黄帝内经

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19《方剂学》银翘散(续)、桑菊饮,银翘散与桑菊饮的比...

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发表于 2016-5-10 12:03:55 | 显示全部楼层 |阅读模式
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邓中甲中医方剂学讲稿如下:
        好,我们开始上课。上节课讨论了银翘散的主证的分析,它的功效归纳和方义分析。
       从它用药这个方义分析看来,它的配伍上有这两个明显特点:第一个,它这个辛凉的方,辛凉解表方,中间配伍少量的辛而微温之品,指的荆芥、淡豆豉,体现了一种去性取用的方法。那这是配伍中的一种技巧了,在后面将要学到的一些方剂里还有很多配去性取用这种方法。使用这样的去性取用的方法呢,来增强君药,增强它的辛凉发散作用。第二个配伍特点呢,整个方是以辛凉透表为主的,但是它配了清热解毒的药物。辛凉透表与清热解毒相配伍,体现了整个方清疏兼顾,以疏为主。疏是疏表,解表;清是清里,包括清热解毒。它(是)表里兼顾的。是照顾了温热病邪发病急,传变快,容易蕴结成毒的特点。但是全方要注意,还是以疏为主,以辛凉解表为主。这是银翘散体现的两个配伍特点。
       银翘散的运用当中,辨证要点呢,那是从开始感受风热病邪,或者风温初起,可以有微恶寒,但以发热为主。初起发热重,恶寒轻,后面可以但热不恶寒,这是一个动态的,前面我们讨论了。它重要的兼症是咽痛,常见的。口渴是根据这个温热病邪涉及到里证,入里的一种不同程度反映的明显程度不同。脉浮数,这是使用它的一个辨证的要点,使用的基本依据。使用注意呢,当然风寒和湿温病夹湿的不适合使用了。
       在服法上呢,这个方不宜久煎。所以《温病条辨》的银翘散煎服法要求,“香气大出,即取服,勿过煮。肺药取轻清,过煮则味厚(而)入中焦也。”这段话的意思呢,前面的好理解,“即取服,不能过煮。”“肺药取轻清”,非轻不举啊,作为卫分,上焦为主的,是“上焦如羽,非轻不举”这个原则,他说“过煮味厚入中焦”什么意思呢?入中焦实际上指的气分,味厚相对辛凉来讲,就是里面往往以苦寒为主。辛凉的成分,芳香辟秽成分,过煮则挥发了。味厚就剩下来的、苦寒类的那个清气分的、清里的这个为主了,是这个意思。所以这个银翘散的煎服法要求呢,是必须重点掌握的。它是保证这个方的疗效的一个很重要的前提了。当然作为剂型选择上也应该注意,这个方本身用的是煮散剂,为杵散以后要煎服,煎一下,时间很短,他原来说沸三、五沸,开三、五开,形容它很短,香气大出,即取服。当然你做成丸剂以后会影响疗效,丸者缓也。尤其是证情较重,那更应该(作)汤剂,汤者荡也。因为它这煮散剂带有汤剂特点,药力布散快,发挥作用(快)吸收快了。
       这随证加减就是围绕着温热病邪侵犯人体有可能产生的一些方面。我们说温热病邪发病急,传变快,伤津快,兼夹秽浊,容易蕴结成毒啊,以及它既伤及到肺卫又伤及到肺系。所以这几个方面是常用的加减方法的参考。伤津都加天花粉了,本身《温病条辨》伤津很多地方也喜欢加天花粉;热毒重加马勃、玄参,不仅清热解毒,还能利咽喉。因为银翘散证体现出来的热毒,咽喉是很重要的,是常见的;热伤血络就是说它发病急,传变快,很快影响到出血。伤血络是指的伤血的浅层,所以(叫)血络。那这种时候有一定的出血现象,要加白茅根、侧柏叶或者炒栀子这一类,有这种清热凉血、止血作用。那当然这个时候里热重了,辛而微温这个发散来说呢,荆芥、淡豆豉减少了。当然这个时候一般来讲呢,也不恶寒了。所以在入里程度多,深入血分,荆芥、淡豆豉不宜使用。这也说明一个动态的,荆芥、淡豆豉是不是减量,甚至于不用,要看它入里的状况。用它往往都是比如口不渴,还有微恶风寒明显啊,这种时候使用要充分反映出一种动态性使用。当然你要用像过去银翘解毒丸这一类呢,肯定效果就差了,你就没有办法针对性的来加减使用它药物针对不同阶段了;如果肺系病变引起咳嗽可以加杏仁,杏仁苦平,平性的,用来降肺气止咳了;兼夹秽浊,有秽浊容易蒙闭心窍,秽浊本身首先体现它兼湿,用藿香,有芳香化湿作用。郁金芳香能化湿,还能开窍,保护心神。郁金也能使这一寒凉药凉而不郁,这都(是)常用(的)一种加味方法。
       桑菊饮
       辛凉解表代表方呢,一般都是以银翘散和桑菊饮(这)两个作为代表治法的两个方面。银翘散是肺卫病变,卫气的卫这个为主的,发热重,邪正相争(于)体表,发热重,这个为主的。桑菊饮呢它是一种风热犯肺的轻证,从程度上首先这个风热犯肺的轻证,这是第一个特点;第二个特点呢,它直接伤损到肺,风热犯肺,那是肺系病变,肺系。所以它肺卫症状不突出,因为病邪比较轻,但是它影响到肺系,我们现在说呼吸道了。所以总的这个病机归纳是风热犯肺,银翘散叫它风热犯卫,提法上有区别的。风热犯肺但是较轻,轻证,这个病机把它分开呢,包括两部分:一个表热轻证,风热侵犯体表,是比较轻的。因为邪较轻浅,但作为口鼻而入呢,伤及肺络,络也是轻浅的意思,轻浅的,风热犯肺轻证,伤肺络。所以它的主治,围绕这几个方面展开了,风热侵袭较轻,体表邪正斗争的不重,加上风热本身轻,发热就不重,身热不甚。脉还是归于浮数的,偏于浮数,因为它性质毕竟是风热。由于它侧重反映在邪伤肺络,所以肺气不宣的咳嗽是它的主症,在《温病条辨》里讲到,桑菊饮的主治,“太阴风温但咳,身不甚热,微咳者,辛凉轻剂,桑菊饮主之。”但咳说的当然(是)绝对的,它只是咳,他把咳当作一个主症。身不甚热,发热较轻,也就是恶寒或者本身比较轻浅。有风热特点,所以恶寒更不明显,微微有点发热。以咳嗽为主症,肺气不宣。有个程度不同的口渴,所以一般热邪不重,口微渴,甚至于最初期可以不渴。因为温热病邪较轻就算有些入里,它也伤津程度不重了。脉一般还是浮数。所以从这个主治证候的病机分析来看呢,从病邪来说,风热啊,风温初起啊,这是轻证,所以表证不重。从它侵犯部位来讲呢,以肺络为主,就现在我们说肺系,呼吸道,这个为主。所以出现了肺气不宣了(以)咳嗽为主,发热不重。这就(是)两者在病机和主治方面的区别,银翘散和桑菊饮的区别。这一对是外感风热有常见的两个趋向,一对辛凉平剂,辛凉轻剂,这是指的辛凉程度,指它针对的温热病邪的程度。常作为两个代表。
       那作为用药来说,这个方的君药呢,桑叶、菊花,前面我们讲到配伍的技巧的时候曾经提到过,桑叶、菊花虽然我们教材都是提到它归肺经,实际上都是肝、肺两经,几版教材没提到使用它以后为什么肝、肺兼顾?当然这类部分的一些看法呢,不适宜作为一般规律写进去了,教材有个延续性考虑的。当然在这里比如我们有一些体会讲给大家(以便)了解,有些不了解的,有些一个教材写到,别人不会讲,那也不好办。但桑叶、菊花既归肺经又归肝经,既能清肺肃肺,又能清肝平肝。这也就是说我们需要来平肝的方里,今后要讲到羚角钩藤汤,肝经热盛动风,那就要清热凉肝啊,熄风。包括一些清肝平肝,所以也配桑叶、菊花作为辅助药。这个方里它是风热犯肺,引起的肺气上逆咳喘,我们要清肺,肃降肺气。清肺肃肺。由于我们前面讲到肝、肺它是气机升降中间,升降之外轮,相反相成,相辅相成的。既在升降上有分工,同时相互制约保持正常的肃降或者升发。所以这两个用在这里呢,既能清肺肃肺,又能清肝平肝。在这里清肝平肝呢,能够帮助肺气正常肃降。风热以后病人都会有头痛目赤,有一种肝经风热或者肝的升发太过这种特点。肝升发太过,肺气降不下来啊。你选择清肺肃肺药的时候,正好这两个药它偏偏又有清肝平肝,多好,一举两得啊。这样使得肝升发不至太过,肺气更容易降下来。所以选择药物的时候像这个方里是考虑很恰当的,这个(是)配伍技巧了。杏仁和桔梗是我们常用的一宣一降,宣降肺气、止咳的常用组合。那这个在桑菊饮里反映很突出。桑菊饮里面基本的配伍组合技巧这两组是重点,是体会理解的一个重点。因为很多方里,这些基本配伍组合理解了,将来在临床上组织新方,加减化裁等等使用的时候,可以减少随意性,提高疗效。这个佐药,是三味药,连翘、薄荷、芦根,在这里连翘量,跟银翘散里连翘量(相比),这里小多了。少量连翘考虑什么?温热病邪容易入里,蕴结成毒啊,尽管主治里还没出现热毒证,但是要考虑先安未受邪之地,少量的。薄荷也能清热解毒,同时能够清利头目,配合桑叶、菊花能清利头目,增加透表作用。因为整个方辛凉透表作用力量不大,因为这种风热轻证。用芦根生津止渴,清热生津,它微渴,防止发病急,传变快,伤津快。而从桑菊饮来讲,它的继续发展入里也可以形成大热,所以加味方法里也可以加石膏、知母。由卫分进气分啊,气分热甚高,所以用芦根本身可以清热生津,这三味都是佐药。用甘草作使药调和药性。它相应的比如和桔梗相配啊,清利咽喉,这个作用还是存在。但这个方里充分体现了,辛凉透表,宣散作用比较平和,宣降肺气力量较大,针对咳嗽。因为从桑叶、菊花也能清肝平肝。杏仁、桔梗宣降肺气,是治疗肺气不宣咳嗽,风热引起的咳嗽这是为主症的。这个方里有五个药,跟银翘散是一样的。所以方义分析之后呢,银翘散与桑菊饮两个比较,就可以掌握这两方不同之处了。相同的都是辛凉解表剂,组成当中桔梗、连翘、芦根、薄荷、甘草五个药是相同的。那就是说我们前面在桑菊饮组成当中从桔梗开始往后五个都一样的,所以桑菊饮八个药来说,桑叶、菊花这是银翘散里没有的,占了两个了,再加杏仁。其他五味银翘散里都有。这个比较方面它共同的呢,五味药相同,都能辛凉解表。不同的呢桑菊饮的解表清热力量强,解表辛凉透表力量强,它有荆芥、淡豆豉去性取用,增强它发散,同时它的清里作用,清热解毒作用相对较大,所以把它称为“辛凉平剂”;桑菊饮呢解表清里之力比较小,但肃肺止咳之力强,肃降肺气啊,止咳力量大,称为“辛凉轻剂”。辛凉轻剂,轻和平啊,是针对它的辛凉这个特点来的,辛凉这个属性大小来分的,也就解表清热力量,辛凉解表或者清热解毒,清里这个力量,所以叫它辛凉平剂,或者辛凉轻剂。桑菊饮这个方的配伍特点,它是用轻清宣散之品,桑叶、菊花、薄荷,这些都是花叶类的,轻清宣散,所以它能够散风热,同时清利头目。治疗风热轻证。头目不利啊,咳嗽啊。另外这个方里突出结构就是苦辛宣降之品。整个方子桑叶、菊花之意辛散啦,桔梗苦平,同时桔梗开宣辛苦平有这个特点。杏仁它苦降,也是苦平的,苦辛宣降之品,理气肃肺、止咳嗽,上清头目又止咳嗽。这是它药味整个比较,花叶类轻清宣散,同(时)用止咳方面来宣降肺气了,这是它的主要用药配伍方面的特点。这个问题啊,就这个方的疑点,辛凉解表药很多,为什么选桑叶、菊花?刚才我们讨论了。今后在讲到治风剂的羚角钩藤汤,平熄内风的。羚角钩藤汤以后呢,可能这个体会就更多一些。
       这个方运用的辨证要点,它是咳嗽,发热不甚,微咳,脉浮数,这基本和主治里的相似了,因为主治里就比较浓缩了。使用注意方面呢,临床注意的最大方面就是说热重多少,肺热重的要加味,所以肺热重里热为主,外兼点表,里热为主。我们说热盛阳明加母膏,加知母、石膏,这是常用的一个配伍方法。风寒咳嗽不适宜。不宜久煎,也是轻清宣透为主,不宜久煎。在这里说到风寒咳嗽不宜使用呢,我们前面讲到的银翘散,现在讲到的桑菊饮这一类,辛凉透表药里,在我们新药研究生产当中,占的比例很大。辛凉加苦寒成分,特别在新药研究早期来说,因为这类方出错明显临床反应来说相对少一点。因为辛凉、辛温辨证不清的时候,用了这个,它辛散能够祛点邪,但是容易造成解表不彻。所以辨证就是使用注意里一定要辨清风寒不适宜使用。风寒使用了可能散一点表,不会彻底,反而(使)这个寒凉呢闭郁肺气,肺气更加不宣。咳嗽长期不愈,再带来一个后果呢,容易损伤表气。肌表卫阳之气,更加(使)将来反复感冒。随证加减,气分热盛用石膏、知母,刚才谈到了;咳嗽比较频繁,往往肺热以后比较频繁加黄芩。前面提到过了,气分热盛是指的发热症明显加石膏、知母。由肺热造成咳嗽频繁呢,并不一定表现在发热的高上面,往往反映在苔的黄上面。热了又心烦这些,加黄芩清肺热。两个的清泄肺热还有些不同,黄芩清泄肺热往往郁热较多;石膏、知母呢,经热,散漫的热较多。这选药有时候也有针对性。刚才谈到桑菊饮主治里面没有说到痰多,因为它是以肺气不宣为主,热邪煎灼津液凝聚为痰,这种热痰还并不明显,因为它是表证阶段了。如果说咳痰黄稠了,说明肺热灼津为痰形成了热痰,要加瓜蒌、黄芩、桑白皮、贝母这(一类),清化热痰。那桑菊饮证热伤肺络进一步伤血络,出血可以加凉血止血药物,结合凉血止血也是常用的、加减的一些方面。如果口未渴变成口渴严重了,那说明入里伤津重了,加天花粉。热毒咽痛,这种证,银翘散证里多。如桑菊饮证,它风热较重了,蕴结成毒出现了,当然可以加玄参、板蓝根这一类,清热解毒、利咽喉。这是谈到第二个方桑菊饮。
       麻黄杏仁甘草石膏汤
       教材第三个方,麻黄杏仁甘草石膏汤,有时候我们简称它(为)麻杏石甘汤,出于《伤寒论》了。这个方从它的病机来看,它治疗外感风邪,邪热壅肺证。全面地说是外感风邪,邪热壅肺证。但是到目前古今运用上有一定的差别,但总体全面看是外感风邪,邪热壅肺证。当然现在我们使用邪热壅肺是主要的了,所以主症现在作为肺热咳喘,是主要的了,应该是主症。原来这个方出在《伤寒论》,它是用于外伤寒邪,由表入里,由太阳到阳明。由表入里过程当中呢,要化热,邪正斗争化热。就造成了伤寒由表入里,由太阳到阳明,郁而化热,导致邪热壅肺。这(个)导致的邪热壅肺,从温病来讲也用麻杏石甘汤。温病的原因,温热病邪侵犯,它由卫分到气分也是由表入里,也可以郁而化热,形成邪热壅肺。但这个时候表邪未尽,就是说在这样的阶段邪热壅肺已经形成了,但是病邪没有完全入里。表邪,表证的尾巴还有,所以叫未尽。应该说不重,但运用这个方呢要针对表邪,有没有?有多少?还是要灵活运用的。所以说麻杏石甘汤,虽然出在《伤寒论》,那实际上伤寒学派、温病学派都使用。不管是寒邪,(还)是温邪侵犯人体,最后由表入里,殊途同归,都可以导致邪热壅肺。当然来的,起源的这个伤寒啦,寒邪也好,温邪也好,它们程度和后来的病情影响、变化速度可以有一定的区别,但是从这种基本病机的形成呢,都是殊途同归的,由表入里的。郁而化热,造成以内热为主了,兼有表证。但整方的用药呢,因为表里同治,所以辛散、寒凉清里相结合。辛和凉,辛凉透表,意义是麻黄是辛散,石膏是寒凉,相结合辛凉。同时从病机,完整病机是表里同病,还是外寒内热,尽管(以)内热为主。所以还是辛和凉的结合,所以把它归在这个辛凉解表剂里面。这种分类方法呢,不同的教材、参考书也不一样。有些按五脏分类,你比如我们成都中医药大学,八十年代使用的自编教材,那是指中医治法与方剂里,就清肺热,那都清里为主,就是清里了。就是指这个病机就是邪热壅肺。那这是强调了肺热那个方面。当然后来的,从二版以后的(教材)基本上放在辛凉解表里面。但是要明白有表证没表证,都能用。不是说一定要有伤寒由表入里,由表这个过程啊,温热病邪由卫分到气分那个过程,都是表里同病。这个运用当中不一定。但是从这个证的形成这两种可能最后都是郁而化热,形成邪热壅肺了。所以它最后内热形成了,表邪未尽,是这样一个特点。表邪未尽可以看得出浮脉了。那总体上里热为主了,脉数了,所以浮数的脉。邪热壅肺是这个方证主要的临床表现。身热不解,发热明显,甚至于有的发热较重。咳逆气急咳喘,咳喘严重的甚则鼻煽,鼻翼煽动。热邪伤津产生口渴。所以表里同病突出在里热,突出在肺热,突出在里热和肺热。当然由于表可以有表邪未尽,里呢邪热壅肺形成,所以这里有个动态症状,而反映出由表入里不同的阶段,一些标志。有汗阶段是入里了,无汗表还明显,或者是表寒还很清楚,很显著。有汗呢汗越多就入里程度越重,热邪迫津外泄了。苔薄白或者黄苔,也反映了邪在表的程度,和入里的程度,这个作为一种动态症状。从功用来讲,这个方啊,辛凉疏表,清肺平喘。清肺平喘这个方呢它是(以此)为主的,主要的应该说。辛凉疏表是指的表证还比较明显的阶段。因为这个方有一点就是说现在我们很多学生,临床看到的和我们教材上讲的时候,表证未尽,邪热壅肺,临床看到用这个方大多数是不考虑表证,表证很不明显,肺热很高了。所以这个一定要了解实际运用当中,辛凉疏表当中,解表方面占的成分呢,重视程度越来越少,主要是清肺平喘四大特点。作为方义分析,这个方麻杏石甘四个药简单来讲呢,主要是掌握它的相互之间的组合关系,反映出了对后世很有指导意义的基本组合,很多基本组合,基本配伍的技巧。这个君药,不同教材提法不同,原来五版教材麻黄为君,六版呢麻黄和石膏联合为君。这个我考虑麻黄和石膏联合为君比较恰当。因为六版的时候解表剂也是我在起草了,因为考虑到这个,你如果麻黄为君,清肺平喘为主,石膏是很重要的,用量也最大,所以多用于肺热咳喘为主症了。所以这两个联合呢,麻黄之辛,石膏之寒呢,这种体现既合作,辛凉,有表邪,可以透表,又可以清肺热,宣肺气。所以麻黄在这里疏散表邪有散的力量,同时宣肺平喘。石膏清热生津,解肌透邪,解肌透邪,透热。石膏有散热、透热作用,解肌透热,同时清肺热,又能生津,生津是和甘草相配了。杏仁这味药是降逆肺气,平喘咳的,这是多次碰到的。甘草是既能益气和中,保护胃气不受大剂量的石膏影响。石膏避免寒凉伤胃了。又能够调和寒热,调和宣降,说它调和于寒温宣降之中了,调和诸药。这是分别讨论它们的关系了。这个方里虽然四个药,基础配伍的关系很多,首先石膏、麻黄相配,既有相辅相成,又有相制相成。原方石膏、麻黄用量比例二比一,但是麻黄、石膏相配就一比二了,相辅相成指的(是)它(的)分工,一个宣肺散表;一个清热,就是解肌透热了。麻黄又能宣肺,有表邪那透表,这是相辅相成。相制相成啊,麻黄得到石膏使全方不至于过分温散,不会散之太过了。得到石膏也不会助热了。石膏得到麻黄不会过分凉遏,凉遏气机啊,这是它相制相成。这种配伍在前面的我们说到,大青龙(汤)已经出现,麻黄二、石膏一这种配伍了。这里麻黄一、石膏二,所以清宣当中以清为主,大青龙(汤)里又有清宣又有散表,但是以散表,治疗风寒表实为主。麻黄、杏仁相配呢,很多方里遇到了,基础方代表是三拗汤,这里也包括麻、甘、杏了,一宣一降也反映一个基本组合。石膏、杏仁相配何时常用它呢?肺热的咳喘当中呢,一清一肃,一清一降,清肃肺气,热证的咳喘,肺热咳喘常用了。石膏和甘草相配呢,说它甘寒生津,所以后来对石膏的功用,认为也能够清热生津啊,那石膏(是)一个矿物药,弄得出什么津液来呢,实际上是一种间接生津。人体津液的化生是在胃,饮入于胃嘛,胃为水谷之海。胃中,肺胃有热,伤津很快。这个津是后天以化生津液那个津了,伤津很快。石膏清胃热可以保护津液,保护胃化生津液这个功能,所以这是一种间接生津。历来就把这个作用从临床反映出来的结果归纳到石膏头上,说它既能清热,又能生津。所以怎么理解石膏生津呢?那石膏和甘草同用,那能够既养胃气,又能帮助胃恢复功能化生津液。所以这个都是后世常用的一种基本组合了。我们麻杏石甘汤先讨论到这里,后面一些临床运用呢我们下一节课再讨论。好,休息。
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