黄帝内经

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第72集《中医诊断学》卫气营血病证表现(二)第三节:三...

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发表于 2016-5-7 18:24:05 | 显示全部楼层 |阅读模式
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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        卫气营血的传变。发明六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证以及脏腑辨证、八纲辨证,它都有一个目的,就是说不是孤立的、静止的来看待问题,病变是在发展中,是一个传变、演变的过程。所以中医讲证候,候,它还有个时间,观察火候,有这么一个意思在里面。就是说我们不是简单的把它分为四类,甲乙丙丁四类,除了分类以外,还要说明病变有个发展演变或者加重传变这么一个过程。卫气营血辨证也有这个目的,就是要把疾病,从轻开始阶段到后面严重了、恢复了,慢慢地怎么样的?死亡或者是健康恢复了,这样一个过程,因此就选了卫气营血这个理论。为什么卫气营血要把卫放在第一?把血放在最后?就是说你不能乱排,大体要表示一下,就是卫是最外面,按照生理功能(是)最外面的那种气,营是有物质,血是由营转化成的,所以营是靠血靠得近,血是明显地看到的物质,因此它应该越深越浓了,外面是越带有气态越在浅表,大体是根据这么一个过程来分的,实际上很严格的,卫和气截然地区别开来、气和营截然的划分,没有一个绝对的界线,相对来说是有一些表现。叶天士讲:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。肺主气属卫,心主血属营。大凡(看法),卫之后方言气,营之后方言血。”就是卫在前,其次是气、营,最后才是血。这个次序,他只能够说大凡看法,大凡看法就是大体上是这个意思,不是绝对的,不要机械的去看,大体是这个意思,有个一般的规律,是这样的一个规律。这个规律如果你不知道,“前后不循缓急之法,动手便错,反致慌张矣。”这个大体顺序你不知道,还在卫气阶段,你就给他用血分的药,到了血分你还在给他用卫分的药,这就不对头了。大体就是说它有个疾病的发展(规律),知道它有一个发展演变的过程。他这个地方讲了,“肺主气属卫,心主血属营”,病变到肺的时候它很可能还是在卫分或者气分。所以讲太阳病,它的症状实际上很可能还是在表,是在太阳阶段,除了皮肤接触外界以外,最主要就是肺,呼吸系统,外邪进去也往往是首先犯肺,所以肺往往和表、太阳的阶段靠得近一些,是卫气或者是卫气分这个阶段,它不会到了营分血分这个阶段。这就是和生理认识上有一定的关系,要这样的划分。你为什么不把肺的病划到血分去?为什么要把心和肾、肝的病划到血分,不放在卫分?它和这个生理功能还是有一定关系的,大体这样的划分。顺传。就是按照卫气营血传变,这是一般规律。临床确实卫气营血传变经常可见,开始稍微有一点冷,发热,后来就是但发热,不恶寒,(再)后来就是有一点讲糊话、出斑疹,最后就是出血、神志昏迷、抽筋,很多外感病确实反映了卫气营血这样的一个发展过程,这是可以见得到的。比如说一种化脓性的大叶性肺炎、肺脓肿、肺脓疡,它开始阶段可能也就是个卫分证,有一点怕冷、身痛,咳嗽这些症状不明显,到了气分证发高烧、咳嗽、气喘,再后面吐痰多,到了营分证应该说吐脓、吐血,那不到了血分证了,所以它是可以显示这种卫气营血的演变过程的。不光只是外感病,有些内伤病它也可以显示这个问题,一个阑尾炎开始阶段,病人不是说一开始就肚子痛得很厉害,开始,怎么搞的!今天怎么有点冷,卫分证,后来发烧了,肚子痛了,最后穿孔了,成脓了,那不慢慢发展到血分证了,神志昏迷了,败血证、脓毒血证,卫气营血,一般是可以体现这个发展过程的。卫气营血它毕竟比《伤寒论》晚一千六百年,它的认识和我们现代认识是比较接近一些了,卫气营血,它的传变比较好理解,那《伤寒论》真的有些不好理解,厥阴病怎么理解?我是讲不通,没有办法讲通,二千年前的《伤寒论》,张仲景当然是名医,但是不能说他的一切都(好),起码我们后人还很难理解,有这样的问题。还有一种逆传。狭义的逆传就是讲的,由卫分一下子跑到营分,营分什么问题?有心神的症状,有烦躁、谵语、神昏、躁扰不宁,出现了心神的症状,一下子就影响到神的时候,就叫做逆传了,到了营分、到了血分了。还有一个广义的逆传,凡是病情很严重,不是按照卫分证、气分证、营分证、血分证这么发展,一下子,卫分证和气分证同时来了,营分证和血分证同时出现了,病情很严重,所以什么气血两燔、卫气同病、气营两燔,就是两个症状,卫分证、气分证,或者营分证、血分证,都同时很严重,那种情况也可以说是一种逆传。就是不是正规的、不是一般规律的,都叫做逆,都是严重,不太好。顺还是比较好的,这种情况。有这样的传变规律,这是卫气营血辨证。
       第三节 三焦辨证
       第三节三焦辨证。三焦辨证又麻烦一些了。三焦辨证实际上现在临床上也用得比较少、用得不太多。三焦辨证是吴鞠通发明的,吴鞠通的三焦辨证,就是把《内经》的、《伤寒论》的、叶天士的这些原文,他首先就要讲经旨,就要把《内经》、《伤寒》、叶天士这些人的话,引在前面。实际上就是把六经、卫气营血所常见的这些证候,他的理论就是限定在上中下这么一个基础上,《伤寒论》说的也行,叶天士说的也行,我给你框在那个框框里面去,实际上他不是(在)《伤寒论》、叶天士卫气营血辨证之外,另外还搞了什么,又还发现了什么证,提出来什么概念,不是那个问题。实际上他就是个把这些问题,比如说太阳病、太阳经证,就放到上焦,肺的病放到上焦;脾胃的病,胃肠、脾放到中焦;把肝、肾的病放到下焦。比如说六经辨证里面的太阳病我们应该放到哪个地方去呢?原则上是放到上焦;卫分证放到什么地方呢?应该说放到上焦;气分证如果在肺的话,气分不是也可以在肺吗?在肺的时候放在上焦,到了胃肠放在中焦;太阴脾病放在什么地方?放在中焦;血分证损伤肝肾之阴,动血、动风放到什么地方?放到下焦。实际上就是三个框子,说不好听一点,就是上焦是一个框子,中焦是一个框子,下焦是个框子,你《伤寒论》这一段话、这一条原文、这一个证,应该放到这一个框子里面来,放到上焦来;这一段话,身大热、汗大出、脉洪大,我把它放在这个框子里面;到了动风、动血、斑疹显露,我放到下焦这个地方来。实际上吴鞠通的《温病条辨》它是这样一个问题,它是这样一个摆的问题。目的就是说用了三焦这个部位的概念,就用这个概念,都要有个理论根据。我们现在辨证是这么样的,也要打个牌子,张仲景就是用的阴阳六经那个牌子,叶天士就选了卫气营血这个牌子,吴鞠通就选了上焦、中焦、下焦这个牌子,选这个牌子,综合了六经辨证、卫气营血辨证的内容,把外感温热病的证候,就是刚才讲的三个框子,把它放在上焦里面、放到中焦里面、放到下焦里面。当然按道理说,这三焦之间是有关系的,从一个部位来说,上中下也是有顺序的,那就结合了这个顺序,说明疾病从大的范围来说,应该也是这种发展趋势,从上面向下面发展,从外面向里面发展,卫气营血重点是讲从外面向里面,有卫、气、营、血这样一个发展过程,三焦是从上面到中间到下面,这样一个发展过程,来阐明三焦所属脏腑的病理变化、证候表现、传变趋势。传变(是)什么规律?从上到中到下,这么一个规律。万病都是这种规律,就是说一万种病,各种各样的病里面它的总的发展规律是这样一个趋势,总的趋势是这个样子。
       上焦病证。就是把手太阴肺的证候和手厥阴心包的证候归属于上焦,手厥阴心包、手太阴肺这都是在上焦,位置上、从脏器来说,都是在上焦。六经辨证里面没有手太阴肺的证,只有足太阴脾的证,太阴病实际上只有足太阴脾的证。手太阴肺大部分的症状是在太阳里面了,把有些太阳病的、表证的,或者在肺的,确实病位在肺的,这种证候归属于上焦。心包,这个是讲心包什么?是讲心神有了一定的影响,心烦,躁扰不宁,甚至有点谵语的这种情况,之所以把它称为心包,不称为心神、不称为心,心为君主之官,邪不可犯,心包就代心受邪,心包—皇帝的代刀侍卫,心包来代心受邪,要刺杀它的,不要刺到皇帝了,代刀侍卫来抵挡一下,心包是这个意思。所以它是一种什么证呢?表证、热证,有这样的证候表现,肺的症状和心包的症状,就是说有神的症状,这个时候都把它放到上焦里面了,是这个意思。具体症状我们不要求同学去记,你知道是放到哪个范围就行了。实际上《温病条辨》那么大一本,除了引用了经文以外,它好多原文,绝对不是讲这么几个症状,但是我知道大体是讲这样的问题。热性病病位在肺的时候,或者在心包,还只是影响到,有点神志错乱了,烦躁不安这种情况下,那是在心(包)、在上焦,这样的病证按照三焦辨证来说,应该归属于上焦,知道这么一个问题,具体症状不要学生去掌握,也掌握不住、也记不住,记的也不一定是吴鞠通的原文、也不一定是吴鞠通的原始意义。
       中焦病证。就是讲的脾胃的病。阳明经证、阳明腑证、太阴脾病都把它放在中焦。从燥化、从热化,就是胃肠阳明经证,从湿化、从寒化就是太阴脾病。燥热证就是阳明经证,湿热证、湿的症状,寒湿证、湿热证都属于太阴病。这个时候属于中焦,这里面为什么叫做湿热?因为,这是后人认为,三焦辨证也是用于热性病的,所以就只讲湿热,实际上是寒湿。寒湿、湿热、阳明燥热、腑实、实热证,都属于中焦这个范围。具体症状不要求学生记,也记不住。
       下焦的病证。就是讲的到了肝肾了,到了肝肾的证候。肝肾在下面,实际上严格的说肝还在中焦,但是也有把肝放在下焦的。上焦有心肺,中焦有脾胃,突出了胃的位置了,胃把肝挤到下面去了、脾胃就把肝挤到下面去了。主要是以阴虚动风的症状为主要表现,肝肾的病变,疾病的后期、温热病的后期阶段损伤了肝肾。损伤了肝肾的什么问题?现在强调的是热性病,所以损伤了肝肾的阴。应该说还应该有肾阳,还有脾胃之阳,这个地方没有突出这个问题来。所以它引用的原文,列的证候,多半是讲肝肾阴虚的这种表现。
       知道这样一个大体的概念,对三焦辨证我们只要同学知道这样一个大概念就行了,不要详细地去考究它的临床症状是哪些?具体是哪几个证型、证名?吴鞠通,可以说吴鞠通不是个临床医学家,他自己没看好多病,他当官出身、读书出身,自己没看好多病。他就是把《伤寒论》的、《内经》的、叶天士的东西按他的理论这么摆,所以实际上纯粹是个归类的问题。后来的一种认识,好像四版教材就说六经是用于寒的,叶天士是治疗温的,吴鞠通三焦辨证是搞湿热的,是治疗湿温的。实际上从吴鞠通的书的原文里面看,看不出就纯粹只讲湿热,湿也涉及到,但是重点是讲的热这个问题,这些都是以后的话,讲温病的时候专门来讲。我们只知道这样一个概念,什么是上焦病证?什么是中焦病证?什么是下焦病证?三焦病证就是把心肺这种热性病的证型放在上焦里面;把脾胃燥热、湿热、寒湿,脾、胃肠的这些症状放在中焦;把肝肾的病证,肝肾特别是阴虚的这一些证候放到下焦里面,知道这个概念就行了。
       三焦病证的传变。吴鞠通(说):“上焦不治则传中焦胃与脾也,中焦病不治则传下焦肝与肾也,始上焦,终下焦。”就是说他认为三焦是从上面开始,疾病的传变,一般开始(在)表、肺,从那个地方开始的,所以在上焦,表证应该是在上焦,肺的病也是在上焦,所以从上焦开始,最后损伤肝肾的阴液,所以终于下焦,温热病是这样一个传变过程。所以它的顺传是由上焦到中焦,从上焦手太阴肺开始到中焦、到下焦,这是顺传。什么是逆传呢?它这个逆传就是个狭义的逆传。叶天士有个逆传,叶天士这个逆传是讲什么呢?是由卫分,手太阴肺逆传于心包,那叫做逆传。这个逆传也是这个意思,是由肺到了心包,这是吴鞠通的。叶天士就是说不按这个顺序来传的,卫分一下到了营分、到了血分,那就是逆传。吴鞠通的就是比较明确规定什么呢?肺由发热、咳嗽、气喘这样的病,出现了神志昏迷、烦躁谵语,那就是逆传到了心包。应该心和肺都是在上焦这个位置上,他也认识到了,心包实际上是神的问题,所以由肺逆传到了心,实际上到了心神,这么一个认识,叫做逆传。他这个顺传、逆传,是讲从上、中、下传,这就是顺传;由肺开始影响到了心神、影响到了心包,这就叫做逆传,狭义的这么一个概念。三焦辨证就这样一些内容。
       第四节 经络辨证
       经络辨证。经络辨证应该很好的挖掘,很好地来进行总结归纳。我们现在经络的运用,《内经》里面对经络针灸是特别重视的,所以有的人讲中医首先不是方药,而是从针灸开始的,确实《内经》里面针灸讲得很多、经络讲得很多,《内经》只有一十三个方、只有几味药,药讲得很简单、很少,方子很少,针灸倒是讲了很多。经络的发展,应该很早就有了经络辨证,经络的循行,一直到现在全国都还在研究。经络辨证到现在临床上真正用的,用得不多,所以经络辨证应该很好的发展一下。经络辨证是什么东西?是根据经络的理论,对症状、体征进行分析归纳,看看它的病位在哪一条经络,或者哪一条经络所络属的脏腑的这样一种辨证方法,就是经络辨证。经络辨证是谁发明的?按道理说是黄帝和岐伯他们发明的。《内经》里面就强调这个问题,《灵枢·经脉》篇,这些篇都讲了经络,所以应该很早。经络辨证现在我们针灸按摩还是用得比较多,内科医生、其他科的医生,就很少用经络辨证了。临床上用得最多的,(哪)几个地方用到呢?现在临床上用得比较多的,一个讲头部、头痛的时候分经络,太阳行身之后;阳明行头面的前面;少阳行于侧面。所以侧头痛是少阳;前面头痛是阳明;后面头痛是太阳;巅顶痛是厥阴。再一个就是肝的病变的时候,寒滞肝脉、肝经湿热下注。(肝经)过少腹、绕阴器、布胁肋、上额、交巅,这些地方用了一个经络,其余的用得很少很少。古代的经络辨证用于诊断的时候,分为十二经病证和奇经八脉病证。
       十二经脉的病证。我们现在要把《灵枢·经脉》篇的原文都来解读一下,也比较困难,比较难理解。十二经脉的病证我们大体可以知道这么几个问题,《灵枢·经脉》等等这些篇章里面它所概括的病症,一些什么病症?一个是经络循行部位的症状。哪一条经络循行部位出现了症状,比如手痛,痛在手的内侧,并且痛在前面这一条,那肯定是手太阴肺的病;是这一边痛,在外面,也是前面,外侧的前缘,这是手阳明大肠经的问题;腰腿痛连到下肢,比如坐骨神经放射疼痛像这样的,那可能是足太阳膀胱经的问题。就是经络循行在哪些部位,这些部位最常见的就出现了疼痛,当然也可能有酸、胀、麻,或者里面有包块、有结节,都可能。凡是出现在哪一条经络部位上就归属于哪一经,这是一个方面的证候。第二种是经络所属脏腑的证候。这一条经它属于哪一个、脏哪一个腑,这个脏腑的一些症状,按经络来说,我说是哪一条经的问题。比如现在是膀胱有问题,小便疼痛、排尿频急等等,哪这个病是哪一条经的问题?归属于足太阳膀胱经,为什么?足太阳膀胱经是属膀胱、络肾。现在是胁痛,或者胁部有肿块、有包块,触痛、疼痛,像这样的问题归属于哪一经呢?这个地方是肝胆,因此从经络辨证来说,要么就是足厥阴肝经,要么就是足少阳胆经,为什么?因为肝胆的经络循行在这个地方,它络属这个脏腑。这是第二方面的证候。第三方面是多经合病的证候。就是有时候把它称为这个经的证那怎么解释呢?可以从其他的(方面)来解释,脏腑之间、经络之间可以互相络属,脏腑可以互相表里。比如说脾经有病的时候,足太阴脾经可以出现胃脘疼痛、食后作呕,胃脘疼痛、食后作呕这是哪一个脏腑的问题?是胃的问题。为什么脾有病也可以出现这个问题呢?它认为足太阴脾经也可以出现这个症状,那(是)因为脾胃相表里,脾胃都属于中焦,就根据这个道理来的。再比如说肝经有病,出现胸胁满痛,胁满痛肯定没问题,出现呕逆、飧泄、癃闭等病,飧泄、癃闭本身就不是肝的问题了,飧泄应该是脾胃、胃肠的问题,癃闭是肾、泌尿系统。这个为什么说肝有病?《灵枢·经脉》篇里面,所谓是动所生病,原文是叫做足厥阴肝经是动怎么怎么样,其主所生病者,所生病又怎么怎么样,就举到了足厥阴肝经所生病有呕逆、飧泄、癃闭等等这样的病,那怎么解释呢?那就是说脏腑之间有很多复杂的关系,我们现在来解释它肝木能够犯脾土、水又能够涵木等等这些,反正《内经》里面,经络辨证里面它归纳了这么一些问题。我们现在就是说为什么这个经络,比如中府、云门这些地方痛,我说这是手太阴肺经的病变,这很容易理解,它这个经络就循行到这个地方。为什么脾有病可以出现胃的症状,那怎么辨?脾胃相表里。膀胱的病,为什么称为足太阳膀胱经的病呢?因为膀胱就属于足太阳经的经络所属的脏器,这都好理解。其他的道理,还有一些解释不通的道理,那就是说脏腑之间还有很多复杂关系。我们现在看来,这里面的这些规律我们还挖掘得不够,到底临床上经络怎么辨证?出现什么情况我可以称为足厥阴肝?哪些情况是属于手太阴肺?什么情况是足太阴脾?这种规律从经络上、体表的症状上挖掘得不够,规律也总结得不够。这是一方面,知道了十二经脉辨证是怎么辨证的,就根据刚才这么一些东西来辨证,根据它的循行部位属哪一条经,根据它内在脏腑出了问题,哪一个脏腑的问题我说是哪一条经的问题,以及脏腑之间的关系等等(来)辨证。
       奇经八脉辨证。奇经八脉是根据它循行的部位和所具有的特殊功能来进行辨证。奇经八脉,任脉、督脉和冲脉三条经脉,一源三歧。什么(叫)一源三歧?都是起于下极。什么叫下极?会阴部这个地方,最低的地方开始,从这个地方往上,一条走在前面,一条走在人的后面,走在前面的是任脉,走在后面的是督脉,还有一个冲脉在腹部,沿着肚脐往上,三条经脉一源三歧。下极,这个部位是什么?应该是肝肾所在的部位,特别是肾在下,认为这个地方与先天,特别是(与)肾、生殖、月经、带下、妊娠等等有关系,和生殖的关系密切。从生理上是这样的认识,就是说把这样的一些病症,临床辨证的时候有时候认为是冲任的问题。比如说《内经》里面讲,太冲脉盛,任脉通,故月事以时下。月经为什么会来呢?就是因为和冲脉、和任脉有关系,冲脉和任脉因为起于下极,就是说和肾有关系、和生殖有关系、和月经有关系。所以经常(把)这样的问题,为什么不生小孩?为什么到时还没来月经?为什么月经紊乱?认为是冲任不调。就是联系到这个问题上,临床的运用大约是这样用的。带脉是绕腹一周、绕腰腹部一周,像腰带、皮带一样的,绕在这个地方一周。带脉,古人认为带有个什么(作用)?裤子不会掉下去,要有个裤带在这个地方使裤子不掉下去。现在如果出现了子宫下垂、带下,为什么叫做带下?当然一个可能它有点缠绵、黏滞,白带拉得出丝、像带子一样,那也是一种解释,但是认为带下和带脉有关系,认为是带脉的问题。子宫下垂我们说是脾气下陷,这是用脏腑来解释,用经络来解释,它认为是带脉不固,这是带脉的问题。阳跷、阴跷、阳维、阴维。我看现在的经络都没描出来,阳跷这条经络从哪个地方、怎么跷上来的?我没有看到一个很完整的、很规范标准的描述,从这个地方一下又跑到另外一个地方去了,只是说它起于足的跟腱,(从)足跟这个地方往上,怎么样往上?具体的(沿)哪条路线循行?没有描出来。所谓跷,实际上是矫,我们讲这个人身体很矫健、手脚很灵活,很矫捷,就是认为跷脉是和我们肢体的运动,这种灵活矫健有关系,走路很轻巧,那就是矫。阳跷,是管阳这一边,阴跷是管阴这一边。阴维、阴维。是维系、联系、维护,比如说相当于我们现在讲的肌腱,它能够把它固定起来,不能够错位、不能够乱动。膝关节(是有)很多肌腱牵着的,就像玩木偶戏一样的,它要你怎么动就怎么动。维是讲像木偶戏那个线一样的,维系着、维护着,使关节运动灵活、有一定的规律,这是维,原始用意是这个意思。实际上临床什么情况下用?怎么样去辨证?现在基本上没有掌握什么规律。
       所以经络辨证现在整个来说,临床上用得比较少,按摩医生、针灸医生用得多,那就是看他哪个地方痛、痛在哪一条经,我就在那一条经扎针,在那一条经络上进行按摩。所以经络(辨证),针灸按摩医生用得比较多,内妇儿科等等这些用得比较少,甚至不会用了。我就不会用,阳跷、阴跷怎么出了问题?我怎么扎阳跷、阴跷?灸哪个地方?我不知道。我们要求同学也不一定要掌握,知道经络辨证是怎么回事?历史上是怎么形成的?它的目的是什么?为什么要这样来认识?就认识它的生理功能这样出来的。
       这就是整个其他辨证,我们很简单地讲这么一些内容,知道一些名词术语的概念,知道它的用意大约是讲什么意思,就行了。它的临床证候,有一些证候我们要把它记一记,比如说太阳的经证,太阳伤寒的表现,太阳中风的表现,阳明经证、阳明腑证的表现,少阳病的表现,太阴病的表现,等等像这样一些,同学要记一记。实际上这些证,我们学了脏腑辨证,学了其他辨证,应该说你知道它是个什么关系以后也记得住。卫气营血辨证,卫分证有些什么表现特点应该要记得,有发热重恶寒轻,脉浮数,还有口微渴,等等这样的表现。气分证就是一种里实热证。营分证出现了身热夜甚,斑疹隐隐,心烦不寐,舌质绛,这是到了营分证。血分证,斑疹显露,动血、动风,舌质深绛。卫气营血辨证、三焦辨证,讲这些辨证的时候,这几个典型的证候记一记,可能要考,其他的问题我们一般知道一个概念就行了。什么是上焦辨证?我知道上焦辨证就是把什么样的病证放在上焦这个框框里面,什么样的证候我把它放到中焦这个范围里面,掌握这样一些概念。经络辨证基本上不要去掌握,知道经络辨证是根据经络的循行络属关系来进行辨证,就行了。今天的课讲到这儿,下课。
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