宋利 发表于 2016-5-17 19:54:22

胡希恕金匮要略讲座18

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胡希恕金匮要略讲座视频讲稿如下:
        现在开始说关于支饮的问题,这一段就是。膈间支饮者,这个膈就指胸膈膜,支饮本来是胃停水,它向上冲逆,因此膈间支饮就是胃停水冲逆于膈,所以叫膈间支饮。究竟这个饮并不在膈,是由于胃里水饮往上冲逆于膈,所以叫膈间支饮。
       其人喘满,这个水从下往上,压迫横膈膜,涉及到肺,既感觉胸满,也喘。心下痞坚,有两层意思,一方面说的是心下痞硬,他是个人参证了,因为他胃虚了,凡是有水饮的多有胃虚的,坚比硬还尤其甚;另一方面心下痞硬,同时有水结在里头,我们后头就讲了水气病就有了,「心下坚大如盘」,就是水饮所作,水饮结的厉害,更厉害的它就坚硬。这个心下痞坚就有这两个问题,一个由于胃虚而心下痞硬,同时又有水结的关系,所以他搁个心下痞坚。
       面色黧黑,黧就是黑赫色,再加上黄,面色发黧黑这是水质色,内里有水饮的,面色常黧黑。其脉沉紧,诊这个脉呢,紧本来主实、也主寒,和弦脉一样,也主饮,但这个主饮而且偏于实,就症候上说偏于实,所以紧和弦都是太过的脉。
       得之数十日,医吐下之不愈,就上面所说的,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,这全是支饮所作,这个病已经有几十天了,这个医生用过吐下的方法,病都不好。木防己汤主之,木防己汤在后头有,后头我们再解释。虚者即愈,如果吃这个药,这个病偏虚,那么吃了就好。实者三日复发,如果实,当时也能好,但三日后一定复发,再吃这药就不好了,应该原方子去石膏加茯苓、芒硝汤主之,加茯苓去水、加芒硝去实。
       我们看看木防己汤,你看这里面人参大量的用,人参搁四两,他就是心下痞硬,由于胃虚停水,水往上冲逆,所以膈间有支饮。另外桂枝治气冲,他往上冲逆,所以桂枝降气冲逆,不让他往上。另外木防己是去水的,木防己这个药去水相当有力量,大量的用他能通利二便。石膏这个药不只是解热,我们常用以为解热,事实上它能稀薄这个痰,心下痞坚,这水结的相当深,石膏它就能稀薄这个痰,这是第一;第二它也治喘满,看《神农本草》就有,石膏也治喘满。
       所以这个方子主要治水饮,心下痞坚和喘满是一个主要症候,没有喘满、心下痞坚用这个药是没有作用的,中医治病就讲辨证。这一章讲的相当细,同是水饮,不说其它,单单就支饮来说吧,支饮的症候不同,中医治疗也不同,但拿西医观点说都是有水饮,水饮是病因,去水饮不就治好病了吗?不行。他有什么症候,得以什么征候来解决水饮问题。这个喘满、心下痞坚,你可用这个药,这个药也去水饮的,但是得根据这个情况才能治,否则有害无益,这是一个。这个方子特别好使,所以我们只要其人喘满,心下痞坚,像心脏性的水肿都可以治,不过你得有这个症候,没有这个症候,不是遇到水饮用这个药,那不行的。
       一般这个支饮影响到喘满、心下痞坚有这个现象,就可以用这个药,这个药常用最好使了,药也简。那么如果实,实就是大便秘结了,里头实,下不去,光用这个去水去不掉,降冲气可以降,但水去不了,还得加茯苓以利水,加强去水的作用,同时芒硝以泻之。这两个方子本来是一个方子,用这个方子的时候,如果这个人有心悸、心烦,可以加茯苓,茯苓后头有他的作用,大便再秘结可以加芒硝,把这两个方子合在一起用,所谓一方二法了,这是第一个,讲的是支饮了。
       心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。
       这也是支饮,如果以为支饮就用木防己治吧,这个就不行。这个苦冒眩,冒者就是脑袋沉,如带个重东西似的。眩者,眩晕,头晕目眩嘛。这个也是支饮造成的,就根据这种情形而来去饮,他用的是泽泻汤。泽泻是个甘寒的药,入胃,它去胃水,这个朮更是了,咱们现在常说朮健脾,健脾就是健胃,治胃里有停水最好了。
       那治脑袋眩晕、水饮所作,大概用的利水药有三种药,以泽泻最有力量,但泽泻性偏寒,如果病并不是那么有热,还得配伍朮,因为朮是个性温的药,它苦温,去胃水,也治头晕、治头冒,所以这两个药配伍起来,可以治这个苦冒眩者,以冒眩为苦,那程度是相当得厉害。再有一个药,茯苓也治,但茯苓治眩方面,不如这两个药有力量,可是它治心悸,是这两个药都不能治的,后头要有的。
       所以中医治病不是有水饮去水饮就行,你看这个就知道了,读这个书非要在这下手不可。同是治水饮,其人喘满,心下痞坚用那个木防己汤,用这个泽泻汤绝不行,虽然这个方子也治水饮,也去水饮,但是上头那个它就不能治;可要是苦冒眩,非用这个泽泻汤不可。所以仲景这个书,古人的所谓经方法律甚严,我们唯独在这上面才能治病,现在辨证只是辨个水饮,以为去饮就行了,那治不了病,你得看什么情形,根据那个情形给药,底下接着再看。
       支饮胸满者,厚朴大黄汤主之。
       这个支饮,它是里实,饮不往下,气下不去,往上去,所以胸满。那么支饮本来就往上,所以胸满更明显,那么这个你用上面的方子治也不行。
       厚朴、枳实这两个药,咱都说它消胀,它是消食,不过也治停食,也治停水,它消食、水的这种胀满。那么这个证属实,大便又不通,你还得加大黄,所以这个就是小承气汤,他是把这个厚朴、枳实加量,改叫厚朴大黄汤。
       这里有个问题,大黄的量很重,我们一般要用,可不能这样用。看看这个方剂,一剂是两副药,匀两次,古人的一两合现在三钱,你们看上面写六两,合现在一两八,一两八除二那得九钱,我的天,九钱给人吃那不得泻稀拉胡涂,所以古人的这个方剂有些地方恐怕是有错误。
       我们用这个方子,厚朴、枳实量大点没问题,大黄顶多用10g,三钱,事实上6g效果就满好,绝坏不了事,你要是照这个分量用可是成问题的,一次 9钱,就是27克太重一些,所以读古人书你不要死于句下,他这也许是个错误。
       支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。
       这个就是逆反的太厉害了,痰饮压迫这个肺,这个也不能用小半夏汤去痰,得用葶苈。前头讲那个十枣汤,芫花、大戟、甘遂都是下水的药,各个用法还是不一样。这个葶苈是治水停在上面,治所谓肺水了。这个水影响到肺,这时候下水得用葶苈,用甘遂、大戟、芫花全不行,虽然也都是去胸部这里的水,可葶苈它特别在上面,所以在肺痿里也提到了葶苈大枣泻肺汤了。
       支饮不得息,不得息就是呼吸困难。这个得赶紧用葶苈大枣汤泻其肺,泻肺就是泻肺里的水、痰了。葶苈也是治水的,也不是治旁的,但是他是不得息了,与小半夏汤治呕是不同了,这个呕你若是用葶苈大枣泻肺那不行,真不行,这很清楚。
       我们辨证既要辨病怎么来的,同时得就他反应的症候而来适应这个病来治疗,像这个你得就这个水饮反应的症候来治,根据症候选择去水饮的方法来用去水饮的药物,中医看似好学,事实上又不好学,这个地方非常细,只有从这下手,在临床上才能更好治病。
       呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。
       这胃有停水的人要吐,尤其是支饮,它往上冲逆,人就要吐,吐出来胃就干了,他就要渴,所以说呕家本渴。渴者为欲解,要是渴的话,呕就要好的,这是按一般的停饮的呕吐说法。今反不渴,这个他呕吐之后,也渴,渴完了一会,他就不渴了,那就是有支饮。
       这个饮啊,随吐随聚,他这个饮从下往上支上。这赶紧得吃药,他用小半夏汤。你看这方药又变了,半夏、生姜都去饮,咱们说生姜散寒去饮,半夏是降逆去饮,也都是去水的。你看因呕的水饮,治咳满的法子就不行,这还是因为这个水饮,而且这药也是去水。
       所以这一章讲的最细,我们必须理解到这个地方,这个书才有用,那么我们才会治病,不止痰饮这样,其它病全是这样的,不是逮一个因素就能把这病治了。所以中医与西医不一样,西医把这个病名掌握住就这么治,病好不好,不是当大夫的责任,中医不行,有水饮治水饮不错吧,虽不错但不行,他是呕不是咳,那你给治那个咳的药,不但治不好病反而有害,所以还得细辨。所以在中医不是去水饮的药就能治好水饮的病,旁的病都是。
       腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。
       这就是我们前头讲的昔盛今瘦那种痰饮了。痰饮这个水呀,都走于肠间,它不生津液而充形体,所以人瘦,同时口舌干燥,因为他没有津液。那么这个水都在肠子里,这个人肚子非胀不可,所以此肠间有水气。
       这个就是指上边痰饮那一条,其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声谓之痰饮。同是水饮,水饮的部位不同,也不能一样的治疗。他这个在肚子,所以这个方子有治腹水的机会,如果大便干、腹胀满的厉害,可以用这个方子,我都用过了,这个方子挺好使的。
       己椒苈黄丸这个方子里防己、椒目、葶苈全是利尿助水的药物,与大黄一起,使之泻下力量从大便而去了。大黄不仅利大便,也利小便,所以吃大黄的尿特别黄,因他有利小便的作用。这个方子挺好,一般的实证,无论什么腹水,都有用的机会,用这个一点害处都没有。我都用汤药,它这是等分的,我们用就各用10g就行,大黄可酌量,这个燥结厉害也可以用 10g,轻的减其量 6g 就行。原书上是丸剂,如梧子大,很小了,先食饮服一丸,日三服,一天才吃三丸,可稍增,逐渐增加。古人以知为度了,大便通利了,不要再加。
       冲他用这个丸药,就知道是个慢性病,所以他要缓治。在临床上要根据他的病情,他若慢性病用丸药也未尝不可了。底下这个口中有津液,渴者加芒硝半两这是胡说了,所以他这个加味大多都是错了。口中有津液怎么还能渴呢?它大概是这个意思,这个药吃了,慢慢口中有津液,那就是恢复了。渴者,原方不就是口舌渴吗,再渴加芒硝,这也用不着,芒硝当然是去热但在这不合用。我认为这还是后人搞的,口中有津液,渴者加芒硝,没法解释,不要它。
       卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。
       这个辨证更细了。卒呕吐,卒然间呕吐,有水饮呕吐,前面小半夏汤不是治水饮造成的呕吐吗。心下痞,停水也心下痞。膈间有水,根上面一样,胃里停水往上冲逆,冲逆于膈间。眩悸者,所以用小半夏加茯苓汤。
       小半夏加茯苓汤都是去水的药,其中茯苓也治心悸、也治眩,方才讲的泽泻汤治苦冒眩,茯苓虽然治眩,但不如白朮、泽泻,它们治眩更为有效,但不治悸,所以这个既眩又悸他用茯苓合适了。
       你们看看,小半夏加茯苓汤与小半夏汤就这么点出入,中医的方剂细微的很呐,经方是这样子,后世的方子就没有这些,你也看不出来这些,这都细透了。是不是心悸就得用茯苓啊?不是,得水饮造成的心悸。像炙甘草汤也治心悸,但那是血虚,血少不得养心的心悸,那得用补药。所以一个症候不足以说明能用哪一种方药,如果是水饮的这种心悸那肯定是茯苓证,所以说辨证用药是最要紧不过的了,可现在呢,不讲这个也很久了,现在一般治病啊,能想到这么细的人他不会不能治病。
       所以古人讲用药丝丝入扣,即此之谓也。你要只用小半夏汤,这心悸绝去不了,治一半丢一半,但坏不了,大致方向是对的。
       假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。
       假令瘦人,这也是前头的痰饮了,昔盛今瘦,所以水都在肠胃里,他不旁布津液,所以组织里缺少水,所以他瘦。脐下有悸,水之动也,他是根据部位的说的,痰饮水在肠间沥沥有声,这个大部分的水饮不像上面是在心下、不是在胃,它主要是在肠子里,所以他这个悸限于脐下。
       吐涎沫,就是胃也有水,水也是往上冲。而癫眩,癫,癫痫的癫;眩,是眩冒。这个说什么呢?这就是说发羊痫风,一方面吐沫子,一方面眩冒、晕冒。这是由水造成的,此水也,五苓散主之。
       五苓散这个利水药相当的重,它把利水群药聚集一起了,有泽泻、猪苓、茯苓、白朮,这里面治眩、治悸的都有,泽泻、白朮治眩;茯苓治悸;猪苓这个利尿药相当有力,但是它是治渴,泽泻也治渴,因为泽泻甘寒的药。另外桂枝治气冲,这吐涎沫、头晕都是水气往上冲逆,脑部受水气刺激,他才眩晕。所以用桂枝降气冲,还有诸药利水,那么这个水很容易去了。
       癫痫里也有五苓散证,这我也治过,其中一个小孩还是我亲戚,我就用这个整个治好了,他从小隔些日子就上抽,还吐涎沫。有些他们旁的书给改了,把癫改巅,说上面晕,这晕不在上面,还能脚底晕吗?像《医宗金鉴》就改错了,表示他就没遇过这种病,我遇过这种病,拿这个药治真有效。不过这个癫痫不一定都是水,也有瘀血其它问题的,但如果是水引起的,这水从哪来看的?一个眩,一个悸、脐下悸,这些都是水饮所作。
       所以这一篇我们可以看出很多水饮作出的特殊症候。古人有句话,怪病当问水,这水在人身上产生的症候反应相当的多,像前头一气到这,这多少症候都是水饮的特殊症候。可是症候不同,去水饮用药不同,整个方剂也不同。所以这一章大家好好读读,对方剂的应用,自己也能看出来,细致的很。
       这里不仅讲支饮了,也讲两条痰饮,像五苓散是痰饮。到这关于水饮的概要都有了,在这林亿他们在校对的时候,又从外面增加方子,叫附方。这个附方挺好,《外台》茯苓饮,这个方子见于《外台》,在《外台》里面有很多经方,据说都是张仲景方子,但是在他的书里没有,但在旁的收集方药的书里看得到,这个茯苓饮就是其中之一。
       《外台》茯苓饮:治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满,不能食,消痰气,令能食。
       这些话大概就是《外台》作者写的,总而言之,就是心胸中有痰饮,有停痰蓄水。自吐出水后,他恶心呕吐,吐的大概都是水;这时心胸间虚,气满,不能食,心胸间由于水吐出去了,所以他虚、气满,这句话也有问题,总言之应该是一句话心胸间虚气满,这吐后了水还往上攻,继续有水气发满的情况,因此不能吃东西。
       这个方子作用呢?能够去痰饮,令能食,胃喜燥不喜湿,胃虚容易停水停食,停水停食也影响胃不能吃东西。这个方子能健胃进食去水,它起这个作用,所以这个方子我们常用,一般胃病常有这个情况,胃虚,所以这里有人参,一般总有心下痞硬情况。同时去虚气满,所以用橘皮、枳实,橘皮的用量很少,用二两半,还没生姜和其它药分量用的多,这个方子我们在临床上随便加减来用。一般的不能吃东西,有胃病,甚至打嗝、嗳气,可以把橘皮加量。我们后头到呕吐哕那一章里关于橘皮应用说的非常清楚,橘皮的量有时候用的很重很重。所以我们一般根据他这个吐水,吐完不爱吃东西,感觉疼闷胀饱,橘皮用这个分量也行的。如果真的胀满厉害,发闭塞,再打嗝、嗳气等,这个橘皮可加量。
       它还加生姜,根据上面讲的,凡是呕吐水呀,这种去水总是半夏、生姜好,虽然它这个方子里没有半夏,但是人要呕、再有哕逆、或者嗳气,不但橘皮加量,还要加半夏更好使一些。我们一般治胃病,胃虚停食停饮,甚至造成的胃疼痛都好使,这个方子虽然是林亿他们收集来的,这方子还挺有用的。
       咳家,其脉弦,为有水,十枣汤主之。
       悬饮固然是疼,但这个悬饮也有致咳的。「咳家,其脉弦」,弦主少阳部位,悬饮它脉也弦,这里的弦是属于悬饮的情况,所以「为有水」。
       这种咳,水在肺了,是支饮了,这一段既有支饮,同时也有悬饮,这时候赶紧去水,十枣汤主之。
       夫有支饮家,咳烦胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。
       根据上面来的,有支饮家咳烦,这个咳烦,烦咳一样了,就是频繁咳嗽发作了,这属于支饮。胸中痛还是悬饮。这是承着上面来的,那么这个很重,所以我们治痰饮这个咳嗽,要是有胸中痛这种饮都较严重。
       不卒死,至一百日或一岁,不突然间死去的话,虽然一百日甚至一年病不好的话,可以考虑用用十枣汤。假设支饮牵连到悬饮而咳逆的话,非得用十枣汤去饮不可。这专讲对痰饮引起咳嗽。
       久咳数岁,其脉弱者可治;实大数者死;其脉虚者必苦冒,其人本有支饮在胸中故也。治属饮家。
       这不光讲痰饮的咳嗽,这人咳嗽几年了,其脉弱者可治,咳嗽几年了人是虚了,这个脉应该弱,但脉弱病也没进展,这病气也是比较衰,所以脉只是弱而已,这也没有什么大问题,可以治。实大数者死,这所谓痨病就怕遇这个脉实大数,新得的病不怕这个脉,久病人虚,脉反而实大数说明这个病太甚,人虚病甚,正不胜病,那人非死不可。
       这个是就一般说的,不但咳嗽病如此,其它病也如此。假如一个慢性病,很多年了,脉虚不怕,甚至脉似有似无都不怕,人是应该虚,不过病也没有其它进展,自然就是那种脉,这个想法补救还都有法可守。久病就怕脉实大数,虽然病实可是人太虚,你攻不行啊,一攻就死了,身体机能胜不了这个病,病已经胜过人体的生气了,所以非死不可。
       其脉虚者,就是指其「脉弱者,可以治这」种病人来谈的。必苦冒,他这书不好读的就在这,这是个倒装句,如果其脉虚者,这个人要是水饮的话一定苦冒,这前头讲过苦冒眩嘛。这个是指久咳宿嗽,如果是支饮引起而且脉是虚的,可治,同时要是支饮就一定的苦冒,「必」字倒装句,不是水饮的,他不苦冒。
       其人本有支饮在胸中故也,为什么苦冒呢?这里就说清楚了,就是有水饮在里面他一定要苦冒的。「治属饮家」,那就是在治水饮的方法里找吧,就能治疗的。它是承上启下的一段,是给底下说的。底下那个举了一个小青龙汤的例子。
       咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。
       这个就是有支饮的人,平时不显,风寒一诱发它就来了,一来了就出现在伤寒论中讲的心下有水气,或咳、或喘等等这些病,甚至于咳逆倚息不得卧。
       「咳逆倚息不得卧」,这人凭倚而起,但一躺下不行,这个水饮躺下更往上压迫。这在临床上遇到太多,他平时不显,一旦遭受受外感了,外邪引动内饮,这就发生小青龙汤证。这是简文了,没写太详细,因为小青龙汤讲很多了。这是根据上面久咳数岁,它举个治疗的例子,下面也都是,临床不一定得用这个方子。
       青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者,与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。
       服青龙汤下后,上面说的「咳逆倚息不得卧」这类情况好转,下之后病就已,他是这个意思。可他有这个其它的反应呢,口燥是吃小青龙汤一种治验,在《伤寒论》里有,小青龙汤证里有痰饮本来不渴,吃小青龙汤之后,「渴者,此为欲解也」,胃里的水没有了,痰饮病就是要好了,这是伤寒论里的。他这个口燥就是服小青龙汤一种效验,但他还有个相反的症候「多唾」,他如果里面没饮了,他不会多唾,有了多唾说明这个饮没完全好。
       所以青龙汤下已,咳逆倚息不得卧这种重的症候减轻了,但痰饮还有,也较轻。看看脉吧,「寸脉沉,尺脉微」,寸脉沉者说明有水,脉沉就是有水,它不是寸脉沉,尺脉不沉,它尺脉也沉,不过比寸脉沉的更厉害了。一看脉沉,知里还有水,可是尺脉特别微,沉而微了,「微者,此无阳也」,就是没有津液,这就是血少、血不足。
       「手足厥逆」与「手足痹」应该联系起来看,由于血虚达不到四末,四肢就厥而手足痹,痹者麻痹不仁,也是血少的反应。这是由于吃完小青龙汤后,虚相毕露,主要由于血少、血不足,所以手足厥而麻痹。同时「气从小腹上冲胸咽」,为什么要气上冲?他这个支饮的病常不是一下子就能好的,当然服药后胃里水没有了,可他底下的水还往上冲,反到导致气上冲的急剧,这个气上冲与奔豚证差不多了,气冲就是水上冲。
       「其面翕热如醉状」,由于服小青龙汤后,水去了一部分,但是胃里有热了,所以其面翕然如醉状,颜面就像喝醉酒那么红。那么气上冲不是永冲不息呀,冲了又回去了,回去水也就下去。「因复下流阴股」,气不冲了水也往下走了。「小便难,时复冒者」,往下走后又上冲,气冲于上,水也往上不往下,所以小便就难,这个人又感觉脑袋眩冒。
       这是水与气冲的问题了,吃完小青龙汤,小青龙汤主要证是解决了,但又出现这些现象,津液又虚,胃又有热,但气冲还是最紧急不过的,时而气从小腹上冲胸咽,时而下流阴股,然后冲水又上去了,水上而不下,就小便难,时复冒。这些问题都说明气冲是当前之急呀,这时候治气冲是最要紧的,所以用茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。
       这个方剂是在桂枝甘草汤基础上加上茯苓、五味子,这个桂枝甘草汤在《伤寒论》讲过了,它治气冲心悸的;另外加上茯苓,茯苓去水,治眩冒,当然这里面也有心悸,肯定是有的,这个气冲夹着水往上来,所以它搁着茯苓;五味子治咳。那么这个方子就是降气冲、利水而止咳,在这里虽然主要治气冲,但气冲里面还得兼治咳,所以他用桂苓五味甘草汤。
       那么这个方剂倒不常用,为什么呢?它比较简单一些,只是气冲、小便不利而有咳嗽的可以用,临床这个方子用的机会不太多。
       冲气即低,而反更咳、胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂,加干姜、细辛,以治其咳满。
       这一段好的很,这几段最精彩不过了,开始吃了小青龙汤之后的一些反应,以冲气最为关键,所以治疗急其所急嘛。那么吃了这个药后冲气即低,冲气低了,而反更咳,原本吃了小青龙汤后他的咳嗽、喘都很轻了,在这个时候呢又咳了,胸又满了,那么方子得变化了,用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛。根据原方,因为冲气即低,他没有气冲,所以把桂枝去了,加上干姜、细辛,这二个药合五味子是温中散饮以治咳满。
       这个干姜、细辛,后世说是大温性药,它们的确是,可是这个痰饮非温不治,前头也讲痰饮宜用温药和之,表示这个真正的痰饮咳嗽,用凉药的机会不太多。另外五味子这个药收敛,而干姜、细辛是辛温而散的药,所以五味子配合这二个药最好不过了,能去饮,饮去满即消。所以他治咳满才加上干姜、细辛,那么这就变成苓甘五味姜辛汤。
       这方子很好,我们在临床上遇到痰饮咳嗽或喘,我们用其它解表方剂后,如果它饮还有,别一再发汗了,可以用这个方剂来收功,效果挺好的。
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