方。那这三个方呢,共同特点利水渗湿,以利水为主要的,当然在防己黄芪汤里它有个表虚问题。所以它祛风利水和益气固表相结合,这是和前两个方有区别的地方。
       第四节 温化寒湿
       下面我们讨论第四节,祛湿剂的第四节,温化寒湿。既然说温化,那就是针对了这种湿的产生是阳气不足为主要原因。阳虚不化,阳虚为寒,所以这是产生寒湿证候为主。所以适应病证湿从寒化,阳虚不能化水,所引起的痰瘀水肿,主要用于这一类,由于痰瘀水肿为主要。当然这种寒湿引起的范围还可以很广,这里举了主要的这个病证。临床配伍,针对这种寒湿,要温化,用温阳药和利湿药相结合,这是主要的。温阳药和利湿药相结合,这是往往配合方中的主体。同时配伍健脾药、补肾药以及理气药。为什么呢?湿喜归脾,水湿的产生往往都和脾的运化功能障碍或者减弱这有关。同时,肾主水,特别是阳要化气的,阳气要温化水液的。肾阳是非常重要的,五脏之阳气,非此不能化,所以它叫元阳。所以在阳虚到一定程度,往往影响到脾肾阳虚,特别是肾阳虚。这种对寒湿证候,根据它阳气虚弱的程度,我们选用的药物呢,往往健脾补肾,温阳药结合健脾补肾。而有的时候,水湿阻滞气机严重,所以往往要结合理气药,当然总体上这类方剂多用温阳药和利湿药相配,这是主要的。这是温化寒湿药物配伍上的一些共性。
       苓桂术甘汤
       下面我们讨论温化寒湿的第一方,苓桂术甘汤。苓桂术甘汤是《伤寒论》上的方。主治证候是中阳不足的痰饮病。中阳,脾胃阳气,中阳不足,实际上它是中焦虚寒的一种基础。阳气不足,不能温化水液,水液停留为痰饮,停留为痰饮,停留在局部。在这里这个痰饮是饮停中焦,病位明确是饮停中焦。中阳不足,导致水湿不化,痰饮内停,水饮停蓄中焦。从表现来说,水饮停蓄,饮邪为阴邪,停蓄就会阻滞气机。气机不利,就饮邪随气上逆,饮邪上逆的话,可以水饮泛肺,短气、咳嗽、胸胁支满,气机阻滞了,饮邪上逆了,这是常见的。饮邪上逆,上干头目,上干清阳,可以头晕目眩,心悸,也是水饮内停,水气凌心经常出现的现象。所以头晕目眩,心悸和胸胁支满,短气而咳,这是指的中焦阳气不足,造成寒饮内停,饮邪阻滞气机,寒饮之气上逆,上逆于心,水气凌心,或者饮邪迫肺,或者饮邪上干清阳所造成。从舌象、脉象来看,舌苔是白滑的,苔白偏寒,白滑说明痰饮较重,脉弦滑或沉紧,也是寒饮内停,偏于阳虚有寒这种脉象,所以从这个主治证候分析来看,苓桂术甘汤,它是一个痰饮内停中焦,是由中焦虚寒,阳不能化气,水湿内停形成的。
       所以治法方面,要温阳健脾,利湿化饮。从药物组成方面来看,用茯苓作为君药,苓桂术甘汤茯苓在方中用量最大,作为君药。因为这个方里,水饮内停中焦,而且还突出反应在饮邪上逆。茯苓既能够渗湿利水,又能够平冲降逆。特别茯苓擅长于治疗水饮上逆的这种冲逆引起的心悸头眩。所以在这里作为君药。对茯苓这类用法,在仲景使用当中有规律性的反应。我们前面讲到五苓散,也是用茯苓。所以它也可以有这种平冲降逆,水气上逆,针对水气上逆这个用法,在这里作为君药是全方立足于化饮,通过利水渗湿,当然茯苓还能健脾,健脾有助于化饮。方中的桂枝擅长于温阳化气,能够温化水液,作为臣药,桂枝和茯苓同用,是一种既能温阳化气,更是平冲降逆的一种基本组合。《伤寒论》上用桂枝和茯苓相配的方不少,基本它都有一个平冲降逆,平水气上逆的这个作用。但是桂枝的平冲和茯苓的平冲有一定区别。桂枝呢,往往对寒气上逆,偏寒,寒气上逆,跟茯苓同用,往往水气上逆。白术作为佐药,因为白术苦温能健脾燥湿,燥湿和茯苓的渗湿相配,有助于除湿祛饮,而且茯苓、白术都能健脾,白术、桂枝相配又是温阳健脾的一个基本组合、基本的常用的组合。甘草作为使药,调和诸药,同时它有补气作用。作为中焦阳气不足,这种是虚寒的基础。内生之寒,温必兼补。所以桂枝之温和甘草之补相结合的,也是治疗内生之寒,温补结合的一种结构。所以这个方虽然才四味药,但是能够构成一个温阳健脾治其本,利湿化饮治其标。标本兼顾的治疗中阳不足痰饮病的一张基础方。
       这个方的配伍特点,温而不燥,利而不峻,标本兼顾。这个方很平和,偏温。桂枝、白术、甘草都偏点温,但是呢,温而不燥,也就是说比较温和,有利水作用,茯苓有利水作用,但利而不峻,又不会利水力量很强。而且体现了利水化饮,和温阳健脾相结合,标本兼顾。对这类慢性病,这种痰饮病,张仲景有段话,说“病痰饮者,当以温药和之。”所以它这两种结构符合这个要求。和之,和法的和字啊,恢复协调平衡。前面在讲和法时候讲过,用双向调节方法恢复它的协调平衡。所以既考虑到水饮、痰饮内停的标,又考虑到中阳不足的本,用药呢,温而不燥,利而不峻,体现了治痰饮者当以温药和之,恢复它的协调平衡,机能的协调平衡,这是它的配伍特点。
       这张方还反映出来了很多基本的配伍组合关系。对后世方剂学的发展,对后世医家临床的应用有很大启发。大家很推崇,譬如我们前面提到的这一组合,这里把它整理一下,从这个方里反映出来。茯苓和桂枝相配,既能温阳化气,又能平冲降逆,两个同用,往往平水气之上逆。茯苓、白术,是联用,是既能健脾,又能祛湿。茯苓、白术都是健脾,都有健脾益气作用。茯苓又长于渗湿利水,白术又可以苦温燥湿。两个联用,后来受这个影响,受仲景这种配伍关系影响,到后世像四君子汤,还有很多方剂,茯苓白术汤,就是以茯苓、白术为主体的方,名字叫茯苓白术汤的,在《中医方剂大辞典》里就有上百张方。所以对后世影响非常大,这种配伍结构。桂枝和白术相配,它是温阳健脾的基本结构。当然这个温阳方法、健脾方法相结合,当然桂枝、白术,后来附子、白术像这些,从仲景时代开始,这类温阳健脾结构已经用的比较多了。基本配伍组合呢,桂枝和甘草相配,这是在张仲景的经方里,是个桂枝甘草汤,它本身可以温通心阳,也有平冲降逆作用。茯苓和甘草相配,甘草如果单独使用,容易令人中满。茯苓、甘草相配,这个在汪昂他就说这种相配,就不滋满、反泄满,甘草就不会引起中满。所以这都是仲景在经方里用的较多的一种配伍关系。所以从苓桂术甘汤这四味药里反映出基本配伍组合啊,这个对后世的启发是很大的。
       在临床应用上,这个方辨证要点,是痰饮停于中焦以后,阻滞气机,胸胁支满、目眩心悸,眼睛发花,心跳,那这个它强调水气的水饮之气上逆。舌苔白滑,我们前面讲了舌质一般淡,苔白滑,反应饮邪停蓄。临床随证加减,那这类如果咳嗽痰多,反应了痰饮量多,这个方里加半夏、陈皮。加了半夏、陈皮和本身的茯苓、甘草一结合,这个方内含一个二陈汤,燥湿化痰、和胃降逆力量增强了。如果心下痞满,腹中有水声,哗哗水响。或者肠鸣声响,可以加枳实、生姜,这都是张仲景用药配伍的一些规律。心下痞,用枳实可以消痞。消痞、导滞也有助于水饮下行,因为它有消痞、下气。生姜擅长于散水,所以腹中这个肠鸣,仲景一般多用生姜,譬如生姜泻心汤这些,腹中雷鸣下利用生姜,所以这个也是随证加减仲景常用的方法。在使用当中,如果是饮邪化热,如果它不是这个含义,水饮停蓄化热,表现这种咳嗽,痰是粘稠的,当然这个就不宜使用。因为这个方,主要是温和利相结合,全方偏温。上面我们讨论的是苓桂术甘汤的临床应用。
       下面我们要比较一下这个苓桂术甘汤和五苓散这两个方。那这两个方有很多共同的地方。从病机的特点、用药的特点上有什么区别呢?五苓散可以治疗水饮,水饮停蓄在下焦,叫蓄水证。苓桂术甘汤呢,叫痰饮病,痰饮停蓄在中焦,所以病位上两个有点差别。虽然都是水饮停留,都是水饮证,这是共性。而且这两个方来讲,苓桂术甘汤四味药,五苓散是五味药,这两个方有三个药是一样的。茯苓、白术、桂枝是一样的。茯苓、白术、桂枝基础上,苓桂术甘汤就加了个甘草。五苓散就有猪苓、泽泻。但主治上差别就很大。我们看,病位,一个在中,一个在下。从临床表现来看,都有水气上逆,都可以水气上逆。但是五苓散证有一种水逆证,渴欲饮水,水入即吐。而苓桂术甘汤证这种水气上逆,主要反应在由中焦向上、心悸、头晕目眩,反应在这个方面,不像五苓散,脐下动悸,除了水入即吐、脐下动悸啊,偶尔咳嗽,吐涎沫、头眩都可以发生。用药,由于五苓散证它是偏于中阳不足,有中焦虚寒基础,所以它用甘草,它病位在中焦用甘草,甘草和桂枝相配,温补结合,内生之寒,温必兼补,治疗虚寒的一种常用的一种治法和配伍特点。五苓散在下焦,所以它不用甘草,甘草容易使得药性缓流中焦,它不用甘草,用泽泻、猪苓,渗湿利水,因为小便不利。苓桂术甘汤证它没有强调小便不利,饮停中焦,没有影响到下焦气化,所以就不用泽泻和猪苓。这里随着证候的不同,用药变化很巧妙,很巧妙。所以从这两个方的比较,都是水饮内停,都有水气上逆。所不同者,苓桂术甘汤证它是中焦虚寒的基础,寒饮内停,停在中焦。而五苓散证呢,外邪入里,循经传腑,导致下焦蓄水证,水蓄膀胱,影响膀胱气化,有小便不利这个特点,然后才有水逆证。所以用药上呢,有三味共同的。稍作变化,两个差别,从病位到病机有明显差别,这是需要比较的。这个苓桂术甘汤我们就讨论到这里。好,我们休息一下。
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