黄帝内经

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第79集 《金匮要略》第二十二篇:妇人杂病脉证并治

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发表于 2016-5-5 18:17:54 | 显示全部楼层 |阅读模式
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王雪华金匮要略讲稿如下:
        妇人杂病脉证并治第二十二
       小结
       妇人杂病脉证并治第二十二
       妇人杂病┬病因┬因虚──气虚血少┐         ┌月经失调
       │  │积冷──寒冷久积├气血失调,冲任损伤┤
       │  └结气──气机郁结┘         └三焦病证
       │病位┬在上焦──肺┬寒饮伤肺──吐涎沫
       │  │      └日久寒郁化热,损伤肺络──久成肺痈,形成损分
       │  │在上焦──脾(肝)┬从寒化──绕脐寒疝,或两胠疼痛
       │  │         └从热化──痛在关元,脉数无疮,肌若鱼鳞
       │  │在下焦──肝肾冲任┬经候不匀,冷阴掣痛,少腹恶寒
       │  │         │或引腰脊,下根气街,气冲急痛,膝胫疼烦
       │  │         │奄忽眩冒,状如厥癫
       │  └         └或有忧惨,悲伤多嗔,此皆带下,非有鬼神
       │杂病诊断:脉证合参,脉审阴阳,证辨虚实寒热   (08)
       └杂病治则:既病早治,行其针药
       梅核气┬概  念:病人自觉咽中如有炙脔(象有异物之感),咯之不出,
       │     吞之不下,但与饮食无碍的一种病证(05)
       │病因病机:七情郁结,气机不畅,津聚为痰,与气搏结,上逆咽喉所致
       └证  治:痰气郁结──半夏厚朴汤──开结化痰,顺气降逆
       脏 躁┬概  念:以精神不定或失常,无故悲伤欲哭,频作欠伸,神疲乏力等
       │     为主要临床表现的
       │病因病机:因情志不舒或思虑过多,肝郁化火,伤阴耗液,心脾两虚,
       │     累及肺肾,脏阴不足,虚火躁动
       └证  治:心脾两虚──甘麦大枣汤──补益心脾,安心宁神  (06)
       (下半篇不全)
       月经病┬崩  漏┬崩漏:经血非时而下,或量多如注,或量少淋漓不净者
       │    │陷经:经气下陷,下血不止
       │    │证治┬冲任虚寒挟瘀──温经汤──温经散寒,养血祛瘀(09)
       │    └  └冲任虚寒──胶姜汤──(12)
       │经水不利──血瘀气滞──土瓜根散(10)
       │经水闭阻──瘀热内结──抵当汤(14)
       └水血俱结血室──大黄甘遂汤──(13)
       带下病┬湿热带下──矾石丸(内脏中)──祛湿热止滞(15)
       │寒湿带下──蛇床子散(绵裹内之)──暖(20)
       │瘀血内阻──红蓝花酒方──活血行瘀,利气止痛(16)
       │肝脾不调──当归芍药散──调和肝脾(17)
       └脾胃虚寒──小建中汤──培土建中(18)
       妇人转胞┬转胞:因肾气虚弱,膀胱气化不利
       │
       └证治:肾气丸──振奋肾阳,通利小便(19)
       前阴诸疾┬阴疮:温热蕴结前阴──狼牙汤──(21)
       │阴吹┬概念:
       └  └证治:
       热入血室┬小柴胡汤
       同学们好,今天我们来讲有关妇科杂病的这一篇,这是本书我们要讲授的,最后一个单元的内容,为了在两个学时内,把整个篇章的内容给大家概括出来,我就以这种形式来给大家讲。
       比方说,第8条内容,首先,他把妇科杂病的成因、病变,以及诊断、治则用一个大条文的内容,把它概述出来,可以说是妇科杂病的总纲,请大家看第8条原文,我首先读一篇原文,然后,我来给大家解释:
       “妇人之病,因虚、积冷、结气,为诸经水断绝。至有历年,血寒积结,胞门寒伤,经络凝坚,在上呕吐涎唾,久成肺痈,形体损分;在中盘结,绕脐寒疝,或两胁疼痛,与藏相连;或结热中,痛在关元,脉数无疮,肌若鱼鳞,时着男子,非止女身;在下未多,经候不匀,冷阴掣痛,少腹恶寒,或引腰脊,下根气街,气冲急痛,膝胫疼烦,奄忽眩冒,状如厥癫,或有忧惨,悲伤多嗔,此皆带下,非有鬼神。久则羸瘦,脉虚多寒,三十六病,千变万端,审脉阴阳,虚实紧弦,行其针药,治危得安,其虽同病,脉各异源,子当辨记,勿谓不然。”(二类)
       最后还忠告,大家一定要明辨,要记住,这个条文内容分三个自然段,讲了哪些问题呢?我觉得先得明确妇人杂病的成因,大体归为三个方面,它叫“虚、积冷、结气”,因虚是指气虚血少,积冷是寒冷久积之义,结气是气机郁结,这就是我用普通话把大家领进了,认识妇人杂病的三个病因,虚、积冷、结气的含义,由于气虚血少、寒冷久积、气机郁结的结果,气血失调,冲任损伤。实际在第一段里面,最后总结的这三句话,请大家注意,由三个病因最后导致日久则,“血寒积结,胞门寒伤,经络凝坚”,是属于月经失调的病变,关于这个病理过程,一会儿我给大家分析。
       第二个自然段,所涉及的内容,就是由于脏腑经络病理变化的结果,特别是积冷、结气影响到三焦的病证,比方说,他举例在上焦,这种积冷、结气如果损伤到肺,它就会影响到什么呢?寒饮伤肺,吐涎沫,这在《金匮》第七篇,我们讲虚寒肺痿的时候,已经涉及了这种病证,肺中冷,日久寒郁化热,损伤肺络,就会久成肺痈,形成损分,这也是个病名,在[词解]里面给你解释了,胞门就是子宫之义,损分就是形体消瘦,与未病以前判若两人,肺痈,因为它是外感风热病毒,肺生痈脓,所以损伤很厉害,这是肺有积冷、结气,化热以后损伤肺络,则形成肺痈,这在《金匮》第七篇,我们已经讲过了。
       在中焦的话,所有的《金匮讲义》都说,中焦肝脾功能失常,我们说基本概念上不能混淆,肝、肾,包括冲任,是属下焦的,通过我们所讲的《金匮》第十篇,“此虚寒,从下上也”,就是指脾胃病,特别是虚寒、积冷、结气,它一定会影响到什么呢?肝寒而上逆,肝气要冲逆的,所以,这里特别是由于体质的因素,又从寒化,出现寒疝绕脐痛,还有呢,特别是讲虚寒所致的,寒疝病,它会表现为两胠疼痛,所以,他原文又说“或两胁疼痛”,把我在《金匮》第十篇讲的,虚寒性腹满、寒疝的病因病机,和肝气横逆相联系,实际病在中焦,那么从热化的话,则“痛在关元”,关元在哪里呀?这个是和经络循行相关的,这个部位关元我先作提示,就是肾脉和任脉的交会处在关元,“脉数无疮,肌若鱼鳞”,对肌肤甲错,我们已经知道是瘀血的标志,因此,瘀血病,实际上当热化的时候,也就是说瘀血它可以引起疼痛,临床实际和妇科病有关,和内科病更有关,特别是想到,我们在《金匮》十八篇讲到,痈肿、肠痈这一类疾病,都和瘀血相关,那么瘀血如果是脉数化热,这个脉数,证明有瘀血化热的倾向,但是没有形成疮疡,仅仅是痈脓的初起,如果瘀血的典型标志,就是它(原文)说的“肌若鱼鳞”,和我们讲的“肌肤甲错”是一个意思。
       如果影响到下焦的话,就是肝肾,包括妇女特有的和冲、任相关的经络,即奇经八脉的关系非常密切。刚才我已经说了,会影响到月经病,首先有两类,第一类,就是经候不匀,月经失调等等,一会儿,我再讲,还有,就是影响到外阴的一些病变,掣痛,少腹的恶寒,因为它是因寒,因积冷所致,“或引腰脊,下根气街”,“气街”又是谁和谁的交会处呢?这又是一个经络的概念,是胃经与冲脉交会处,那一天,我讲桂枝汤,和妇女的生理变化各个时期的关系,我曾经说过,和冲脉、和隶属阳明这个关系,一会儿,我再把这个学说给大家整理一下,“气冲急痛,膝胫疼烦”,是从月经病所引起的临床表现,这是一类。第二类疾病,就是“奄忽眩冒,状如厥癫”,形容病人表现为神志上的病变,就是精神失常一类的,比方说厥癫,重的话是癫狂,轻的话就是脏躁,因此,本篇里面,涉及到妇人杂病情志方面的改变,涉及到梅核气和脏躁,比方说“或有忧惨”,悲伤“多嗔”,这就是说明她忧思气结,精神、神态上有改变,哭笑无常,再一个,多嗔就是怒骂,或者说就是瞪眼珠子喊,这些都是表现情志上的异常现象,“此皆常下”,带下病含义有两种,(1)古时候对于妇女的病变,认为是裙带以下的病变,所以叫“带下”,(2)认为带脉,就是横束于腰间,妇人杂病除了和冲、任有关外,包括与督脉、带脉,这样的奇经八脉关系很密切,因此,统称为妇女的各种病变,也可以概括为带下病,但是“非有鬼神”,我觉得张仲景是无神论者,等于和我们讲过的百合病一样,它就是一种病理现象、病理状态,临床表现是客观的,而没有鬼神作祟,所以,一定要正视以上病证。
       怎么来诊断呢?杂病的诊断,在最后第三段说了脉证合参,从脉象上来说,要审阴阳,我已经讲过,脉要阴阳辨脉法,证要辨其虚实寒热,所以,这个条文,我为什么拿到前面来先讲,我觉得就象我讲《金匮要略》,开头强调脏腑经络学说,为指导,“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,要从整体出发,整体的辨证和治疗,那么到妇人杂病这一部分,尽管是《金匮》最后的一篇内容,它确实还是贯穿着脏腑经络学说,而且要脉证合参,辨病与辨证相结合,以辨证为主这样的一个理念。妇人杂病的治则,既病早治,行其针药,他要求针药结合,所以,这个整体思想讲得很明确。
       下面,我结合相关的问题,包括妇人的三十六病,是什么意思另讲,这是关于第8条,大体上用这样的一个图表,给大家概括,重点还是要讲月经失调,和情志病的改变,这和本篇的内容相关。[按语]首先,1、从月经病上来说,为什么叫做妇人杂病?也就是说,除胎、产以外的疾患,就叫做经、带病了,因为经、带、胎、产,妇产科四大方面,三篇里全概括了,有关“胎”的问题,《妊娠病》篇作了一个举例,三篇中第二篇讲的是产后病,现在要讲杂病,就是除掉胎产以外的疾患,讲月经病、带下病,包括情志病在这里面,我刚才已经把这原文给大家作了概述,相关的内容,比方说,我说它牵扯了关元、气街,三十六病等等,为了在理论上作一个铺垫,因为重点要讲月经病的。
       我想谈一下,(1)关于月经病和脏腑经络学说,之间是怎样一个关系的问题,刚才我已经强调了,仍然是以脏腑经络学说为指导,所以这个地方,如果说女子的正常生理,包括她的变化情况从,“二七,天癸至”说起,就是《素问·上古天真论》里面说了,关于“二七,天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下”,我觉得女子,当她月经初潮的时候,已经标志着她进入了青春发育期,也证明她的性周期活动就开始了,现在,我觉得结合当今时代,月经初潮的提前来看,我在临床上已经看到最小,初潮是9周岁,当然有各种因素促成的,如果是正常的生理变化,仍然是属于生殖健康范围内。如果按照咱们中医理论来说,大约一个人的月经年限,35~45年左右,现在已经延迟到55~56周岁闭经,只要她没有任何病理现象出现,那都是生殖健康的范围内,不属于我们讨论的范围,也就是说,大约持续这样长的时间,就到了绝经的年龄,月经开始闭止,就进入绝经期,仲景对月经的认识上,他说:“经为血,血不利,则为水”,这样的经典语句,请大家牢牢记住,不仅对于妇科病有这样的,一个认识,而且可以对于内伤杂病的疑难病证,从临床思维上有所启发,当然对月经,单纯要说血还不够全面,西医《妇产科学》里面,已经对月经血指出,它里面包括血、水,而且有子宫内膜脱落的一些细胞,也有阴道的分泌物等,是一个混杂物,所以,要首先认清正常的经血,应该是什么样,然后,再鉴别病理状态下,见什么样的经血,我认为,它的产生,是脏腑经络气血作用于子宫,关于子宫的含义,张仲景在这篇里面,刚才我们已经碰见了,他说到“胞门”,《妊娠病》篇里面,我们涉及“子脏”,都是来说子宫这个名词概念的,那么,之所以能够使子宫定期的藏泻,胎、产就是藏与泻的功能,能够定时的蓄和溢,这是经和带的一个生理变化,在五脏中这个关系,我觉得,心主血脉,肝藏血,脾统血,肾藏精,精化血,还有肺主气,气帅血,所以,血是月经的物质基础,气是血脉运行的动力,只有气血调和了,则经候如期,这其中脏腑功能是保障,气血充盈是调畅的根本,简单地说,也就是五脏当中,1.肝气必须条达,要定期疏泄则经候如期,也就是他(仲景)说的,得保证经候的均匀。2.就是脾主运化,作为水谷精微得以化生血气,使血海充盈,那么经血才有源,所以,我那天曾经讲条文的时候解释了,仲景非常重视什么呢?重视肝脾,从我讲当归芍药散,也充分体现了他以肝脾功能,作为切入点,不仅治疗妊娠腹痛,而且治疗诸疾腹痛,但是,在辨证上一定要属于肝脾不调,我讲了是肝郁的血滞,或者肝虚的血虚,但是,一定是有脾虚气弱而湿胜,所以,它既要调和肝脾,同时要调经,要止痛,因此具有化瘀利水的作用,对西医所看到的病理变化,那种形态学的观察,当归芍药散,包括桂枝茯苓丸有治疗作用。3.我要说就是关于,“肾气盛,天癸至”,它能够促使冲、任二脉充盛,另外,心主血脉、主神明,我们说,“心为五脏六腑之大主”,那么作为生殖的系统,包括性的变化,和她正常的生理活动,都是由心所主,这要一说,大家可能觉得,是不是离谱,都是讲肾主胞胎,冲为血海,现在实际上,妇产科和中西医结合的结果,我们的妇产科教材,包括有一些专家所提出的学说,已经提出了是心-肾-子宫生殖轴,这样的学说,我觉得也体现了中西医结合,从宏观与微观的研究相结合,会把一些我们原来,比方说,从简单的、朴素的观察方法,从朴素的描述开始,从内涵到外延给予精确的界定,我觉得,现在已经比二十年前的认识水平,大大提高了,那么,将来会以更快的速度,使仲景学说焕发学术方面的光华,所以我说,关于生殖方面的内容,应当是从更深层次,来辨别妇科病证间的特殊性、复杂性,进而把握它的关键,有效的进行治疗,我们在学这一篇的时候,包括妇科三篇,已经是本科学生在学习了,中医妇科,包括西医妇产科的知识已经具备了,所以,现在回过头来,我们看张仲景时代对妇科杂病的认识,有利于我们,对整个仲景学说思想的理解,有利于今后的深入探讨和研究。
       我还想说的就是,(2)关于经络循行与子宫排泄,与月经,孕育、胎孕等,生理功能的关系问题,这也是和脏腑经络学说的指导,分不开的,比方说,肝与任脉交会于曲骨,这是从肝脏来讲,和任脉的交会处是曲骨,曲骨所处的部位是耻骨联合,与督脉交会是在哪呢?头顶的百会,与冲脉交会是在三阴交,所以,女子以肝为先天,女子以血为要,以肝为主,含义包括了它和任脉、督脉、冲脉的密不可分的关系,肺的循行,时间关系,我就请同学们,自己去看它的循行路线,实际上,肺,它与督脉、任脉相通,而且借此与子宫联系,重要的是,心与子宫有一条直通的经络联系,这里我引了《素问·评热病论》说,“胞脉者,属心而络于胞中”,《素问·骨空论》,又有督脉“上贯心入喉”,这就是说心经、督脉,和子宫是相联系的,还有一个直接的经络,通途是肾,所以我说,五脏和它的经络循行之间的,关系密切,现在,通途在肾的话,《素问·奇病论》讲到了,“胞络者系于肾”,还有,就是肾脉和任脉交会在关元,刚才我已经提到了,所以,这个第8条原文,它都是有所指的,也就是说,肾脉与冲脉下行之后,它的下行支跟它又有联系,和督脉同是“贯脊属肾”,这就是作为肾与关元的关系,肾与冲脉和督脉的一个联系,所以我说,肾通过冲脉、任脉、督脉,这三脉和子宫是直接相系的,因此,经络上的联系和通达,奠定了脏腑功能活动的基础。
       2、仲景为什么要重视肝脾?我在这里专门作一下解释,肝为藏血之脏,是冲脉之本,而且司血海,主疏泄,具有贮藏血液,调节血流的作用,这是在《中医基础》里面,讲肝主疏泄的方面,涉及到生殖、泌尿系统的功能,它主疏泄,有贮藏血液,调节血流的作用,而且对于浮汁的分泌、月经的排泄,促进受孕的作用,都要依赖于肝气的条达、疏泄正常,一旦情志抑郁,这都要发生病变,所以,“女子以血为主,女子以肝为先天”(《名医汇粹》引何伯斋之说),就是这么考虑的,还有,从脾来讲,脾胃为后天之本,气血生化这源,是升降的枢纽,又有统血和运化水湿的作用,在前面所讲的内科杂病里面,我们已经反复讲到,脾胃在五脏中的重要地位,胃主纳,脾主运,胃为水谷之海,多气多血之腑,所以,足阳明胃经和冲脉交会于气街,后世总结说“冲脉隶于阳明”,这个“隶“,就是隶属的隶,冲脉隶于阳明之说,因此,作为女子,也只有胃中的谷气旺,脾气运化强,后天生化之源旺盛,冲脉血海才能够跟着旺盛,那么加强统血、化湿,调节冲任之间的升降,才能更好地维持女子正常的生殖,及性的健康,这是从中医的理论,特别是为什么肿景从肝脾出发,对重视肝脾的道理,我从中医理论上给大家作一个概括,提供参考,临床上,比方说月经失调、闭经,崩漏和月经前后的这些表现,包括更年期的综合征,以及不孕症,甚至于先兆流产,我们上次讲过胞阻的问题,这一类的疾患,如果见有烦躁、精神紧张、容易激动,发怒、失眠多梦这些现象,我认为,除了从肝郁、肝失疏泄的角度,来考虑以外,通过以上的分析,我讲到心-肾-子宫生殖轴,这方面考虑。
       3、还应该想到心肾不交,心肾失济的问题,这样的话,在治疗上我们就会多了一个思路,比方说,我前面在讲虚劳肾的阴阳两虚,桂枝加龙骨牡蛎汤是从调和阴阳,潜镇摄纳的角度来治疗心肾不交证,即“男子失精,女子梦交”,从女科来讲,特别应该注意补养阴精,就是对肝阴的问题,对肾阴的问题要重点考虑,要顾护阴分,也可以促使心肾交济,所以,以血为前提这个观念,要引起重视,我在这里,也给大家提供一个,就是宁心敛精的办法,从神经系统我刚才讲的是心肾不交,他(仲景)讲的是病变在三焦,特别是后面讲的,病变在下焦的话多为妇人杂病,第一,是月经病会影响到今后不孕,第二,就是引起情志病变,所以,你比方说,针对心肾不交的问题,为什么要从阴分来考虑?就是因为心、肾和子宫之间的关系,也可以叫做一种生殖轴的新观念,比方说,清心莲子饮,柏子养心丸,酸枣仁汤这橷一类名方,那么你在选药上,为了顾护阴分,你比方说象龟板、牡蛎,加龙骨牡蛎汤,牡蛎比龙骨更符合要求,因它滋阴潜阳这个方面,和龟板的作用有轻重之分,山药、山萸肉,酸枣仁,一定是炒枣仁才能宁心安神,才能使魂藏于肝,如果是用生枣仁,就不是解决不寐了,反而,那会使病人清醒,所以,请你去看《中药学》(《本草图经》),它要分生枣仁和炒枣仁的,炒枣仁在用的时候,还应该捣碎,让药局得用药臼给它捣碎,才能充分发挥这种作用。现在,神经系统疾病里面,特别是不寐症,她(病人)都不是一时半会的了,所以应该根据病情,在药量上至少从25克开始,30克甚至有的得到一两(50克),要根据情况看,莲子心清心热,苦味药,而且入心经,对于宁心安神是很有效的,五味子,不仅能够宁心安神,对肝、对肾亦有相应的治疗作用,夜交藤、枸杞子、钩藤、地黄,特别是熟地,滋阴又能够补血,还应该给大家介绍的,就是从肾的角度来认识二仙汤的问题,组成:仙茅、仙灵脾,更年期的综合征里面,有一类就是引起高血压,你用其它的镇肝、熄风那些方药不行,尽管用药以后,比较交易得效,但是,反复性很大,这时候,就应该从她卵巢功能下降,雌激素水平低方面考虑,补肾壮阳,用二仙汤仙茅,仙灵脾,那么,关于潜阳的问题,象知母、黄柏滋肾阴、清虚火,再就是当归补血活血,然后,你再根据具有降压作用的一些药,用点柔和的,同时有补肾作用的药,象杜仲、桑寄生,包括白芍等,属于具有养阴作用的药物,而且对更年期综合征,特别是我刚才讲的兼高血压者适宜,为什么影响到月经病,又要影响到情志病,大体上和我讲脏腑经络学说,为指导的理论是个关键,我讲到这个程度的话,请大家注意,就说从心肾交和立法,就补充了我们在调理阴阳方面,不再单一的用桂枝加龙骨牡蛎汤,这个角度来思考,我提供的这个思路就是启发大家,如果为了调理阴阳、恢复,或者说维持阴阳的动态平衡,最后要达到的目的,不管是男子还是女子,都是要藏精敛阴,保护精、卵的健康发育为总目的,所以,肾者藏精而不泻,心者藏神为君主,神驾驭于精,心神妄动必泄其精,心火妄动,心神失宁必耗其阴精,所以,宁心安神对于肾的,元阴、元精的固藏有着重要作用,我借这个机会,就等于把我在《虚劳》篇里面讲的,平调阴阳,潜镇摄纳,桂枝加龙骨牡蛎汤,在妇科三篇里面给大家在理论上,作一个总结,这是为这一篇第八条给大家说的。
       4、下面,我再讲就是由“因虚、积冷、结气”,怎么“至有历年”,就造成了“血寒积结,胞门寒伤,经络凝坚”呢?时间的关系,作一个简要的说明,(1)就是血气凝结的结果,血寒积结,所以,这里面也讲了气血只能通达,一旦有所阻滞或者因寒、因热,它都要发生凝结的,特别是刚才我也讲了,气为血之帅的问题,气行则血行这个问题在妇科病里面,包括我们前面所讲的,内科、外科的杂病是同理的,所以,血气凝结,血寒积结。(2)关于胞门寒伤的问题,实际上就是指的子宫闭寒,胞门闭寒,因此引起胞门寒伤。(3)经络凝坚,就是经络阻滞的结果,所以月经失调,实际上它包括了月经不调、停经,包括闭经,甚至于绝经这样的月经病,实际上,通过这个条文的三因,虚、积冷、结气,对月经病补叙了一个病理演变过程,那么,关于脏腑经络功能失常以后,引起的三焦病证,我刚才已经作了介绍。
       5、三十六病,我再作一个介绍,实际上咱们现在,不管是妇科临床,还是中医各科临床,对古代的一些疾病分类方法,已经不怎么应用了,但是,作为一种知识需要知道的话,妇人三十六病,是源于《诸病源候论》和《千金方》,能够有记载可查,也就是说,张仲景时代,已经对三十六病有所认识,但是,他并没有记录下来,我们从哪里去参考呢?一个是《诸病源候论》,一个是《千金方》孙思邈的书,能够看到三十六病它包括的范围,第一,是十二癥,癥病的癥我昨天已经说过了,这个癥字一定是繁写体,没有任何一种简化的字体,十二癥(略)。第二,九痛,因为内容非常复杂,也比较生僻,所以我就不作介绍了,九痛。第三,七害,七害我想说明一下,作为女子也应该注意养生,和防病这一方面,七害:一害食,吃得不合适;二害气,情志上;三冷,刚才已经说了,积冷,寒冷,久积的话,会导致一系列疾病的,这是三冷;四害是劳;五害是房,房室之义,房室不节;六害是妊,就是说作为一个正常的妊娠过程,它应该是一种生理现象、生理过程,但如果保护不好,往往是一切杂病生产的根源,所以六害为妊;七害为睡,这个睡的含义好象还应该再探讨一下。第四个方面就是五伤,五伤,前面那四伤都比较杂,第五他提到,“子门不正,引背痛”,我觉得,这个他考虑到生殖器的先天畸形,或者后天创伤,也是很影响到生殖方面的病变,我曾经看一个小女孩是姑姑领来的,是外地农村的孩子,已经长到二十岁了,一次也没有来过月经,这位姑姑说,是不是给看一看,我说都做过什么检查?什么检查也没做过,作为我一个中医,我是不是应该先四诊合参呀,首先得摸摸脉,问问病史,但是我首先请她去做一下B超,检查的结果回报,没有生长子宫,没有这个器官,我问卵巢的情况怎么样?发育不完全,所以,她就是一种先天畸形生理缺陷,这些问题,我觉得,咱们也就是在仲景学说的思想指导下,把疾病的诊断给她缩小到最小的范围,而且应该结合相关的现代技术,和检测手段,有利于我们提高自己的临床思维能力,和辨证施治的水平。最后一个就是三痼,第一,对女子来说,月水闭寒不通,该行经不行经,没有规则或者说干脆就闭经,或没有月经,象我刚才说的病人,那就是生长发育根本就缺陷,月水闭寒不通是一痼,难治;第二,绝产乳,就是既不能生育,也不能哺乳;第三,就是羸瘦不生肌肉,所以,现在咱们也看出来了,要是减肥真就直接影响月经,和整个生理及体质情况。这十二癥、九痛、七害、五伤、三痼,加起来正好是三十六病,时间关系,我就能讲到这个程度了,第8条到这儿。
       下面,我开始讲的是有关情志病的,它涉及到了梅核气和脏躁,梅核气在概念上请大家注意,病人是一种自觉的症状,和我们讲奔豚气是一样的,是气之为病,所以,和情志因素密切相关,病人自觉咽中如有炙脔,这是张仲景的原文,什么叫炙脔呢?脔,是肉块,炙就是烤肉块,这是一种形容,就象讲奔豚气,好像小猪奔突一样,不是说腹中有个小猪在跑,这里也是,本科生答卷子,就有的说喉中有个烤肉块,咯之不出,咽之不下,这个可不是异物梗阻,是象有异物之感,是病人自觉这部位有异物感,然后再说,这种异物感是怎么样呢?咯之不出,吞之不下,但与饮食无碍,该吃的吃,该喝的喝,所以,她若到喉科去检查,你是用喉镜检查,也没有病理所见,遇到这样的病人,我们也希望排除属于品质性病变,有的病人她就是喉壁上有结节的增生,有的严重的话,滤泡的增生,有的时候,你靠药物也很难办,也需要象现在有的是激光疗法,能够给她改善症状,但最终还得靠中药调理,所以,对梅核气,不仅要看成是一种情志病变,同时扩展到临床,如果属于痰气郁结证的话,他(仲景)所涉及的方药是有效的,我在讲解条文的时候,再给大家说,这就在概念上一定要考虑,它的症状特点是一种自觉症状,形容如有炙脔。然后病因病机,我们分析是七情郁结,气机不畅,津聚为痰,然后与气搏结,上逆咽喉所致。这个病位是在咽喉的,如果简单来说,情志为病,痰气郁结,痰气郁结在哪儿呢?郁结在咽喉,这是梅核气,梅核气的名称不是张仲景命名的,是后人在他这个条文的叙述上,包括他所创制的半夏厚朴汤有效,称为梅核气,原文就是什么呀?“咽中如有炙脔”,下面我们再来说,就是他(仲景)针对痰气郁结,这样的一个病机所造成的梅核气病,这是一个病症,不叫做疾病,请大家注意,是妇人杂病里面的梅核气病症,而奔豚气叫奔豚气病,那么,脏躁也是这样,张仲景这么说脏躁,咱们《中医基础》,包括《中医内科学》里面讲,也叫脏躁,是一种病症,痰气郁结证所用的半夏厚朴汤,能够起到开结化痰,顺气降逆的作用。
       请大家看一下相关条文,第5条,半夏厚朴汤证,它说:
       “妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之。”(一类)
       这个炙脔我已经讲过了,这个[词解]大家能够看到,现在,我请大家看的是,这个方剂的组成,半夏、厚朴、茯苓、生姜、干苏叶,这个方子,为什么就能够起到既能够化痰结,又能够顺气降逆的作用,不让她在咽喉这一块有种梗阻的,异物感情况呢?我觉得,这个方解就象书上讲的,半夏、厚朴、生姜,正好是辛开苦降的配伍,半夏,反复的讲是一个降逆、散结、止呕、向下(消痞的作用),厚朴,更不用说了,行气、消胀、除满,那么,生姜要配合半夏,那更是一种辛开苦降,包括散结、止呕的功效。关于茯苓的问题,化饮的作用,当然,这里面讲的是痰,因此也就是通过化饮来消痰,要说的就是这个苏叶,苏叶是紫苏的叶,我们讲中药的话,是讲辛温解表药里的紫苏,包括在妇科里面用紫苏,它有调理脾气的作用,来行气安胎,所以,一旦脾胃气机升降有问题,正好它辛温之性,能够有安胎作用。苏梗在前面我已经提过了,现在我要讲的苏叶,它等于用这个方剂的配伍,示范性的告诉你,苏叶对于上焦,就是肝失疏泄,气郁在上的话,肝气郁结到咽喉的话,不叫引经药,也可以说苏叶是一个直达病所的药物,它是一个偏温性的,是苏叶。那么相对来说,紫苏或者说苏子,它降气的作用对于肝气郁结,也有相应的作用,特别是咱们讲肝气和肺气之间的升降,叫左肝右肺,肝主升,肺主降,这个时候,你要定喘,为什么要用苏子呀?它这里面对肝气,和肺气之间的升降有调整,调节的作用,可降气消痰。我讲这个方就是这个意思,苏叶的芳香宣气解郁的作用,我说用在疏肝的方面,如果偏于上用苏叶,偏于中用苏梗,如果喘,就用苏子来降气,是有它的道理的。
       这在[临床应用]上,我认为不是专为女子而设,别看它放在妇科杂病篇里面,男子也有得梅核气的,男子也有得脏躁的,所以这一部分,尽管是放在女子的情志病上,我认为,就象第8条刚才说的,叫做什么呀?它是强调在上焦、中焦的这个变化,叫做“时着男子,非止女身”,证明张仲景当时思路是很开阔的,他已经看到这样的杂病,不局限于女子独有,男子也有,这在他第8条原文中已经用文字,把它记载下来了,目前在临床上,我觉得,特别是精神抑郁症,神经官能症、慢性咽炎、气管炎等,只要属于我们病机分析,为痰气郁结,气滞痰结,气滞痰凝者就可以选用这个方了,实验研究也证明了,就是这五味药里面,谁最起作用呢?苏叶和厚朴,所以,我为什么特别强调了苏叶的开郁作用,疏肝药要偏于上的话,要选用苏叶,那就苏叶和厚朴对于喉返神经,有很好的抑制作用,就是不管是对猫、对兔,这样的动物实验,结果报告是一致的,苏叶和厚朴在方中的作用,能够改善梅核气的这种咽干、梗阻,或者说异物感,改善这个症状,从我的临床体会上说,有的气郁日久,因为它梅核气不是短时间得的,而且有反复的情况,应该考虑气滞有血瘀的问题,当有这个情况的时候,可以参考王清任的会厌逐瘀汤,我觉得,效果很好的,提供给大家参考。
       既然讲到了肝郁的问题,我想借此机会先说,然后大家再看脏躁,在有关《金匮》论述情志病方面,我们已经学过的,前面开始讲到百合病,然后就是虚劳虚烦不眠,奔豚气,后来我们又涉及到邪哭、癫狂、惊悸,今天又要讲到梅核气、脏躁,这都是属于一类因郁而致病,就是情志郁结而来的,单纯性的情志之病,我现在说的是《金匮》有关情志方面,因郁而致病,其它还有,你比方说因病而致郁,狐惑病,以蚀烂为主症,伴有神志恍惚不定证,有默默,也有欲眠目不得闭,等等,那是因病致郁,因为它是肝经病变,蚀于上,注于下,那个情志病变是因病而致郁的,黄疸病,它里面包括我还讲了兼症的话,宜柴胡汤,那都是因病而致郁,有情志方面的改变,关于情志所伤,单纯的情志所伤就是我前面总结的,请大家自己把有关疾病,你再归纳一下,张仲景对情志病提出了哪些病因病机,提出了哪些治法,有哪些代表方剂,我觉得作为本科生,学完《金匮》以后,对仲景学术思想,在《金匮要略》里面的体现,应该有一个比较清楚的认识,把它勾画出来,但是,我现在要说的就是情志所伤,反复或者强烈的精神刺激,如果超越了肝的调节限度,它就会导致气机的失常,我想,就是在我讲癫狂的那个条文的时候,我曾经按照《内经》思想,给大家归纳概括,说人的精神魂魄统于心,因为心为五脏六腑之大主,为君之官,所以一切精神活动,应该归属于心主神明,但是,肝主疏泄的问题不容忽视,我觉得在目前临床上,好像肝郁证表现得比较多,或者说症状比较明显,我刚才已经说过了,作为妇女的月经病里面,包括其它一系列的疾病,都要伴有一系列的,精神情志方面的改变,请大家注意,肝主疏泄的功能失常了,怎么办?张仲景第一篇第1条,就强调了肝的问题,体阴用阳的问题,肝实怎么办,肝实,要疏肝也要顾脾,肝虚,那更是妇科病里面常遇到的问题,要怎么样呀?酸甘焦苦并用,调补助益法,现在我想说:
       1、就是肝郁证的治则,张仲景根据肝的生理特性,和肝郁证的病理特点,我觉得,在立法上他有四法,疏、散、清、补这样的四个基本原则,不一定合适,但是,我觉得可以作为一个,清理仲景对肝病的基本治法吧,(1)疏肝解郁健脾是主要方面,我觉得,在《伤寒论》里面,疏肝理气法,首先主方是张仲景提出来的四逆散,再就是小柴胡汤,关于大柴胡汤的变方,那他也是有理有据的,我只有学会了他的那种圆机活法,你才能体会他柴胡汤、柴胡剂的,用意是何在,(2)就是疏肝活络法,用旋覆花汤,我们讲的肝着病用旋覆花汤,要不叶天士怎么那么发挥呢?我们也要学,他为什么要加活血化瘀药,为什么引申得那么深,疏肝活络法,包括直达胸胁肝络所布的地方。(3)关于清肝解郁法,我想了半天,到底什么方能符合清肝解郁法呢?我觉得,对待黄疸病,他能够理解到病机是“瘀热以行”,我觉得茵陈蒿汤三药的组成,具备了清肝解郁的作用,栀子大黄汤也存在着这样的作用,清心除烦解郁,那么后世发展的逍遥散,丹栀逍遥散,特别是丹栀逍遥散,我觉得对于妇女月经先期,血量大而且颜色鲜红,特别是青春期的女孩子,月经量多,而且周期总在提前,甚至一月再现,咱们这篇条文里面有一月再现,(血瘀者用土瓜根散),我觉得,就是丹栀逍遥散,或者丹岑逍遥散,都是非常好用的方子,一定要进行随症加减。(4)补法,我想说的就是吴茱萸汤,是一种补益肝气的作用,因此,我在讲吴茱萸汤的时候说,肝寒就是肝阳虚、肝气虚,应该是补益肝气法,用吴茱萸汤。
       2、在疏肝药的选择上,我曾经给大家提过,(1)如果肝阴虚的人,用柴胡如果太燥的话,是不是不用柴胡,用茵陈?实际上,还可以用丹皮配刺蒺藜(白蒺藜),就是既能够起到疏肝作用,又不过于升散。(2)我还可以提供,就是在疏肝药的选择上,因为肝气郁结的部位不同,刚才因为是讲到苏叶了,所以我今天给大家补充我的临床体会,就是疏理上焦之气,你首选的,就是比方病位到咽喉了,这肝经因为循咽喉,肝气郁结到咽喉这个部位,张仲景教给一个药,苏叶,关于苏梗、苏子的选用,还有,就是桔梗、川芎,逍遥散里的薄荷,同理,川芎,就是酸枣仁汤里面,用川芎理其肝用,理中焦之气,刚才我提苏梗,实际我们在《胸痹病》篇里面,橘枳姜汤等于教给你,调理中焦之气有橘皮、枳实,对于香附、佛手,包括川楝子都是理中焦之气,具有很好的疏肝、除胀、解郁的作用。(3)我觉得疏肝药里面,它有温、凉之分,比方我刚刚说的苏叶、川芎、香附、佛手你说它偏什么性?偏温性,所以,你得看清楚他是什么体质,什么病证,你再选用相应的疏肝药,川楝子、枳实、丹皮这就是偏凉性,特别是川楝子,咱们经常用,象女子的不孕症,川楝子如果偏寒的,你在川楝子要进行处理,我从天台乌药散那个方子里,得到的启发,我治了好几个属于偏寒的,就是冲任虚寒兼有瘀血,少腹逐瘀汤可以用,我用当归芍药散这个方,里面套用解决她输卵管堵塞的药,川楝子偏凉怎么办?有炮姜、有归尾可以,但反过来说,川楝子如果用巴豆炒过以后,再用川楝子,它就把凉性去掉了,而且取它很好的,疏肝行气止痛作用。刚才我讲的刺蒺藜,包括白芍、女贞子、丹皮,对于肾阴虚而肝郁者,它可以说是妇科病的一个特殊类型,你说,阴虚你要用六味地黄丸,不能解决肝郁问题,你要用逍遥散去解决肝郁问题,又解决不了她肾阴虚的问题,这个型,它可能涉及了多种的妇科病证,怎么办?六味地黄(丸或汤)配逍遥(丸或汤),包括我说的,可以加用刺蒺藜、白芍、女贞子,和丹皮之类。我觉得在治疗上,还应当注意的事项,我想谈三点意见,1、就是要注意重视精神疗法,这在我们讲百合病的时候已经提过了,反复强调了,就是在精神、心理方面的调整,要跟上去,也就是说,要为消除肝郁的病因作努力,应该是医患合作,为消除肝郁的病因,很重要。2、就是疏肝药物都有理气的作用,用量不能过分的猛烈,不要求之过急,不可能速效,所以,你要慢慢的来,而且经过每次的细心辨证,来决定如何选方遣药,否则的话,病没给治好,反而耗气伤阴,对柴胡的应用,我已经说过了,怎么把它调整好。3、肝郁证与现代医学的神经,消化、血液循环、内分泌,生殖等系统都有相关联系,特别是郁证的发生,目前在世界范围内,注意了和慢性应激的研究,引起关注,那就是因为许多的疾病,尤其是身心的疾病,和精神因素的发生、发展相关,所以,《医学心理学》,和《身心医学》等领域作为研究热点,我们学了仲景的书,应该从仲景学说方面,我刚才提示大家,把有关情志疾病,对病因病机、辨证施治的规律,特别是有效的方药,应该加以整理,本科生学习之后,自己把它相关内容整理一下,我觉得,对于临床还是用得上的,这就是不仅要临床会辨证,会用药,关键要从理论上,要和应激学说,包括目前的一些实验研究,所提出的一系列假说,我们也要逐渐去有所认识,来提高我们中医基本理论,这方面的认识。
       下面,我来讲一下脏躁,脏躁的概念,和我前面所讲的百合病,你看有什么相同,脏躁的概念,一定要大家记住,这个躁,一定是提足旁的躁,烦躁的躁,不是干燥的燥,它的命名,从我说的概念里头大家能看到,就是以精神不定或失常,轻的话,就是一种精神不定,情志上的改变,他不能够非常安稳的,或者正确的思维方式对待事物和人,那么,失常的时候,那种程度不是癫狂,就是一种歇斯底里发作,所以,这个失常的程度,是和癫狂有别的,无故的悲伤欲哭,频作欠伸,这是按照张仲景原文来说的,无故悲伤欲哭,神疲乏力等为主要临床表现的,一类病症。为什么叫做脏躁了呢?就是病因病机说,情志不舒,或思虑过多,肝郁化火,伤阴耗液,伤阴耗液呢,从肝影响到哪呢?影响到心脾,心脾两虚,然后再累及到什么呢?重的话,日久累及到肺和肾,就象我们讲百合病,属心肺阴虚,以心阴虚为主,当累及到肺、肾的问题上,应当说以肾为主,这在临床表现上,五脏当中,由肝影响到心脾是最常见的,日久以后,影响到肾,肺的方面好像有相应表现,但总体来说,是五脏的脏阴不足,虚火躁动,因此叫做脏躁了。有的注家说,那就是五脏的脏阴不足,不要去追究哪一脏,还有的认为,在临床表现上,它疾病发展的不同阶段,确实有所偏重,比方说,针对心脾两虚证,所出的方是甘麦大枣汤,这个方药里面,若是顾名思义,你能看到补益心脾,实际治在哪里?治在脾而达到安心宁神的作用,所以,张仲景等于给你举例说明脏躁,脏阴不足怎么办,而没去滋阴,是去治脾,起一个非常平和的调理作用。因此,作为脏躁,当你辨证施治到一定程度,后期恢复阶段的时候,甘麦大枣汤是一个必用的方药,因为它治病求本了,从心脾,从脾而治,调理心脾的功能。
       我再谈一下想法,关于刚才讲梅核气的问题上,临床上也是对于精神抑郁,胸闷叹息的肝郁气滞证,应该加上疏肝理气药,对于咽喉出现的一些肿痛,或者咯痰不利,也可以进行加减,包括杏仁、瓜蒌仁、海浮石,就是有利于化痰的一些药,包括桔梗,都是这样的,如果阴伤得厉害的话,象梅核气,我刚才提了用会厌逐瘀汤,王清任的方,也可以把张仲景什么方用上呢?麦门冬汤,滋阴,对肺胃滋阴的话,尤其他(病人)是咽干,口燥,甚至有些痒,疼,麦门冬汤对咽喉不利,止气下逆,所以,麦门冬汤临床,可以配合半夏厚朴汤,当然,后世发展的四七汤,我们《内科学》里面,强调了那张方子,同样是治疗梅核气的常用方药,很有效的,那还是从气与痰,气和郁三者的关系说的,还离不开津血靠气的推动,所以,你从生理方面认识之后,你再考虑病理上的状态,应该从哪些方面去治疗,这是梅核气,我说到这里,你象还有,对咽喉局部有利的,我们讲过的射干,有散痰结的作用,象山豆根,牛蒡子,当然你得辨证,是风热还是什么,海藻、昆布、浙贝,都有利于化痰结的,脏躁的情况,原文说:
       “妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。”(一类)
       [释义]1、脏躁这个病名已经说过了。2、“喜悲伤欲哭”的“喜”字,一般的从字面上认识,就是喜欢怎么样怎么样,我认为,(1)就是按照张仲景的,写作特点来分析,这个“喜”,应该当容易悲伤欲哭,经常的悲伤欲哭解释,不是他个人喜欢的问题,是一种容易发生,或者经常发生的一种临床表现,这是关于这个“喜”字,对悲伤欲哭这个症状的认识。(2)我认为,就是说喜和悲,两个字写在一起,就是哭笑无常的表现,我们看临床表现,也真有那妇女同志若作起来真没有样,一会哭,一会笑,一会闹,再不就是怒骂,所以,这也是临床常见,我认为,这两种认识,作为注家从不同角度描述的,应当兼收并蓄,这是关于一个“喜”字的认识。3、“数欠伸”,数欠伸的问题,因为她睡不好觉,焦虑烦躁,那么她就觉得非常懒散,总是哈欠连天的,再不就是抻懒腰,这就叫“数欠伸”,有的西医讲,老打哈欠的是脑乏氧,咱们不说那个,她就是一种情志失常,要不甘麦大枣汤,解决不了脑乏氧的问题,咱们是从心脾上调节,关于这个条文里面,再一次陈述“象如神灵所作”,证明张仲景对于神志疾病,看清楚了是一种功能性的改变,器质上没有问题,这是很了不起的,在他所处的时代,能够有无神论这种科学思想,而且能够非常肯定地,把它说成就是一个功能性的改变,除了药物治疗以外,应该在精神、心理上进行调整。4、关于小麦的应用,我在临床上,包括我所看的资料,有的人提倡用淮小麦,有的人提倡用浮小麦,我认为这两个小麦,只要药局有,你都可以使用的,也就是说,在临床表现的脏躁,她全身体征上,应当包括比方汗出,心烦,易怒,这一些症状都应该加进来,特别是更年期的综合征,如果汗多的话,用浮小麦应该多一些,甚至用30克~一两(50克),我说我们那里的量,淮小麦,才真正能够达到什么作用呢?益脾和中的作用,特别是养心安神的作用,对淮小麦是这样考虑,就是使脏阴通过健脾,是气血生化的方面改善了,自然,脏阴也能够改善。
       [临床应用]的方面,我觉得,1、就是包括神经衰弱,特别是刚才提到歇斯底里,这个癔病的问题,癔病,我就看过这女患,都瘫痪了,起不来,后来,我一下就想到了,我们老师教的,可以暗示疗法,我就拐弯抹角,我说:“这病看来不行,非得手术不可了”,说手术咋治啊?我说:“哪块不能动,就割哪罢”,患者“噌”一下就起来了,癔病性瘫痪,真的有时候,药物它也不能解决问题,你就是暗示疗法也有作用,所以,这真是属于咱们讲的脏躁范围,之后她病情轻浅了,也不太闹了,你用甘麦大枣汤和之,精神分裂一类,说精神失常,也可以,轻的,如果病因是痰热,经治都去掉了,我产后期调理也可以用甘麦大枣汤,如果结合病情的话,除了甘麦大枣汤,我们学过的百合地黄汤、酸枣仁汤,包括我们提到的六味地黄汤,这不是脏阴不足吗?往补阴上考虑,特别是妇科病,她雌激素的水平直接影响她。
       2、还有一类,比方说由于手术,或者放疗造成的卵巢功能减退的问题,这应该引起注意,有些是手术导致的,这也应该人二仙汤,加味二仙汤入手,还是很有意义的,如植物神经功能紊乱,出现的这一系列症状,烘热、失眠、焦虑,这个方子有缓解作用,再一个,就是通过[实验研究],就是动物实验证明,这个方子(甘麦大枣汤),有很好的镇静和抗惊厥作用,尤其是连续给药以后,因为它药轻,作用力缓。
       3、应当连续用药,那么这种镇静、抗惊厥的作用,就会明显,说明不是短期取效的。
       4、还有就是在大病以后,临床上我再补充的话,就是不管是男性还是女性,在大病以后,体虚不复的时候,特别是气阴两伤证,我们讲了几个气阴两伤,昨天还讲了竹皮大丸,是从脾的气阴两虚考虑,肺胃的气阴两虚是用白虚加参汤,心的气阴两虚是用炙甘草汤,脾的气阴两虚是用竹皮大丸,是妇人乳中虚的特殊时期,所以,对于妇女来说,气阴两伤的辅助饮食疗法,用甘麦大枣汤,就是不当作药吃,当作食疗,这个方子对于她自汗、盗汗,包括小孩的夜啼不眠,都可以用的。
       5、关于自汗、盗汗不止的时候,我曾经在开始给大家,介绍《虚劳病》篇的时候,我说可以加黄精和女贞子,特别是黄精30克,能够协助止汗作用,那么男子,比方说,我看到一位六十多岁的老干部,他从他掌权的岗位上下来,他很不适应,就出现了一种象女子的,更年期综合征一样,烦得够呛,而且自己也觉得,我怎么能这样了呢?我是不是真的对社会,对家庭没什么作用了呢?非常的自悲,我看他既有寒证,也有热证,我就把一会我们要讲的温经汤,给他用上了,方中有加减,我怎么考虑的呢?它那方里有桂枝汤的和法,有归、芎、芍齐调肝血的作用,还有当归四逆汤,那个当归四逆汤里头应该有通草,此外这个方里有阿胶,我用阿胶,但是我没用通草,为什么我这么考虑呢?因为他上、下都有病,我上次讲乌梅丸证,叫做“寒热错杂”,只要寒热错杂,咱们就用乌梅丸,对不对?现在我要说温经汤,我自从治这位男同志,我有很深的体会了,温经汤本来是治女子月经病的,但用到这位男同志身上,我当时就为难了,你说乌梅丸方里有蜀椒,有干姜,太热,他热证还挺明显,我一想,这温经汤方组合得好,里面有丹皮,还有阿胶,还有吴茱萸,不象蜀椒、干姜那么热,我就把这方,是在被迫无奈的情况下,一灵活,就给用到温经汤上去了,结果他吃了以后,很高兴的复诊,他说你这方,我觉得对我挺好,就好像心爽了不少,至少不那么出汗,不那么烦热了,这是一。第二,他觉得,就是好长时间以来,那种自悲感、失落感缓和了,他说,有你这个大夫给我解释得好,再一个,你这方、药真好使。所以,我也觉得,温经汤的临床应用扩展,咱们下去都去琢磨琢磨,到底对于男性患者,为什么它能够有一定的治疗作用?我为什么在那位男患身上,使点劲敢用这个药呢?我一想,这经文里面,温经汤证,先说就是妇女多少岁?五十,“年五十”,年五十是女子绝经的时候到了,“七七天癸竭”的时候,这位男同志的更年期,到底是从哪年开始?我没有作过系统的调查和观察,但这位男干部他那种失落感、自悲感,实在是临床辨证,我觉得有点寒热错杂,你说要用小建中汤吧,纯粹温补,我还觉得不合适,提笔就是温经汤,再进行加减,我觉得,他突然的复诊,来的时候挺好,我就开始琢磨,大概是桂枝汤调和的结果,还是因为上下寒热的症状错杂,我就说到这,给大家一个启发吧。
       好,时间关系,就说到这里。
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