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第59集《中医基础理论》病机:基本病机------气血失调(二...

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发表于 2016-4-28 18:47:54 | 显示全部楼层 |阅读模式

李德新中医基础理论讲稿如下:
        上一节我们讲了气血失调,血失调里面讲了一个血虚、血瘀,除此之外还有一个血热、血寒,了解个概念就可以了。血热在讲瘀血的形成的时候曾经讲过。这里面叫血分有热,将来学习温病,学习卫气营血的时候进一步学,就是卫分、气分、营分、血分,是指的那个,就定温病发展的四个不同的阶段,进入到最后一个阶段,那个阶段的病理变化表现为热象,称之为血热。那么那个阶段主要的病机为血热,它的病理变化的性质表现为热。从血本身的病理改变,一个是血行加速,它表现的特征是脉快。第二可以表现出血,过去讲瘀血曾经讲过,因为血热而出血,会出现全身紫癜,出血倾向,甚至可以有鲜明的出血的倾向,其中以紫癜为最多见。血寒我们在讲寒邪的时候已经讲到,那么血寒主要是引起血液运行迟缓。出血,非常简单,就是参与调节血液运行的脏腑功能失调,着重表现为固摄血液的功能失调,因而出现血溢脉外,记住这个概念就可以了。出血是中医学,内科学里面一个重要的病,我们在病机讲出血,将来到内科学讲血证,中医治疗出血性疾患有它自己的优势和特色。三、下面讲气血失调,是指气血关系失调,主要是讲几个病机学的概念。(一)我们从气血关系来讲,一个是先有气病而累及于血,记住几个概念。(1)气虚血虚,由气虚导致血虚叫气虚血虚,它的病理机制叫气不生血而血虚,最终的结果病理变化气血两虚。五脏的脏腑功能的气虚最后导致血液生成障碍,形成气血两虚。那么讲由气虚而血虚,最终得出的结论叫气血两虚,一个病机学术语。(2)气虚,因为气虚可以导致血瘀,是指气推动血液运行的功能减退而导致血瘀,那么又出了个病机学术语叫气虚血瘀,因为气虚而血瘀,因果关系。王清任的补阳还五汤,用气血关系失调解释它的机制,治疗中风的机制,叫气虚血瘀。(3)因气虚而出血,是因为气虚固摄功能低下而血液妄行,因气虚而出血叫做气不摄血,记住个概念。其一叫气血两虚,二叫气虚血瘀,三叫气不摄血,记住这样几个概念。(4)看看气滞,那么气滞导致血瘀,它的机制叫血行受阻而血瘀,病机学术语叫气滞血瘀,就是气滞必血瘀,形成气滞血瘀。那么气滞血瘀既有气滞存在又有血瘀存在,只是在分析病机的时候孰轻孰重而已。(5)还有一个气机上逆,气机上逆,影响到血叫做引起出血,主要指吐血,用我们现代的病人说呢,中风叫脑出血,中医看叫气血上逆。当时历史条件下中医看不到脑内出血,只看到卒然昏倒,半身不遂,解释它叫血随气逆,叫气逆而出血,它的机制叫血随气逆,根据气血的关系来的。它的术语叫血随气逆,病理结果出血。这是先有气病而累及于血,它们是因果关系。(二)反之,先有血病而累及于气,因果关系倒过来。(1)血虚,血不能化气,也可以导致气虚,最终的结果和气虚不能生血导致的最终结果相同,都是气血两虚。把这两者统一起来,气虚可以导致血虚,血虚又可以导致气虚,最终的结果气血两虚。掌握这个机制以后,那么我们分析病理具体某一个疾病的病理机制,就分清是以气虚为主呢?还是以血虚为主呢?根据这个来正确地确定辨证和治疗。血脱气散,由血脱而导致气脱,病机学术语叫气随血脱,先有血脱而导致气脱,叫气随血脱。前面曾经讲过大量失血,同时患者会表现为神志昏蒙,乃至出现神昏,甚至还可出现手足不温,把这个神昏,精神萎糜,手足不温叫做阳气将脱,把它定做气脱。那么为什么这里没有讲阳气呢?没说亡阳呢?因为这个果在大量失血的基础上因为血脱,说血能载气,气随血而脱失。这个气随血脱,将来讲治疗原则的时候也体现了中医一个特点,你看大量的血脱使气随之而脱,中医治疗的重点,几次提到了,放在治气脱,而不放在治血脱,前面讲过阳主阴从,强调阳气的重要性,等后面讲治则的时候讲调整气血关系的时候再进一步给大家讲。(2)由血瘀使气行受阻那么也可以导致气滞,说气滞可以引起血瘀,血瘀可以引起气滞,两者互为因果,两者同时存在。在分析病理机制的时候就是考察孰轻孰重就行了。气血关系失调主要掌握几个病机学的概念,了解它的意义,了解它们的因果关系。(3)同学们注意没有,刚才那个示意图说气随血脱,由血脱而导致气脱,叫气随血脱。由气虚,气不摄血可以导致出血,叫气不摄血,两者都是出血,都出血。那么气随血脱也出血,气不摄血也出血,将来学习证候学的时候,学习临床课的时候要注意这两者机制不同,表现特征是出血的严重程度也不尽相同,将来学证候学的时候再进一步学。一般来说气不摄血,多半是少量的慢性出血。而气随血脱,强调是血脱,急性的大量的出血,这个术语不同,机制不同,它紧接着就和一个临床的病理改变,病理现象相连接起来,不同的病理现象,虽然都出血,解释的机制,考察的病情,临床的表现,用的机制不同,我们反复强调学好中医的概念,学好概念,界定这个,用它来解释客观事实,什么样的事实用什么术语来解释,因为它这样解释牵涉到治疗的问题,治疗原则和治疗方法的差异。
       四、津液失调
       四、津液失调。(一)仅仅掌握几个概念,重点是讲伤津脱液,就是津液不足,把两者统一起来,它都属于人体的津液,由于各种原因导致津液亏少,一津液的量少,二津液的濡润功能失调,把这种病理变化叫津液不足,即轻者为伤津,重者为脱液,记到这个层次就可以。就是同一个病理变化,同一个范畴,由于津液亏损的程度不同而有伤津脱液之分,脱液又称伤阴,伤阴当中最重的叫脱液。刚才说机体的阴液大量丢失,亡阴,我们前面讲亡阴,原因之一就是机体的津液突然大量丢失,导致全身脏腑功能极度衰竭这样一种病理改变。津液不足,轻者为伤津,重者为脱液。因为津和液,本来是互称,我们讲津液的概念的时候曾经从理论上把它区别开来,实际上它俩是同属一体,所以叫津液。但是讲到病理的时候轻者叫伤津,重者为脱液。也就是说伤津,前面我们讲过阳盛则阴病,反复强调伤津,尚没有达到阴虚的程度,伤津一定不是阴虚,脱液一定有阴虚,这样来掌握这两个概念的差别就行了。这是第一个讲一讲津液不足,记住,什么叫伤津?什么叫脱液?两者之间的关系就可以了。(二)津液失常,水液停聚,形成痰饮水湿停留就可以了,我们讲痰饮时已经讲过了。(三)那么下一个,这个里面的重点是气血津液关系失调,主要还是记住几个概念,这个我们在前面曾经讲过了,在讲脏象学说曾经提到过。下面还是讲气血津液关系失调,讲几个概念。水和气的关系失调,(1)第一个概念叫水停气阻,也就是说水停气滞,把它颠倒过来叫气滞水停。那就看先有水停还是先有气滞,它们两者的互为因果关系,最终的结果形成了共同的病理结果叫气滞水停,就是既有气滞存在,又有水湿停聚于体内,起个名字,概括起来叫做气滞水停或者水停气阻,这种表示方法无非是看孰因孰果,孰先孰后,最终的结果,咱们中医基础理论的术语,病机术语叫气滞水停,习惯讲法叫气滞水停。它产生的机制我们前面讲过,肝主疏泄,参与水液代谢调节强调气行则水行,气滞则水停。讲水液代谢的调节,水湿停聚会阻滞人体气机运行,而导致气滞,两者互为因果,最终的结果形成了气滞水停这样一个病理结果。把它们这个关系抽象出来形成一个概念叫气滞水停,是指气机阻滞,水湿内停,交相为害而导致气滞与水停并存的这种病理变化。这样一个病理机制的概念,它解释了在气机运行失常,水液代谢失常两种病理情况下它们互为因果这样一个关系。它重要的实践意义就在于治疗水肿的时候,过去曾经讲过一句话理气以治水,它的实践意义在这。讲了治疗水肿,大家考察治疗水肿的方剂,每个方剂里面都会有理气的药物,它的理论依据在于此。(2)第二个叫气随液脱,它和我们前面讲那个气随血脱的机制基本相同。那个是强调血和气的关系,这个是讲强调了气和水的关系。那么气随液脱是指机体在津液大量丢失的条件下,气无所依附而外泄,最终导致阳气暴脱而形成气阴两脱的病理变化,注意气随液脱最终的结果一定是气阴两脱。将来同学们学习内科急性胃肠炎,一天之内剧烈吐泻,脱水,中医怎么看呢?它吐的胃内容物是水,排泄是水样便,很快眼眶塌下来,皮肤弹性没了,瘦下来了,那么把它叫做短时间的机体大量的脱液,在这个脱水的同时大量的剧烈脱液同时会出现精神萎靡不振,一定会出现,少气乏力,气虚的特征。不仅如此,严重的会出现手足不温,脉微欲绝。这个脱不仅气脱,而且气虚之极,阳气暴脱,进入亡阳这个阶段,那就是说先有亡阴,没到亡阴程度,大量丢,最后形成了既亡阴又亡阳,就是气阴两脱,实际就是亡阴亡阳同时存在,把这个叫气随液脱。中医治疗大量脱水最后引起亡阳,休克,也是重在治气,和脱血引起的气脱,气随血脱,重在治气它是一个道理。(3)最重要的是下面几个概念,至于津枯血燥,是因为津液亏少,形容它亏少的严重程度到枯竭的程度,形容叫津枯。讲水和血的关系,津和血的关系。那么津液是血液的重要组成部分,它一是参与血液生成,二津液有濡养作用,那么津液枯既不能化血,又失于濡养,使血少,而且失去濡养作用,津亏则燥,燥是指的肌肤干燥,这是一、表现为津枯特征。二血燥就是容易使进一步发展为后面这个津亏血瘀,这个燥强调是津液亏少,不能濡润,表现出燥的特征,干燥少津的临床特征,那么怎么来的呢?水液少,血不能濡养作用,那么就会到津枯血燥,就是津血亏少,形成这样一个结果。将来同学们在学习皮肤科的时候,常常用这个概念。津亏血瘀,没有说津枯血瘀,就是阴液大量的丢失,参与形成的成分减少,它重在影响了血液运行速度,血液运行需要血液充盈,那么血液在脉道中运行正常,血液不充盈,它影响了血液运行速度,导致血瘀。用它来解释由于津液大量损伤,肌肤出现瘀血的特征,把它个解释为津枯血瘀,将来在皮肤科里面也可以进一步来讲授它,讲这个机制。(4)最后一个血瘀津停,前面我曾经讲句话叫血不利则病水,就血瘀也可以导致水液停聚,是因为血瘀,这个病理产物停留在体内,引起了人体内水液代谢的异常,导致水液停聚在体内,就这个意义讲,把它叫做血瘀津停,讲血和水的关系。这个机制它的实践意义在于我们治疗水肿的时候,可以采用活血化瘀的方法治疗,一治疗水肿,如果久病必留瘀,没有瘀血的一般特征,根据这个我们也可以用活血化瘀的方法进行治疗。二有瘀血的明显指征,它有水肿存在,我们在这个时候分析它的病机,就瘀血和水湿停聚并存,把它概括起来就是血瘀津停,我们就可以从活血化瘀入手,来治疗这个水肿,它的实践意义在于此。气血津液失调就是要同学们掌握几个概念,一般的基本病理机制,邪正盛衰,阴阳失调,气血失调,津液失调,气血津液关系失调。最重要的是阴阳失调,邪正盛衰,这两者第一位是阴阳失调,第二位是邪正盛衰,最后判别病因病机,最终我们要找出来是寒是热。将来学习治疗时候,说治病必求于本,本于阴阳。最终看是寒呢是热呢,在这个基础上再看是虚是实。从气血的关系失调这个角度,气血津液关系失调,无非是从人体的生命物质,特别是在气和血这两者,因为它也是作为一般的规律出现的,在病机学里面,它最后掌握阴阳失调,气血失调,我们就可以进一步分析某脏某腑的阴阳气血失调,说心气虚,说心阳虚,说心阴虚,心血虚,分析脏腑的功能紊乱,病理机制从气血阴阳这四个字入手来考虑,所以讲一般病机,基本病理机制主要是掌握这几个,在这个基础上掌握几个病机学的概念就可以了。
       第三节 内生五邪病机
       下面我们讲第三讲内生五邪病机。第一、说一说定义,什么叫做内生五邪?内生五邪是指在疾病的发展过程中由于脏腑气血阴阳功能紊乱而产生的类似风、寒、湿、燥、火六淫外邪致病的病理变化,把这个病理变化概括起来叫做内生五邪,包括内风、内寒、内湿、内燥、内火。为什么没有暑呢?我们前面讲暑邪的时候,六淫当中,暑邪纯属外邪而无内生,只有风、寒、湿、燥、火,和内相对。为了和内在五脏相应,这实际上也是受五行学说的影响,虽然有七,也有三、也有二、也有一、尤以五为最,在中医理论里面讲数字的概念,强调这五,用五这个思维方式来解释问题,和这有关系。
       一、内风
       一、我们讲内风,内风的全称在我们这里这个概念叫风气内动,简称内风。(一)内风的定义。内风,为风气内动的又称,与外风相对,内风和外风相对,对称,是指体内阳气亢逆变动而形成的。这是讲它的机制,用它的临床特征来表现它的第二个内涵,用这来定义。这个定义方法,一机制,它怎么来的,二有什么特征,从这两个方面属性和特征来定义它。以眩晕、肢麻、震颤、抽搐等风动之征为基本特点病理变化。基于这个定义,一它是机体内部脏腑阴阳气血功能失调而导致的阳气内动,风气内动,阳气亢逆。大家注意,亢逆变动,注意这几个字,强调这个变动,是阳气亢逆变动,记住这四个字,它最基本的机制,体内阳气亢逆变动,导致什么结果呢?这病理现象有什么特征呢?它的属性以风动之征为基本特点。高度概括它的病理现象有风,风盛则动,强调动。举几个例子来说明,全身症状如眩晕、肢麻、震颤、抽搐,记的重点是风动之证,而形成原因——阳气亢逆变动,强调一个阳气,强调一个风动,把这种由于体内脏腑功能紊乱而形成的具有风动属性的病理变化称之为内风。(二)内风与脏腑的关系,五脏皆可形成,就是内风的形成与五脏皆相关,与肝关系最密切。所以《内经》叫“诸风掉眩,皆属于肝”,掉是震颤,震动,动向,说眩也是动,眩晕,所以皆属于肝,大多属于肝。因为既和五脏相关,又突出一个肝密切相关。肝与风相对,它和风属于同一系统的,风盛则动,就动的属性就类比由肝脏的阳气亢逆变动而形成内风也一定在临床表现出类似风邪致病的特征所表现出的现象。
       肝风内动,它会表现出不同的病理变化,(1)热极生风。前面曾经提到过这个例子,小孩发高烧,抽了,手足抽搐,它的机制是什么呢?病位在肝脏,注意病位在肝脏,热极生风,肝风内动里面的实证,实热证,热极生风。解释它的机制叫邪热炽盛,燔灼肝经。燔,强调火性燔灼,讲热之极谓之火,强调这个热之极对肝的经脉的损伤,发病短暂,变化非常快,就是病的过程非常短暂,出现这种情况。一般我们讲肝体阴用阳,讲一般规律时候阳盛则阴病,说肝被邪热损伤了,损了伤的肝体的阴液,肝的体阴。那么按照阴阳消长变化的规律,损伤了阴,损伤了血,导致肝的阳气上亢,阳气亢逆变动,阳气上亢,还需要经过一个逆动的过程。那么在这个过程,按照一般规律理解,应该有肝阴不足。说损伤了人体的肝的阴血,应该出现肝阴血的改变,阴血不足的改变,还要出现风盛则动改变。那么为什么看后面那几个字,热指高热,动指抽搐,角弓反张,闭是指窍闭,神昏来说的,把它临床特征高度概括出来,就这么几个字把它临床特征概括出来了,这里怎么没有反映出来肝阴不足,肝血不足的特征呢?燔灼肝的阴血,使肝的经脉失去濡养而拘急,全部过程用这样一个语言来表示。那么既然有这样一个过程,为什么没出现肝阴血不足的改变呢?而仅仅把它抽象出热动闭呢?因为发病急,病程短,热之极在短短的时间内迅速损伤了肝的阴血,机体还没反映出来阴血不足的时候,已经出现了动风的征象。为了区别一般的肝阴血不足,一个慢性过程而表现出肝阳上亢,用这么两个字来解释它,燔灼,这里它的含义是燔灼肝经,用这个术语来表达它还没有表现出来阴血不足的征象,热极生风,这是临床一个险证,重证。
       (2)肝阳化风。肝阳化风的机制,请大家注意肝阳化风是肝肾阴虚,阳亢无制,它的病理基础,累及的脏腑肝肾阴虚,不是独独肝脏。因为阴虚而导致的阳亢,那么肝阴虚一定会出现有肾虚的,我们讲乙癸同源,乙癸同源的理论就是肝肾之间的关系决定了肝阴虚必然是肝肾阴虚,肝肾阴虚,阴虚阴亢,阳亢到什么程度呢?用无制两个字,就是说阴和阳之间是相互制约的关系,阴不能制阳导致阳亢,就无制,亢而无制才化风。注意使用这个术语,假如理解为肝肾阴虚,阴虚阳亢,这样来表达,那就是后面讲脏腑病机的时候,肝阳上亢,以此解释它的机制。如果用肝肾阴虚,阳亢无制,便是解释肝阳化风的术语,机制的术语。两字之差,它表现的机制,病理机制不同。它的病理表现的特点用四个字叫上盛下虚,下虚是指肝肾阴虚于下,上盛是指类似肝火上炎的特征,但是它不是肝的实火,下越是阴虚,上面火越旺,阴虚火旺,表现阴虚火旺的特征,把这个叫做上盛。疾病的本质是虚,可是在头面部的现象如眩晕,表现为虚火的征象,火的征象,阴虚而出现,阴虚火旺,火性炎盛于上。那么习惯上中医说它病机叫本虚标实,病本为肝肾阴虚,头面部表现出火旺的现象,头面部某些征象叫标,就这个意义来讲叫本虚标实。实际疾病的本质,大家注意这是一个典型的虚证,不是虚实错杂。这个本虚标实是把肝肾阴虚病作为本,而表现出的现象,上面表现出来类似火旺的征象,定之为标。
       (3)阴虚风动。是指阴液精血亏少使肝筋脉失去濡养而形成的动风的病理变化。这里怎么加了个精血呢?这个阴虚风动,在内科系统一般的内伤疾病里少见,主要是指温热性疾病,热性疾病,在卫气营血辨证和特别是三焦辨证里,病入下焦肝肾的时候,那个时候也出现抽,它的特点不是眩晕、角弓反张,大家看叫手足蠕动瘈疭,像蚯蚓那么动。将来学习温病的时候心中澹澹大动,神昏,手足蠕动,那叫虚风内动,肝肾阴虚。瘈疭是指抽、曲和伸,但是非常缓慢,不像热极生风那样迅速角弓反张,抽搐,表现的幅度非常大。它是缓缓的蠕动,就是缓缓的手足蠕动,这个手足蠕动同时伴随着神志昏愦,就是似明似暗这样一种状态。临床全身症状表现为不仅阴虚,还表现为精血亏少,主要病来自肝肾精血亏虚。
       (4)血燥生风,是因为阴血亏虚,经脉失养,用这八个字来表达它的机制。血虚生风主要是表现为刚才我们讲风盛则动的特征定义的时候是麻,肢麻,主要临床特征表现——麻,麻还有一点感觉,一点感觉没有——木,麻木都一直存在叫不仁,什么也不知道,没有感觉,把它连在一起叫麻木不仁。把这个叫做血燥生风,不仅麻木不仁,麻体现出风了,第二拘挛,筋脉拘挛,也体现风,风的特征,动,风动,肝的筋脉拘急,把这个叫做血燥生风,肌肤麻木不仁,将来大家学习皮肤科的时候会进一步学习。那么典型的血燥生风,在皮肤科里面,出现手足拘挛的时候,这个血燥生风,一定会表现为肌肤干燥,缺少津液,它有风,是在血虚基础上而出现的。前面讲肌肤甲错是血瘀引起的肌肤甲错。而这个不表现为典型的血瘀,表现为血虚,其燥是指血虚无法濡养筋脉,濡养肌肤,表现为肌肤的干燥,或者是表现麻木不仁。这是第四个,血燥生风。(5)还有一个血虚生风。血虚生风就是肝血不足,筋脉失养而表现出来的风的征象的病理变化,一肌肤不仁,二手足拘挛,它和血燥有相同的地方,但是机制不同。这个血虚生风最典型的出现在妇科,将来大家学习妇科学有个产后风,生完小孩以后,由于失血过多,产妇常常出现手足拘挛,中医学的名字,习称叫鸡爪风。她手足这个状态拘挛状态不像热极生风那么厉害,也不是手足蠕动,它是在肌肤麻木不仁的基础上出现鸡爪样,这样把它叫鸡爪风。解释它的机制是因为产后出血以后血虚,血虚阴血不能濡养筋脉而出现类似动风的症状,叫血虚动风。不仅血燥可以生风,血虚也生风。它俩的共同病理结果,可以麻木不仁也可以手足拘挛。一个是因为阴血的亏虚,表现为干燥少津征象;一个是阴血不足重在表现为血虚,它有个失血的过程,重在表现这个手足拘挛,这个产后失血在妇科里经常患者说产后突然怎么这个手张不开了,像鸡爪似的。这是血虚生风。(6)最后一个是痰瘀生风。痰瘀生风是近几年中医理论当中提出来的概念。前面我们曾经讲过,气和血的关系,曾提到痰和瘀的关系,痰瘀就是痰湿和瘀血交相为害,为患,停留在体内,阻滞了气机,形成一个什么样的结果呢?是一个特定的含义,形成了偏枯卒中,就是中风,偏枯,半身不遂,卒中,突然昏倒,不省人事。中医把这个半身不遂,卒然昏倒,不省人事,叫做中风。它体现了风善行数变的特征,它类似风善行数变。发病急,变化快,就这个意义讲叫做风。这个痰瘀生风,这个偏枯和卒中在病变演变过程中有痰湿参与,那么也有瘀血参与。一旦表现出这种状态的时候,怎样来解释这个偏枯卒中的病理机制呢?是用痰湿阻络,瘀血阻滞,两者交相为患,导致了肝脏功能紊乱,形成了偏枯和卒中。将来在学习内科时候讲这个中风,中医叫什么?不叫外中风,叫内中风,就是脏腑功能紊乱形成痰湿瘀血存在,最后导致这个痰瘀生风。注意这个概念,特指解释偏枯卒中而来。这样一个理论,这个病理机制为中医治疗半身不遂,为中医治疗中风,化痰活血提供理论依据的。这个概念是从现代中医在临床上对中风的治疗,对中风的认识,从这个事实概括出来。从古人对偏枯卒中的治疗可以化痰,如用温胆汤,也可以活血化瘀来治疗中风,是根据这个实践概括出来的。这里风,刚才我们定义为内风,一定有风动之征,强调个动字,定义这个,解释这个时候,用这个定义,那么它就是显得根据不足,但是它的解释是,强调偏枯卒中最重要特点说它是风,就是根据善行数变,特别是那个数变,发病急,变化快,甚至于短暂时间可以引起死亡,是根据风数变这个特征来理解偏枯和卒中,来理解痰瘀之间的关系,它俩交相为患而生风,这是从这个意义来说。过去的教材没有这个概念,内科里可以有,内科就这么讲一些。但是我们用内风定义的时候,那么它和咱们这个内风定义还不完全相一致,定的是动,强调动,这里呢强调是个变。总体来说它都属于风的范畴,它这些改变,都类似风邪致病特点所具有的现象,或者某些现象,因此称之为风,内风。在内生五邪当中,内风是最复杂的,其中最主要的是热极生风,肝阳化风,至于说阴虚风动,血虚生风,血燥生风,将来在妇产科学,在皮肤科里还会进一步讲,在温病学里面可以进一步来理解,在内科最多见的是肝阳化风和热极生风,其次特指的叫痰瘀生风,最有普遍意义的热极生风和肝阳化风,尤其是肝阳化风。好,今天的课就到这里。
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