第16集《中医基础理论》五脏：肺的生理功能（二）、肺的...

宋利

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李德新中医基础理论讲稿如下:
        现在开始上课，上一节我们讲了肺的主要生理功能，一肺主气，包括肺主呼吸和肺主一身之气，二讲了肺朝百肺，三讲了肺主宣肃，三个生理作用。
       接着我们想讲讲第四个功能，叫肺主行水。有的表述为肺主通调水道。肺主通调水道，这两个术语同义，在现行的术语规范上叫同义。什么叫做肺主行水？肺主行水是指肺具有疏通调节水液运行的通道，从而推动水液的输布和排泄的作用，抽象出来——疏通水道，调节水液代谢。用较为精炼的语言就是肺具有疏通水道，调节水液代谢的作用，称之为肺主行水，又称肺主通调水道。古人根据肺主行水的作用，根据肺在人体上、中、下三焦所处的位置，把这个作用又称之为肺为水之上源。肺为水之上源，这样一个原理是根据肺主行水的作用而推断出来的，这是一很重要的中医学的原理。具体肺主行水的机制是什么呢？它是通过什么样的作用来完成的呢？一、请同学们记住，人体内的水液代谢过程要靠五脏系统共同来调节才能完成，其中就五脏来说肺和脾、肾关系最密切，我们讲肺主行水是讲肺、脾、肾这三脏在调节水液代谢过程中，肺发挥什么作用，它是怎样调节水液代谢的。人体的水液，经口摄入以后，经过胃初步的进行代谢、气化，到达脾，由脾转化为精微津液，在这里理解为精微津液，就是人体内有用的水液，至于怎样定义津液？我们后面在讲气血津液再讲，在这里面理解为这个精微津液是脾接受了经口摄入的水饮，或者水谷，就是饮食物，经过胃的初步消化以后，经过脾运化，把脾的功能称作运化，什么叫做运化？在这里就理解为经过脾的代谢将这些水谷饮食转化为体内有用的液体，叫精微津液。靠脾的功能，它的转输的功能，将水谷精微送到肺，讲到这里，就是肺参与调节水液代谢，一表现为它接受由脾转输来的水谷精微，这是第一个环节，接受脾转输的水谷精微之后，又通过肺的行水作用，来输布到全身，而后把水液代谢产物输送出去，完成这样一个体内外水液代谢的调节过程。具体的调节机制是：一、通过肺的宣发作用将津液精微向上向外布散到全身，最终达到皮毛。在全身肌肤、皮毛，将津液充分利用之后供给自身生命活动的需要，将在这里面产生的津液的代谢产物转化为汗，通过皮肤的汗孔排泄出去，这个过程是肺通过宣发这样的机制来完成一次水液代谢的循环，调节了体内代谢的平衡，包括利用有用的精微，排除精微津液代谢产物，表现为汗的形式。通过肃降作用将脾所转输来的精微津液，向下向内输布，到达于肾。通过肾的气化作用，来调节膀胱的气化作用，将水液代谢产物转化为尿，最终排出体外，来维持体内外水液代谢的平衡。肺主行水就是通过这样的机制来完成调节水液代谢的过程，来疏通水道，调节水液代谢的作用。要求同学们掌握这两个机制，了解肺是怎样来完成水液代谢的，完成它的主水作用的，行水的作用的。这里面提到一个水道的概念，水道，中医学说三焦为水道，上焦、中焦、下焦，这个概念后续还要进一步讲。这里面学习水液代谢，肺主行水的机制仅仅知道肺宣发和肺肃降，怎样来调节水液代谢的，最终的代谢产物是什么，就可以了。具体的代谢过程都是通过三焦这个水道来完成的。所以说叫疏通水道，这个水道是指三焦为水液运行的通道。那肺主宣发，肺主肃降，它在代谢过程中，把精微津液输送到全身体表内脏，到达全身是通过三焦这个通道输送出去的。而新陈代谢产物也是通过三焦这个通道排出去的，掌握到这个程度就可以了，现代不要去追究三焦为何物。从这个机制，我们看肺主水液代谢的意义。它在理论上，我们刚才讲到机制，说明了肺主行水这个原理，为什么？从理论说清楚，理论的意义，除了说明意义之外，它还有个实践的意义。肺主行水这个原理在实践上有什么作用呢？在肺不行水，注意，这个“不”，我们汉字里面这个“不”并不等于完全不行水的意思，它是肺行水功能异常的一种表述，注意汉字这个“不”，中医学理论里面中医学里这个“不”字太多了。说肺主宣发，用“失”和“不”，说肺失宣发，肺不宣发，并不等于不宣发，它是异常功能的代称，要这样来理解。如果肺不行水，宣发和肃降任何一个功能失调，那就会影响水液代谢，所以肺的功能失调一定会出现人体的水液代谢障碍。它可以表现为汗的异常，比如外界的寒邪侵袭到肌表以后，由皮毛侵入到肺，影响肺的宣发肃降功能，不仅呼吸功能异常，助心行血功能异常，它也可以表现为水液代谢异常。所以在病理状态下，肺要不宣发，风寒束肺以后，常常没有汗，无汗是什么意思呢？肺主行水的功能发生了障碍。在这种情况下必须要宣肺，发汗，使汗液能够正常进行调节。正常的发汗对这个指标意味着什么呢？意味着肺主行水的功能的正常。此其一。第二、水液代谢失调就会在人体当中存在水液停聚，乃至于产生水液的病理产物，中医称之为痰饮，甚至出现水肿。由于肺通过宣发肃降参与调节水液代谢，通过宣发这个机制以汗液的形式把代谢的产物排出去。因此，中医在治疗水肿的时候就有第一个方法，首选的方法，叫发汗法。通过宣肺来发汗。这个原理，这个方法它的理论依据就是肺宣发作用机制对水液代谢的调节作用。（根据）肺主行水理论，将来同学们在学习内科的时候，水肿的治疗，治疗方法第一关发汗，第一关就（是）发汗。为什么？就是根据这个机制来的，理论依据，说它有重要的指导意义，通过肺的肃降，最后以尿的形式排出体外。肺主肃降的功能失常，影响到了水液代谢，必然出现尿液排泄的异常，少尿。因此就派生出来，治疗水肿要用利尿的方法排出去，将水排出去。上一节提到麻黄虽然它是发汗解表的一个药物，但是在治疗水肿的时候，使用麻黄既取其发散表邪，最终达到发汗作用，通过调节肺的宣发作用来排除汗液，达到调节水液代谢平衡的作用。其二、麻黄还有肃肺的作用，既宣又肃，因此麻黄这个肃肺，通过麻黄的作用，肃肺的作用达到利尿作用。麻黄还有利尿作用，用麻黄来治疗水肿既体现了第一个机制，肺主宣发，通过汗液来调节水液代谢机制，也体现了肺主肃降，通过尿液来调节水液代谢的机制，这就是这个原理在临床实践的作用，它的实践意义。在这里大家注意中间有一个环节肾，将来我们讲肾主水液的时候要进一步讲，肺通过肃降作用通过三焦的水道将水液代谢产物下降到肾，它仅此而已，到此它完成任务了。至于肾形成尿液这个过程是通过肾的气化作用，在这里肾的气化是指肾调节水液代谢的作用，和我们前面讲到那个气化，气的运动变化的泛称，概念是有区别的，这里是讲肾的气化，仅仅限定为肾调节水液代谢的作用。通过这个作用来调节膀胱的气化作用，最终由膀胱形成尿液，通过膀胱的开阖排出体外，维持体内外水液代谢的平衡。就肺调节水液代谢机制而言，通过肺主肃降到肾，仅此而已。由肾再形成尿液，那是由肾的气化作用所形成的。所以治疗水肿，发汗，利尿，发汗法和利尿法，常常是发汗利尿同时进行，既兼顾到肺又兼顾到肾，因为肺主肃降，水液代谢要到肾，要促进肾的气化作用，达到调节水液代谢平衡。大家看将来学习水肿的时候，治疗上焦的水肿，治疗阳水，就分类分腰以上为阳，腰以下为阴，病在肺的时候，就宣肺利尿，或者叫发汗利尿。就脏腑定位来说，既涉及到肺又涉及到肾。这就是肺主行水的调节机制在临床上的应用。一、在辨证上的应用；二、在临床处方遣药上的应用，确定治法的应用。
       第五个作用叫肺主治节。什么叫做肺主治节呢？治节是指治理调节的意思，肺主治节是指肺具有治理调节的作用，什么样的治理调节作用呢？是指肺具有辅助心脏治理和调节全身气血津液及各脏腑经络生理功能的作用。从这个定义我们可以看到,前面在肺的生理功能中讲了肺主呼吸，肺主一身之气，讲到肺朝百脉能够助心行血，讲到肺主行水，调节全身水液代谢，肺主治节这个功能，这个概念的内涵包括了肺主气，肺主呼吸之气，肺主一身之气，肺朝百脉，助心行血，和肺主行水的功能。就这个意义讲，肺主治节是肺生理功能的高度概括。因为传统文献里面有肺主治节这样一个概念，我们在这里为了同学们学习，我们把这个功能作为一个独立的功能来讲述它。虽然它和我们前面讲那个功能在概念上有包含关系，在这里面是从整体的角度来看肺的生理功能，总的肺的功能那就是治节作用。一提肺主治节，就是肺全部生理功能的概括，站在这个整体的角度来定义肺的功能叫肺主治节，站在具体的角度讲呼吸作用，讲气的作用，主气的作用，讲主行水的作用，讲助心行血作用，分别定义肺主呼吸，肺主一身之气，肺朝百脉，肺主行水。用这样一个逻辑思维过程来理解我们中医基础理论里面讲肺的生理功能概念之间的关系，就不至于发生逻辑上的混乱。肺主治节的具体生理作用为一、肺司呼吸，就是肺主呼吸的作用，它就是说肺能够治理调节呼吸。二、调节气机，肺具有调节治理调节全身气机的作用。三、它能够治理调节达到助心行血的作用。四、通过它具有治理调节全身水液代谢的作用。这四个内涵，就是肺主治节的具体生理作用，这四个内涵包括了我们前面讲的肺主一身之气，肺主呼吸之气，肺朝百脉，肺主行水的功能。因此，我们前面讲肺主治节是肺生理功能的概括，从整体来定义肺的生理功能就是肺主治节。
       到此为止，我们讲肺的主要生理功能讲完了。李老师你讲肺主治节是肺生理功能的高度概括，从整体上来定义肺的生理功能叫肺主治节，那还丢了一个肺主宣肃呢？我们前面曾经讲到肺主宣发肃降是从肺的气机运动状态来表述肺的生理功能，肺的宣发的生理功能，肃降的功能，包括呼吸、气机、行水、水液代谢。肺主治节，是从肺作为相辅之官，帮助心的君主之官来治理调节全身的生命功能，生理功能，就这个意义讲来定义肺治节。而肺的宣肃，肺主宣肃是从整体角度，立足点是考察肺的气机运动状态，从运动状态来说明肺的全部生理功能。一个从气的运动状态来考察，来高度概括肺的生理功能，一个从具体的生理功能来看，从整体上来概括肺的具体生理功能，肺主治节和肺主宣发肃降它们之间关系就是这样一个关系。同学们在学习的时候搞清楚不同的概念术语，它是从什么角度来定义的，它想说明什么，这样就达到概念清楚，不至于出现肺主肃降和肺主治节什么关系，和肺主气什么关系，和肺主行水是什么关系呢？它们之间是不是关系逻辑上混乱的，不存在逻辑混乱。关键之点就在于同学们学习中医学的概念的时候，学习它的术语的时候一定要认清楚，搞清楚这个概念是从什么角度来定义的，它要回答什么问题，在这种条件下就会做到概念清楚。
       下面我们肺的第二个问题，讲肺的生理特性。一、肺为华盖。什么叫做华盖？一、盖是指伞而言而的，华盖它的本义，原本是指古代的封建帝王出行时候坐那辇，那车啊，就四轮车，六轮车啊，那个车称之为辇，它的上面那个盖像一把伞，就车盖。同学们注意现在看这个古装这个历史戏很多，皇帝出行，抬着像轿子，实际用人抬，，有的是用这个马拉的。皇上出行那个车，马拉车叫做辇，那顶上有一个有的是圆的，就像一把伞一样，把那个称之为华盖，汉字的意义华盖是指帝王出行时候坐那个车顶上那个盖，车盖。又因为肺在人体的位置，五脏的位置最上面，就内脏来说它在最上面。它位置称之为在上焦，把它类比为像皇帝出行时车上那个盖，是个类比的结果，说肺类似华盖，表述不能说类华盖，就说肺为华盖，作为脏腑来说它居五脏之上，就这个意义讲类似个华盖，这叫肺为华盖的意义。它有什么作用？有保护脏腑的作用，肺在五脏最上，它覆盖了脏腑，不仅覆盖了心，也覆盖了所有的脏腑。就这个意义讲，称为五脏的外卫，它有抵御外邪的作用。实际上讲肺为华盖，从它的位置，在五脏当中，它的位置而言，它位置最高，它具体的作用，因为它覆盖诸脏之上，所以说具有保护诸脏的作用。保护诸脏是什么意思呢？就是抵御外邪侵袭于肺，体现出具体的生理功能，叫统领一身之气。就是说肺主一身之气，肺全部功能，表现为它的属性这个生理功能有什么特性呢？有什么属性呢？实际囊括了肺的主要生理功能。这从肺的位置，和其他脏腑的关系，类比它是华盖，有覆盖全身脏腑，保护脏腑的作用。抵御外邪的作用，是它因为有覆盖作用，覆盖脏腑的作用，它起到一个墙的作用，所以说它有抵御外邪的作用。实际上肺抵御外邪的作用是通过肺主宣发卫气，发挥屏障作用，来抵御外邪侵袭而实施的。这里面的含义在这，把这个抵御外邪的作用也同样类比为华盖，它都属于华盖派生的，它居高，居脏腑之上。统领一身之气，就是肺主一身之气的作用，它在上焦，肺主一身之气，肺调节全身之气机，从上而下气机运行通畅，气的生成运行气化过程是正常的。把这些作用具体的作用抽象出来用一个形象的比喻，如同皇帝出行的辇上面那个车盖，保护皇上天子君主不受风吹雨淋，不受外界的干扰一样，把肺这个属性，这个生理功能所反应出来的属性定义为肺为华盖。二肺为娇脏。为什么说肺为娇脏呢？一、就肺本身与其他脏腑相比较而言，从形态讲中医认为它是清虚之体，我们现代解剖看解剖肺叶是空虚的，就是肺泡，古人把它形容为叫做清虚之体。既然是有缝隙的清虚之体，邪气就容易侵袭到里，这是一。二、这个清虚之体古人从解剖上已经看到了这个肺是非常娇嫩的，从形态学到它的功能，都认为它是非常娇嫩的，就这个意义讲说肺为清虚之体，称它为娇脏。我们透过它的本来意义如何来理解肺为娇脏呢？一肺直接和外界相通，最容易受到邪气的侵袭。因为肺主皮毛，肺主呼吸，直接和外界相通，外邪侵袭第一道关就要侵袭到肺，这是第一。二不耐寒热，请大家注意，古书上讲说肺不耐寒也不耐热，不耐寒、不耐热。说最容易受邪气侵袭，仅仅提到不耐寒，不耐热，应该说风、寒、暑、湿、燥、火它都不能耐受，都容易侵袭到肺。我们强调不耐寒不耐热是指调节肺脏的时候，一要注意调节用药，处方遣药，要注意寒凉和温热药的，调整它们之间的平衡，既不能够过于苦寒，又不能过于温热，就这个意义讲它不耐寒，不耐热。这就是肺的生理特性第二个特性，肺为娇脏，这是很有名的一个这个命题，一个判断。所以治疗肺的时候，调节肺的功能的时候，功能异常的时候，用药的时候，后世医家总结一个经验，叫做“治上焦如羽”，羽毛的羽，说治上焦病变，主要指肺的病变，提出治上焦如羽。说使用的药物一定是清轻上浮的，偏于升发的药，同时注意不要过于寒凉。过于寒凉，寒凉药物是沉降药物，也会影响肺的宣发。过于辛散，不仅影响肺的宣发，而且也影响肺的肃降，不利于调整肺的宣发和肃降的阴阳平衡。把这个特性，这个特征转换为肺的生理特性，概括出来，抽象出一个概念，就这些科学事实，经过分析加工，由科学事实转化为科学概念，抽象出来，定义它是特性叫肺为娇脏，这个特性，对于我们指导临床治疗是有重要的实践意义的。
       第三生理特性，肺气与秋气相通应，与心气与夏气相通应同样道理，同样的依据，旨在说明肺的生理功能具有什么样的属性呢？它与秋金之气气化相通，所以在秋季的时候肺病多，秋燥之气，肺病为多。也体现了肺脏与四时阴阳的相对应关系。
       通过这个简表，我们简要地归纳一下肺的主要生理功能，重在理解它的生理意义。它的病理意义，作一般的了解，为学习中医脏腑病机学奠定个基础就可以了。一、肺主气，包括肺主呼吸之气。肺主呼吸之气，它的作用就是吸入清气，呼出浊气，叫吸清呼浊。肺是人体同外界环境进行气体交换的场所，这是一。其二、要理解掌握中医脏象学说对于呼吸过程的调节机制。一、肺主呼，二、肾主纳。在这里至少要记住，在学肺主呼吸的同时，记住仅仅靠肺主呼吸是不能完成呼吸的调节过程的，必须有肾主纳气的作用参与，这才能保证吸清呼浊处于正常状态。二、肺主一身之气，它是通过参与宗气的生成，而执行生成全身之气的作用。二通过肺的宣发肃降起到调节全身气机，保证气机升降出入运行正常这样一个作用。在病理情况下，肺主气的功能异常，一它可以表现为呼吸异常，二可以表现为气的生成运行异常。比如，呼吸异常会出现咳嗽、喘，气的生成运行异常就会出现少气，气不足，叫气虚，呼吸无力，这样一些病理变化。把这些变化概括出来，叫做气虚，就是生气的功能低下，那胸闷呢，呼吸时胸闷，咳嗽、喘，因为肺主一身之气，具有调理全身气机的作用，在肺主气的功能失调的情况下，不仅不能够调节自身的气机，也不能够调节全身的气机。那气机运行失常就闷。二、叫肺主行水，一记住它的定义，它具有疏通水道的作用，通过疏通水道调节水液代谢。二记住一个重要的原理，肺为水之上源。在病理情况下，一言以蔽之，就是人体内的水液代谢障碍，具体会出现水湿痰饮这些病理产物，表现为病理状态最容易出现的疾病，就是水肿。三肺朝百脉，它的作用就是助心行血，就协助心脏推动血液循环，通过肺朝百脉的功能，我们由此也可以联想到它助心行血，联想到肺和心的关系，在生理功能上体现为肺气和心血的关系。这一个功能异常主要表现为血液运行障碍，表现为心肺之间气血关系失调。其三、肺主宣发和肃降，从整体上从肺的气机运动的角度来看肺的生理功能，抽象出来一个概念，叫肺主宣发肃降。肺主宣发，一它能够吸入清气，排出浊气。它主要的任务是排出浊气，实际上吸清呼浊是同时进行的，二能够输布津液，三通过宣发卫气，调节腠理的开阖。肺主肃降，一它吸入清气，保证呼和吸的动态平衡，呼吸调匀。二它能够输布水液代谢，参与水液代谢的调节。三它能够通过咳嗽达到清除异物，保持呼吸道清洁的作用。分而讲之，分为肺主宣发和肺主肃降，实际上宣发和肃降是同时进行，是一个完整的有机整体。为了便于学习，便于分析这个理论如何来指导实践，它的实践意义，把肺主宣发，肺主肃降分别开来，我们学完了以后，要从整体上来认识。我们前面讲阴阳学说，强调阴阳对立互根，那就站在阴阳对立互根，从整体的角度来看，理解肺主宣发和肃降，从它们的关系来理解，来正确的理解肺主宣发的具体体现的作用。它具体的生理功能，刚才讲了，从整体上，从运动状态的角度，来定义肺的生理功能。因此，它表现出的生理功能，一肺主呼吸，通过呼吸达到主司全身之气的作用。我们前面讲肺主一身之气，取决于肺主呼吸。说肺主呼吸是第一位的，肺主一身之气实际上是在肺主呼吸之气的基础上派生出来的作用。二肺的宣发肃降失常会影响水液代谢的运行，三肺主宣发肃降的功能失常会影响气血的运行，就是影响到肺朝百脉的作用.肺的主要生理功能就在这，这是从肺的气机运动的角度来进一步来阐述肺的生理功能。至于说肺主治节，是高度概括肺的具体生理作用，强调肺与心相比，和其他脏器相比，它在调节全身的功能的时候，它具有特殊的作用，它有辅佐心脏，治理调节全身各种功能的作用，在这里讲肺主治节，又把它的定义限定在治理调节肺主呼吸，肺主水液，肺主行水这类功能具体概括它的功能，就把肺称为相辅之官，肺有调节治理作用这个概念，这个含义，本来的含义进一步缩小，缩小到概括肺脏本身的生理功能，定义肺主治节，是肺主要生理功能的高度概括。具体讲要求同学们记住，说肺主治节，一是肺主要生理功能的概括，从整体对它定义，具体说来它的内涵包括肺主呼吸的作用，包括调节全身气机的作用，包括辅助心脏助心行血的作用，也包括调节人体水液代谢的作用，也就是说它囊括了肺的主要生理功能。至于说我们讲到的肺的生理特性，肺为华盖，旨在说明就心、肝、脾、肺、肾五脏而言，它们的位置而言，肺居于其他脏腑之上，位置最高。肺叶，古书上讲肺叶能够覆盖在诸脏之上。这纯粹是从形态学来看，这就是剖而视之得出的结论，这是事实。就这个意义讲，古人定义这个肺的特点，它表现的特点就像一个华盖一样，对于人体的脏腑具有保护作用。后世医家进一步引申说肺为华盖，它有抵御外邪，统领一身之气的作用，就这个意义讲又得出一个结论，叫“肺为脏之长”。是指肺为华盖这个作用，由这推理出来叫肺为脏之长，肺为五脏之长。肺为脏之长无非强调肺在五脏系统当中它的位置最高，覆盖其他几脏，有保护其他脏器的作用，就这个意义讲它是长，它是兄，它是长。我们今天理解肺为脏长，应该从肺的功能角度来理解肺为脏之长，肺在上焦，肺参与一身之气的生成，第一关，它要呼吸，没有肺的呼吸作用，就无所谓一身之气。而只有一身之气的生成运行正常，人身的脏腑的生理功能才能正常，说肺主呼吸起到决定的作用，就这个意义讲，称为肺为脏之长。关于这样一个原理，古书有许多论述，同学们将来有精力的时候可以专门去探讨。一言以蔽之，无非强调肺作为心脏的辅佐起到治理调节的作用，强调它仅次于君主之官心的作用而已。至于肺为娇脏，更重要的是它这个生理特性告诉人们在调节肺的生理功能异常，病理变化时候，处方遣药，选择药物的性和味的时候，既不能够过于苦寒，更不能够过于辛热，旨在于此。至于说易受邪侵，任何一个脏腑，都是能够受邪侵。古人称它五脏当中唯有肺脏直接和外界相通，而在病因里面，中医学强调的病因，外感病因，外因风、寒、暑、湿、燥、火，直接通过肺，通过肺的呼吸，进入人体内，就这个意义讲它是最容易受邪气侵袭，就这个意义说它最容易被邪气攻击，那说它的抵抗能力差，就这个意义讲它是娇脏，在临床意义上来看，像前面所说的调节它的时候注意不得过犹不及，不得过于苦寒，过于辛温，保护宣和肃的平衡。这是用药和其他脏腑有别的特殊性，这就是肺为娇脏的实践意义。今天的课就到这里。