黄帝内经

标题: 第15集《中医基础理论》五脏:肺的生理功能(一) [打印本页]

作者: 宋利    时间: 2016-4-28 18:07
标题: 第15集《中医基础理论》五脏:肺的生理功能(一)
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李德新中医基础理论讲稿如下:
        二、肺
       上一节我们讲了心的生理功能、生理特性。我们接下来讲肺,讲肺的生理功能和生理特性。肺的生理功能,一叫肺主气,包括主呼吸之气和一身之气。由于它具有这样的作用,中医称之为肺为气之本,这也是一个原理,我们今天看它这个判断,表达一个原理,肺为气之本。
       第一、讲肺主呼吸之气。首先讲一讲呼吸的含义和调节。中医怎么样定义呼吸?中医学怎样来认识呼吸过程的调节?换句话说,中医对呼吸的生理过程,它的调节机制是什么?呼吸是指机体同外界环境进行气体的交换过程,呼吸是一个动态的术语,是一个过程,是机体同环境进行气体交换的过程。这个过程的调节机制是什么呢?在中医藏象学(说)里面,五脏都参与调节,其中最重要的是肺和肾。肺在呼吸过程中,它有什么作用呢?叫肺主呼,称之为肺为气之主。也就是说,肺在呼吸调节过程中占有主导作用。仅仅完成肺的调节,还不能完成呼吸的过程,还需要肾来调节。肾在呼吸过程中所起的作用,叫肾主纳气。肺主呼,肾主纳。由于肾主纳气的作用,和命门学说的肾阴、肾阳为一身诸阴诸阳之本这个理论,强调肾在呼吸调节过程中的作用,叫做肾为气之根。根,是根本。如果从字面上理解,一个是主宰、是主导,一个是根本,到底孰轻孰重啊?中医学传统就这样来表述。这个主和根在汉字里都有不同的意象,如果说我们把它理解为根本,那么呼吸的调节是以肾为主,而不是以肺为主。在这里面就相对意义的比较来理解,那么呼吸的调节过程是肺肾共同参与,它们所起的作用不同,但是总的来说,前提肺为气之本、肺为气之主。除肺肾之外,其他脏腑都参与呼吸调节过程,至少我们还应该想到脾啊。大家将来学习临床课的时候,咳嗽,不管是喘和咳这两大系统的疾病,不管有多么复杂的临床表现,其中概括起来只有三个字,咳、痰、喘。用中医藏象学说来说,咳是呼吸的异常,喘也是呼吸的异常,首先想到肺和肾。所以中医治疗咳嗽,“初病在肺,久病在肾”。那么怎么样理解痰呢?至少想到将来讲脾的时候,脾主运化水湿,就这个意义讲,中医还有一个原理,叫脾为生痰之源。所以在咳和喘这两大系统疾病当中,首先想到痰要治脾,实践证明了,健脾燥湿是祛痰第一关。那么仅仅有肺肾,还有脾,所以历代的医家又提出来治疗咳嗽、喘的时候,“初病在肺,中期在脾,末期在肾”,至少想到肺脾肾这三脏。除了脾之外,肝,将来我们学习肝的生理功能还进一步讲,肝对全身的气机调节具有重要的作用,呼吸的正常与否,与肝也密切相关的。我们在讲五行学说治疗方法的时候,有一个佐金平木,咳嗽,在治肺同时,还要治肝。将来同学们在学习《方剂学》的时候,最典型的读清燥救肺汤的方解,通过这一个方就读出来:一、承认在呼吸调节过程中,肺肾的作用,同时也注意了肝脾的作用,特别是肝的作用。所以在这里,学到这里,讲到这里的时候,不要误以为呼吸的调节,仅仅由肺和肾完成的,在五脏系统中,这两者占有重要的地位。一般情况下,想到肺,也会想到肾,所以一呼一纳,呼,外出,纳,内入,这两者阴阳平衡,呼纳阴阳平衡,处于和谐状态,叫呼吸调匀,并不意味着其他脏腑并不参与。在藏象学说最后一讲,作为同学们自己看,参考那里面专门论述人体的呼吸生命过程,都有哪些脏器参与,这个请同学们自己看。在这里面,一要明确呼吸调节的基本机制,是“肺主呼,肾主纳”。在这个前提下,进一步来认识,呼吸的调节过程,也是五脏共同来完成的。
       下面讲讲肺主呼吸的具体作用。一、肺是气体交换的场所。这是一个常识性的问题,大家都知道。那么具体它怎么样来进行气体交换呢?和外界环境如何去交换呢?肺通过呼吸作用,叫吸清呼浊,用现代生理学讲,叫吸入氧气,呼出二氧化碳。在咱们中医学里面,叫吸清呼浊。清,就是对机体有用那个气,叫做清气;而经过体内代谢以后,产生的需要排出的那个没有用的气,叫做浊气。中医又把气分为清和浊。这个清浊,大家注意,在这里面,在这个特定条件下,吸清呼浊这个条件下,这个清是指对机体生命过程有用的清,有用的物质、气体;这个浊,是机体代谢以后,形成对机体没有作用那个气。仅仅在这个条件下,这个清浊要这样来进行定义。而讲气的分清浊,分清气、浊气的时候,那个浊并不是完全指没有用的气。在中国文化里面,讲气学,气分清浊、聚散,讲清浊,用动态来理解,那是讲它物理性状,轻清往上浮,重浊往下降,同样都是有用的物质,有的可以表现为清,也可以表现为浊。仅仅在这里面,定义这个浊,是对机体没有用的气体,用现代的话翻译成是二氧化碳,非呼出去不可。除此之外,不能这样理解。这也进一步来强调同学们在学习中医学的时候、某一个术语的时候,一定要搞清楚这个语境,再来理解这个术语的特定的含义。离开这个语境,常常还有其他的义项。这一点是在学习中医理论的时候,掌握中医的概念的时候,是要特别注意的。用今天的话说,就是语言环境,叫语境,用术语讲。另外我们表达的这个判断、这个术语,在什么样的条件下使用?掌握好这个条件,才能正确理解这个概念。第一个生理功能,肺主呼吸之气,需要同学们掌握上面这些内容。
       第二个功能,叫肺主一身之气。什么叫做一身之气?一身之气,从它分类来说,可以来源于先天的,也可以来源于后天的。什么叫做先天和后天?在中国的文化里面,先天(和)后天有不同的含义。我们在这里说的先天和后天,是以出生为界限的。一个生命体,在出生之前,称之为先天;从出生到死亡这个生命历程,定义为后天。人身上之气,先天之气,又称之为元气。它主要的来源,来源于肾。后天之气:一、由肺的呼吸作用,吸入的那个呼吸之气;二、经口摄入的饮食,经过脾胃的运化所产生的水谷之气。两者结合起来,形成一种气,称之为宗气。这个宗气的形成,要有肺来参与,要有脾来参与。宗气再进一步来划分,可以根据它们运行的部位,它的物理特点,性状特点和它的功能,又分为营气和卫气。现行中医基础理论,这种分类方法有很多,现行中医基础理论(本教材)就是按照这样一个系统进行分类的。由此我们看到,一身之气怎么形成的呢?是由肺、脾、肾,肺在上焦,脾在中焦,肾在下焦,肺脾肾这三脏,不仅仅代表这三个脏器,实际肺脾肾这三个字,代表了全身五脏系统,它们共同作用的结果形成了一身之气。这个一身之气,我们讲在气一元论的时候,讲它的医学含义的时候,就指人体之气。中医文献里把这个人体之气,更简化叫作人气。大家注意了,这个人气是生理的,构成人体生命活动,维持生命活动,构成人体的基本物质;不是我们通常意义讲的那个人气,人气,我们在这里把它称之为一身之气。在这里面,肺主一身之气,它具体表现为,我们看从气的一身之气的生成,有肺必须参与的,它通过呼吸之气的作用来参与。通过这个示意图,我们可以得出来一个结论,一、什么叫做肺主一身之气?肺主一身之气,它的内涵是指肺有主持调节全身之气的作用,把这个作用称为肺主一身之气。那么具体的肺主一身之气作用是什么呢?(一)它参与宗气的生成,笼统地讲,肺参与气的生成,那么更确切地解说,它是通过什么渠道、通过什么机制参与了一身之气的生成呢?它是通过参与宗气的生成,而起到参与一身之气的作用;(二)肺主一身之气的作用,表现为它对全身的气机具有调节作用。在这里面出现了一个气机的概念,我们在讲气一元论的时候,提到气、气化、气机三个概念。气是生命的本原,是一种物质;这种物质气运动起来以后,发生了运动变化,我们称之为气化;气化过程和表现的形式,升降出入这种运动称之为气机。肺的第二个作用,它有调节全身气机的作用,就是通过肺的呼吸作用,使全身上下内外,气的运行正常。在这个条件下,肺才能够维持正常的呼吸,发挥肺主一身之气的作用。总之,肺主一身之气的作用:(一),参与气的生成;(二),调节全身气机的活动,保证气的运行正常进行。
       第三、肺主呼吸,与肺主一身之气的关系。它们是什么关系呢?我们看肺主呼吸:(一),它通过吸清呼浊,参与宗气的生成;(二),通过肺本身的运动,在吸清呼浊过程当中,肺要运动,这个运动概括起来,叫宣叫肃,宣叫宣发,肃叫肃降,宣是向上向外,肃是向下向内,集中体现了肺的呼吸、肺的运动,集中体现了气机运动的形式(是)升降出入。通过肺的呼吸,宣肃正常,保证了气机能够正常的进行升降出入。通过这个机制,来调节全身气机,使气机运行正常,从而保证了一身之气的生成和运行正常,这就是肺主呼吸的作用。它和主一身之气(有)什么关系呢?我们从上面的分析可以看到,肺主呼吸和肺主一身之气,谁决定谁?谁起主导作用?肺主呼吸。因此又得出个结论,肺主一身之气取决于肺主呼吸。在中医理论当中,由此而派生出一个原理,这句话论证了肺主一身之气和肺主呼吸的关系。如肺不能呼吸,那么全身一身之气的生成和运行都会受到影响。人在阴阳离决的时候,过第一道关,叫呼吸停止。那肺不主呼吸,全身之气,既不能生成,又不能正常运行,那么人可能就要阴阳离决了,再进一步发展,就阴阳离决,就无所谓气的生成和运行了。这是肺的第一个生理功能,叫肺主气。包括肺主呼吸之气和主一身之气。那么既要了解什么叫做肺主呼吸?什么叫做肺主一身之气?和肺主一身之气与肺主呼吸的关系?还要了解肺是怎样主呼吸的?就是肺主呼吸的机制;在此基础上,掌握中医学肺呼吸过程的调节机制,哪个脏腑发挥的作用?为什么要突出强调肺和肾的作用?关于肺主一身之气,掌握肺是通过参与宗气的生成,而参与一身之气的生成,通过肺的宣发和肃降,来保证全身气机升降出入的运行正常,从而达到全身气机调节作用。
       下面讲第二个功能,叫肺朝百脉。一、肺朝百脉的含义。请同学们注意,将来学《内经》的时候,肺朝百脉的定义和我们《中医基础理论》肺朝百脉的定义有区别。《内经》里面肺朝百脉的定义,可以认为是经典定义;而我们现在的定义,是在《内经》的基础上,经过历代医家发展,我们今天取这样一个定义。什么叫肺朝百脉呢?所谓肺朝百脉是指全身血液汇聚于肺,经肺的呼吸,使富含清气的血液运送全身,这个作用叫肺朝百脉。从这个定义,我们提出来两个要素:一、血液,全身的血液必须汇聚于肺。全身四肢百骸、脏腑、经络所有的运行的血液,必须都汇聚于肺,我们简单地把它概括为由外而内,仅此还没有完成作用,完成肺朝百脉的作用;第二个要素,通过肺的呼吸以后,吸清呼浊,然后把血液输送到全身。由肺到全身,那么这一个阶段就是由内到外,这个定义我们可以用三个字来概括它,就是外、内(肺就是内)、外,外、内、外,这样的完整的表达肺朝百脉的作用。如果从字面理解,“朝者,向也”,只能用这样一个强调第一个要素来定义它。《内经》就是用这样来定义的。而我们今天的中医理论,大家已经得到共识,所有中医理论教科书和此书都是这样来定义肺朝百脉的含义。
       二、肺朝百脉有哪些生理作用呢?用四个字来概括它,叫助心行血。就是帮助心脏推动血液在全身脉管中循环不已地运行。如果用“泵”来比喻的话,这是血液循行的动力,我们可以认为心在血液循行当中,是第一个泵;而肺是第二个泵,因为肺在中医学里面,把它比喻为“相傅之官”,仅次君主心、宰相。就这个意义讲,我们说它有帮助心行血的作用。具体怎样行血呢?(1)它有它的结构基础。心和肺,通过百脉连接到一起。将来在学习《经络学》的时候,会进一步来体会心、肺它们在结构上的关系。(2)(它)还有功能的基础。肺主一身之气,肺主气,那么中医学认为血要想正常的循环不已的在体内运行,必须由气来推动它,这个关系将在气血津液学说、气血之间的关系的时候,还要进一步讲述。在这里,要求同学们记助血液的运行,非气不运。肺主气,心主血。也就说,心主血脉,非肺气不运,可以这样理解。就这个意义讲,肺有助心行血的作用,这就是肺朝百脉的具体的生理作用。简单地概括地记住心行血就可以了。
       第三个生理功能,叫肺主宣肃。请同学们注意,在现行教材和现行的专著当中,关于肺主宣肃,有的把它当作一个功能的概念提出来,表述肺生理功能的概念提出来,把它放在肺的主要生理功能范畴,作为肺主要生理功能;有的从它的气机的运动的属性,把它作为肺的生理特性的概念提出来。因此,在教材的处理上,有的教材就把它当作肺的生理特性来处理。我们现在阅读的教材,我们是在继承五版教材的基础上,仍然是继承过去的传统,把它放在生理功能的范畴。我自己的学术专著,我自己主编的在湖南科学出版社出版的教材,那可以充分表达我自己的想法,我就把它放在生理特性里面去了。为什么呢?我们后面讲肺主宣发、肃降功能的时候,大家就可以体会到:一、什么叫做肺主宣肃?肺主宣肃是宣发、肃降功能的合称。第一、肺主宣发。什么叫做肺主宣发?肺主宣发是指肺的气机运动,具有向上升宣、向外布散的特征,它有这个作用,把这个作用,实际上是把肺这样一个气机运动的状态称之为宣发,或者说把这样肺向上升宣、向外布散这样一个运动的趋向和状态,即肺的气机运动的状态,称之为肺主宣发。这种宣发具体有什么作用呢?一、排出浊气。我们讲肺主呼吸,就肺的气机运动而言,必须是宣发肃降处于和谐状态,才呼吸调匀,才能做到吸清呼浊。肺主宣发,气机状态表现为向上向外。它的作用之一,就是通过肺的呼吸作用,把体内的浊气排出去。第二个作用,人体内所产生的精微物质和津液,怎样分布到全身呢?其中肺的宣发作用要参与,通过肺的宣和发,输布、布散精微和津液到达全身。第三、通过肺的宣发作用,来宣发卫气,我们在前面讲肺主一身之气的时候,讲到肺的呼吸之气和脾胃的水谷之气,结合起来形成宗气。宗气根据来源不同、根据功能特点不同、它的状态不同,又进一步分卫气和营气。这个卫气就是指那个卫气说的。这个卫气由谁来宣发到人体呢?是由肺的宣发作用来完成的。这个卫气将来我们在气血津液的时候还进一步讲,它对人体有保护作用,执行人体屏障作用,它还能调节人体的呼吸,还能够调节人体汗液的排泄,这个作用是通过肺的宣发来行使,就这个意义讲,肺主宣发具有这些生理作用。我们通过这个生理作用,同学们可以理解:一、排出浊气,涉及到肺主呼吸的作用;二、输布精微和津液,涉及到人体内的水谷精微、气血津液的生成和运行;三、宣发卫气,牵涉到肺和脾的关系。至少我们看,从第一个义项来看作用,排出浊气,涉及到肺主呼吸的作用。讲到这里,同学们会不会提出来?李老师,那肺主宣发和肺主呼吸有什么关系啊?从逻辑上看来,如果说按照逻辑学的要求,概念的区别开来,其外延是不相容吧。这一个概念,在同一个疾病体系里面、同一个环境里面,它的概念之间的逻辑关系,这个概念和那个概念的外延不准相容。那么请看肺主宣发这个概念,它的含义和肺主呼吸的概念相容不相容,有一部分就重合了。那所以我还把它放在生理功能里,我们就尊重传统。严格地来说,肺主宣发,应该放(在)肺的特性里面的,有别于与生理功能的概念,区别开来。
       第二、肺主肃降。肺主肃降,是指肺气清肃向下通降这样一种作用,或者说肺的气机运动的状态。我们通过作用来定义它。因为我们把肺主宣肃放在生理功能中,定位在这,所以定义宣发、肃降,都定位在肺的生理功能,外延是功能。肺主宣发,什么功能呢?就是肺气具有向上升宣、向外布散这样的生理功能。肺主肃降,就是肺气清肃下降、通降的功能。在这个教材里面,把它放在功能的范畴,就不能把它定义为特定的范畴,生理特性。如果这门教材把它放在生理特性的范畴,同样是定宣发肃降,它的外延是特性。我们这里尊重五版教材的分类这一表述方法,来这样处理。至于同学们将来学习以后,自己通过阅读文献,那么还可以提出一些自己的看法。目前处理这个概念,两种不同处理方法,我认为都可以。贵在同学们在学习的时候,能不能分清楚肺主宣发,排出浊气和肺主呼吸的关系?那么在这里同样放在肺的主要生理功能里面,是从不同角度来定义,肺主宣发肃降,着重从肺的运动来看的,基于此,可以把肺主宣发肃降放到生理功能中。肺主肃降的具体生理作用,和肺主宣发相对:一、吸入清气,一宣一肃,保证吸清呼浊;二、同样具有输布精微和津液的作用。注意虽然同是输布精微和津液,宣发是向上向外布散;而肃降是向下向内输布。它的气机运动的形式不一样,那么一上一下、一内一外,保证了对全身进行输布精微和津液;第三、有清肃异物的作用。这就是肺主肃降的具体的生理功能。我们把肺主宣发和肺主肃降合起来看,宣发、肃降,是从肺的运动状态来考察它的生理作用。它的生理作用的内涵包容了:一、肺主一身之气的作用;二、肺主呼吸的作用;三、我们后面要讲,肺主行水的作用。那涉及到气血水。实际上肺主宣发肃降的作用,囊括了肺所有的生理功能。我们现在在这种特定条件下来学习的时候,就这样来理解,刚才又讲了,那么在逻辑上要求概念之间不准相容。那么这就出现了肺主宣发、肺主肃降,与肺主呼吸、肺朝百脉,后面我们讲的肺主行水,发生了概念的相容,在同一个特定的环境下,从逻辑来说是不允许的。我们今天还这样处理,是尊重传统,只是同学们理解概念的时候要分析,它是从什么角度来定义的?在这种情况下,就不存在概念的相容了,就不存在逻辑上的不完善了。这里面并没有出现中医学概念不清,逻辑混乱,在科学概念当中,表述同一个概念,下定义的时候,可以从不同的角度来下定义。可以下性质定义、可以下关系定义、可以下发生定义。同样一个概念,从不同角度给予下定义,分别可给予出不同的定义。从这个意义来解释、来理解,那么肺主宣发、肃降,与肺主呼吸,它们在定义上、概念上,就不存在逻辑上的混乱。所以,同学们在学习的时候,一定要考察,在定义的时候,它是在什么情况下使用的定义,把那个条件搞清楚,那么概念之间的关系就不至于混乱了。
       第三、讲讲肺主宣发和肺主肃降的关系。简单地说来,叫做相反相成。前面我们讲到,宣发和肃降体现了气机的升降出入。我们把宣发,根据它的定义,我们定义为它的气机运动是向上向外,而肃降是下降和内入,向内。那么外和入、升和降,是一对矛盾;那么外和升是阳,入和降是阴。五版(教材)规定了,它俩个阴阳互根:一、两者对立;二、必须互根;三、必须对立又统一。转换为传统的中文的表述方法,叫既相反又相成。那它们是什么关系?是相反相成的关系。从肺主宣发肃降的角度看肺的生理功能,宣和肃必须相反相成,一旦这个相反不相成,也就是说,对立互根的关系失调,就会出现宣发肃降的异常。那就会表现为肺主呼吸的功能、肺朝百脉的功能、肺主行水的功能发生异常。在临床上,治肺的病变,要注意调整两者之间的关系。将来学习《中药》的时候,第一类药物,发散风寒药物,同学们将要学习麻黄,既有发散风寒、宣肺的作用,同时还有肃肺的作用,还有利尿的作用,它是典型的代表。任何一个中药,它们的作用都是双向的,体现了阴阳的对立互根,不存在单纯地宣、单纯地肃,仅仅是谁主谁次而已。就一个药物而言,作为治疗肺的许多药物和方剂,就方剂结构来说,既考虑到宣,也要考虑肃,是旨在调解它们之间的关系,以平为期,达到治疗肺、调节肺宣肃失常的目的。将来在临床上,同学们要特别注意的,肺气不宣,要使用升浮药物;肺气不降,要使用沉降药物,辨证不清,那会适得其反。从这一点说,我们可以理解,为什么古人说“医生不治咳喘,治咳喘丢了脸”。从另一个侧面讲是什么呢?咳嗽、喘,虽然是一个最常见的,大家都认为是非常简单的一个疾病,可是治疗起来又是如此的困难,直到今天,也是咱们中医药界探讨的重大问题。我们从肺主宣发、肃降的关系,要求一个医生正确把握肺气不宣、肺失肃降的度,做出准确地判定、精细地辨证。在这个基础上,处方简要,还要精细,把那构效关系、量效关系,做到恰到好处,来调整宣和肃之间的矛盾,最终达到以平为期,何等之难啊!从这个意义,我们这里理解咳嗽、喘,为什么古人说“医生不治咳喘,治咳喘丢了脸”。好,休息一会,今天就到这里。




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