宋利 发表于 2016-5-17 19:50:01

胡希恕金匮要略讲座07

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胡希恕金匮要略讲座视频讲稿如下:
        它这个脚气病属于热极,在底下说的也很好,恶风加附子一枚炮,不只是恶风的问题,如果这个越婢加朮汤证,越婢加朮汤证是什么,就是身上浮肿、有水肿,汗出,有表证,小便不利,同时要是关节痛的话,要加附子。
       这在临床也常用的,我们治关节痛,有几种,一种咱们说偏于这个风啦,就是表证,有桂枝汤证,也有麻黄汤证。桂枝汤证呢,用桂枝汤加朮附,麻黄汤证,我一般爱用葛根汤加朮,葛根汤的药较的好,葛根汤利用它发汗啊,它不那么严重,不像麻黄汤,当然用麻黄汤也是可以的。没有汗的这么一种风湿关节痛,我们最常用的方子,就是用葛根汤加朮。有汗、脉较的弱,用桂枝汤加朮附,桂枝汤加朮附和那个有桂枝附子汤的主治,差不多,我经常用。
       如果有肿的厉害,这个越婢加朮汤很好使。里头六两麻黄觉得多了些,六两折合现在是三六一十八克了,可以少点用,但是不能够少过十二克以下,那就配伍不过来了。这里面有石膏,麻黄石膏配合到一起,不大出汗的,甚至于治自汗出,它这里跟本就有自汗出嘛,肿的厉害情况,大致都是这个方。所以这个方也治很多的类风湿的,这类风湿关节肿的多啊,甚至于关节变形,这个方都有很多应用的机会。
       我们上面讲的那个桂枝芍药知母汤,主要只限于足下肿,那么是关节都痛,病人比较瘦,再有些恶心,就用那个桂枝芍药知母汤。桂枝芍药知母汤和越婢加朮附这两个方子相仿,但是这个偏于治热,那个它没有石膏,那个我也加过石膏,有时候加石膏和这个起得作用就差不多了,我加石膏是为治风湿热,就是桂枝芍药知母汤加石膏,一般的风湿热,有的热不退挺好使。
       那么一般的关节痛啊,就这么几项,有表证,有汗出的,有无汗的,有浮肿的,浮肿的我们用越婢汤加朮附,无汗的用葛根汤加朮附,有汗的、汗自出的用桂枝汤加朮附,这是很普通的,如果恶风特别敏感,你要加黄耆。
        胡希恕金匮要略讲座血痹虚劳病脉证并治第六
       这个血痹病按照现在来说就是肢节神经麻痹,古人不知道什么叫肢节神经啊,可是他会治,所以这个也是妙不可言,底下讲的都是古人的看法。
       血痹病从何得之?师曰:夫尊荣人,骨弱肌肤盛,重因疲劳汗出,卧不时动摇,加被微风,遂得之。
       这几句话啊,就说血痹得病的原因,尊荣之人尽吃好的,养尊处优,他不是体力劳动,所以他是外表看着很丰肥,人挺肥的,但内里头却是弱的,所以他一小有劳,稍稍一干点活什么的,就疲劳汗出,他不任劳嘛,所以这个问题说的还是蛮好的。
       那么由于他太虚,在床上睡觉躺卧不时的翻身,谁睡觉还不有个翻身动摇,这样的微风,他也要得血痹病。加被微风遂得之,不是说受了大风了,不是的,就是这个人,他不任劳,就是不能担任重体力劳动,一般轻体力劳动也不行,所以稍稍有点劳动他就汗出。汗出不被微风呢,他不至于得痹证,而很小的微风,就是睡觉的时候,不时的有个翻身动摇,就是这样一个微风,他受了也得这个病,这一段是这个意思。
       但以脉自微涩,在寸口、关上小紧,宜针引阳气,令脉和,紧去则愈。
       这是说血痹证的脉,但以脉自微涩,脉既微又涩,气虚则微,咱们在《伤寒论》讲很多,阳气不足就是津液不足,这个微就是津液不足,在《伤寒论》上说嘛,脉微者不可发汗,古人管津液叫阳气。涩就是血不足,涩就是血管里的血液行动不滑利谓之涩,这就是血液虚。就是脉外的津液也虚,血液也虚,就是津液血液俱虚,虚在哪儿呢?虚在外。
       仲景这个诊脉的方法啊,关以上,以候表,关以下,以候里。诊脉有很多方法,咱们以浮沉,浮候表,沉候里,那么在关前呢?古人也是候表,事实也是这样,关以下的候里。比如说脉浮吧,在寸口,就是关以上,这可以说得外感了,外有表证;关以下就不是了,大概都是肾有热的时候多。
       他说微涩之脉,现于寸口,就是寸部脉,这寸口是指的寸部说的,那么这个是表,他的津液血液不足于外。关上小紧,关以下候里,由于气血不充于外,那么这个风寒才客于内,关上小紧,紧得不太厉害,受的是微风嘛。那么血痹证脉应该是这样子,就是表虚,什么虚呢?津液虚,血液虚,不足于表,那么寒邪由于外虚,它才能侵蚀往内,也就是寒邪把血液闭住了,它出不来了,就是这个意思。
       那么怎么治疗呢?宜针引阳气,令脉和、紧去则愈,这是讲针灸了,针引阳气者,他阳气不足于表,让它足于表,这是针灸是一个针法了。那么阳气一出来,表就和了,表和脉也就和了,表和脉和,风寒在那待不住了,所以古人有句话邪之所凑,其气必虚,表虚邪才能在那待得着,表实它就待不住了,所以针引阳气,阳气充斥于外的话,风邪就不能够待了,风邪去了,血痹这个病也就好了。
       血痹,阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄耆桂枝五物汤主之。
       这个还是接着前节说的,前节只是说出脉,没说出证,什么叫血痹啊?他这儿说了。阴阳俱微者,就是轻取脉也微,使紧按脉也微,就是内外俱微,阴阳有多种指法,在这个书里头,有的指上下的,寸关尺嘛,寸脉是常指是阳,在部位上说,尺脉常指是阴,也有时候看浮沉,浮取这叫阳,使紧按看里头,这叫做阴。这句话,阴阳俱微不是指的上下,因为什么?因为底下有个寸口跟着呢,他指的是浮沉,你轻手按脉也微,重手按脉也微,这是津液不足了。但这个虚在寸口,寸口关上微,寸口这个脉啊,是浮沉脉都微,跟上面是一样了,也是津液不足哪儿呢?不足于表。尺中小紧,跟那个关上一样的,那么尺以候里了,这个风寒进入里头去了,里头有些小紧。这是脉跟上边没有什么不同,也就是风寒,由于表虚,风寒趁虚,这个血液为风寒所伤,就得血痹证,这是古人的看法。
       外证身体不仁,血痹证就是指身体麻痹不仁,麻痹。如风痹状,就像风痹也有麻痹的,跟这个差不多,只是风痹是要痛的,这个它不痛,这个病很多见。黄耆桂枝五物汤主之,上面说是以针引阳气,这里出了个方剂,这个方剂和那个针引阳气是一样的。
       黄耆这个药大家得注意,古人说的黄耆啊,补中益气,是个甘温的药,凡是甘药都健胃,所以说它补中,那么胃健,水谷之气才充于外,水谷之气是什么?也就是精气津液,养人的东西。那么黄耆剂,黄耆这个药我们用它在什么时候呢?就是体表虚衰。
       为什么是体表虚衰?你看前面的那两个脉你就知道了,全是津液不足于外,津液就是我们饮食化生的水谷化合物,再加上阳气,总而言之,它就是一个营养成份。营养成份不足于外,就是外面的营养不够了,营养不良了,由于营养不良,在这个部位很多地方要出病了。你像西医说的肢节神经麻痹,神经末梢它靠外头,它没营养也受不了,所以你像皮肤、肌肤有病都生疮,所以黄耆,你看本草上讲,治大恶疮,所以咱们关于疮疡用黄耆机会最多,道理一样。它这块营养不良,它恢复不了,这是一。第二,这块虚,有外邪去不了。人的身体机能,它有自然驱外邪的能力,如果它这块营养不良,就去不了外邪,所以后人说它是补中益气的。
       总而言之,里气也是虚,胃也是不好,所以他用黄耆,补中益气,增加这个地方的阳气也好,津液也好,营养成份也好;这块充足了,那么由于营养不良形成的疾病也要好,那么就是这地方会有毒物是因为虚,它能待得住,一实了,它待不住了,所以病毒也能去。
       所以说这个黄汗啊什么的,都是由于皮肤这个地方营养不良造成的,比如恶疮啊,那都由于这个地方虚,用什么药?用黄耆,所以黄耆的作用就在这儿。后世都看它是补气,有肺病也吃黄耆,这是错的,大错,它不是补那个气。仲景所说的阳气啊,通通的说的是津液,我们拿更通俗的话,就是养人的营养成分,我们吃了东西,血管吸收,它住各处的细胞都输送营养成分,古人管这个东西,在血管内叫做营,也叫做血,血是本体的,营是作用的,血管外叫做卫,也叫做气,所以这两个东西啊,它出血管给组织细胞营养,这就是西医说的毛细血管通透作用。古人也认识,不是不认识,他也知道多汗则亡血,要是大发汗,血液就少;你要亡血呢,他就没有汗。古人也看到这个但不细腻,它没有系统的说明,所以这个地方还是要参照西医看一看好的。
       但是很奇怪,西医尽管知道什么叫肢节神经,这病它治不了,中医不知道他会治,可见中医辨证是有道理的,那么中医把这个叫表虚证,又叫营卫不和,他用的桂枝汤嘛,表虚加上黄耆,他就能治,遇到这种病,你就用黄耆;遇到这种表虚,特别的恶风敏感,你用黄耆没错。不是随便你脑子想,气虚了你就吃黄耆,不是那样子。
       这个方子,就是桂枝汤去甘草,为什么去甘草呢?它要引领阳气,让气外达,快药不用甘草,甘草药缓,所以咱们泄下药,你像承气汤,用大黄、芒硝配上甘草叫调胃承气汤,它就能够使下的这个猛暴没有那么厉害,你要去了甘草,大黄、芒硝力量大了,加上厚朴、枳实,力量更大,那叫大承气汤。那么我们让阳气尽快出表所以加黄耆,甘草不要它,里头主要是桂枝汤,还是调理营卫。
       血痹,到这儿就完了,这个方子我常用,这个方子确实挺好使的,如果我们看到血更虚,可以加点儿血分药,常和当归芍药散配合到一起,随着证候的出入,用药加减变化,这个方子挺好使的,这个病的变化很少,所以这个也就一条。但是在临床上呢,随着证候的出入,这个方子可有加减,我刚才说的就是一个例子了。
       底下讲的虚劳,虚劳大家都知道,咱们就说痨病。古人说的虚劳啊,全是属于虚寒的情况普遍,你像咱们说的这个虚热的情况,比较少,也就是说像肺结核大概就不包括在里面,咱们现在管肺结核叫肺痨啊,我们看看书,完了再说。
       夫男子平人,脉大为劳,极虚亦为劳。
       先讲的这个,都是脉证上原则的问题。男子平人,没病,就是一般的男子。脉大,这个脉有外无内,这个脉挺大,一按里头没有,就是豁大中空的那种脉,这说明血虚,也就是芤脉的一种了,所以如果有这种脉,只是挺大,里面没有什么,这种豁大中空的脉,就是痨,虚劳病,别看他现在没有什么毛病,不可轻视。
       极虚,脉按着一点没有力量。我们按脉,根据脉跳动的力量来判断虚实,虚就是跳动没力量,心一动脉一动,脉似跳似不跳叫极虚,这样也为痨。这都是一个虚劳的病,是泛论。凡是遇到这样的脉,或者大而中空,就是大而无根啊,挺大不禁按,这不好,这是虚劳的脉。极虚,怎么按这个脉,应指时有时无的,也是极虚,这统统都是痨病。这是指脉说的,作个参考。
       男子面色薄者,主渴及亡血,卒喘悸,脉浮者,里虚也。
       这是一段。面色薄,薄就是厚的反,就是颜面苍白,无光泽,这都叫做薄。人没病,就是脸色枯槁苍白,瞅着这个人一定是津液虚,血也虚,不华于面嘛。主渴,津液虚他必渴;及亡血,再不然他有失血的症。那么他一动作,就不时的卒然间心跳,血虚则心跳,血不足于养心嘛,就心悸;这个喘呢,气虚则喘,这个指肺说的。
       脉浮着里虚也,这个浮和那个大是一样的,这个浮是有外无内的脉,那么这是里虚,换言之,也是痨,这都是指虚劳,以脉的各种不同,当然这个证也是了。
       男子脉虚沉弦,无寒热,短气里急,小便不利,面色白,时目瞑兼衄,少腹满,此为劳使之然。
       这又一段,这都是外表看不出来什么大病,可是实质已是属于虚劳的。脉虚沉弦,脉虚就是虚劳的脉了,前面不是有嘛,脉极虚为劳。那么这个脉,使劲按应指挺硬,就是有沉弦,就是里有寒,这是脉应里面,下面的证候与脉就有关系了,看看后面得症候就行了。
       无寒热,没有外邪。短气,里有停饮则短气,《金匮》有句话嘛,我们讲到痰饮篇下面就有了,饮水多,水停心下,微则短气,就是停得不厉害就短气,由于胃里面有水了,压迫横膈膜,呼吸不利,短气;甚者则悸,胃停水多了,影响心跳。所以短气就是说胃有停饮。里急就是指小腹里急,里急就是腹肌拘急,拘急不是痉挛嘛,就是没有血液营养,津液血液不足造成这个腹肌不和了,发拘急、里急,所以这是一个虚寒的证候。
       所以这个脉沉弦,沉者,脉得诸沉,当责有水,一个;短气,里有饮,也能够使之脉沉弦,一个;里急,是里虚寒,腹肌失和,也能使脉沉弦。小便不利,所以少腹满,他这个文章错综,不挨着,让你去挑去,小便不利和少腹满是一致的,小便不利,膀胱蓄水,少腹就满,是水不利于下。
       面色没有血色,色白,而且时时的目瞑兼衄,咱们讲《伤寒论》但欲寐的样子,就是老闭着眼睛,就是没精神啊。兼衄就是鼻子常出血,这个说明血液不荣于上,由于衄,血亏得很。面色薄,人时时目瞑,血不充于上,不荣于面,尿又不利于下,这也是劳使之然。根据上面一切脉证来讲的,如果有这种虚沉弦的脉,再有下面的一系列的证候,这也是虚劳常有的一些证候、脉和证。
       劳之为病,其脉浮大,手足烦,春夏剧,秋冬瘥,阴寒精自出,酸削不能行。
       劳之为病是变化多端啊,这里举一个例子。劳之为病,如果其脉浮大,这个浮大就是浮大其外中空,里头没有什么,都是浮大无根的脉了,就是前头的那个虚劳的这类脉。那么由于血虚津液不足,咱们说阴虚生内热了,所以伴着血液不足,他手足心都发烧,五心发烧,这都是虚劳的一种反应,所以手足发烦热。
       这手足发烦热,如果在春夏的时候,春夏阳气升发啊,所以春生夏长嘛,这个时间的病啊,尤其虚热的病,这时最厉害,剧烈一些。秋冬呢,阳气消,阴气长的时候了,秋冬收藏啊,收藏虚热病这个时候还好一些,所以说秋冬瘥,瘥就是好。
       由于脉浮大有芤像,这就是芤脉了,要常常的遗精,阴寒精自出,阴寒就是前阴,阴头寒,精失去收涩,自己就出来,就是遗精了。酸削不能行,身上说不出痛来,但是身上发酸懒,削者,就是消瘦。人的津液充于体内,人才胖,津液要是虚少的很,那人就消瘦,现在也是啊,生理上也讲了,人的体重水分占一大部分,咱们说的津液就是水分喽。如果脉浮大,这类的全是阴虚,中医说阴虚就是津液、血液虚。那么这个虚,自然而然的就是我们刚才所说的酸削不能行,叫消瘦,津液不能充于形体,形体就瘦,瘦再虚,他就不能行,身体也说不上哪儿难受,身体发酸,所以虚劳病是这样的,让人捶胳膊,捶腿的,这是一段。
       男子脉浮弱而涩,为无子,精气清冷。
       这是一段,这是讲的先天的禀赋的关系了。男子无病的人,无端得脉又弱又浮而无根,再涩,涩是血少,弱是津液少,津液、血液俱不足,这个肯定他是禀赋先天一来就是一种特殊的人,没病嘛,普通的男子,有这种脉,肯定是禀赋太薄了,为无子,这样的不可能有生育能力。主要他的精血是不足的,精气清冷,他的精气肯定是清冷,拿现在的话叫成分不够,不一定是缺什么,这是先天的禀赋太弱的人,脉也是太弱。
       那么到这他把总的方面,连脉带证他统统给说一说,底下该讲症治了,开始他讲失精。
       夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩,发落,脉极虚芤迟,为清谷亡血失精;脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝龙骨牡蛎汤主之。
       失精家,就是频繁失精的人,不是偶尔失精,偶尔够不上个家。真有这个,我遇到的失精有死的,这个人一闭眼睛就失精,这个人岁数不大,是个小孩子,后来骨瘦如柴,这还是我的亲戚,在我念书的时候,就死了。所以也是归虚劳之内的,失精家不是偶尔遗精,偶尔遗精不算病,这是频繁遗精。在临床上虽然像我说的那么重的没有,但一般的很多啊,这个大家要注意。
       凡是这种病少腹弦急,少腹弦急,跟上面讲的里急相比,这个弦急比里急还厉害,他腹皮拘急的很,他这个肌肉也是,什么道理呢?就是虚寒使他那个腹肌不和了,发拘急痉挛样的样子。下面都虚寒嘛,所以阴头寒,就是前阴、阴头,人的血液,就是我刚说的精气,不是男女之精的精,是营养成分,它不充足,下面不够,所以不到哪儿,哪儿就寒,不到手足,手足就厥冷,阴头达不到,所以阴头寒。
       所以凡是失精都是下面虚寒,上面则不然了,虚阳上亢,目眩,这个眩是热。发落,热使发落,血虚能使发白,你看老人头发白,发落呢?是血热的关系,为什么血热到这个份子上呢?失精都是上下不沟通了,咱们说心肾不交,那么寒往下,虚热往上,气上冲,是虚证,都气上冲,麻黄汤证不气上冲,桂枝汤证表虚证气上冲。气上冲这个热也跟着往上犯,所以头眩晕,这是眩是个热,而发落也是因为这个热。
       脉呢,先是一个泛论,脉极虚芤迟,极虚就是虚劳的脉,按之无力,芤就是浮大中空的脉,迟就是至数也少,如果见到这种脉为清谷亡血失精。什么是清谷,清谷者下利清谷,就是中虚的厉害,就是咱们现在说的胃虚了,吃什么拉什么,不能消化水谷,这是下利清谷;再一个就是亡血,也可以有这种脉,极虚芤迟,由于亡阴啊,人的热能也就不够了,所以就迟,迟就是有寒了;再不然就失精。他说极虚芤迟这个脉,是泛论这个脉,这是为诸虚之应,什么诸虚呢?清谷、亡血、失精都可以有这种脉。
       脉得诸芤动微紧,那么假设得这个脉,这肯定是在男子为失精,在女子为梦交啊,怎么讲呢?这个脉我给大家解释一下,看古人对于失精用药也可以看出来,主要还是人的神经病,总是情欲妄动,因为他心神不宁啊,他要动,动就是心腹动,心腹动,脉也动啊,动王叔和说的在关上如豆摇摇,不一定在关上,它不定在哪儿,这在临床也看得出来,下头动,脉就是在关下,胸动准在关上,里头有这种动,为什么你说动呢?因为方子里面有龙骨牡蛎,龙骨牡蛎在《伤寒论》里都是用于不安、惊狂,所以他是神经上的关系,所以这个梦遗、失精这类得情况,主要发生在神经。古人的看法是情欲妄动啊,相思不遂啊,先是在精神上,后是梦幻上,然后就出了这个事了,那么这个脉它一定动的,其实是心神不宁。
       微紧,微者不足啊,什么不足,还是精气不足,也就是津液,血液也是,阳气不足嘛。紧者还是有寒,寒者,还是那个少腹弦紧,阴头寒呐。如果说芤脉,是极虚的脉了,芤脉主亡血、失精,要是和这几个脉同时并见,动、微紧,心腹浮动而又津液不足,同时再有寒,肯定是非失精不可。
       这个脉和上面的脉是不一样的,上面是极虚芤迟,是诸虚的脉应,总是有大出血啊,或者下利清谷啊,或者失精,失精也可以有上面那个脉喽,但是下面这个脉肯定是失精,为什么?脉有特殊了,有动,这地方很重要。那么这个是男子失精,女子梦交之脉啊,应该用桂枝龙骨牡蛎汤主之,就是桂枝汤原方,加龙骨牡蛎。
       龙骨牡蛎的应用,一般临床后世研究都认为龙骨牡蛎是固精的,这是错的,不是这样,把《伤寒论》好好看看,它主要治惊狂、癫痫,这种情况,用于神经不安定,他用这个药,这个药是有些收敛,他收敛精神,让精神不那么浮躁。那么这个桂枝汤呢,咱们知道外协营卫,内调气血,它主要是调整神经的,同时用也利于这个治外遗。龙骨牡蛎也有收敛作用,同是有强壮性,在《伤寒论》上都是,火劫之后,大发汗之后,造成惊狂,那种情况都是虚,所以龙骨牡蛎多少有补虚的作用,但不是一个大补,所以现在我们遇见遗精,大补就上来了,但是一个也治不好,我保险,不信你们试试,那治不好的。
       这个方子非常好使,这个我常用,它有一个二加龙牡汤,这两个方子可以配伍着用,二加龙牡去桂枝加白薇、附子,附子量不要大,顶大量也不要过六克,搁三克,三克至六克,这两个方子我经常并着用,也不去桂枝,因为他这个病有气上冲,头眩、发落,上冲的非常厉害,气上冲,不往下走,那么有它呢,还得让它上下心肾交,所以桂枝是要用得,我要是用就是往里面加白薇、加附子,挺好使的,附子不要大量用,因为下寒的厉害,阴头寒,精自出,所以要加些附子,稍加,就用这个方。如果他没有大寒热,就用桂枝加龙骨牡蛎汤就行,非常好使,这个病我经常见,治得也太多了,这你看可以实验,临床上常见,你越补越不行。
       底下这一节,天雄散方,它是有方没有证,天雄三两,天雄就是附子,比附子力量大点,是同一类的。白朮八两,桂枝六两,龙骨三两,它是面儿子药了,把这三味药都作成散,一回服半钱币,服得量也非常小。日三服,不知,稍增之。
       这个方子没说治什么就搁这儿了,当然也是跟着上面来了,据我看也是治遗精,他也是用桂枝,不过这个偏于寒,寒的特别厉害,你看净用些温性药,连芍药都不要。同时他有小便不利,他搁了白朮嘛。他搁龙骨不搁牡蛎,为什么?牡蛎这个药,咸寒,所以我说这个病偏于寒,寒得厉害,有用这个方的机会,但是我没用过,我净用桂枝加龙牡了,那个我加附子。看这样子啊,是治着个病的,有龙骨、天雄、桂枝,但是要偏温,当然它不治热了,没有上面虚弱的情况。
       我说的遗精有夜间出汗烦躁的,那你非加白薇不可,白薇它是去烦热的,如果那样的话天雄散是用不得,没有那些热象,只是寒象的,我想这个可用,我没用过。气上冲,小便不利,寒多的遗精可以用。
       男子遗精,女子梦交是一个问题,男子遗精没有不做梦的,男女凡是有这种情况都可以用这个药。我认为这两段都讲的是治失精家,所以这个方啊没有证,跟上面一样,遗精证候很单纯,不是特别复杂,所以他列这么个方子搁到这块了,也有些出入的就是寒热加减上,自己临床去用没有错。
       男子平人,脉虚弱细微者,喜盗汗也。
       脉既虚又弱,又无力。弱就是津液虚了,又细,血液也虚。弱与微都是津液不足了,津液血液不足,脉虚弱就是咱们现在说的气血俱虚吧。
       男子平人,没有别的病,但有这种脉,不是先天不足,没有先天不足的情况,肯定他喜盗汗,盗汗伤人津液,脉要虚弱的。这都是作参考,比如我们遇见一个病人,脉很弱,你说他就一定喜盗汗吗,也不一定,喜盗汗,就是好盗汗,天天这样,盗汗可以使脉这样;但反过来说这样的脉也不一定就盗汗,上头他说的为无子的那个,那是天生的,他没有强调平人,所以应该可以由外边看出他天生禀赋就不佳。
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