黄帝内经

 找回密码
 立即注册
查看: 1247|回复: 0

第56集《中医基础理论》病机:基本病机-----邪正盛衰

[复制链接]
发表于 2016-4-28 18:47:47 | 显示全部楼层 |阅读模式

李德新中医基础理论讲稿如下:
        现在我们开始上课。
       上一节我们讲了病机学里面一个重要的内容,也是我们学习当中的一个重点内容之一,就是邪正交争,它的概念,它的含义,以及中医学发病学的基本原理。这一思想贯穿在中医学考察健康、疾病、乃至治疗、康复当中。
       第二节 基本病机
       下面讲第二点,讲基本病机。就是从最一般的规律来看,病理机制有哪些?这是我们学习中医病机学首先要掌握的,先从一般的规律,然后再掌握特殊的规律。换句话说,在掌握一般规律的前提下,去掌握脏腑、气血、经络的病理机制。基本病机是讲它的共性。什么叫做基本病机?是指疾病过程中病理变化的一般规律及其基本原理。记住个定义。
       第一个规律,一般规律。
       一、邪正盛衰
       一、邪正盛衰。什么叫做邪正盛衰?邪正盛衰是指在疾病过程中,机体的抗病能力与邪气的致病力之间相互斗争所发生的盛衰变化。这个邪正盛衰,它决定了什么?注意,决定了病理变化性质的虚还是实?决定了疾病发展趋向的转归。在后面章节我们讲疾病传变规律的时候再讲转归,就是结局。就是它决定虚实性质的变化,它决定疾病的结局。
       (一)虚。注意,在这里这个虚是指病机学的概念,注意啊,病机学的概念。看它的定义,所谓基本病机里的虚,是指以正气不足为主要矛盾的病理变化。注意,病理变化,病机,用病理变化这个术语来表达,不得说为病理状态。以正气不足为主要矛盾的病理变化,具体可以表现为生理功能衰退。在这里面强调一下,我们现在的中医术语主要是指我们这现行的教材,学术界已经得到共识,这样界定病机的概念。过去几种界定方法:1.病理状态。2.病理变化。3.病理表现。各种各样的说法,其中以病理状态为多。那么,我们在这里界定是病机学术语,强调是病理变化,病理机制体现出疾病的演变的动态变化过程。病理状态,状态强调是它(表现)出来的表征,就是这种病理机制反映在外面所出现的病理的表征,病理现象。也区别于现代医学病理生理学的病理状态。现代医学的病理生理学讲病理状态就是指在疾病的演变过程中,停滞在某一个阶段,一种特殊的征象表现出来,它反映出这里面有个静的概念。西医病理生理学的病理状态有静的含义,而中医学病机呢,强调是变化,强调是动。所以,我们在这里界定虚,不再使用病理状态。所有病机的名称一定以病理变化定义之。
       虚,的病机特点是什么呢?(1)表现为全身或者局部生理功能衰退;(2)它的病变以人的精气或者正气,气血,阴阳亏虚为主;(3)它表现的证候的属性多为虚证;(4)多出现于慢性疾病过程中,或者是外感疾病的后期。在这种情况下出现以生理功能减退,以气血阴阳亏虚为主的病理变化,通过虚的证候表现出来,这就叫做邪正盛衰理论的虚。
       要求同学们掌握什么叫做病机的虚?它是个病理变化,它和其他病理变化不同的,如果按照定义来说,病理变化是属正气不足为主要矛盾。那么,定义记住了,2.它的病机特点呢?①表现为生理功能的衰退;②从气血阴阳来考察,表现为气血阴阳的亏损;③这样的结果表现出的病理现象特征,用证候来表达,证候表现为多见虚的证候;④在疾病过程中,在什么阶段容易出现?(1)多见于慢性疾病过程中,(2)多见于外感疾病的后期。虚的病机掌握这几个要素。
       刚才讲合病和并病提到过六经病,就是外感病最典型的六经病,太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病,外感风寒侵袭机体后这样一个过程,最终的结局会表现为气血阴阳之虚,一定会出现虚证,这是一。在内伤疾病过程中,也就是慢性疾病,多见虚证。刚才我举我自己的例子,津伤,干咳,病机的基础就是肺气阴两虚。慢性病候最容易出现虚证。
       (二)实。在病机学里面,实是指以邪气充盛。注意啊,这里面强调盛和邪,是从正邪相比较而言的,这个定义是根据前面讲的邪正交争的原理来的。实是以邪气充盛为主要矛盾的病理变化。这里面包含着邪气盛,注意,正气未虚,界定这个以邪气充盛为主要矛盾,界定邪气盛而正气未虚。那么邪和正之间的斗争也有个阴阳消长的过程,可以出现邪气和正气势均力敌。邪正交争的结果,也可以出现以邪气为主,正气为辅,也可以表现为以正气虚为主,邪气盛为次。理解这样一个定义,还是要从阴阳对立统一、阴阳消长互根的角度来理解,不能把这两者截然分开。我们界定它是实,强调邪气作用力强,充盛,邪气盛。邪气侵袭机体,必然损伤人体的正气,仅仅是正气没有达到虚的病机阶段,它不占主导地位,并不能理解为单纯就是邪气,正气没受损伤。如果这样理解,就构不成阴阳交争了。为什么强调这一点呢?中医学治疗疾病,不是单纯祛邪,也不是仅仅就扶正,而是在治疗过程中正确调整邪正之间的关系。就这个意义讲,中医学治疗的思想,不存在单纯祛邪、单纯扶正。就是对一个病的认识过程而言,在整个治疗过程中,纵然在治疗过程,有的阶段重在补虚,如我们说补益的方,用四君子汤补气。将来学大黄,学芒硝,大承气汤祛邪,那是在处理方法的灵活性,整个治疗全程还是要调整邪正之间的关系,还是主导思想。主导思想是纠正两者之间的关系平衡失调。在具体处理方法上,在这个阶段可以重在补虚,那个阶段可以重在祛邪。基于这样的思想理解它这个定义。
       实邪的病机特点。①病邪致病力强,而正气未衰。这是其一。②在机体内多有痰、湿、水、瘀留滞,就是有许多具体的病理产物存在。③它所表现出来的证候属性为实证。多发于疾病的哪个阶段?1.多在外感疾病的初期出现。前面我们举了六经病的外感风寒以后太阳、阳明、少阳发展阶段,那个阳明病最典型的是大热,大汗,大汗出,脉洪大,在此基础上,可以出现大便秘结,神昏谵语。上述这些临床表现,按照六经辨证把它定义为阳明实证。没有大便秘结,神昏谵语,叫阳明经证,有了大便秘结,神昏谵语,称之为阳明腑实。这是一、多表现为外感疾病的初期。外感疾病的初期或者是中期可以出现,表现在外感疾病当中。2.在内伤疾病当中,多出现在由于痰、湿、水、瘀所导致的疾病过程中。机体内存在痰、湿、水、瘀,有具体实邪存在,它表现出来的证候多表现为实证。在内伤疾病当中,多出现于体内有痰、湿、水、瘀留滞这样的阶段。水肿,腹水,肚子里有水,中医说体内有水湿留滞,中医考察这个水,腹水,高度腹水,说有邪气实,它反映出证候实的征象。
       这就是第二个概念,实的含义,病机特点,病机特点从几个要素来理解。
       我们从虚实最基本的规律来看,考察虚实之间的关系,把以正虚为主这样一个病理变化称之为虚,把以邪气盛为主这样一种病理变化称之为实。在发病原理中反复强调,疾病的发生是邪正交争的结果。那么邪正交争的结果不仅仅表现为实和虚,又常常是两者同时存在,表现出非常复杂的变化规律,把这个规律叫虚实变化的规律。我们用虚实变化来讲它,实际上包括了夹杂、转化、真假,也就是说,体现这个具体变化规律。我们把前面讲的实、虚、实叫最基本的病理机制,最一般,着重考察哪一方为主。那么现在就把两者放在一起,看它的变化,动态变化过程中存在什么规律。存在三个规律:(1)病理错杂,就是虚实的病理错杂。所谓错杂,就是虚中夹实,实中夹虚,两者同时存在,交织到一起;(2)第二个规律就是虚实的转化,实可以转化为虚,虚可以转化为实;(3)就(是)病理真假,可以出现象和本质的不一致。前面讲那个以虚为主,以实为主,是基本的变化规律。那么表现为具体的复杂的规律,表现为上述三个。
       下面讲几个概念。具体的规律。第一、虚实病理错杂,简称虚实错杂,虚实错杂的定义是指在疾病过程中,邪正交争的结果,邪盛与正衰同时存在,包括虚中夹实和实中夹虚,这样来定义。它的病理机制是邪盛正衰的结果,或者是正气受损,或者是邪气留滞。由于正气虚,或者是因为治疗不当,或者是久病迁延,导致正气虚,那么有邪气留滞表现为水湿痰饮的集聚,形成了既有正气虚损,又有水湿痰饮瘀血留滞,这样一个具体的病理产物集聚在体内,表现为虚实共存这样一种病理变化,把它叫做虚实错杂,也叫虚实夹杂,现在规范地定(义),就叫虚实错杂。一言以蔽之,就是在这种病理变化过程中,既有正气虚存在,还有邪气实存在,我们的目的是分清谁主谁次,就是正虚和邪实同时存在,交织到一起,分清主次。注意,在这种情况下,与最基本的实和虚,它有区别,旨在把这两个区别开来。怎样来区别?我们第一个讲虚中夹实。
       虚中夹实是以虚为主,兼夹实,这样一种病理变化。注意,是以虚为主,兼夹实。注意,这个兼夹实,它的病理变化的程度尚没有达到把它定义为实,邪气盛没上升到主要方面,主要矛盾。在这种情况下,就判定为虚中夹实。注意,用虚中夹实表达,这四个字来表达,虚是主要的,正虚为主要的,但是它已经夹有一部分实,可是这个实不能达到它的病理变化与正气虚相等,更没有上升到占主导地位,在这种情况下的病理变化就叫做虚中夹实。将来学习内科的时候老师会进一步讲。我们举一个脾虚水肿,举这个例子。脾气虚,或者脾阳虚,不能运化水湿,会出现水湿停留。比如最明显的水肿,表现(出)来的四肢肌肉浮肿。那么四肢肌肉浮肿,肢体浮肿,我们说体内有水,这叫实,但是总体的全身表现,一派脾阳不振的表现。在这种(情况)下分析,用虚实的病理来分析,那么是虚主(还是)实主呢?既不能定义为单纯的虚证,又不能定义为单纯的实证,虚实共存,还要分清楚,看肿,这是实,但是没达到就以这个肿定义为实的程度,那么强调的是,它主要的表现表现为脾阳不振,不能运化水液,这个病理变化占主导方面,根据这样的临床表现定它是占主要的。由于脾阳不振,不能运化水液,水液停滞在体内而形成肿,把因和果这样来处理,那么这种因果又表现在临床上,以脾阳不振为主要临床表现,兼有水肿,那么治疗的时候,温运脾阳,脾的功能恢复正常了,这个兼有的实性的水自然就不存在了。这种分析同样回到辨证分析的结果。讲病机,我们是根据辨证求因,然后根据因来分析邪正之间的关系,导出它的病理机制,把这个叫虚中夹实。将来同学们在学习临床课的时候,掌握证候学的时候,这也是一个最难过的关。一般意义上讲,虚实都存在,但是一定要分清楚孰轻孰重,来正确把握它们的治疗的度,调整它们的关系。这是第一个,叫虚中夹实。记忆这个词的时候,记这个术语,虚中夹实,强调虚,记住那个夹,虚是主要的,夹,兼夹,兼有那个实。那意味着用这个词,就这一个字它的意义来定义那个实一定不占主导方面,不能定义为我们前面讲,到一般的定义上那个实,它不占主要地位。
       其二、实中夹虚。所谓实中夹虚,是指以实的病理变化为主,兼见虚的病理变化,这样一种病变。就是以实为主,兼见虚,这样一种病理变化,以实为主,兼见虚。这个在疾病的早期,特别是外感热性病当中表现最为突出。前面讲病因,讲暑邪,它伤津耗气。暑邪(的)特点属于热邪,高热,这个高热,我们分析它的病理变化,表现出一派实的征象,热盛必伤津,所以患者会出现口渴,进一步发展会出现阴虚,这个口渴,津液受损伤。就分析这种病理变化,在有阳盛的同时,阳热偏盛的同时,它损伤了人体的津液,人体的津液亏损,亏损谓之不足,谓之虚。分析这个高热和口渴的病理机制,那就是可以理解为高热是实,就是实热,可是伤津,使津受损伤,阳胜则阴病,阴受损伤,受损伤可以谓之虚。分析这一点,就可以认为是实中夹虚。将来同学们在学习《伤寒论》讲一个白虎汤,刚才提到阳明经证,白虎汤大热、大渴、大汗、脉洪大。高热汗出,汗出伤津。中药生石膏既能够清热,还能够养津,它是不伤津,就体现出来既祛其实,又保护其虚。具体分析某一种病理变化的实中夹虚,仍然强调和上面讲的虚中夹实一样,确定实中夹虚仍然是以临床表现为主,考察疾病的发展过程,最后确定是实中夹虚还是虚中夹实。上面举这几个例子旨在便于同学们来理解,将来学习具体临床课的时候,学习证候学的时候,老师们进一步分析。这里面把握住一个最基本的思想,虚实错杂,就是虚实都存在,两者都存在。从因果关系来说,和先后来说,虚中夹实是先有虚后有实,以虚为主,实(为)次;反之,先有实,后为虚,或者是以实为主,兼有虚,在这种情况下,通称为虚实错杂。仅仅是实也好,虚也好,尚没有达到任何一方占主导地位,可以称之为单纯的虚,相对来说,单纯的虚,单纯的实的状态。实际上,虚中夹实,实中夹虚,它却体现了咱们中医学那个最基本的思想。从发病原理来说,要想得病,虚实必须交争,虚实交争;用阴阳话来说,阴阳互根,你离不开我,我也离不开你,虚和实都以对方为自己存在的前提,阴阳互根,不是两者分离的,绝对分离的。就这个意义讲,疾病的过程实际上是虚实这两种基本病理机制同时存在的,可是中医又强调在某种特定情况下,实或者虚突出表现出来占主导地位,因此就有了,相对来说,有基本的虚,基本的实,又有虚实错杂。这个思想又体现了中医学那个辩证思维方法。如果从机械地看,那就是很清楚,实就是实,虚就是虚,两者不能同时存在,更不会进一步分析是虚中夹实还是实中夹虚。实中夹虚,虚中夹实,体现了中医考察疾病是一个动态的,虚实的变化也是一个动态。
       第二个,虚实转化。所谓虚实转化,它的定义是指在疾病过程中,邪正交争的结果,在一定的条件下,虚实互相转化的一种病理变化,具体包括由实转虚,或者因虚致实。请同学们注意,这是学习中医病机学最难学的地方,将来学习临床的时候,辨证的时候,也是最难学的地方。
       (一)由实转虚,或者叫实证转虚,就是由实证转化为虚证。和后面相比较,这还是稍微好理解一点。由实转虚是指在疾病发展过程中,邪气盛正气不衰,在这种条件下,由于疾病的演变,自身的问题,病邪损伤人体正气占主导地位。这个主导地位,注意,前面讲在疾病发展过程中,是指误治,失治,或者是不及时治疗,导致病情迁延,使邪气不断地对正气损伤,逐渐逐渐,正气的虚逐渐显现出来,是在这样一个过程中表现出来的。初期可以表现为实证,邪的作用非常强,那么正气可以没虚,但是随着病邪的侵入,注意这个过程,随着时间的推移,正气越来越衰,它的条件是治疗的失误,或者治疗的不当,或者治疗不及时,在这种条件下,可以使病情迁延,这是在有病而没有治,由于治疗的问题,那么使病情迁延。或者机体自身正气素虚,在这种条件下,使实证最容易变化为虚证。经过一个变的过程,逐渐地变的过程,转化为虚证,把这个过程叫做由实转虚。刚才举了个外感,外感疾病,刚才举了个六经病,到末期的时候,多表现为虚证,那么就最终出现的虚证,它是经过实证开始,逐渐演变过来的,把这个过程叫由实转虚。开始以邪气盛为主要矛盾,随着邪气对人体的侵袭,而正气不能够及时通过各种手段扶持上来,邪气处于优势,那么逐渐地,使正气逐渐地衰竭,机体的反应能力差,最后反映出的,最后机体衰竭,表现以虚为主要矛盾。就是原来以实为主要矛盾,最后表现为以虚为主要矛盾。举最好理解的,反复讲的这个六经辨证和外感热病,说太阳病,比如说发热恶寒,全身(酸重,)头痛,咳嗽,脉浮,属于外感病。外感风寒侵袭机体,定义是实证,可是它在渐渐的发展过程中最后发展为少阴病,或者发展到太阴病。所谓太阴病,是脾胃阳虚,一派脾阳虚的证候。原来是属寒,属热,表现为实寒实热,而到了太阴病,脾阳虚,这个是脾阳虚,到了少阴病,叫做肾阳虚,肾阳虚,少阳寒化,少阴热化。那么为什么它发生了改变呢?由实转虚。分析它这个病理演变过程,叫由实转虚。这是第一、由实证最后转化为虚证。在内伤疾病里面,由实转虚不像外感疾病表现那样鲜明,内伤疾病虽然也有实证转化为虚证的,表现得非常复杂。外感疾病这个转化过程最容易理解,内伤的疾病理解就更难,对于内伤疾病什么情况下是实证转化为虚证,将来学临床课证候学,老师再进一步讲。一言以蔽之,所谓由实转虚,原来是实证,以邪气盛为主要矛盾,经过病变的演变过程,最终出现的结果以正气虚为主要矛盾,这个过程就叫做由实转虚。它是通过临床表现,结合病变的演变过程,时间的过程,来分析,来判定的。中医判定,从时间的概念来判定虚实叫初病多实,久病多虚。如果仅仅就从时间来分析,那么刚开始得病,医生脑子里反应出来多实证,那么病久了,疾病有个演变过程,邪气对机体有个损伤过程,所以中医又讲,又出了个原理,叫久病多虚。这是判断虚实一个很重要的思维方式,也是一个重要的原理。
       (二)因虚致实。这个概念是最不好理解的,它不叫由虚转实,叫因虚致实。这因果关系,因为虚,最后会导致实,果是实,因是虚,最后,最终出现的结果,病理变化的结果既有虚又有实。这里因果关系,是指正气本虚,功能低下,难以祛邪外出,邪气停留在体内,甚至是出现气滞血瘀,痰饮水湿,湿邪停留体内,把这种病理变化叫做因虚致实。气滞血瘀,痰饮水湿,这个湿邪存在,是因为正气、脏腑功能之虚,气化功能低下,结果形成了水湿,形成了瘀血。比如,我们前面讲血瘀的形成,气虚可以形成,脏腑功能低下,五脏气虚使血行无力,血行迟滞,最后导致血瘀。先有五脏的气虚,后有瘀血的形成,解释这样一个病理演变过程就叫因脏腑,各脏腑之气虚,因为血行无力,最终导致血瘀存在。从整体,既有五脏之虚,又有局部的瘀血存在,虚实共存。可是,瘀血这个实邪是因为五脏之气虚而来的,把这个叫做因虚致实,不叫做由虚转实。在这种情况下,就不是单纯的虚,单纯的实,传统上就这样来讲,用这个词来代替,这个也是最难理解的。记住一个术语,什么叫因虚致实?它解释个什么问题,这个概念要比前面这个概念由实转虚好理解,容易理解。因虚致实,先有虚,后形成实,这个实是指具体的水、湿、痰、血的具体病理产物而言。这种具体的病理产物是由虚导致的,最终的结果,既表现为虚,又表现为实邪存在,把这个叫因虚致实,不叫由虚转实。传统的都把这个概念,这个概念放在虚实转化的病机里面去讲。如果从阴阳转化这个角度,也可以理解为,那后面水湿代谢产物和瘀血产物形成,原来是虚,可以由虚转化为实。但从因果关系来分析,是因虚而导致的实,在这个意义上理解,又不是个转化问题,是因果问题。从机体的虚来考察最后病理产物的实,从这个角度来看,又可以理解为由虚转实。但是正因为它的前后因果关系非常明显,它还不像由实转虚是经过一个漫长的过程,按照外感疾病的演变规律。正因为这样,历代文献都把它称之为因虚致实,不称其为由虚转实。这个概念放在虚实转化里面又合理,但是按照转化这个定义又不尽恰当。这也是中医理论当中一个问题,就是无论是临床课、诊断课、中基课,碰到因虚致实的时候,老师都要费一番口舌反复举例子讲。我们今天讲中医基础理论,把它放在虚实转化里面,它像虚实转化,又不像虚实转化,从因果关系来看,它不是,它与外感疾病那个初病是实,最后经过演变过程转化为虚证,不完全相同,因果关系非常清楚。可是从矛盾转化的角度又可以理解为因为虚,邪正交争的结果最后出现了实。就这一意义来讲,又可以把它放在虚实转化里面来讲。这个概念,反复讲它,就是同学们正确理解因虚致实这个语言符号,正确理解它的内涵。
       虚实变化的具体规律。我们前一节讲了虚中夹实、实中夹虚。虚实的转化里面讲了两个:由实转虚,就是实证转为虚证。后面讲了因虚致实。强调这个概念,要求大家知道这个概念。那么知道它的内涵,从两个方面来理解。1.从本来意义来说,我们应该讲虚证转化为实证,原来是虚证,最后转化为实证。可是从历代文献讲这个时候,都用“因虚致实”这个术语来表达虚实间的转化,由虚转化为实。而因虚致实,从它的本质上来看,是先有机体脏腑功能的衰退之虚,最后形成了水湿痰瘀这种病理产物而在机体存在。古人就这么规定,这就叫因虚致实,就把它理解为虚转为实。我们今天看,把它理解为因是虚,结果出现了实,更恰如其分。所以现代中医基础理论用“因虚致实”这四个字,来表达这个虚实的变化,而不是用“由虚转实”来表达。这个概念,就从后面讲的来理解它。
       最后,讲虚实真假。所谓虚实真假就是现象和本质反映的不一样,就是假象。严格地说来,从哲学上来说,假象也反映本质,真象也反映本质。假象应该理解为对事物本质的一种特殊的表现形式,不应该理解为假象不反映本质。过去也有的书讲歪曲了本质,不能这样来表述歪曲,它也反映本质。它从不同的角度,从另外一方面来反映本质,应该是这样来理解的。
       (一)讲一讲虚实真假的定义。虚实真假是指在疾病的发展过程中,由于邪正交争的结果,所表现出来现象与本质不完全一致的病理变化,包括真虚假实和真实假虚两种病理变化,这样来定义它。
       (1)真虚假实。用另外一个术语表达,叫至虚有盛候。定义:所谓真虚假实,是指病理变化的本质为虚,而实是指疾病的表面现象,出现了某些假象,这个实的现象是某些假象,把这种病理变化定义为真虚假实。它表现的证候叫做真虚假实证。将来同学们在学习《诊断学》的时候,会进一步讲如何来判定真虚假实证。虚是指正气之虚,实是指气之实所反映出来的某些症状,应该界定为它类“实”,用“类”(字),像实而不是实。正气虚所反映出来的某些表现,某些症状和体征,类似实,把它界定为假实。中医文献,历代文献里,讲这个概念的时候,都举一个例子。从《伤寒论》开始,太阳病误治以后,用我们现代语言讲叫脾虚腹胀,大家记住这个例子(是)可以的。将来学《诊断学》用这个来用这个来建立诊断标准。脾虚是指脾运化功能低下,表现为运化水谷精微的功能低下。它出现了一系列虚的症状。但是它的某些症状中有一个突出的地方:腹胀,这个腹胀,胀,用中医讲气滞则胀,不通,这个胀,气滞不通,表现为实的特征——实。但是不把这个腹胀叫做真实,它类似实,不是体内有食积、有淤血存在而发生的胀。因为脾虚运化失职,气机运行迟缓,由虚而引起这个滞。把这种脾虚的病人,表现为一派虚损的正气虚弱的同时,又出现那个胀,腹胀。解释它是气机不通,类似实又不是实。站在脾虚运化功能失调,一派脾虚的角度,去看那个腹胀那个点,把它当作实,类似实而称为实,气机阻滞的那个胀是假的,那个现象是假象,它表现的大量的现象都是纳呆食少、乏力等等这一系列症状,都是虚的表现。可是那个腹满、腹胀,类似实的改变,气滞则胀,这是因虚而致。用这个例子,那个脾虚腹胀的胀,把它定做是假实。疾病的本质是脾气虚、脾阳虚,而表现出的现象,绝大多数临床表现都是现象和本质一致,惟独那个胀,和虚不完全一致。站在这个角度来考虑问题,把它当作实。因为它不是实,本质上是虚,仅仅是人们考察问题的角度,把它当作实,称它为假实。如果说按照正常的思维来看,实际这些都是脾虚的表现。它因虚表现的症状——胀,那么如果从辨证来说,胀,这种胀,实邪不具备。如果从这个意义来讲,又不能把它看作是一种假象,是一种正常的反映。可是,古人在考察这个问题的时候,它从这个思路思考问题的方式进去呢,就把它当作实来看。说这个实是因为脾虚的表现,不是本质的实,里面没有水、湿、瘀血、痰饮、食积存在,是空的,里面是虚的,那么又看作是虚的一个正常的表现。从这个角度看,它是脾气虚必然的表现,那就说所有的现象,腹胀、腹满都是脾气虚这个疾病的本质正确的反映。考察问题角度不同,中医历代文献习惯上都举这个例子,用这个脾虚腹胀来说明真虚假实。这里,同学们就知道真虚假实的概念,假实、类实而不是实。正确的理解,严格意义上这个现象是本质的反映,不是假象。脾虚就应该出现腹胀。这个腹胀不是歪曲了这个疾病的本质,而是脾虚的本质正确的反映。我们考察问题的时候,按照一般的规律,虚都得出现一派虚的征象。考察这个胀是气机不通,不通当作实来理解,就这个角度来看,定它叫真虚假实。关于这个问题,将来同学们在学习《中医诊断学》里面的证候学说时要特别注意。如何判定是真实还是假虚?是真的还是假的?刚才我举的例子,这个脾虚腹胀,肯定它是实邪不具备。
       (2)真实假虚,还有一个表达方式叫大实有羸状。所谓真实假虚是指疾病的本质为实,而疾病的表现出的现象,某些现象,局部的现象表现出来假象,把这个叫做真虚假实。实是指本质而言的,疾病的基本病理机制是实,而反映本质的某些现象,类似虚象。说明这个概念,历代中医文献,用现代语言讲,就是举肝硬化腹水这个例子,腹胀这个例子,中医病名叫鼓胀。鼓胀是什么样子呢?是腹部高度水肿、高度腹水。看这个高度腹水,将来同学们学习内科的时候,叫气滞、水停、血瘀,三者交相为患,形成了实邪存在。既有水液停滞,还有气机阻滞,气滞,还有瘀血停滞。这是体内有水湿、气滞、血瘀、实邪存在。看这个本质,一看就(明白是)实。可是看患者这个状态呢?四肢羸瘦。这个疾病状态既有高度腹水,气、血、水有形实邪存在,交相为患,同时还有机体的衰竭,机体衰竭表现为精神萎靡不振,四肢羸瘦。按照正常规律思维,那就既有实又有虚同时存在,我们在分析问题的时候,贵在是以实为主,还是以虚为主,来正确地把握、来治疗就可以了。可是,站在腹水这个角度看,机体本质是实,它应该全部表现为实象,不应该出现四肢羸瘦,形体羸瘦,四肢瘦削。在这种思维的支持下,就把形体羸瘦、四肢瘦小当作歪曲了这个气、血、水交相为患这个实邪的本质。把它当作假。所以古人不用真实假虚的概念,叫大实有羸状。所以高度的腹水出现了四肢羸瘦,那个羸状,就是瘦,极度衰竭的症状,把那个极度衰竭的表现当作假象来处理。这是从历代文献来讲,无论是诊断学还是基础理论解释病机的时候,都是用这个例子来说明病机的演变的过程,就把那个羸瘦当作一个假象,实际上它是五脏病理变化一个正常的反映。人们在思考问题,站在腹水这个角度看,主要矛盾,机体表现状态,高度腹水,湿邪停滞存在,病机为实,按照一般规律,正常反映,所有的症状都表现为实,尤其更不能表现出来机体极度衰竭的这个虚的征象。而它恰恰表现出来了,站在腹水这个实邪角度去看,那个四肢羸瘦,就把那个四肢羸瘦当作对实邪本质的歪曲的反映、假的反映。就这个意义讲,叫真实假虚。从严格意义上来说,所出现的这些现象,都是真相,应该是本质和现象反映是一致的。这是什么叫真虚假实。记住举这两个例子,站在什么样的角度来看问题,来分析得出这个结论,是何者为实?何者为假虚?再缩小一点,大家就记住这个定义,通过这个例子来记它的定义,什么叫做真虚假实?什么叫做至虚有盛候?什么叫做真实假虚?什么叫做大实有羸状?就可以了。这就是虚实一般的病理演变规律,病理变化的机制和具体的复杂的病理变化机制,包括病理错杂,这是最重要的。将来学寒热的话讲寒热错杂,就是两者矛盾同时存在,处于一个交争状态,要分清它的孰轻孰重。转化,明显的转化容易掌握,按照阴阳相互转化的观点来看待它。但是要用动态的观点看它,它是(处于)一个不断运动过程中。
       虚实真假,仅仅理解它的概念就可以了,将来在《诊断学》学的时候,要进一步判断虚实真假,这个证怎么诊断它。将来学到《伤寒论》的时候,讲到少阴篇的时候,讲阴阳格拒的时候,体现这个证候的真假、虚实真假、寒热真假,来进一步理解这样一个概念,就是站在什么角度来看。从内伤疾病而言,我们在这里讲机制而言,那么传统的举这么两个例子,一个是鼓胀的例子,一个是脾虚腹胀的例子,从不同角度看,谁是假,谁是真,谁是虚,谁是实,实际从本质上来说,这个现象和本质是一致的。只是那个实,或者那个虚,在虚实真假里面举这么个例子,表现为非常特殊。高度腹水,却四肢羸瘦,而一派脾虚,出现那个局部症状腹胀、气滞不通,就这两个例子推出这样一个一般的规律。理解到这个程度就可以了。那么虚实的变化,两者的关系,不仅可以决定具体的正气和邪气之间的关系,它们的变化的规律,而且它也可以决定这个病理变化,也可以决定疾病的转归。疾病的转归要从邪正之间来分析。那就是说如果邪气始终处于上方,那就叫做正盛,正盛,就邪去,也叫邪衰,那就说疾病就向好的方向发展;反之,邪正交争的结果,始终是邪气占上方,就是邪盛,而正气处于劣势,叫邪盛正衰。在这种情况下,病变衍变的结果,向恶化的方向发展,甚至于向死亡方向发展,这就是邪和正之间交争的结果,表现为正气的盛衰、邪的盛衰作用的结果决定疾病的结局,是向好的方向发展的,还向不好的方向发展的。向好的方向发展,那必须正气存内,邪不可干;向坏的方向发展,那就因加而发,邪气战胜了正气,在这种条件下,就向坏的方向发展。学习基本病理机制的邪正盛衰,其目的:1.掌握中医考察问题的最基本的思想。分析健康,我们前面讲过,要从邪正之间的关系。邪气时时刻刻在侵袭着人的机体,不存在我这个人,在我正常的健康状态下不受邪气侵袭,不存在。人一离开环境,内环境还有变化呢,何况外环境呢?天地人三才一体,外界环境任何一个变化都会随时随地打乱机体的阴阳平衡,能不能由健康转化为疾病状态,就在于机体自身的能力,调整的结果。用阴阳话说,是调整阴阳;用邪正来说,就(是)调整邪正的关系。人体的正气能够战胜邪气,所以要有邪气存在,对它来说这个环境的变化不能称其为邪气,邪气是环境的因子,作用到机体引起疾病才叫做邪气,这是第一个基本思想。第二个基本思想,我们在这里讲病机,考察疾病的运动过程中始终是把邪和正两者放在一起来考察,把邪和正放在运动状态来考察,才能体现疾病的概念是一个动态的概念,拿来分析邪正交争的结果,它们交争的结局。如果邪气战胜了正气,就是邪气处于优势,而正气处于劣势,那就发生疾病。它不仅决定能发病,而且还决定疾病发生的演变趋势,乃至于结局。这是从邪正交争的观点来把握疾病的运动变化,在此基础上掌握几个基本概念。邪正盛衰,表现为虚和实,什么叫做虚?什么叫做实?即使讲什么叫虚,什么叫实的时候,讲虚,讲正气虚的时候,也不仅仅是正气虚,没有邪气,相比较而言,以正气虚为主,用这个词来定义。在讲到正气虚的时候,不能够把邪和正两个割裂开来。仅仅就是虚,正气虚,既然承认正气虚是疾病状态,那么没有邪气就不称为疾病。如果仅仅理解虚,仅有虚,没有邪气存在,那又不符合中医的思想。反之,理解实,只有邪。如果没有正气的斗起来,无论斗争结局如何,如果没有正气,疾病的这个概念也不存在。所以用这样一种思想来理解什么叫虚?什么叫实?在这个基础之上,去掌握虚实之间它们交互到一起以后,最一般的是虚实夹杂在一起。这个也是在分析病机当中,最难学的一个地方。这个思想在治疗过程中、辨证过程中也是最难掌握的。如果是单纯的转化,由实转虚,由虚转实,那么把它们孤立起来看,虚就是虚,实就是实,有一个动态变化过程,互相转化,转到自己的反面,这也好掌握,最难掌握的是虚实夹杂。就这个意义讲,辨证过程,虚实夹杂证,虚实病程中,也是比较难学的。在治疗过程中,正确处理虚实之间的关系,也是非常难处理的。是咱们中医理论中一个比较难的概念,是中医诊断学和中医临床医学都是比较难的概念。它恰恰体现了中医学的科学思维、中医学的辨证观点。那些治疗的处方、遣药、针灸、按摩也好,它既体现了一般的规律,又体现了中医治疗艺术的灵活性。讲那个辨证论治,既符合一般规律,又体现了中医处理问题的灵活性,体现出来个体的差异性。所以这个思想,人们说中医“医者艺也”,说中医学是一门艺术。分析上面邪正盛衰,它的理论意义和实践意义也可以体现出来。所以中医难学,难就难在这个地方,就是如何始终用辨证的观点来看待医学问题。学习邪正盛衰,不仅仅是知道什么叫虚?病机是什么叫虚?什么叫实?什么叫做虚实夹杂?更重要是掌握邪正交争的观点,再往下推,最基本的按照阴阳的对待互根的观点来看待健康与疾病的关系,来看待邪正之间的关系,来认识他们之间运动起来以后、交争激烈以后,怎样决定了疾病的演化规律?从而决定我们在治疗过程中,怎样来正确处理这二者之间的关系?怎样去理解补虚祛邪之间的关系?至于补虚祛邪之间的关系,我们在治则里面还进一步讲。好,今天课就到这里。
       这节课到这里,休息一会。
回复

使用道具 举报

您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则



关于我们|赞助我们|我要投稿|手机版|小黑屋|Archiver|黄帝内经网 加速乐

联系电话:18264146691 QQ:1830924110 您好,我是黄帝内经网站长宋利 邮箱:1830924110@qq.com 联系地址:济南市天桥区历山北路

黄帝内经网的使命:帮助30岁-100岁的中医爱好者学习黄帝内经养生智慧,祝愿人人都能活到120岁,黄帝内经护佑中华儿女远离高血压,糖尿病,癌症,乳腺增生...

黄帝内经网站长宋利提醒您:一定要从30岁开始学习养生!

鲁ICP备15004867号-1 Powered by Discuz! X3.2© 2001-2013 Comsenz Inc. GMT+8, 2019-8-22 08:50

快速回复 返回顶部 返回列表