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第58集《中医基础理论》病机:基本病机-----阴阳失调(二...

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发表于 2016-4-28 18:47:51 | 显示全部楼层 |阅读模式

李德新中医基础理论讲稿如下:
        同学们,现在上课。上一节我们讲了阴阳失调,讲了阴阳盛衰。阴阳盛衰是中医用阴阳学说来分析病理变化最基本的规律。结合邪正盛衰,通过阴阳失调的分析,邪正盛衰的分析,就可以得出来某一种病理变化的属寒属热,属虚属实。它决定了人们用中医理论来分析病理演变趋势的一个最基本的规律,决定了一个最正确的方向,在此基础上再去分析某脏某腑具体的病变部位,寒热虚实。所以希望同学们在阴阳失调里面那个阴阳偏盛,阴阳偏衰,要下一番功夫,真正把它们理解。上一节我们还进了个阴阳格拒,阴阳格拒仅仅是要求同学们掌握一个概念,按照咱们这门这课程的要求。我现在出个题目,现在考,说阴盛于内,格阳于外,阴盛格阳证;说阳盛于内,格阴于外,格阴证。那么这两者用邪正交争的关系来分析,是虚证呢?还是实证呢?还是虚实夹杂呢?咱们先说阴盛格阳,举了几个方子,举了它的临床表现,说下利清谷,脉微欲绝,手足厥逆,脸热,身反不恶寒。我把《伤寒论》方给大家念出来,说四肢厥逆,下利清谷,脉微欲绝,身反不恶寒,用四逆汤。四逆汤,干姜、附子、甘草,或者用人参四逆汤,用干姜、附子、甘草来治疗它。我们看从它这个方子来考察这个阴盛格阳是虚还是实呢?是典型的虚证。是因为阳气极虚,而表现出来阴寒内盛,是虚寒证而不是实寒证,所以才用附子、干姜、人参来治疗。这个同学们在学习《伤寒论》的时候,历代的《伤寒论》专家都对这几个方子进行阐述,进行解释,进一步理解。考察、判定它是虚是实,就看它用什么药来治疗。另外从脏腑病机来说,刚才我讲了四肢厥逆,下利清谷,脉微欲绝,非常典型,而是严重的脾肾阳虚,进一步肾阳虚表现更突出,实际上涉及两个脏腑,脾肾阳虚,阳虚到极点。解释四逆汤叫回阳救逆,阳气一脱啦,回阳救逆,阳虚到极点。阳盛格阴属于纯粹的实证。在阳盛格阴这个病机里面,到现在为止,从《伤寒论》来说包括一个四逆散,就是柴胡疏肝散的前身,四逆散是阳气闭郁,手脚发凉,轻微手脚发凉。那么现在用这个方治什么呢?治这个郁证,有的小孩,特别是女同胞,女性,一生气,不高兴,手脚凉,暂时的意识又清楚又不太清楚,用四逆散主之。热微厥亦微,而热深厥亦深,前面曾提到这个白虎汤,最典型,白虎汤,人参白虎汤和大承气汤,通里攻下。上一节提到温病学的三宝,典型的实证。我们习惯上把这个概念叫做真寒假热,或是真热假寒,本质上这个假象,实际本质是一致,仅仅是站在这个角度,把它定作为假而已。
       五、下面讲阴阳转化。我们在阴阳学说已经讲过了,就是讲病理变化的过程中阳的病变可以转化为阴的病变,阴的病变可以转化为阳的病变。它是通过什么表现出来呢?通过病变的属性表现出来的,寒和热表现出来的,所以叫做寒极生热,热极生寒。用这个,热极生寒,寒极生热是从病变的属性的变化来说什么呢?阴阳之间的转化,中医学另外一句话,热极生寒叫重阳必阴,注意这个“重”字,从《内经》开始强调这个“重”,这个极,重阴必阳就是阴证可以转化为阳证,条件是重,这个叫做极,表现为病变属性,我们在阴阳学说的应用已经都讲过了。
       六、最后讲阴阳亡失,讲亡阴亡阳。一讲定义,什么叫做阴阳亡失?阴阳亡失是指机体的阴液或者是阳气突然大量丢失,导致生命垂危的一种病理变化。第一讲亡阳,亡阳的定义,亡阳是指机体的阳气突然脱失,导致全身功能突然严重衰竭的一种病理变化。这个定义强调的是时间非常短暂,突然,阳气突然丢失,全身的功能突然极度衰竭,把这种病理变化叫做亡阳。亡阳的病机用四个字把它概括起来,就是阳气外脱。阳气外脱,就是诱因,已经有了阴阳离决的趋势,脱并不等于完全脱失。如果是把它理解为阴阳离决了,人已经死亡了,但是亡阳这个状态人,尽管是全身脏腑功能极度的衰竭,还没达到离决的程度,我们把这种严重的病理变化,形容它的严重好像是人死亡,亡是指脱的意思,没有达到离决。这个亡不能当作死亡来理解,如果是理解为阴阳,解释病机,解释为阴阳离决,那已经死了,就不是亡阳的问题了。它所表现的证候特点。亡阳在前面定义为阳气极度衰竭,典型的阳虚证,这是第二点。第三点,理解亡阳的病机,大家要特别注意的,按照阴阳互损的理论,在亡阳的状态下会不会出现亡阴呢?根据阴阳互根的理论,我们讲亡阳严格来说应该是亡阴亡阳同时存在,以亡阳,以阳气外脱为主,这样就和阴阳互损的理论统一起来了。这是亡阳。第二亡阴。亡阴的含义,亡阴是指机体由于阴液突然大量丢失而导致全身机能严重衰竭的一种病理变化。它的病机叫阴精内竭,就是人体的内阴,人体的阴液大量脱失而衰竭。它表现出来病机的基本性质,典型的阴虚,阴虚至极叫亡阴,属热。第三、根据阴阳互根的理论,亡阴的同时也必然有亡阳存在,阳气外脱的存在,仅仅是以亡阴为主而已,阴液脱失为主而已。应该是这样来理解,亡阴亡阳它的含义和它的病理机制。也就是说亡阴和亡阳的关系,应该根据阴阳互根的理论,两者同时存在。我们定亡阴,或者是亡阳,那就分析亡阴亡阳同时存在,孰重孰轻而已。理解亡阴亡阳之间的关系,(一)从理论上我们可以解释阴阳,阴衰、阳衰进一步发展为阴阳互损,再往前演变发展为亡阴亡阳,再往前走,阴阳离决,就呜呼哀哉了。那么根据阴阳学说,阴阳对立互根这个理论,来理解亡阴亡阳的关系,而不是把两者截然分开。这样,在理论上全面地理解了中医的基本概念它的内涵,符合中医的思维方式,这是一。(二)这样来理解亡阴和亡阳在临床上有重要的指导意义。在临床上治疗亡阳,或者是治疗亡阴这样的病人,如果我们头脑里只知道亡阳就是亡阳,亡阴就是亡阴,亡阴、亡阳这个阶段是眼看要阴阳离决,但是还有一线生机,我们在治疗上把握这个度,处理它们的关系,稍有不当就会把患者推向阴阳离决,本来两者还有一定的联系,由于我们治疗的结果可能让它们两个之间的关系失去它们的联系,最终走向阴阳离决。所以现代用中医来治疗西医的病——休克,休克不管什么原因来的,就中医看,属于亡阴亡阳范畴。那么治疗这个亡阴亡阳,回阳救逆也好,救阴也好,如果立足于单纯的亡阴,单纯的亡阳,1.在理论上违背了中医的理论,2.在实践上如果调整两者之间的关系,正确把握这个度,有可能最终导致阴阳离决。所以中医治疗,现在治疗休克,用四逆汤,生脉散,将来同学们学临床课,生脉散是补气养阴,治气阴两虚的,偏重于救阴,救亡阴,它本身还补气呢。而四逆汤,或者人参四逆汤,刚才讲那个真寒假热,阴盛格阳就提到这个方子,干姜、附子、甘草,一个是治亡阳,一个是治亡阴,它是临床最代表的两个方子。可是现在根据这个理论,常常是在以治亡阳为主,亡阳为主,治亡阳,常常用四逆汤,同时照顾保护人体的阴液。而治亡阴用生脉散,又常常照顾扶阳,这样来处理它们之间的关系,才叫做正确的治疗。将来同学们到临床看,现在咱们这个生脉散和四逆汤变成静脉注射液了,有经验的医生常常是同时静脉滴注,左臂滴四逆汤,右臂滴生脉散,给它的量,严密的观察,在抢救过程中来注意它们之间的阴阳平衡。为什么临床医生,在抢救的时候出现这么一个措施呢?那它的思想,它的理论依据就亡阴亡阳之间同时存在,考虑它们之间的关系。假若单纯回阳,单纯救阴,把握不好这个度,就有可能使阴阳离决,最后推向阴阳离决。这就是讲亡阴亡阳,一是记它的概念,一是了解它们之间的关系,三知道它们的实践,为什么反复强调这点,知道它们的实践意义。这就叫什么呢?用中医的思维来研究中医,而不是就某一个问题,离开中医这个理论去看某一问题。
       三、气血失调
       第三、下面讲基本病机——气血失调,是专门从气血关系入手来考察基本病理机制的,这也是最一般的规律。前两个机制考察的寒热虚实,最后落实到从气血之间的关系来看它的病理机制。咱们中医理论病机学里面叫做气血失调。注意气血失调,因为我们最后讲脏腑阴阳气血,我们前面讲阴阳,脏腑阴阳提到,说气血呢,又讲到脏腑气血,说最后它是分析具体脏腑病机的一个基础。一、首先讲气失调,就是气本身它失调。气失调掌握两个概念,掌握两个最基本的病理机制,一个是虚,一个是气机的运行失调。即一个是它生成发生异常,一个是运行异常,从两个方面说。(一)第一个讲气虚。气虚的含义,气虚是指人的真气不足,脏腑功能减退,机体抗病能力下降的病理变化。它的病理机制是全身气的生成及其表现的功能减退,通过脏腑的功能减退体现出来。它的病理现象特点,乏力、少气,是最典型的病理现象特点。将来同学们学习气虚证的时候,气虚证的证候的诊断标准,最典型的就是乏力、少气,这是五脏系统气虚最一般的特征。那么结合各个脏腑的生理功能,每个脏腑的气虚,又有它各自的特点,将来同学们在学证候学的时候,再进一步去学习。我们这举个例子,比如肺气虚,肺气虚表现为肺主一身之气,肺司呼吸和肺朝百脉等功能减退。结合脏腑的生理特点和生理特性来理解各脏腑气机病机的规律,病理变化的规律。气虚它所表现出的证候称之为气虚证,这是气虚的病机,第一点。第二点气虚和阳虚的关系,就气血而言,我们规定气为阳,血为阴,气虚和阳虚同属一个范畴,都属于阳的范畴。它们是什么关系?联系:它们同属一个范畴,都属于阳的范畴。区别:阳虚多是在气虚的基础上发展而来的。气虚可以发展为阳虚,但气虚不一定就有阳虚,它们之间是在病机演变过程中这样一个关系,那么区别它的病理机制,气虚集中表现为虚而没有明显的寒象。而阳虚不仅虚,而且有明显的寒象,用这样一个机制来说明气和阳虚它们之间的区别和联系。掌握这样一个机制就为学习临床课,学习中医诊断学正确的区别气虚证和阳虚证之间,处理它们之间区别,正确的判断它们之间区别,以及了解它们之间的关系奠定了基础。关于气虚的病机要求同学们掌握上面这几点,这是最一般的规律。
       (二)第二、气机失调就是从气机运行障碍来看的。仍然是讲几个概念。先说什么叫气机失调?这也是中医规范的一个术语。气机失调是指气的升降出入失常,而引起的陷、脱、滞、逆、闭等病理变化。
       (1)气陷,什么叫做气陷?气陷为气虚病机之一,是以气的升举无力,应升反降为主要特征的一种病理变化。注意因升举无力,应升反降,气陷,应升反降,升举无力,该升升不上去。应升反降,应升反而下降,这样一种病理变化。它的基本病理机制叫做中气下陷,就是脾胃之气升举无力,主要强调这个,因此称之为气陷,一般在中医学术语里面,主要是指中气下陷而言。换句话说主要是指脾气下陷而言。讲到这里同学们回忆,我们讲脾主升清,第二个功能就是维持人体内脏位置相对的恒定。那么气陷的突出特点,除了气虚的一般症状之外,它最典型的特点就是人体脏腑的位置,就是内脏位置下垂。中医将胃下垂,肾下垂,子宫脱垂,久泻以后引起脱肛,通通归之为气虚下陷,称之为气陷,这是第一个概念,气陷。
       (2)气脱,什么叫做气脱?它的含义,气脱是指气虚至极而有脱失消亡趋向的一种病理变化。它的病理机制叫气不内守而大量外脱。讲到这里说,气不内守大量外脱,那么根据它们表现的特征,有一个缓慢的过程,叫虚脱,又出现个名词叫虚脱,主要是指的五脏阴阳的脱而言。这个脱,注意脱,将亡未亡,这个概念,五脏的阴脱和阳脱,它的病理的严重程度要比五脏的阴亡、阳亡,即前面讲的亡阴亡阳稍轻一点,所以叫做是脱,阴脱,阳脱,而没说亡。暴脱,暴脱实际上相当于我们前面讲那个亡阴亡阳,就是人体的阴液和阳气突然的脱失。突然脱失,就是属于中医的亡阴亡阳范畴,虚脱还没到这个严重程度。实际上将气脱,严格来说气和阳同属一范畴,那就是气脱和亡阳同属一范畴,仅仅是病理的严重程度尚没有达到亡阳那个危急程度而已。如果是暴脱,就和亡阴、亡阳基本上一致。这是气脱。
       (3)重点是气滞。我们在前面讲这几章的时候反复讲这个气滞,多次提到气滞,是气机升降失调一个最常见的,就是运行阻滞,表现为典型的实证的特征,气机阻滞。我们讲肝气抑郁,肝主疏泄的时候,说不疏泄,疏泄功能太过或不及,那么导致气机运行不畅而滞,是最常见的。它的病理机制为气机运行阻滞,它的机制,那么最常见,最容易累及的脏腑首当其冲是肝,其次是肺。我们讲“左右者,气机升降之道路也”,左肝右肺,那么肺的气机阻滞,就会影响人体的气机左右升降的道路,就会导致气机阻滞,因此肺气滞,肺不宣发肃降,胸闷,闷者气滞也。脾胃气滞,脾宜升则健,胃是宜降则和。脾升胃降,脾的升,胃的降,气机运行发生阻滞,这个多表现为中焦的脘腹痛、胀,以这个为特征,所以它也最容易,因为脾胃为气机升降之枢纽,因此这个枢纽工作异常,常常会引起气机失调。肠,大小肠气滞,肠属于六腑,六腑的气机要宜通,宜降,它始终保持气机的运行通畅。六腑的气化功能失调,就易于导致六腑的气机不畅而滞。将来同学们学习临床课,学痢疾,大肠有湿热,里急后重,频频排便,又排不出多少,总觉有便,排便时候非常困难,中医叫做气滞,大肠气滞。最重要的要记住就是以肝为最多见,其次是肺、脾胃。那么一旦出现气机阻滞,我们前面讲过气血精津液之间的关系,特别是气与津液之间的关系,气与水的关系。气滞则血必瘀,说只要有气机阻滞存在,气滞的结果必然要导致水瘀。气行则水行,气滞则水停,只要有气机阻滞,一定会影响人体的水液代谢,或者是水湿停聚,或者是形成痰饮。这是理解气滞这个病机学术语,要掌握上述几层意思,最容易受累的脏腑,最容易产生的病理产物。
       (4)气闭,气闭就是气机闭塞,气闭。什么叫气闭?气闭是指脏腑经络气机闭塞不通的一种病理变化。就那个塞,闭,闭塞不通,它简称叫气闭。它的病理机制是气机闭塞,气机运行不通了。在这个前提下,它的特征,就是它的病机特征叫窍隧不通。这个窍隧在中医学里面,中医学常常是指的头说的,指神明说的。说进入昏迷,清窍闭塞,窍闭,既气机闭塞,内外不通,上下不通,又特别表现为窍隧不通,就是神明、脑的气机不通,以这个为多见。所以我们说最容易受累的脏腑叫心气内闭,它表现为神志的改变。将来同学们在学习临床课,学习郁证,学习气厥,这个人肝气郁结,生气自己不能调节、排节,突然意识暂时的不清楚,手脚发凉,中医怎么解释呢?叫气机闭塞,窍隧不通。窍隧不通,中医说心主神明,所以说心气内闭,用这样的机制来解释这个病的发病机理。将来学习中医内科学讲厥证里有个气厥,气厥表现为神志障碍,就是用这样的机制,用气闭来解释它的病理机制。(5)最后一个叫气逆,气逆和气陷相对,气逆是指气机上逆,导致脏腑之气逆乱的一种病理变化,这是其一。其二、看看最容易受累的脏腑,气逆就是升之太过,这是在肝气上逆,以肝气为最多。应降反升,讲五脏的生理特性的时候肺喜肃降,肺气虽然宣发肃降,升降出入统一、可是它的主要倾向是肃降,因此应降反升表现为肺气上逆最多见。肝气上逆是肝升得太过,而肺气上逆是应降反升。胃宜降则和,应降反升,因此又叫做胃气上逆,以胃气上逆也多见。这是气机上逆,气逆这个病理机制在肝肺胃最多见。从它的定义可以推出来,按照脏腑病机,按脏腑气机升降的规律,就可以推理出来哪些脏腑气逆最多见。关于气逆这个概念就记住这么几点,气逆和气陷相对,大家注意按照虚实判断,气逆实证多,也有虚证,就是虚实都有,实证偏多,而气陷呢主要是指实证多,因为最后把这个定义限制得非常严格,就定在,所谓气陷主要是中气下陷,病在中焦,以中焦脾不升清,那么把它叫做气机下陷,指这说的。将来同学们阅读《衷中参西录》,就是应该说是近代的中医学家,中西汇通派代表著作,叫《医学衷中参西录》,它把中气下陷至极叫做大气下陷,在李东垣的补中益气汤的基础上创立了升陷汤,治疗气陷效果非常好。
       好,气失调(讲完了)。二、血失调。血虚,血虚是指血液不足,濡养功能减退的一种病理变化。回想一下,在脏象学说、在气血津液学说里面,讲参与血液生成运行的脏腑,血虚的形成,1.生成不足,2.失血过多。所以回忆参与血液生成和运行的脏腑就可以推理出来血虚最容易出现的脏腑,是心肝脾肾。血瘀不讲了,我们在讲瘀血的病理产物的时候已经作了个详细的讲述。在这里复习一下血瘀的病机。血瘀的病机就是血行不畅,形成瘀血,用这八个字来记它的病机。它的病理现象,特征,一有我们前面讲的瘀血的致病的一般特征,这是一点要记住,前面曾经提过,叫久病留瘀。久病留瘀,在学习血瘀这个概念的时候,病机的时候,大家要知道,血行不畅,一定会表现出来瘀血的一般指征,这是容易学,容易记的。还要记住久病必留瘀,这是根据病变的过程,把疾病作为一个动态来考察,从时间这个过程,从一个过程来考察,从时间点来说久病必留瘀。根据这样一个理论,不管是什么样的疾病,不论这个病在当时考察它的时间点上有否瘀血致病的一般特征,都可以假定为机体内有瘀血存在,都可以用活血化瘀的方法进行治疗。前面讲痰饮的时候讲过一句,讲瘀血讲过一句,这里面讲这一句话久病必留瘀,说初病在气,久病在血,说久病必留瘀,这是中医理论最重要的一个命题,而且重要的,不仅有理论意义,而且有重要的实践意义。叶天士在《临证指南医案》里头讲治胃脘痛,叫初病在气,久病在血,久痛入络。络就是血的代称,入络,所以治疗胃脘痛,胃脘痛久了,不管它是寒热虚实,根据这个理论判定有瘀血存在,所以可以稍加活血和化瘀的药物来进一步提高疗效,他就是根据这样一个理论而来的。前面讲怪病多痰,这又讲个久病必留瘀,是比较难理解的,这才真正体现出来中医学这个辨证的思维方法。久病留瘀,它既要有瘀血特征,还要想到即使没有瘀血特征,久病必留瘀,医生也必须想到在病理演变过程中有瘀血存在。这才真正体现了中医辨证论治,辨证这个真正含义。辨证论治不仅仅是确定一个证候的概念,还包括用辨证的观点用普遍联系的观点,矛盾的观点,运动的观点考察病理机制的变化,既有整体又有局部。如果能理解到这种程度,才叫真正把中医的思维掌握了。前面介绍朱曾柏老师那个中医痰病学,好多疑难病,你辨证上从它的证候考察并不一定就有痰的证候典型表现,那就是根据这个思想,就可以从痰入手。同样久病必留瘀,根据这个原理,久病可以考虑从活血化瘀入手来治疗这个疾病。但是这两个结论前提是久病留瘀,没有这个久字,那你看它是不是有瘀血存在,必须看具不具备瘀血一般特征,没有不能定体内有血,有瘀血。讲这话什么意思呢?不能得出来万病皆瘀,所有的病都可活血化瘀。这在咱们当今中医理论研究和临床研究当中是存在这种倾向的。我认为所以出现这种问题,就是没有能够正确认识中医每一个理论,每一个原理,它是怎么形成的?它适应的范围如何?在什么条件下这个结论成立?久病留瘀,最后的关键是有瘀,前提条件是久病,离开久病得不出来留瘀这个结论,这也是学习中医理论需要注意的地方。这节课到这里,休息一会。
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