黄帝内经

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第69集 素问.藏气法时论(一) 五脏应四时及...

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发表于 2014-11-30 16:49:25 | 显示全部楼层 |阅读模式

王洪图黄帝内经讲稿如下:
教材246页,第四节,《素问。藏气法时论》。

这一节是节选了《藏气法时论》,先说一下这个题目,藏气就是五脏之气,脏腑之气,法时就是取法于四时。或者说是效法四时。也就是说,脏气应四时,五脏之气于四时相应,肝应春、心应夏、肺应秋、肾应冬等等。脏气应四时,因此治脏气之病必去法于四时,或效法四时。再说简单一点,治脏器者,必应四时。这就是说,还是天人相应的基本观点。我们中医在治疗五脏之病的时候,要考虑到时间问题,按春、夏、秋、冬考虑四时,当然还有其他的时间,比如月份,十干日,乃至于日夜的十二个时辰。现在所说的二十四个小时,多和脏气有一定的相配属的关系。这是关于这个篇名。

脏气应四时,故治脏气之病必应四时。(或必取法于四时)

第一段,我们选取的第一段,这段是讨论什么呢?是讨论五脏应时及其所苦之治法。

肝主春,足厥阴少阳主治。其日甲乙,肝苦急,急食甘以缓之。心主夏,手少阴太阳主治,其日丙丁,心苦缓,急食酸以收之。脾主长夏,足太阴阳明主治,其日戊己,脾苦湿,急食苦以燥之。肺主秋,手太阴阳明主治,其日庚辛,肺苦气上逆,急食苦以泄之。肾主冬,足少阴太阳主治,其日壬癸,肾苦燥,急食辛以润之,开腠理,致津液,通气也。

肝主春,其实这里也就是说,肝取法与春,肝与春季相应,肝气通于春,我们在讲《六节脏象论》的时候已谈到过这个问题,肝主少阳,春是少阳升发之时,所以肝与春相应。本段不是讲的取法问题吗?所以“肝主春”,具体的意思就是肝取法于春。如果肝脏有病,可以足厥阴少阳主治。表里两经同治。肝的经脉是足厥阴。于其相表里的是胆经,足少阳经。所以肝病要取足厥阴和足少阳,两经同治。这个主治的治,其实这个治的本意是救治的意思,也有一个处理的意思。这个病要怎么处理呢?当然作为处理的意思也含有治疗,所以你要具体的来讲,那就是说,肝有病,可以治疗主厥阴经和足少阳经。如果针灸取穴的话,就取该二经之穴。同时,取该二经之穴还有应时治之。根据时间,春天治疗,下边还有。

其日甲乙,或者在甲乙日治疗。甲乙日就是十干日的内容,我们讲过十干日,甲乙丙丁戊己庚辛壬癸。每两个算一行,按五行算。甲乙属木,丙丁属火,戊己属土,庚辛属金,壬癸属水。木火土金水又和肝心脾肺肾相对应。所以其日甲乙,甲乙日属木,当然也和肝是相应的。所以其日甲乙,这是肝的病,本气应与春,所以肝有病的时候,应该取其经,和它相表里的经,也就是足厥阴和足少阳,两经的穴位治疗。按时治疗,应该考虑到于春天治疗,或者说按十干日的甲乙日。

肝苦急,急食甘以缓之。苦是病苦,病痛,痛苦之苦。肝苦急就是肝的病痛是急,急就是拘急,不柔和,肝气应当柔,肝属厥阴,属木。木气条达,柔和的性质,但是如果肝有病了,气急而不柔,在情绪上肝主怒,容易发怒,脾气大,以及拘急,是肝的拘急也可以叫做拘急。那个筋脉拘急,肝的筋脉拘急也属于拘急。脾气急躁也属于急。所以肝苦急,急食甘以缓之。甘味药,有缓急的作用。比如甘草之类,可以缓肝之急。

心主下,手太阴太阳主治,其日丙丁,我们讲过肝了,再讲心就容易了,心气通于夏,所以心法于夏。心之病,心脏的病可以取手少阳经。和与它相表里的手太阳经,也就是小肠经,表里两经同治。

其日丙丁。丙丁属火。在十干日里边属于火日,

心苦缓,急食酸以收之。心在志为喜,过喜使得心气涣散,所以这缓是涣散之意。也就是我们在讲《举痛论》的时候,喜则气缓那个缓,《举痛论》不是有九气为病吗?怒则气上,喜则气缓,心气涣散,要急食酸以收之。酸又收敛的作用,心气涣散了,所以要把它收敛过来。这样才能够有效的治疗。比如说酸味药,五味子之类,当然这里边说的味既包括药味,也包括饮食的气味。当然我们临床治病主要是用药。当然也要考虑到饮食调养。所以心苦缓,要急食酸以收之,酸味有收敛的作用。

脾主长夏,足太阴阳明主治,其日戊己。这道理都相同了,戊己属土,

脾苦湿,脾脏恶湿,湿邪容易困脾,所以脾恶湿。脾有病,也容易生湿,因为运化水湿功能失调了。所以出现湿的现象,因此说脾苦湿。它的病苦,它的病痛是湿重,用什么样的气味来治疗呢?

急食苦以燥之,苦又燥湿作用。当然祛湿的方法很多,根据它所在的部位不同,在于表,在于里,在于上,在于下的,有不同的祛湿的方法。但基本方法是用苦以燥之。比如说,苍术、白术,那都是温苦的药,而有燥湿健脾的作用。

肺主秋,手太阴阳明主治,手太阴肺经和手阳明大肠经两经,来治疗肺之病。

其日庚辛,肺苦气上逆,急食苦以泄之,肺气以肃降为顺,但是它有病了,所以气不能肃降而上逆,上逆,当然肺病的上逆症状最轻,最明显,出现咳,出现喘,急食苦以泄之,可以用苦味药来治疗肺气上逆。比如杏仁、薤白这类药是苦味,当然薤白本来就是菜,在古代就是菜,是苦味药。

肾主冬,足少阴太阳主治,其日壬癸,这道理都相同,肾主藏精,冬气潜藏,阳气潜藏于内。所以肾主冬,其气通于冬,又讲过肾者,主蜇,精之处也。通于冬气。

肾苦燥,急食辛以润之,这个燥是由于肾阳不能化生津液了,才显得阴精不足而燥,是说的阳虚的病,肾阳虚。水液尽管很多,但是它不能化生正常的津液。也不能化生阴精了。这个时候出现的燥,所以有的病人肿得很厉害,全身也肿了,舌体也肿大了,胖大了。都是水了,但是病人口渴。为什么口渴呢?不能生津液了。所以这个燥是指的这样的燥。由于阳虚不能化水,津液不足,而出现的燥证。因此说要急食辛以润之,辛味药能够开散,能够温通阳气。使阳气运行起来了,津液能够化,能够布散,所以就可以滋润了。比如说,肉桂之类。肉桂是温药,是辛味药,辛散温阳,可以化水而生津液。

开腠理,致津液,通气也,因为它是温性药,辛散药,所以可以开腠理,是呀,过程我谈到那种肾燥的水肿,汗也不出了,如果汗出了也不肿,我们前面才讲过的,如果鬼门开,净府洁,“开鬼门”、“洁净府”嘛,它自然就不肿了。正是因为肾阳不能够化水,所以津液不足,汗也不能出,尿也不能排,口里、身上津液还不足,特别明显的津液不足是口干最明显。如果用辛味药来温通阳气,就可以化生津液,腠理可以开开,而有汗出,所以叫开腠理,致津液,是津液就到来了。阳气能化津了。通气也,最后说阳气就通畅了。所以肾苦燥,急食辛以润之。开腠理,致津液,通气也。

当然,辛以润之那个道理,不单是在肾上用,在有些其他的病证上也用,比如李时珍的《本草纲目》讲,半夏是辛以润之。半夏怎么是辛以润之的药呢?他说半夏能够化痰湿,痰湿一化,津液就布了。所以辛以润之这个道理,不单是指肾的问题。不单是对肾阳不足的问题,痰湿病都有津液不足。既有痰湿阻滞,又有津液不足,所以你要化了痰湿,津液就随之可以产生,当然在这个时候治疗,也可以在化痰湿的同时,稍加一些养阴药,别给重了,给重了就助痰湿了。这个呢,病人感觉是很舒服了。

这段是讲的五脏之所苦,肝苦急,心苦缓,脾苦湿,肺苦气上逆,肾苦燥。我把这段归结为说五脏应时及其所苦之治法。都谈出来相应的治法。

【理论阐释】
247页。提出两个问题。

五脏与四时的关系。
五脏与四时的关系问题我们多次讲到。特别是在《六节脏象论》上,讲得比较多。教材上提到了《六节脏象论》的论述,《金匮真言论》的论述,以及《咳论》的论述,还有《四气调神大论》的论述。举出了这样四篇。《内经》原文当中的有关论述。《金匮真言论》这篇我们没选,大家可以看一下。说“东风生于春,病在肝”,东风其实就是说的东方,春季,“南风生于夏,病在心”,既是说的南方,又是说的夏季。“中央为土,病在脾”,中央为土,也就是说的长夏季节。《咳论》我们讲过了。

这一段,理论阐释第一个问题,最后两行,谈到了《四气调神大论》的问题,《四气调神大论》我们在下一章,选了这一篇,所谓“四时阴阳者,万物之根本,所以圣人春夏养阳,秋冬养阴,以从其根”。这句话最后我们还要讲到。总之,五脏与四时是相应的。人与天地相参,与日月相应,所以与天地四时是相通应的关系。因此我们在诊断、治疗的时候,都要考虑到四时阴阳之气的升降。使人体脏气与它相应起来。那就是恢复健康了。

五脏所苦的治疗。
刚才我们讲了那一段,这里又归纳一下。五脏所苦指出从两个方面进行治疗。那当然是指这一段文章。从两个方面进行治疗。其一,是表里相合两经主治。是针刺的主要治疗方法。这里也提到了从阳引阴的问题,因为五脏之病是属于阴,六腑之病属于阳,脏腑相对,但是它是阴阳两经都取,病在阴,而取阳经,因此说,也具有从阳引阴的意思。从阳引阴,从阴引阳,是《阴阳应相大论》的话。我们已经讲过这方面的问题了。这是第一点。治疗要表里相合两经主治。

第二,关于五脏所苦治疗的问题,是五脏病在本文中,还提出药食五味的治疗内容。药物和饮食均有五味,五味的作用有辛散、酸收、甘缓、苦急、咸软。在下一段还有这样几句话。因此说,治疗第二个问题,就是五味治疗,用五味来治疗。每种味有其不同的治疗作用。所以肝苦急的就要用甘味药。甘味的食物,急食甘以缓之。心苦缓的,就要急食酸以收之。刚才我们举例当中,也提到了相关的药物。

【临证指要】
1 脏腑病针刺与药食治疗
这相对具体一点,药物和食物对于治疗疾病来说,都有重要的作用,五脏病的治疗这一段,提出来就是取五腧穴。五腧穴就是十二经脉从指端到肘窝,从足趾到腘窝那样排列的,井荣腧经合,或井荣腧原经合。虽然这个井荣腧原经合是六个穴,但是腧和原可以属于同一类。因此还称为五腧穴。因为前面这本段提出来,足厥阴少阳主治,没说是哪个穴位。所以我们在【临证指要】当中提出来,重点应该考虑到是五腧穴。再有,其实背部的腧穴也可以参考。背部的腧穴。当然,背部的腧穴,那就不是,那主要是有太阳经的腧穴。但是在太阳经腧穴里边,它还有五脏六腑之腧。也可以考虑。这是关于五脏病的治疗。主要是从两个方面考虑。一个是针灸取穴,第二个就是饮食五味。五味各走其所喜。酸先入肝,苦先入心,甘先入脾,辛先入肺,咸先入肾。不但是药物,还是食物。都有这个特点。因此我们在治疗的时候,应该根据疾病的特点,而选择适当的药物和饮食的味,五味。同时要注意调和,也不要太过。这个是很重要的问题。对于我们学医的来说,应该没什么问题。但是我们应该有责任,向广大群众进行宣传。不要说医生告诉过说你身体不好,应该适合吃什么,总吃起来了,你不告诉病人,什么时候不要吃了。这会出毛病的。也就是像咱们指出来的教材的【临证指要】最后两行字指出来的,《至真要大论》说了,“五味入胃,各归所喜,久而增气,物化之常也”。吃久了可以使某一气增长,那是正常现象,物化之常。“气增而久,夭之由也”,说不知道节制,老用这味来吃,增得太久了就是夭之由也。那是病因了,就会产生疾病。影响寿命,所以叫夭之由也。这就提出来要适度,这是关于第一段。

二 五脏所欲
现在看第二段,也就是248页,这样一段,这段是什么内容呢?是五脏所欲之治法。刚才不是讲了五脏所苦吗?这里讲了五脏所欲,其实也就是说,五脏在其有病的时候,他希望用什么样的方法,希望用什么样的药味对他有好处。所以叫五脏所欲。就是适合用什么药物来治疗。下面我读一下。

肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之;
心欲耎,急食咸以耎之,用咸补之,甘泻之;
脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泻之,甘补之;
肺欲收,急食酸以收之,用酸补之,辛泻之;
肾欲咸,急食苦以坚之,用苦补之,咸泻之;
肝色青,宜食甘,粳米牛肉枣葵皆甘,
心色赤,宜食酸,小豆犬肉李韭皆酸,
肺色白,宜食苦,麦羊肉杏薤皆苦,
脾色黄,宜食咸,大豆豚肉栗藿皆咸,(奔豚气的豚,不是豕,有时候猪作为豕)
肾色黑,宜食辛,黄黍鸡肉桃葱皆辛。
辛散酸收甘缓苦坚咸耎。

你看这一段中间有很多的删减,就是把另外一些内容,和这个五味不太相关的内容,就删减掉了。

“肝欲散”,其实是肝气郁,对肝气郁滞的病,适合用辛散的方法,使肝气能够条达,能够舒畅。肝气郁而不畅,不能条畅,所以

“急食辛以散之”,赶快的用辛味药,辛味有散的作用,来疏泄,使肝气能够疏泄。来散其郁,急食辛以散之。比如说香附、薄荷,都有疏肝、散肝的作用。治疗肝气之郁。所以急食辛以散之。这还不算,下面又谈到补泻问题。

“用辛补之,酸泻之”,辛味药可以疏肝,“适其性者为补”它本来需要辛散了,你就给了辛散了,就这个意义上来说,那叫补。适其性者为补。因为肝欲散,用辛味药有散肝、疏肝的作用,所以就这个意义上来说叫补。和我们平时所说的补阴补阳补气补血,那个补的概念不同。这里所说的补,是特指的概念。特定的概念。就是所谓适其性就叫做补。反之,就叫泻。肝欲散,所以给他用辛味药就算补,如果相反,酸味药那就叫泻。比如说芍药,那就是泻。所以在逍遥散中又有辛散又有酸收,因此说用逍遥散不用生姜、薄荷,那方就不对了。生姜、薄荷是辛散,肝欲散,急食辛以散之。生姜、薄荷在这里还算补呢!适其性的。但是也得有芍药,芍药才能柔。免得你用辛散太过,配方的话就不是那么十分的简单。说用一个药,一个性来治。配方的话,用酸味药就避免辛散之太过。当然,对于肝欲散来说,用芍药之类也可以柔一柔肝,养养肝血。一方面调其气,一方面柔其血,养其血。这些对来说就很全面了。

“心欲耎,急食咸以耎之”,这个“耎”和“软”的意思是相同的。也就是柔软的意思。是制心之急,心火亢盛,心火亢盛,制约不下来,要用咸味药去制约。心欲耎,急食咸以耎之。咸味药属于水之味,用水之味来制约他那过亢之心火。所以急食咸以耎之。比如说犀角,当然犀角现在不用,但是古代,那用这个犀角泻其心火,牡蛎(龙骨牡蛎那牡蛎),元参,这些都是咸味,属于水之味。来制约那个过亢之心火。所以急食咸以耎之。

“用咸补之”,咸适其性,所以用咸补之。

“甘泻之”,甘属于土之味,土克水,所以反之就为泻。

“脾欲缓,急食甘以缓之”,脾不缓和,或者说脾气虚,脾气虚就不柔缓了,所以急食甘以缓之。用甘味药来补其虚,缓其中。脾胃属于中焦,所以是缓其中。用甘味药来甘缓其中焦。这是虚的现象。

“用苦泻之,甘补之”,用甘缓之,然后苦泻之。苦和肝味药,不一样了,所以要苦泻之。泻之,因为它需要缓,所以苦燥。苦性有燥的作用,苦有燥湿的作用。那需要甘缓,所以用苦燥来泻。其实这是一种配方原则。即使是脾虚,需要用甘缓来补它。同时你也要用苦味药来配合。就如同刚才说的肝欲散,用辛味药散。你也得用酸味药。配合起来,免得甘缓太过。甘缓太过,湿又重了,脾还恶湿。尽管它虚,用甘缓是对的,但又怕用过量,产生脾湿,所以还用苦来泻之。比如白术之类。甘缓,比如人参之类。人参、饴糖,这些都是甘缓药。治疗脾胃之病都可以常用。它有补中的作用。但是又怕补太过了,怕使脾胃生湿,因此还要用苦燥之。所以人参、饴糖、白术,刚才我说了,白术不就有苦的作用吗?常配合起来一块去补脾,健脾。又补脾又健脾。同时还有甘补之,比如甘草之类。刚才说急食甘以缓之。我说是饴糖、人参之类。苦泻之,我说是白术之类。甘补之,我又说是甘草之类。是呀,比如在补中益气汤等等一些方子里头,不就这么组织起来的吗?又甘缓,又有苦泻。

“肺欲收,急食酸以收之”,肺气散了,肺气虚了,肺气散、肺气虚,所以说肺欲收,那么什么气味能收呢?酸味能收,所以急食酸以收之。比如说五味子,敛肺。刚才说的五味子能补心,上面第一段,是,能补心。心苦缓,急食酸以收之。五味子也缓,也能治疗心气涣散。肺欲收,五味子也能收敛肺气,所以我举例,比如说五味子,急食酸以收之,来收敛肺气。

“用酸补之,辛泻之”,辛味药也有泻肺的作用,比如说细辛,桑叶这类的辛味药。都有泻肺的作用。

“肾欲咸,急食苦以坚之”,肾,不能藏精了,所以需要坚。坚是坚固的坚。肾主闭藏,它不能闭藏,而出现比如男子的遗精、滑泻之类。那是由于相火过亢。扰动精室而不藏。不能坚藏了,所以肾欲坚。急食苦以坚之,用苦味药来坚肾。比如黄柏之类,知母、黄柏。比如有一个知柏地黄丸,不是很常用的方子吗?也治疗那种相火过亢导致的肾阴不足的遗精、滑泻这类的病。所以肾欲坚,急食苦以坚之。要很快的用苦味药来坚其阴。坚肾或者坚其肾阴。

“用苦补之,咸泻之”,咸味药,相对来说就和苦味相反了。所以咸味有泻的作用。比如鳖甲之类。

“肝色青,宜食甘”,下边说这个饮食五味了。榖肉果菜,饮食五味调养的问题。当然也有治疗作用。说肝色青,宜食甘。肝色青,宜食甘,也就是肝苦急,也就是肝苦急,就是第一段文我们所说的急食肝以缓之。青,在这里是指的肝气急,肝苦急那个急,所以适合用甘味食品来缓其急。甘能缓,什么食品能缓呢?他举例,按五行分成五类。当然这都是属于土之类,土味甘。

“粳米牛肉枣葵皆甘”,比如说粳米、牛肉、枣、葵。这些个食品都属于入土的甘味药。或者入脾经的甘味药,甘味食品。

“心色赤,宜食酸”,心色赤也就是前面所说的“心苦缓,急食酸以收之”那个问题。心气涣散,适合用酸味的。

“小豆犬肉李韭皆酸”,前面说有药物,这里又说有食品。食品当然应该用酸味的食品,比如小豆、犬肉、李子、韭菜。都是酸味的食品。那不是榖、肉、果、菜吗?小豆是榖物,犬肉是肉类、兽类,李子是果、果品、韭菜就是蔬菜。榖、肉、果、菜。

“肺色白,宜食苦”,也就是肺气上逆,急食苦以泻之。

“麦羊肉杏薤皆苦”,用食品的话,可以用这五类的食品,哪五种食品,五类也可以,榖类,肉类,水果类,或者蔬菜类。麦是属于苦的、羊肉,也就是偏于热心的东西,小麦、羊肉、杏、和薤白的薤。我刚才提到了,薤白在古代是作为菜来使用的。那不是有个《齐民要术》记载薤白,说是“医家视为珍菜,老人之所宜食”。医学家把它视为珍贵的菜,医家视为珍菜,就是说的薤白。老年人适合吃这类菜。其实当时在古代就是菜。其实现在也是老人之所宜食。治疗冠心病的胸痹,不是常用薤白吗?这类的病也确实是老人多。没病的吃也没关系,因为它有预防作用。但是薤白现在我们不作菜了,就是药店才卖。

“脾色黄,宜食咸”,这个看一下注释9,脾色黄,宜食咸,吴昆注:“脾苦湿,咸能渗湿,故食之”。咸能渗湿。哪个食品是咸,是水之味呢?

“大豆豚肉栗藿皆咸”,大豆,其实这个大豆,是我们现在所说的那个黑色的大豆。不是我们吃那个植物油的黄色的大豆。黑色大豆才入肾。豚,也就是猪,猪肉。那也是水之畜。大豆属于水之榖,猪肉属于水之畜。猪栗,就是栗子,板栗,属于水之果。藿,是豆叶,也属于水之菜。就是果肉果菜。这几种是属于咸为的。

“肾色黑,宜食辛”,也就是前面说讲的,肾苦燥,急食辛以润之。适合吃辛味的食品。

“黄黍鸡肉桃葱皆辛”,黄黍,就是黄黏米,鸡肉,桃,水果当中的桃,和菜当中的葱。这些都是辛味的。

“辛散酸收甘缓苦坚咸耎”,所以为什么适合不同的味呢?因为辛味有散的作用,酸味有收的作用,甘味有缓和的作用,苦味能够苦坚,咸味能软坚散结。所以辛散酸收甘缓苦坚咸耎。

这一段是讲的五脏所欲的治法。这个治法当中就要用互相调配了。比如说肝欲散,急食辛味药以散之。还用辛补之,还用酸泻之。当然又有食品,选择适宜的味道的食品来辅助治疗。

【理论阐释】
1. 五脏所欲与五味的补泻
本段所论的五味,辛散、咸软、甘缓、酸收、苦坚,有不同的作用。五脏各有其所欲。药物和饮食,都应该考虑到五味的所欲问题。

关于补泻问题,249页第一行,引了张介宾《类经》的话:“顺其性为补,逆其性味泻”,我刚才在讲课当中也提到了,所以肝苦急,急食辛以散之。用辛补之。这个“辛”就是顺其性,用辛补之,然后说酸泻之。酸正好反的。酸和辛味药在性味的五行上,也是相反的。而且在作用上,酸主收,辛主散,既然辛是补,酸收就是泻。

下面又谈到,调治五脏所欲之药的五味搭配,体现了组方的君、臣配伍关系。以“肝欲散,急食心以散之,用辛补之,酸泻之”为例,急食辛以散之,急用辛味药疏散肝气,是治病的主要部分,为君。“用辛补之”,则是从其肝之所欲,增加散气之功,可视为辅助药,为臣。酸味主收敛,与“肝欲散”相悖,忤逆,又有碍辛散之功,故称酸之泻。就病与治关系而言,用酸收从其病,就用药配伍而言,用酸收以制辛散太过。因此可以认为,治疗中用酸味,具有反佐的作用,而为佐药。

下面又引证了《至真要大论》关于补泻的问题,说“木位之主,其泻以酸,其补以辛;火位之主,其泻以甘,其补以咸;土位之主,其泻以苦,其补以甘;等等。和上面我们讲的原理是相同的。因此在临床治疗当中,或者是用药,或者是用食品,都要注意到适当的配伍。既要知道某一味入某一脏,可以解决某一方面的问题,但是又要防止其太过,要适当的组方,那样才取得圆满的效果。这个第二段就讲完了。

三 饮食五味调养五脏
249页那段原文。饮食五味调养五脏。

[完/44:05]
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