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房颤脉探讨 （文章来源：《中医杂志》2010年第51卷第2期P185-186） 本文被《世界中医药学会联合会脉象研究专业委员会首届中医脉象国际学术大会论文集·P163-165》收录。 金 栋 河北省河间市人民医院（062450） 心房颤动（房颤）临床常见，若发生后脉象亦随之变化，出现多种异常脉象。由房颤而形成的脉象叫房颤脉。房颤通过心电图可确诊，而脉象要靠三指体会。由于每个人手指感觉功能和临诊经验差异，对脉象的体会和描述不一，所诊断的脉象则各异。当确诊房颤时，此时切脉可以获得客观、规范、明确的脉象信息，对于理解和掌握中医脉象很有帮助。因临床常见的房颤有阵发性和持续性两种，故脉象不尽相同。 1、阵发性房颤脉相当于解索脉和散、涩（短）脉，非促脉 阵发性房颤，因心房快速不协调乱颤，导致心室率快而不规则，室率多在100～180次/分之间。此时听诊，心律绝对不规则，心率快慢不一，心音强弱不等，心电图可确诊。脉诊时脉律绝对不规则；脉率>100次/分（脉率少于心率，脉短绌），快慢不一；脉搏力量强弱不等。 其强的脉搏应指明显，可谓浮大而长；其弱的脉搏应指不足，可谓短小无力不到位。强弱之间显得节律散乱，错杂不齐，脉率无法数清。此阵发性快速房颤脉正与中医怪脉之解索脉[1]和28病脉中的散（涩、短）[2—4]脉相合。 解索脉：解索脉乃怪脉之一，其脉象特征如何？高校五版教材《中医诊断学》：“脉在筋肉之间，乍疏乍密，如解乱绳之状，这是一种时快时慢、散乱无序的脉象。”即解索脉是一种脉律绝对不规则，散乱无序；脉率快慢不一，乍数乍疏；脉力不匀，强弱不等的紊乱脉象。恰为快速房颤时之脉象。 散脉：散脉乃28病脉之一，脉象特征如何？《濒湖脉学》：“散似杨花散漫飞，去来无定至难齐。”六版规划教材《中医诊断学》：“浮大无根，应指散漫，按之消失，伴节律不齐或脉力不匀。”即散脉是一种浮大无力而乱，中取渐空，重按欲绝无根，而且节律绝对不整，至数快慢不均，脉力强弱不匀的散乱脉象。 散乱无序，快慢不均，强弱不匀，与解索脉脉象一致；解索脉即散脉[1]，故散脉亦系快速房颤脉。阵发性快速房颤，因心音强弱不等，脉搏亦强弱不等。其强的脉搏应指明显，渐重渐有，可谓浮大；其弱的脉搏，应指不足，渐轻渐无，可谓短小。强弱之间形成浮短杂乱之脉，故快速房颤脉，还应包括涩（短）脉。 涩（短）脉：《脉经》：“涩脉……新校正云：一曰浮而短。一曰短而止。或曰散。”即涩具散象，涩即浮短、短止之复合脉；涩中有散、散中有涩，散涩并见。此等脉象正系房颤脉，而阵发性快速房颤脉以散涩脉最突出。 非促脉：快速房颤，室率快速而乱，脉率>100次/分，且似止非止，或一止复来，故部分学者将快速房颤脉称为促脉。如史大卓等《中医内科辨病治疗学》：“促脉可见于心率较快的各种早搏、快速房颤等。”[5]因促脉只是“数中一止”，除间歇之外，其余脉律相同，强弱大小一致，无短乱之象，故称促脉欠妥。 2、持续性房颤脉相当于涩（短）脉 慢性持续性房颤，因心室率已下降，脉率一般在60～100次/分之间，脉律虽不齐，但脉率渐可数清，快慢不等，脉力不匀。此时已无浮大散乱之象，特别是脉率在60～80次/分的脉搏跳动中，指下应指不足、短小无力、间歇之感甚明。似止非止，或一止复来，或三而止，或五而停，三五不调，短止而涩，沉细难寻。此慢性持续性房颤脉当为涩（短）脉[2—4]。 涩脉：涩脉在28病脉中是一种复杂难辨的常见脉象，本身是一种复合脉。无论是阵发性快速房颤、还是慢性持续性房颤，其脉皆涩。《脉经》：“涩脉细而迟，往来难且散，或一止复来。新校正曰：一曰浮而短。一曰短而止。或曰散。”《濒湖脉学》：“细迟短涩往来难，散止依稀应指间；……叁伍不调名曰涩，轻刀刮竹短而难；……细迟短散时一止曰涩。”六版规划教材《中医诊断学》云：“形细而行迟，往来艰涩不畅，脉律不齐和脉力不匀，犹如轻刀刮竹。”慢性房颤，当脉率在60～80次/分时，指下呈现短小无力，似止非止，或一止复来，或三而止，或五而停，三五不调，既脉律不齐，又脉力不匀，短止艰涩，沉细难寻，此正涩（短）脉。 短脉：短脉虽属28病脉之一，并非单独出现，而是与其他病脉相合构成或散或涩的复合脉。《脉经》：“涩脉……新校正云：一曰浮而短。一曰短而止。”《濒湖脉学》云：“细迟短散时一止曰涩。”《诊家正眼》：“短脉涩小。”即短脉指脉来短小无力，不及本位，涩滞不畅。 快速房颤，脉搏力量强弱不等。强即浮大，弱乃短小。此时寸关尺三部有了“浮而短”之涩脉。持续性房颤，因室率下降，脉搏浮大散乱之强虽无，而应指不足、短小无力之弱仍在。因短小无力、难以接续，从而形成似止非止，或一止复来，或三而止，或五而停，三五不调。此即“短而止”之涩脉。 止脉： 即间歇脉，亦称歇止脉。持续性房颤，室率下降，脉率减慢，既脉律不齐，又脉力不匀。指下短小无力、难以接续，故形成似止非止，或一止复来，或三而止，或五而停，三五不匀的歇止脉象。此止脉正涩短脉，“叁伍不调名曰涩”、“短脉涩小”、“涩脉……短而止”，实则涩脉。但此房颤间歇之涩脉最易误诊为早搏间歇之“结代脉”。房颤脉与早搏脉鉴别要点：慢性房颤之间歇脉，属异位节律，其强弱大小不一，快慢不匀，指下叁伍（三五）不调，无序杂乱，涩短并见。早搏之间歇脉，属窦性节律，其强弱大小一致，除间歇之外，其余脉律相同，无涩短之象。此正是区别之关键。朱文锋《中医诊断学》云：“涩脉与结代脉均有脉来缓慢，脉律不齐的特点；涩脉往来不利，其势艰难，三五不匀，似止非止，与结脉缓而时止，止无定数或代脉止有定数者，显然不同……涩脉与结代脉实非类同。”[6] 3、慢性房颤之结代脉 慢性房颤，当脉率下降至60次/分以下时，会变得慢而节律相对规则。此时脉律相对规整，脉力相对均匀，脉率迟缓。指下呈现迟（细）沉涩（短）之脉象。因室率迟缓，容易合并房室传导阻滞、早搏等心律失常，此时脉象，可谓迟细短涩而一止。此止脉，或是“迟缓一止，止无定数”之结，或是“脉来一止，良久方来”之代，或是结代脉同见。此等脉象可称“结涩”或“结代而涩”。脉形可细，脉位可沉，脉率必迟。 4、结语 综上所述，房颤时因心室率不同，脉率不一，出现多种不同脉象。阵发性快速房颤脉，脉率>100次/分，相当于怪脉之解索脉和28病脉中的散（涩短）脉；慢性持续性房颤脉，脉率在60～100次/分，相当于涩（短）脉；而慢性房颤合并房室传导阻滞、早搏等心律失常时，脉率<60次/分，可以出现结涩或结代而涩之脉。 参考文献 [1] 尹继增，金栋.怪脉解索新探[J].河北中医，2004，26（7）：545，545 [2] 金栋.参伍不调话房颤[J].中医杂志，2000，41（1）：60，60 [3] 金栋.房颤脉初探[J].中国中医基础医学杂志，1999，5（10）：12，12-13 [4] 金栋.间歇脉探讨[J].浙江中医杂志，2001，36（6）：232-233，233 [5] 史大卓，高思华主编.中医内科辨病治疗学[M].北京：科学技术文献出版社，1995：77 [6] 朱文锋主编.中医诊断学[M]. 第2版.上海：上海科学技术出版社，2001：101-102
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发表于 2014-11-2 22:08:03
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