黄帝内经

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第58集 素问.痹论(三) (续)、阐释和临证;中5-7:《痿...

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发表于 2014-11-30 16:39:54 | 显示全部楼层 |阅读模式
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王洪图黄帝内经讲稿如下:
我们对《痹论》的第二段,教材199页那段原文进行串讲。

帝曰:荣卫之气,亦令人痹乎?歧伯曰:荣者,水谷之精气也,和调于五藏,洒陈于六府,乃能入于脉也,故循脉上下,贯五藏络六府也。卫者,水谷之悍气也,其气剽疾滑利,不能入于脉也,故循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹。逆其气则病,从其气则愈,不与风寒湿气合,故不为痹。

帝曰:善。痹,或痛,或不痛,或不仁,或寒,或热,或燥,或湿,其故何也?歧伯曰:痛者,寒气多也,有寒故痛也。其不痛不仁者,病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通,皮肤不营,故为不仁,其寒者,阳气少,阴气多,与病相益,故寒也。其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热。其汗多而濡者,此其逢湿甚也。阳气少,阴气盛,两气相感,故汗出而濡也。

帝曰:夫痹之为病不痛何也?歧伯曰:痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流,在于筋则屈不伸,在于肉则不仁,在于皮则寒,故具此五者,则不痛也。凡痹之类,逢寒则虫,逢热则纵。帝曰:善。

帝曰:荣卫之气,亦令人痹乎?谈到痹证和营卫之气有什么关系的问题,

岐伯答曰:荣者,水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也。故循脉上下,贯五脏络六腑,那是人体生命不可缺少的,像《营卫生会篇》上所说的,“独得行于经隧,命曰营气。”“以奉生身,莫贵于此”的东西,所以他说“和调于五脏,洒陈于六腑”,教材注释,姚止庵的注,那很好的。说“和调者,行无间也,洒陈者,遍满不遗,然惟和调,故能洒陈也。”和调是“行无间”,没有间断,没有停止,洒陈呢,就是遍布,“遍满不遗”,也就是五脏六腑,全身各处,都要靠营气来滋养、濡润,所以说,“和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也。”所以营气是行于脉中的。故循脉上下,贯五脏络六腑,所以它在心脉当中循行,而贯通于五脏,营养于六腑。又联络于六腑。

卫者,水谷之悍气也。其气剽疾滑利,不能入于脉也。这我们在讲《营卫生会》的时候,就讲过了,其气剽疾滑利,跑得很快。剽悍之气嘛!不能入于脉也。所谓不能入于脉也是对营气而言,营行脉中,卫行脉外,关于营气和卫气的循行问题,我们在讲《营卫生会》篇的时候,曾经做过比较详细的讨论。因为说它不能入于脉,所以

循皮肤之中,分肉之间,薰于肓膜,散于胸腹,肓膜就是内脏和内脏相互之间的空隙之处,叫做肓,膜就是肌肉和肌肉之间的联系,脏腑之间的联系就叫做“膜”,你看,教材注释二,张介宾注,“凡腔腹肉理之间,上下空隙之处,皆谓之肓,盖膜犹幕也,凡肉理之间,脏腑内外其成片联络薄筋,皆谓之膜。”那叫肓膜,所在的部位就是指这些部位。散于胸腹,那就是说卫气循行从皮肤到肓膜,到胸腹之间散行,我们在讲《营卫生会》,讲卫气循行、散行的那一部分,那不就是这样的吗?循皮肤之中,分肉之间,薰于肓膜,散于胸腹,全身各处无处不到,但是从这看,它不是循环走的,散了,散于胸腹之间了,那是营卫之气正常的生理功能,

逆其气则病,从其气则愈,不与风寒湿气合,故不为痹。所以营气和卫气如果逆乱了,它就可以成为病。从其气则愈,如果营卫之气调顺了,正常了,它就没病,即使有病也可以痊愈了。这叫逆其气则病,从其气则愈。不与风寒湿气合,故不为痹。营气卫气本身不会成为痹证,但是呢,一是有它的气逆,营卫之行逆乱了,二,是风寒湿气于之相合,其实也是“正气存内,邪不可干”,“邪之所凑,其气必虚”,营卫之气逆了,那也是一种虚的现象,对人体正气而言,它正气逆乱了,就是不足了嘛!那么才能够接受风寒湿之气,有风寒湿之气,再有人体营卫气血的逆乱,这个就可以成为痹证。这句话是说什么?说营卫之气本身不成为痹证,营卫之气逆乱,再受风寒湿之邪,就可以成为痹证。其实这我们要深入去想,如果你治痹证,只知道祛风寒湿,看来不全面,还要考虑到调畅营卫之气的问题。使气血运行通畅了,你再去散那个风,祛这个湿,温那个寒,可能效果才好。对吧,从发病机理上应该考虑到这个问题。

帝曰:善。痹或痛,或不痛,或不仁,或寒,或热,或燥,或湿,其故何也?歧伯曰:痛者,寒气多也,有寒故痛也。其不痛不仁者,病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通,皮肤不营,故为不仁,其寒者,阳气少,阴气多,与病相益,故寒也。其热者,阳气多,阴气少,病气胜,阳遭阴,故为痹热。其汗多而濡者,此其逢湿甚也。阳气少,阴气盛,两气相感,故汗出而濡也。

帝曰:善,说好,下面又问了一些问题。

痹或痛,或不痛,或不仁,或寒,或热,或燥,或湿,其故何也?说痹有的痛,有的不痛,有的麻木不仁,或有的寒,或有的发热,还有燥的,湿的,为什么出现这样一些不同的表现呢?

歧伯曰:痛者,寒气多也,有寒故痛也,这一开头就讲了,其寒气胜者为痛痹,寒为阴邪,其性凝敛,使得筋脉拘急,气血不通,所以痛,痛的厉害。所以,痛,主要是寒。但是要注意,不是说化成热它就不痛了。但是疼痛之久,痛得很厉害,毕竟主要是由于寒邪。那个病人的关节都肿了,都红了,摸起来都烫了,那不能说是寒了,那是热呀。它可以也痛。所以说,“有寒故痛”,不要理解太死了。总之,是寒邪凝敛,气血不通,筋脉拘急,当然痛得厉害。或者病程比较久。真的那个热痛,不会痛得很久很久。疾病,有的病人可能病年头很长了,但是他有时候停,有时候发,发的时候红热,不发的时候,平稳的阶段,它又不红了。所以热,它不是表现的长时间的热下去。不是这样。寒邪就不然,寒邪可以为寒,多少年都表现是寒邪,有寒故痛。

其不痛不仁者,病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通,最后那个“故不通”,《太素》作“痛”。看来应当是“痛”。因为前面说的是“其不痛不仁者”嘛,不仁就是麻木不仁,不痛就是肌肉不疼痛,肌肤都不痛。肌肤不知疼痛而麻木不仁,这是由于病久入深了,不是小病了。不要说不痛是好事。这不痛不见得是好事。刚才我在讲上一节预后的时候,曾经谈到过这个问题,它不痛了,但是这是病久入深了,“营卫之行涩,经络时疏”,营卫之行甚至于不能正常地运行到痹的部位。经络也是空虚了。疏也是空虚了,气血不能充盈了。经脉空虚,故不痛。它是由于空虚而不知痛。所以我刚才讲了这是一种严重的现象,对于痹证来说,绝对是一种后期的病,可能邪气不太盛了,但是正气大衰了。营卫之行涩,经络都空虚了。时疏就是空虚。那不是正气很衰的病?他不痛。

皮肤不营,故为不仁,由于营卫之气不能够营养皮肤,这个不营,就是不能得到卫气、营气的营养。所以就麻木不仁。不仁也是不知痛痒。

其寒者,阳气少,阴气多,有的病人,痹证是寒、是冷、是凉,这是由于患者的阳气少,就体质而言,是阴盛体质。阳少阴多,阴盛体质,这阴盛体质,又

与病相益,故寒也,相益就是相补充,相增益,增加,寒湿之邪是阴邪,人体体质是阴盛体质,好,这两项加在一起了,所以这个阴盛的体质和寒湿之邪相应,相加在一起了,故寒也。所以这个时候病人的症状是寒冷的。反过来,

其热者,阳气多,阴气少,表现出热像的呢,这是这个病人的体质,阳盛的体质,阳气多,阴气少。

病气胜,阳遭阴,故为痹热,教材注释看六,“遭”是“乘”的意思,也就是战而胜之。是说病人素体阳盛阴虚,又感受风寒之邪,阴不胜阳,所以邪从阳化热,故为痹热。是讲的这个道理。是这个病人阳盛体质,阳气多,阴气少,阳盛的体质,可以使得阴寒之邪、寒湿之邪化为热,所以病气胜,阳遭阴,因此就出现热。按照教材注释,讲得很清楚了。寒湿之邪,遇到阳盛体质,也可以化为热。所以这个病人是痹证,但是可以有热的现象。

其汗多而濡者,此其逢湿甚也,再有的病人汗多,其汗多而濡者,汗出得很多,都是湿润的,身上都是潮湿的。这是为什么呢?这,一是“其逢湿甚也”,这个病人遇到的湿气重,也就是风寒湿之邪,以湿邪为主。湿邪盛导致的痹证。同时,还有是这个人是

阳气少,阴气盛,两气相感,故汗出而濡也,病人体质又是一个阴盛的体质,是一才有两气相感,就是人的阴气和感受湿邪,湿也是阴邪。这两气相感,相互作用,这样的话,就湿气很盛,所以就“汗出而濡”,汗出得很多。身上都是湿的,身上经常是潮湿的。阳气虚,汗多,是因为阳气不能固表,所以汗出就多了。再加上湿邪更是使阳气受到损伤。所以这个病人身上潮湿。汗出得很多。

帝曰:夫痹之为病不痛何也?歧伯曰:痹在于骨则重,在于脉则血凝而不流,在于筋则屈不伸,在于肉则不仁,在于皮则寒,故具此五者,则不痛也。凡痹之类,逢寒则虫,逢热则纵。帝曰:善。

帝曰:夫痹之为病不痛何也?你看,又强调问一下,这个不痛是怎么一回事?我刚才不是讲了两遍吗?这个不痛的病是重了。所以他再强调问一遍。说为什么他就不痛了呢?

歧伯曰:痹在于骨则重,病位深,在骨,可以越沉重,

在于脉则血凝而不流,在于筋则屈不伸,在于筋可以使筋屈而不伸,不能正常运动了,我所说的僵直了。

在于肉则不仁,在于皮则寒,故具此五者,则不痛也,你看是不是病重了?五者都有了,骨呀,脉呀,筋呀,肉呀,皮呀,五者俱病了,则不痛了。所以这也是很重了,疼痛很久了。而且僵直不能动。一是病久,一是病深,一是僵直不能动,再有皮肤麻木不仁,皮肉不仁,而且还寒,你瞧这个病可不是很危重吗?具此五者,则不痛也,说明是危重之病。

凡痹之类,逢寒则虫,逢热则纵,“虫”字我们有注释,《甲乙经》作“急”,而且孙诒让《札移》对这个还有过校勘,他说“虫”,当作“痋”也就是病里头加个“虫”。虫当为痋之借字。在《说文》段注,说痋就是疼痛之疼字。这是孙诒让的校勘。教材认为还是校得有道理的。也就是遇到寒的时候就疼。是呀,风寒湿三气杂至合而为痹,其寒气盛者为痛痹嘛。逢寒则虫。逢热则纵,遇到热的时候就可以松弛。有热的痹证,出现松弛的现象,正是这样,寒为寒邪拘急,热邪就相反。所以逢热则纵。所以说“逢寒则虫”的虫,《太素》作风寒则“急”,那么和下文正好相对。逢寒则急,逢热则纵。《太素》也是有道理。相对而言,遇到寒邪,寒性拘急,寒性收引而拘急,相反过来,遇到热是筋脉松弛,弛纵。所以从《太素》也有道理。

这一段就讲完了。

【理论阐释】
200页,理论阐释谈到这样三个问题。

1 营卫与痹病发生的关系。
营卫与痹病发生的关系,刚才我们讲课当中,我想讲得还是挺明确了。教材这个原文说的也很清楚了,营卫之气不是引起痹证的原因,但是无论任何原因导致营卫之气的逆乱,逆则为病,从则病愈。逆乱了就可以导致疾病,当然,营卫之气逆乱,也得有外邪侵入,就本篇而言,也得有风寒湿之邪的侵入,才成为痹证。关键就是这么一个道理。

在教材当中,我们引了《类证治裁》和《素问经注节解》的话,我们把这两个前贤的话看一下。

《类证治裁》,林佩琴发挥这个问题说,“诸痹,...,良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭,正气为邪所阻,(正气被邪气所阻了),不能宣行,因而流滞。气血凝涩,久而成痹。”这不是讲的营卫之气和痹证关系吗?

姚止庵在《素问经注节解》当中说,“水谷之精气为荣,荣行脉中,贯通脏腑,无处不到,水谷之悍气为卫,卫行脉外,屏藩脏腑,悍御诸邪,邪欲入中,必乘卫气之虚而入。入则由络抵经,由腑入脏,是风寒湿之为痹也。皆因卫虚,不能悍之于外,以致内入,初非与风寒湿相合而然。是故痹止于荣而不及卫也。”特别这后句话是说什么呢?故痹止于荣而不及卫,是说痹证,痹在哪?痹在卫分,虽然是跟营卫失调都有关系,卫不能抗邪,使得邪气侵入,但是痹证痹在哪?痹在卫分。他是说的这句话。不及卫而止于荣。是说痹在营而不在卫。关键是在血分,看来是。当然营也是气,只不过营者血之气。可见痹病的发生,与营卫的失调有着十分密切关系。临证治疗时应当以“从其气则愈”的观点,作为重要的指导原则。这刚才我谈到了,说你治痹证的时候,不要只知道祛风寒湿,忘记了应该使营卫之气调顺过来。或者调和营卫,通畅气血。

2. 痹的发病类型与体质关系
这个发病类型与体质关系,刚才我们在串讲的时候,实际已经谈到了。无非是多热的是人阳气盛的体质,多寒的是人阴气盛的体质。汗出多的,也是阳气少,阴气多的体质。所以痹证发生和体质的关系是很重要的。如果营卫之气运行通畅的话,可以不发生痹证。从总的来说。营卫之气虚了,营卫之气逆了,才可能发生痹证。所以,痹的发病和体质有关。痹的类型和体质也有关。即使后面有的不痛、不仁等等,或燥、或湿,都和体质有关系。刚才我说的,病比较重了。又不痛又不仁,骨、肉、筋、脉、皮肤都痹了,那当然还是跟人体正气虚弱有关系。所以,痹病的发病类型,和体质的关系,非常密切,由于邪气侵犯人体以后,可以随从人体的体质发生变化,人是阴寒体质,感受热邪,它可以使热邪变为寒邪。阴盛体质感受阳热之邪,有可能这个病邪可以给它转成热,这是说体质和外邪两者性质不一样,才有转化。至于阴阳体质和邪气性质相一样了,那就谈不上,不用转化。本来就阴盛体质,再感受阴寒之邪,那病证就是阴寒,不用转化了。只有体质和邪气性质阴阳相反的时候,才有转化可言嘛!这点大家说清楚的。

3. 痹病与季节气候的关系
这个全篇重点强调的是,五脏痹或者五体痹。都和春、夏、长夏、秋、冬五季相关。这是我们最基本的理论。所以“各以其时重感于风寒湿之气”,就可以形成五体痹。五体痹久不愈,再重感于邪,在相应的季节重感于邪,那就可以成为五脏之痹。这是与季节的关系问题。

【临证指要】
201页,这临证指要强调的就是“调和营卫”法治疗痹的问题。《内经》营卫失调为痹证发生主要内在因素的理论指导下,后世医家在论治痹证时,十分重视调和营卫法。张仲景在讲厉节“疼痛如掣”时,认为其病机为“风血相搏”,应用桂枝芍药知母汤治疗厉节痛。桂枝芍药知母汤治疗厉节痛,现在临床也还用。治疗类风湿的时候,有时候也还用桂枝芍药知母汤。当然我们也可以根据病情有所加减。方中桂枝、芍药、甘草、白术,就是调和营卫的。当然那里头还有一些活血药。比如说还有红花、防风。这些药都可以使用。而且朱丹溪在论治痛风的时候,也有这个论述,说

“气行脉外,血行脉内,昼行阳二十五度,夜行阴二十五度,此平人之造化也,得寒则行迟而不及,得热则行速太过,内伤与七情,外伤于六气,则血气之运或迟或速,而病作矣!”

他谈到痛风的时候,外因、七情都谈到了,外因、七情都可以使气血运行失调。所以我们教材谈到说朱氏所言之气血,即是营血卫气,在治疗上,现今一般在发作期间,以祛邪为主,在静止期,则以调营卫、养气血、补肝肾为主。即在祛风、逐寒、化湿的同时,加入活血通经之品。有些还可以用药酒提高活血的功效。药酒所用的,看来是指寒湿为主的,不可能是湿热为主的。湿热痹证不好用药酒,因为酒性就是湿热。

这一篇,《痹论》我们就讲完了。有些东西,比如说199页,刚才我们讲的这一段,那第一段,自然段的第一段“帝曰:营卫之气,亦令人痹乎?...”下面“营者,水谷之精气也”一直到这个小段结束,“不与风寒湿气合,故不为痹”。这应该是背下来的东西。其他的,还有本篇的那些内容,应该理解,比如肺痹什么症状?心痹什么症状?以及它的病机。不背是可以,理解是必须的。不然的话,你白学了。所以就其内容,你应该理解它。将来一个是作为理论的认识,才在临床上有具体的运用。如果既不理解,也没记住,那这么不是白学了是什么?

其实我在讲病证这些篇,每篇都是这样。有些问题,不一定非得你都背下来,但是这些个病机你应该理解它。不管是《痿论》、《咳论》、《痹论》都应该是这样的。

《痿论》
201页。这一篇是专论,痿证的病因、病机、分类及治法。分类就是病证的分类。所以篇名叫《痿论》,是专论。我们教材也是作为一个大的段落。把这全篇全录下来了。我先读一遍。

黄帝问曰∶五藏使人痿,何也?岐伯对曰∶肺主身之皮毛,心主身之血脉,肝主身之筋膜,脾主身之肌肉,肾主身之骨髓,故肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄。着则生痿躄也。
心气热,则下脉厥而上,上则下脉虚,虚则生脉痿,枢折挈,胫纵而不任地也。
肝气热,则胆泄口苦筋膜干,筋膜干,则筋急而挛,发为筋痿。
脾气热,则胃干而渴,肌肉不仁,发为肉痿。
肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿。

帝曰:何以得之?歧伯曰:肺者,藏之长也,为心之盖也。有所失亡,所求不得,则发肺鸣,鸣则肺热叶焦。故曰:五藏因肺热叶焦,发为痿躄,此之谓也。悲哀太甚,则胞络绝,胞络绝则阳气内动,发则心下崩,数溲血也。故《本病》曰:大经空虚,发为肌痹,传为脉痿。思想无穷,所愿不得,意yin于外,入房太甚,宗筋弛纵,发为筋痿,及为白yin。故《下经》曰:筋痿者,生于肝,使内也。有渐于湿,以水为事,若有所留,居处相湿,肌肉濡渍,痹而不仁,发为肉痿。故《下经》曰:肉痿者,得之湿地也。有所远行劳倦,逢大热而渴,渴则阳气内伐,内伐则热舍于肾。肾者水藏也。今水不胜火,则骨枯而髓虚,故足不任身,发为骨痿。故《下经》曰:骨痿者,生于大热也。

帝曰:何以别之?歧伯曰:肺热者,色白而毛败;心热者,色赤而络脉溢;肝热者,色苍而爪枯;胃热者,色黄而肉蠕动;肾热者,色黑而齿槁。

帝曰:如夫子言可矣。论言治痿者独取阳明何也?歧伯曰:阳明者,五藏六府之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。冲脉者,经脉之海也,主渗灌溪谷,与阳明合于宗筋,阴阳总宗筋之会,会于气街而阳明为之长,皆属于带脉而络于督脉。故阳明虚,则宗筋纵,带脉不引,故足痿不用也。帝曰:治之奈何?歧伯曰:各补其荥而通其俞,调其虚实,和其逆顺,筋脉骨肉,各以其时受月,则病已矣。帝曰:善。

下面我们串讲一下。

“黄帝问曰∶五藏使人痿,何也?”从痿病的发生,和五脏都有关系。这首先是提这样一个问题。只不过是说,为什么说五脏都可以使人痿?

“岐伯对曰∶肺主身之皮毛,心主身之血脉,肝主身之筋膜”,岐伯回答,首先强调的是五脏和五体的关系问题。说“肺主身之皮毛,心主身之血脉,肝主身之筋膜”,肝主筋嘛,筋膜也就是筋。只不过,看看教材的注释上说,“筋与膜同类而异形”,这是按森立之的《素问考注》说的。“所以连缀脏腑,维持骨节,保养月囷肉,为之屈伸自在也”。筋膜是同类而异形。凡是连缀脏腑,维持骨节,都属于筋膜。也就是肝主筋的意思。

“脾主身之肌肉,肾主身之骨髓”,这都是我们过去最基本的东西,但是我们过去最基本的东西,但是,这就提到我们讨论问题,或者我们写论文、发表论文,你要注意,不论你有什么新观点,但是你所要利用的论据,必须是大家所接受的论据。因为你只有用原来大家所接受的东西,才能论证出你新的观点来。你使别人不接受的论据去论证新观点,人家怎么接受。新观点本身就是新的,谈不上接受,甚至于人家还没有看到过。你所用的论据人家也不能接受。或者也是新的,这就不行。你看这就很有道理。这论文写的。一开始就说,不说你问的是五脏使人痿吗?那我先提出来的是大家都能接受的,“肺主皮毛,心主血脉,肝主筋,脾主肌肉,肾主骨髓”。那么痿是什么痿?湿热五脏都是人痿,最主要的,特别是形体的痿,痿废不用的话,那最主要见到的是,皮、肉、骨、筋这些痿弱不用。而这些是有五脏所主的。所以他把这前提提下来之后,那么就可以说,五脏有病,当然就可以出现五体之痿。这不是看来很简单,我们现在讲问题也得这么讲。我们现在写文章也应该这么写。他下面就具体讲了,

“故肺热叶焦,则皮毛虚弱急薄”,肺有热,就可以使肺叶焦枯。热就伤津嘛!津不足了,它说“叶焦”,就是肺叶焦,津液大伤。津液大伤,因为肺主皮毛,上面讲了,肺主身之皮毛。肺热而津液伤的话,就可以出现皮毛虚弱。急薄,急就是干,皮毛,皮肤应该是润泽的,急了就不润泽了,干燥。薄,也是干枯了。急薄,就是指的皮肤干枯。那是因为肺有热,津液伤,不能滋养于皮毛了。肺主身之皮毛功能失调了,所以皮肤就出现干枯。

“着则生痿躄也”,著者,甚也。病情严重了。或者“着”是停留。正气虚弱邪气盛,它可不就停留。停留久了,那不也就严重了吗?所以这个“着”作停留、作甚,是一个意思。病情严重了,就可以生为痿躄病。这个“痿躄”两个字,意思本来是不同,“痿”是指的周身痿废不用,痿者,就痿废不用嘛。是周身痿废不用。而“躄”是专指足不能行。“躄”是指的下肢痿肺废不用。但是这里“痿躄”,那就是全身的问题。上下肢都可以痿废不用。本来这似乎是在讲皮痿。你看,这句话似乎是在讲“皮痿”的,因为肺主身之皮毛,所以肺热叶焦,怎么怎么就发生痿躄?这应该说的是“皮痿”,是,前面说皮毛虚弱急薄,本身也就是“皮痿”了。“着”则生“痿躄”,就是严重了就可以生为痿躄了。虚弱急薄就是“皮痿”了,皮痿严重了,就可以引起全身的痿废不用。那就不单是“皮痿”。为什么肺,提出这句话,这就是说,五脏因肺热叶焦发为痿躄的问题。五脏之痿,首先是要有肺热叶焦才发为痿躄。也就是肺热在痿躄发生当中的重要作用,比其他脏不同。换句话说,五脏之痿,首先是有肺痿。首先是有肺热。如果没有肺之热的话,五脏之痿可能不一定发生得了。肺热是五脏痿发生的一个前提。而五脏痿当然涉及到肢体痿。全身的痿证。换句话说,所有的痿证,五脏痿,肢体痿,所有的痿证的发生前提——肺热。都得有肺热。所以这里头,它说“肺热叶焦,皮毛虚弱急薄,着则生痿躄也”。这句话其实也强调了肺在各种痿证发生当中的重要作用。

“心气热,则下脉厥而上”,心主血脉,心气热,火热上炎,血脉上逆,人体下部之脉随热而上逆。下脉厥而上,厥就是逆。

“上则下脉虚”,气血都上逆了,所以下部的经脉就虚了。气血虚,血并与上,下面就虚。我们在讲《调经论》的时候,不也讲血并于上,血并与下的问题吗?气血并与上,那么下面就虚。心有热,火性上炎。所以血脉上逆。血脉上逆,所以下脉气血就虚。

“虚则生脉痿”,气血虚,脉中的气血虚,所以就生脉痿。脉痿主要症状是什么呢?

“枢折挈”,是枢折挈,枢就是说的关节,关节如枢纽一样。折,就是断折,或者口语读成【she,舌】本来【she】也是一种正音,或读【zhe】或读【she】。关节如同折了一样,而不能够提挈。挈,就是提挈。关节提挈的功能失去了。关节提挈的功能失去了,那不就松软了吗?特别它是下脉虚。下肢就松软无力了。由于枢折挈,下肢虚导致枢折挈,所以就

“胫纵而不任地也”,小腿松了,纵,就是松弛了,而不能再立起来了,下肢站不住了。所以脉痿的症状,是“枢折挈,胫纵而不任地”,小腿松软站不住。

“肝气热,则胆泄口苦”,肝胆相为表里,有热使胆气上逆,所以出现口苦。肝有热,使胆气上逆而出现口苦。

“筋膜干”,肝主筋,所以出现“筋膜干”,有热津液受伤,就不能滋养筋膜了。

“筋膜干则筋急而挛”,脉就拘急而挛缩,屈而不伸。

“发为筋痿”,这个是筋痿的症状。筋痿的症状是屈为主的症状。拘急而挛的症状。

“脾气热”,这是说的肉痿问题,肉痿是因为脾有热,五脏都有热可以发为痿证。但是刚才我说了,肺是主要的。但是分别五脏都可以,五脏都得有热,这个脾热的时候,脾胃相表里,所以脾有热,就可以使得胃干,

“则胃干而渴”,胃中的津液不足,胃中津液不足令人口渴。所以脾气热则胃干而渴。

“肌肉不仁”,脾主肌肉,津液不足,所以可以出现肌肉不仁。脾有热,胃的津液也伤,不能够滋养肌肉,因而出现肌肉不仁。

“发为肉痿”,那么看来肉痿主要症状就是肌肉萎缩,肌肉萎缩无力。

“肾气热,则腰脊不举”,腰为肾之腑,所以肾有热,有邪气,使得肾精不足。热就导致阴津不足,因此腰脊不举,举动无力。腰为肾之腑。

“骨枯而髓减”,肾主身之骨髓,肾热而精虚,因此骨枯而髓减。

“发为骨痿”,这就出现骨痿的症状。

第一个自然段是讲的五脏之痿,五脏之痿是肺的皮急薄,肺痿出现皮急薄。皮虚弱急薄,皮急而搏。心痿症状特点,是胫纵,小腿松弛。肝痿的特点是拘急,经脉拘急。脾痿的特点是不仁,肌肉不仁。肾热导致骨痿的特点,是腰脊不举。这是第一段,就是讲的五脏之痿。下边第二段讲的是,五脏痿一些病具体的病机,或者说它的传变过程,一开始是怎么得的?又从什么发展成为的,发展而来的。下面就深入讲了这个问题。所以我们现在只讲了第一段。是讲五脏痿,和五体痿的问题。或者说五体痿的原因是由于五脏之热。休息。

[完/46:40]
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