[flash]player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27153280/Ob/0/sid/XMTU1MDE1ODE2MA==/v.swf[/flash]
李德新中医基础理论讲稿如下:
现在开始上课。上一节我们讲了六淫的基本概念,讲了六淫与六气之间的关系,其中重点是同学们记住六淫的基本概念。在此基础上,根据邪正交争的观点来理解六气转化为六淫的条件,从邪正两个方面来分析。
下面我们从总体上讲一下,(二)六淫致病的一般特征,讲第二个问题。注意这是六淫风、寒、暑、湿、燥、火致病的共同的属性和特点。在这个基础上,将来我们具体讲六淫当中每一种致病因素,它们的性质和致病特点。
(一)外感性。所谓六淫致病的外感性,就是风、寒、暑、湿、燥、火侵袭机体的途径,是由表入里,从肌表口鼻侵入人体。我们在前面讲经络学说的应用的时候讲到,经络是外邪入侵的通道,六淫侵袭肌表,然后沿着络脉、经脉、腑脏,由表入里,层层深入。就这个意义说,六淫侵袭机体的特征,它致病特征表现为外感性。也正因为这样,将六淫所致的疾病,称之为外感疾病;也正因为是这样,前面我们定义六淫的时候,说六淫是风、寒、暑、湿、燥、火,六种外感病邪的统称,强调其外感性。
(二)季节性。是指六淫致病所表现出来的病理变化形成的疾病,具有鲜明的时尚性,表现为季节的时相性。将风、寒、暑、湿、燥、火,大家回忆一下,在讲五行学说,对于自然现象的分类,有个五气。每一种气,气和六气的变化与五行相类,归成一系统。而五行和四季,按照五行的规律转化为五时,和它相适应。根据这样一种思想,体现了六淫致病的鲜明的季节性。比如,春季的时候,春属木,它们是一个系统,而六气变化,风属木,所以说春季的时候多风病;夏季多暑病;长夏多湿;秋季多燥;冬季多寒,这是一般规律。注意这里面强调是一般规律,并不等于在其他季节的情况下,不会出现风、寒、暑、湿、燥、火,冬季照样可以出风病;秋季照样可以出寒(病)、出湿(病)。就是一般的规律,六淫致病有个特点,表现为鲜明的季节性。
(三)地域性。因为地域是指地理环境来说的,还指工作环境说的。比如地理环境不同,常常形成特殊的气候类型,表现为六气的变化有所区别,所以六淫致病,又和地理环境有关。例如南方,长江以南,多阴雨、多潮湿,那么生活在这样的地理环境的人得病,易于感受湿邪;到北方,多寒冷、多干燥,在这个地理环境下的人,那么感受六淫邪气,多感受寒邪,是讲地理环境对人的影响。生活工作环境,就是人们在不同的生活工作环境下,感受六淫之邪,也有它的特殊性。比如炼钢工人、铸造工人,在高温作业的这个环境里进行工作,他就容易感受火邪和暑邪。这是生活工作环境,体现出来风、寒、暑、湿、燥、火的变化,所以产生这种变化,它体现了地域性,六淫致病的地域性。
(四)相兼性。是指六淫致病,风、寒、暑、湿、燥、火,常常是互相结合起来,同时侵袭机体,很少有仅仅是一种六淫侵袭机体,多是两个、或两个以上同时侵袭机体,有这样一个规律。所以我们在探索病因、辨证求因的时候,要全面考察六淫侵袭到机体以后,通过它的临床表现判定它有几种成分存在?是一种呢?还是两种呢?还是三种呢?比如同学们将来在学习《临床内科学》的时候,讲那个痹证关节炎,长期浸泡在水湿环境里面,比如沿海的渔民,经常出海,容易得痹证,西医叫关节炎。中医看从外界环境六气的变化对他有所影响,判定关节炎、痹证,它的病因是风、寒、湿三者同时侵袭机体,导致痹证的发生,叫做“风寒湿三气杂合而为痹”。那么这个病和这个病因的关系,叫风寒湿的关系,就体现了六淫致病的相兼性。
(五)转化性。不论哪种邪气,单一的也好,是相兼也好,一旦侵袭机体以后,在机体的病变发展过程中,它们的性质常常互相转化,其中以寒邪和热邪的转化表现最为突出。初始可以是寒邪侵袭机体,但在疾病的病理演变过程中,原来的寒邪可以转化为热邪;反之,初始可能是表现为热邪,但是在疾病的演变过程中,由热邪可以转化为寒邪。它也体现了六淫侵袭机体以后所发生的病理变化,性质发生改变,讲的是病理变化的性质改变。这不仅讲六淫可以互相转化。再回到我们前面讲中医确定是不是六淫?是辨证求因。是根据病理变化来分析,是寒邪还是热邪?实际上六淫的相互转化性,是指六淫侵袭机体以后,反映出的病理变化的属性的变化,本质上是这样的。用阴阳学说来理解,也体现了阴和阳之间的相互转化。但这种转化要有条件的。比如感冒,开始时候发冷,冷得厉害,那么过一阵可能是热得厉害。初始的时候是寒邪侵袭了机体,为什么过了一个阶段以后表现为发高烧呢?用六淫的一般特征来理解,这就体现了六淫致病它的相互转化性。
上述是指六淫侵入机体以后,它致病的特征和性质、它的一般规律。注意反复强调它是一般规律,不是绝对的。六淫,从现代环境科学来看,除了气候因素之外,还包括生物学因素、物理因素、化学因素等多种因素在内。现代环境科学,从环境的改变,如果就环境的变化而言,作为有害因子侵袭机体的话,作个病因的话,那么按照中医来思考,都应该属于外感的范畴。但是中医学外感六淫,仅仅讲了六种致病因素,还不能囊括现在的生物学因素、大气的物理变化和环境的化学因素在内,那么这些就为我们中医病因学的发展提供了机遇。到目前为止,我们用中医理论还难以圆满地解释外界环境的变化,特别是生物学因素、物理因素、化学因素的变化对人体的损害作用。这就需要同学们今后在学习过程中,去进一步发展它、完善它。所以它是中医病因学当前研究的一个重大课题,也是同学们将来有可能在中医理论当中进行原始创新的关键问题。
下面我们逐一的来讲六淫的性质和致病特点。学习的方法是:一个性质,它体现出一个什么特点?注意致病的特点,这个致病特点临床表现有什么特征?把这三者联系起来学习,不要孤立地记住它是它的性质。
(一)风邪
第一、讲风邪。首先讲风邪的概念。什么叫做风邪?风邪是指在六淫当中具有轻扬开泄,善动不居特性的邪气。风邪为病,一般称为外风病。就六气而言,风邪为春季的主气;在五行,风气与肝相通应。在季节上,风邪以春季为多,但四时皆有。风邪的概念要掌握这样几个要素。
其次,讲风寒的性质和致病特点。(一)风邪具有轻扬开泄的属性。怎样理解它有轻扬开泄的属性?轻扬开泄的属性是指风邪具有轻清、升散、向上、向外的特性。它的这个属性的致病特点,根据轻清、升散、向上、向外这样的性质,它的致病特点表现为易于侵犯人体的上部、肌表,体现为上、外。体现上部,风侵袭人体的上部,肺为五脏六腑之长,所以就内在的脏腑而言,肺为华盖、肺为娇脏,风邪最容易侵犯人体的脏腑的肺,导致肺的宣发肃降功能异常。比如最常见的伤风感冒,它一定会出现咳嗽,这个咳嗽的特征就反映了风邪轻清、升散、向上向外的特征。感冒不仅咳嗽,而且还会出现发冷发烧。发冷发烧,中医说肺宣发卫气,护肌表的功能失调,就是肌表的卫邪的功能失调,体现了风邪侵袭机体向外的特征。怎样理解风性开泄?前面讲两个字,轻扬的属性,它那个性质、它的致病特点、它临床表现的症状特点。怎样理解风邪开泄的属性呢?风邪开泄是指风邪具有疏通透泄的属性。这个属性,表现为它的致病特点是指风邪易于导致肌腠开疏,或者叫肌腠开泄,它表现的症状特点就(是)易于出汗。汗孔开张,易于出汗。与恶寒相对,称之为轻微的恶寒,叫做怕风。用中医的术语叫做恶风。注意这个恶风和恶寒,统属于恶寒范畴。但是恶风和恶寒,恶风较恶寒为轻,将来我讲寒邪的时候进一步讲它。这就是风邪的第一个性质和致病特点,轻扬开泄的性质和它的致病特点。什么是轻扬?什么是开泄?它具体的致病特点是什么?就按照这样一个思维方式来掌握风邪的第一个性质和致病特点。
(二)善行数变。(1) 是善行,它具这样属性。什么是风邪的“善行”呢?是指风邪具有易于行走而无定处这样一个性质。这个性质表现在临床特征上,它的致病特征上,具有病变部位游移不定,走行而无定处的特点,症状具有动的特征。疾病的部位,忽儿此,忽儿那。比如我们西医所说的皮肤病的荨麻疹,中医叫做风。讲,它忽尔发痒,这儿起个包,骚痒,忽儿那儿起包,叫行走不定。这就是风邪善行的一个特征,即它的症状的主观的感觉,有走窜的特征。从外观看,某些病理变化的部位,它行无定处,就是病变的部位、症状,患者的感觉,有走窜、走动的特征,动的特征,就是走窜不定的特征,这是第一、“善行数变”里面“善行”。善行强调一个行,就是动态,病位要动态,症状、患者自己的感觉要动态,症状的表现有动态,行。(2)数变。数变的属性,强调一个变,是指风邪致病,具有变化无常、发病急骤这样一个特征。它的致病特点,也是风邪致病以后,病变的性质具有变化的特点,这样的属性,善于变化的属性,表现为致病特点,它的病理变化,变化无常,发病急。前面从“善行”举了一个荨麻疹。荨麻疹这个特点,不仅表现为病位游移不定,而且也表现出来数变,忽儿好,忽儿发病。
中风,我们定它有风邪,就是中风,中于风,将来这个风,其病变不完全是外感的风,但是它具有外感风的特征。高血压脑出血,全身抽搐,我们说动,强调它行,它有风的属性。而且迅速就昏迷,乃至于死亡。如何来解释呢?数变。就(是)发病急、变化快。在讲前面的课程中曾经提到,小孩感冒以后,发烧,很快会出现印堂,就是鼻根那地方发青,很快小儿抽搐,中医说叫有风,术语叫抽风。为什么说有风呢?它发病急,变化快,体现了“数变”这样一个属性,它的致病特点有这样一个特征,这就叫做风邪的善行数变。
(三)风性主动。实际上我们在讲善行数变,已经讲到动字,讲了行和变,实际是动态的概念,已经讲到了。风性主动,《内经》讲叫“风胜则动”。怎样理解“风性主动”呢?是指风邪具有动摇不定的属性。表现为致病特点、病理变化具有动的特征。比如抽搐、震颤。所谓震颤,可以为头不断地震颤,不管别人问他什么事情?不管他同不同意?他永远是点头。到老的时候,肝阳上亢,那么有风,他总点头,你问他什么?那不管内心不同意,他都表示OK,同意;也有的人到老了以后,这个手总动,坐着不停地动,倒不是小孩坏毛病,坐着那个老动啊,跷二郎腿啊,手足那个不停地动,是另外的问题。他总是不自觉地无法控制地动,中医把这个叫什么呢?用症状描写叫做震颤。震颤,这个症状表现为特征,动摇不定,总是在点头,总表示同意。正常的,咱们头不能乱动啊,他就是不管谁说啥,不管他想什么?总是不断地点头,频频点头,表示同意,把这个叫做震颤,表现为动摇不定的特征。抽,是指手脚抽筋,往一起抽,抽搐。抽,就有拘急收缩这个动作。小孩发高烧,突然抽了,仰放平在床上,用手颈后上伸进去,从腰伸进去,中间悬空了,就像拉了弓似的,反过来一样,叫做角弓反张,表现为症状特征——角弓反张,同时又在不断地动,而不是静止的,把这些都叫做具有动摇不定的特征,都属于“风胜则动”的改变。所以反过来,震颤,一看有震颤这样的症状表现,我们立刻想到他表现的特点动摇不定,再往前推,他是风邪的属性,因此,就定他有风。就根据震颤,就定他有风了。这是第三个性质,“风胜则动”。实际上传统上讲“风胜则动”,是包括了“善行”,包括了行和变,只是在动里面突出强调症状的动摇性、运动性。
(四)为百病之长。怎样理解风邪为百病之长呢?是指外感病因的百病之长。记住一句结论:1. 按照排列顺序而言,我们前面讲风、寒、暑、湿、燥、火,风邪为六淫之首。2.
风邪为外感病因的先导。也就是说,在六淫当中,风邪侵袭人体的机率最大,用我们现代话说,这是一。第二、风邪是外感病因的先导,第二层意思,是指除风以外,六淫当中的寒、燥、湿这些邪气常常依附于风邪而侵袭机体。也就是说,风邪常常是率领着寒邪、湿邪、燥邪侵入人体。从这二层意思来理解,风邪是外感病因的先导。一言以蔽之,在六淫侵袭人体过程中,风邪是最多见,由风邪引起的外感病最多见,是其一;其二、风邪常常和其他邪气相兼,起到先导作用,与寒邪、与湿邪、与燥邪结合到一起,并且起先导作用来侵袭机体,引起外感疾病,就这个意义来理解,风为百病之长。
在掌握了风邪上述属性、致病特点、临床特征的基础之上,又要认识到外感的风邪和内脏肝相适应。我们前面讲脏腑的时候,说肝气与春季相通应。在春季,肝气当令:(1)易于得肝病;(2)原有肝病日益加重。我们在这里讲,风邪与肝相应,用五行讲叫风气通于肝。外感的风邪致病,他不仅可以出现发冷、发烧、咳嗽、头痛,他还可以出现胃痛、腹泻。如何来理解这些个病理改变呢?仅仅是个外感风邪感冒,他为什么出现了呕吐、腹泻、胃痛这些症状呢?甚至泄泻呢?上述这些症状,都是脾胃功能失调的改变。为什么说风邪会出现脾胃功能失调的改变呢?风邪与木气气化相通,肝属木,由于风邪侵袭人体,深入内脏,导致肝疏泄功能失调,而累及到脾土,累及到中焦,引起了肝脾不调、肝胃不和的结果。
最后这一点强调的是,六淫当中的某一种邪气,一般规律,咱们这里仅仅讲风邪,外感的风邪与内在的脏腑肝木气化相通。所以,风邪为害,我们前面讲首先从表侵袭人体的肺,它也易于引起肝的功能失调,那么肝的功能失调,首当其冲是肝旺必克土,必然出现胃肠道的症状。将来同学们学《内科》的时候,学西医病,胃肠性感冒;将来学中医病的时候,有的人感冒就是表现为腹泻。他的病理机制是如何呢?如何根据这个既发冷、发烧,又腹泻,把这两种病理现象结合起来,如何来推及到病因呢?突然受外界环境改变,发冷、发烧,你想到具有风性轻扬开泄的特征。你认识到这一点,定下来了,那么另外他那个腹泻、恶心呕吐,如何来解释呢?腹泻和呕吐,是肝脾不调、肝胃不和的表现。再往前推,肝与木气化相通,把这两者综合起来,判定这个感冒与风邪有关。通过这个来进一步体现辨证求因;也体现人体的内脏和环境之间的相通应,气化相通。讲六气的变化、讲气化,外界环境的气化和内在机体内部的气化,它们之间的关系。
(二)寒邪
第二、讲寒邪。什么叫做寒邪?寒邪是指六淫当中具有寒冷、凝结特性的外邪,寒邪为害,统称为外寒病。寒邪是冬季的主气。在气化上,与脏腑的肾相通应。寒邪发病的季节,以冬季多寒病,但四季皆可出现寒病。
寒邪的性质和致病特点。(一)寒邪易于伤阳,叫易伤阳气。是指寒邪容易损伤人体的阳气。其致病特点,在损伤人体的阳气之后,它致病特点表现为机体的病理变化,寒邪为患,或者表现为“阴盛则寒”,或者表现为“阳虚则寒”,这是它的致病特点。它表现出的临床症状特点,表现为机体的全身,或者是局部有明显的寒象,是指全身的症状表现,或者局部的症状表现,按照阴阳属性,分为属阴的属性,就是具有寒象。比如前面提到那个感冒,讲风邪的时候也讲感冒,风邪侵袭肌表,肌表的卫气与邪气相交争的结果,邪气战胜了卫气,发生了感冒,他可以同时存在发冷、发烧,但是他这个冷的程度就比寒邪为低。我们前面讲一个症状的概念叫恶风,不称为恶寒。同样是感冒,他是寒邪侵袭机体,既发冷又发烧,一定是发冷重,用中医规范的术语讲叫恶寒,不叫恶风。恶寒和恶风就区别了是寒邪还是风邪?全身可以表现为明显的寒象,以怕冷、手足不温为特征;局部表现的明显寒象是指局部的某一个症状,它属于寒性。比如《内经》讲“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒”。小便清白,和小便黄赤相比较而言,我们判定这个排泄物,白颜色,属寒性。这皆(是)局部的。比如说人体的腹泻,在腹泻状态下,那么所便出来的排泄物是水样的、清稀的、没有臭味的,具有这样的特征,我们就定它有寒。将来同学们在诊断学里面学习症状学的时候,根据症状来判定寒热属性,那里面会详细地讲到。这里只要求同学们记住寒易于损伤人体的阳气,或者表现为阴盛,或者表现为阳虚。它的临床特点是全身可以(有)明显的寒象,或者是局部也表现出来寒象,记这个规律就可以了。
(二)寒性凝滞。凝滞,是指寒邪具有使机体运行的气血凝结阻滞的意思。它的致病特点集中一个字,同学们记住一个字,叫痛。它为什么痛呢?寒邪侵袭机体有使人体内的气血运行发生凝结阻滞,凝结阻滞的结果使气机不通。中医理论解释叫“不通则痛”。因此,寒性凝滞这个性质表现为临床病理现象的特征集中在一个字上,就是痛。所以《内经》也讲叫“寒胜则痛”。这个疼痛可以是全身的,也可以是局部的。它的特点“得温则减”,就是保温以后,疼痛可以减轻。注意寒性凝滞,寒邪具有凝结阻滞的属性,它能使机体内的气血运行阻滞、凝结,导致气机不通而疼痛。前提是寒邪,不仅寒邪可以引起气血凝滞、气机不通,其他邪气也可以。如何来区别是寒邪导致的疼痛呢?就根据寒邪的属性,这里疼痛“得温则减”,逢寒增剧。根据这个来定它是寒邪。否则的话,疼痛的性质不一定为寒。记住一句话,“寒胜必痛,痛非必寒”,这也体现了中医辩证思维,用辩证的观点正确地、科学地处理因果之间的关系。
(三)寒性收引。寒性收引是指寒邪具有收缩牵引的属性。它的致病特点是易于使人体的气机收敛,表现为腠理闭塞,筋脉拘急。腠理闭塞,寒邪侵袭机体所出现那个伤风感冒。前面讲他怕冷,寒邪伤阳,表现为发热恶寒,就是以恶寒为突出,恶寒重发热轻,寒邪侵袭机体以后,它有收这样一个属性,所以表现为肌腠固密,收而不是开。风邪是开泄,那么寒邪就是收敛,收敛的结果汗孔不开张,表现特点为无汗。肌腠开疏与风邪相对,风邪为开,这个为收,一开一合,一泄一闭。风邪就是有汗,而寒邪就是无汗。感冒以后,用无汗这个症状来表示肌腠的病理状态处于闭塞的状态。冷,寒邪为害,表现为筋脉拘急。有收敛拘急性作痛,这种疼痛是拘急样疼痛。这个拘急,表现为寒的收引。将来学习《内科》的时候讲痹证,患者告诉,“大夫,我的一条腿疼,那么疼的结果呢?其中一条腿,好像一条腿短,或者伸不直”,说伸不直,有拘急的感觉,他自已感觉到我的一条腿长,一条腿短,实际两腿一样长,只是他不敢像正常的腿同样伸直。那么把这个状态叫什么?叫拘急状态。关节炎就根据这个特点,前面说风寒湿三气杂合而为痹,三种邪气同时侵袭机体,他才出现这个腿痛。可是他表现为伸不开腿,自觉感觉腿短,伸起来痛,更痛,我们把它描绘为医学术语叫拘急样作痛。拘急体现了引,往里头缩,体现出引、缩这个特征。那么引和缩这个特征反映这样一个性质,这个症状的属性,属于寒邪的属性,这个时候我们就确定以寒邪为主。这是腠理闭塞,筋脉拘挛,寒主收引表现出的临床的特征、致病特点。将寒邪的性质和致病的特点,高度地抽象出来:1.记住一个冷;2.记住一个痛;3.记住一个收。这三个字,就把寒邪的性质和致病特点高度地概括出来。
同样道理,寒邪在气化上与内脏的肾相通,就这个意义讲,冬季多寒病,冬季为寒水之性,冬季多寒病。冬天容易导致肾的病变,寒邪侵袭机体以后,它侵袭到肌表,为什么它会累及到肾呢?就是因为两者气化相通,它反映了脏腑的某一脏,与外界的六气的变化,与季节的变化。哪一个阶段气化相通?体现了人体的内脏与四时阴阳的相通应,这样一个原理。今天的课就到这里,下课。 |