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第66集《中医基础理论》病机:脏腑病机----胃、小肠、大...

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发表于 2016-4-28 18:57:00 | 显示全部楼层 |阅读模式

李德新中医基础理论讲稿如下:
        现在开始上课。
       上一节我们讲了六腑病机当中胆的病机,它的病机特点,胆失疏泄,痰热扰心。
       我们现在学习胃的病机。我们在学藏象学说的时候讲胃的生理功能,胃主受纳腐熟,而胃的气机升降特点,胃宜降则和,它的生理特性,喜润恶燥。因此胃的病机特点,主要表现为受纳腐熟功能异常和胃的气机失常,表现为胃失和降,甚者胃气上逆。
       二、我们讲胃的具体的病理变化。
       (一)胃气不足,又叫胃气虚。胃气不足是指胃气虚损,功能减退的一种病理变化。它表现为,1.胃受纳腐熟功能减退,不能纳,因此,这种病理现象表现的特征是胃纳不佳,常常我们用中医的术语,习称就两个字,叫纳呆,甚者不思饮食,就(是)没有食欲。2.表现为胃宜降则和的特性异常,胃失和降。胃失和降这种病理变化的特征表现为脘腹胀满,胃失和降不仅仅表现为气机有上的趋势,不降的趋势,还表现为气机失和,因此还会出现胃脘隐隐作痛。胃失和降进一步发展就会导致胃气上逆,应降反升,会出现嗳气,呃逆,恶心呕吐。这是胃气虚的基本病理变化。由于脾和胃的关系,所以胃气虚常常与脾气虚同见,最终形成脾胃气虚的病理改变。这就是为什么我们在习惯上常常讲脾气虚、脾胃气虚、胃气虚、脾胃气虚,在中医使用这么多术语,都在回答一个什么问题呢?脾胃的气虚,功能低下,常常是把它们用不同的符号来表达同一内容,出了这么多术语。习称脾虚又叫脾胃虚,胃气虚也称脾胃气虚,它的道理就在于此,我们现在应该严格区分开来。胃气虚可以累及脾,使脾气虚,最终形成脾胃气虚,脾胃气虚的病机和它们病理变化所表现的特征,与单纯的脾气虚和胃气虚是有差异的,所以应该把它们严格地区别开来,而不能当作一个术语来使用。
       (二)胃阳虚。胃阳虚又称胃虚寒,又称胃阳不足,是指胃阳虚气弱所引起的病理改变。它和胃气虚的差异就在于它有阳虚外寒的表现。它们相同的,1.受纳腐熟功能减退,都可以出现纳呆,不思食;2.可以表现为胃失和降,甚者胃气上逆。受纳腐熟功能减退和胃失和降乃至于胃气上逆,与胃气不足,胃气虚相同,它的病理变化机制。不同的是有明显的,不仅有气虚,而且还有明显的阳虚外寒的改变。那么,它的恶心呕吐,呕吐物要和胃气虚会有区别的,不仅有全身和局部的寒象,局部的也会有差异。这个同学们将来在证候学的时候进一步学习,分别对症状进行鉴别,这里面讲它的机制。胃阳虚多半由胃气虚发展而来,它和胃气虚的根本区别在于有明显的阳虚外寒的征象。胃阳虚就必然影响到脾阳,最终形成脾胃阳虚。脾胃阳虚和前面讲的脾胃气虚,同样的道理,我们习称脾阳虚也叫脾胃阳虚,胃阳虚也叫脾胃阳虚,仍然需要把三者的概念的界限,进一步来分清,界定起来。它不仅仅是个理论问题,而且重要的是个实践问题,应该把它区别开来。
       (三)胃阴虚。这是我们讲胃的病机里面的一个重点。所谓胃阴虚,是指胃的阴液亏损,功能失调的病理变化。它的病机特点是胃的阴液亏虚,虚而有热,纳熟功能减退,胃失和降。胃中阴液亏虚,导致阴液失养,所以会出现干,阴津亏少的特征,干,表现为口干,便结。胃阴虚多大便秘结,口燥,口干,这样一个特点,舌光红无苔,昨天讲脾的时候也讲到,它们共同的特点,表现为阴虚之极,将来学诊断的时候那个镜面舌,舌光红无苔。那么胃阴虚影响了胃的受纳腐熟功能,表现为受纳腐熟功能减退,它的特征除了纳呆,脘腹胀满,胀闷之外,胃阴虚的表现,虽然以大便秘结为主,这个秘结严重的程度就表现为状如羊屎。阴液亏损这个胃阴不足这个纳熟功能减退,不仅纳呆,脘腹胀闷,常常会有这个胀,饱而胀的特征,胃阴虚既感到饱,就像食积停留在胃内一样,有食积的感觉,而且胀,有饱胀的特征,它和胃气虚又有所区别。胃失和降,它的特点表现为泛恶干呕,就是泛泛欲恶,干呕,总觉得恶心,吐不出东西。纳熟功能减退,胃失和降,与胃阳虚和胃气虚它们有共同的机制,表现有所差异。那么胃阴虚最重要的特征,有典型的阴虚的改变,胃阴虚常常和脾阴虚同时发生,互为因果,最终形成了脾胃阴虚。这就是为什么在中医历代文献当中常常把脾胃阴虚、脾阴虚、胃阴虚混称的道理。由于脾胃的性质,生理特性不同,所以这三个概念必需严格界定开来。前面我们讲脾阴虚,从治疗上强调是用甘淡;那么胃阴虚,轻者,要用甘寒药物治疗,一个是淡,一个是寒,那么如果说脾胃阴虚都相同,那么既要用甘淡,又要用甘寒,所以把它们的概念要严格区分开来。胃阴虚,从它发生的原因来说,常常是由治疗失误所造成的,由医生治疗的结果造成胃阴虚的。这个人(是)胃阳虚,那就是温补胃阳是正确治疗,但是温热药物它既能够祛散寒邪,同时过度,过剂就可以损伤人体的阴液,所以治疗慢性胃炎,常常胃寒的慢性胃炎,温补,吃了很长时间,最后看患者的舌头发干,患者告诉你口干,舌头红了,那么有经验的医生立刻就会判断,胃阴已经损伤,这个时候就不能再用温胃阳的药物,而开始用滋补胃阴的药物来治疗。真正是在有热盛伤阴,和其他脏腑引起的阴液(亏损)造成的胃阴虚,与在治疗过程中处方遣药把握不当所造成的胃阴虚,以后者为多见,所以这也是需要我们注意的。前面讲保护胃气,根据胃的特性喜润恶燥的特点,即使有湿邪,寒湿也好,湿热也好,无论是用苦寒药物,或者是用温热药物,都要注意不损伤胃气,尤其注意不损伤胃阴。这就是当前现实,慢性胃炎和溃疡当中,表现为胃阴虚者是非常多见的。
       前面讲都是虚,胃的虚的病理变化。下面讲胃实的病理变化。
       (四)胃寒,也叫胃寒(实)。所谓胃寒,是指寒邪犯胃,阻遏了胃的气机所导致的病理变化。它的病机特点是胃中寒实,就是寒实犯胃,导致胃失和降,腐熟功能低下。寒为阴邪,阻遏气机,所以胃寒(实)它最重要的病理改变就是胃的气机阻滞,表现为胃脘疼痛。这个疼痛胃阳虚也可以出现,胃阳虚痛势较缓,甚至幽幽作痛;而胃寒(实),寒邪直中引起的胃的气机阻滞,一定是疼痛剧烈,不仅如此,寒邪犯胃还能够引起胃气机上逆而出现恶心呕吐,其中以气机阻滞表现的胃脘本身的气机阻滞不同而疼痛最为典型,是它的特征性的病理改变。胃寒(实)。
       (五)与胃寒(实)相对,有胃实热,我们又称之胃火,胃热,胃热炽盛。所谓胃热,胃火,是指胃中火热炽盛的实性病理变化。它的病机特点,1.胃中湿热积滞,2.胃失和降,3.受纳腐熟功能亢进。热邪炽盛也要影响胃的气机,使气机发生阻滞,因此,它和胃寒(实)一样,同样可以引起胃脘疼痛。但是它那个疼痛特点和胃寒(实)不同,胃寒(实)是冷痛,它是热痛,特点有烧灼样的感觉。腐熟功能亢进,是胃火盛。腐熟功能亢进,把它这个症状特点中医描绘成,典型的叫消谷善饥,就是消化得快,饿得快,表现为腐熟功能亢进。热邪阻滞于胃,影响胃的气机,表现为胃失和降,同样会出现嗳气,呃逆,恶心呕吐,与之不同的,与胃寒实、胃气虚、胃阳虚不同的,它突出特点,表现为口嗅,口中有嗅秽之气,这是它胃热本身特有的胃失和降的特征,就是口嗅。这在临床上,现在这个病不少。望闻问切检查,什么也没有特异性的改变,病变寒热虚实没有什么特性,就是口中嗅气,来人就告诉你是口嗅,那么也可以有寒热虚实,但是一般来说以胃火为多。胃火除了影响了胃的气机,影响了胃的腐熟功能,使胃的气机上逆之外,胃火还有一个特征性改变,仅仅表现为齿龈肿痛,红肿疼痛,在这种情况下,用病机学的术语叫什么呢?叫做胃火上炎。因为齿龈是阳明经循行的部位,按经络学说,胃是足阳明胃,大肠是手阳明经,手阳明大肠,足阳明为同名经,所以一上一下,和齿龈相连。胃火上炎,循经上炎到什么呢?是循阳明经到达齿龈,引起齿龈红肿疼痛,仅仅在这种情况下叫做胃火上炎,不是这样的病理表现特征,只能叫胃热炽盛,而不应该叫做胃火上炎。
       这是胃的病理机制。其中讲了几个概念,其中胃阴虚最为重要,辨别胃的病机,实证的寒和热都好区别,那么虚证的气虚、阳虚、阴虚,因为胃气虚常常脾胃气虚,胃阳虚常常脾胃阳虚,胃阴虚常常脾胃阴虚,它需要区别开来单纯的脾气虚、脾阳虚、脾阴虚、胃气虚、胃阳虚、胃阴虚和脾胃气虚、脾胃阳虚、脾胃阴虚,严格区别开来。强调这一点,就是我们在前面讲脾胃之间的关系的时候反复强调的,两者阴阳截然相反,性质相反,气机的运行趋势也截然相反,所以要把两者严格区分开来。
       三、下面讲小肠的病机。小肠的病机特点。小肠受盛化物,泌别清浊,因此它的病机特点就表现为清浊不分,二便异常。
       第二点,我们讲小肠的病理变化。小肠病理变化,它的病机最多见的,1.小肠虚寒。严格来说,我们前面曾经提到小肠的虚寒它表现为二便异常,清浊不分,本质上就是脾胃阳虚,甚至进一步发展,脾肾阳虚。它突出表现为消化吸收功能异常,影响了受盛的功能,就会出现食入腹痛,进食以后脘腹疼痛,甚者出现呕吐,拒食,拒不受纳,它不能盛,那就吐;失于化物,它就消化功能,运化功能失调,结果表现为腹胀,完谷不化;那么泌别失司,就是不能泌别清浊,习惯上应当用吐泄并作,上吐下泻同时出现,也是它的病机,叫做泌别失司,清浊不分。这是小肠虚寒,严格来说,它是由脾阳虚和胃阳虚,特别是脾阳虚运化水谷功能,运化水湿的功能异常,着重表现为消化吸收上,它的具体的病理变化特征表现在大便的性状的改变。由脾阳虚进一步必然是导致肾阳虚,形成脾肾阳虚,真正典型的小肠虚寒事实上就是脾肾阳虚,从小肠病机的角度说,叫小肠虚寒。我们前面讲小肠的生理功能统统属于脾胃的功能,纳入脾胃功能的范畴。
       小肠实热,我们在讲心与小肠相表里的时候也曾经讲过,心火下移于小肠,或者是湿热下注。实际上这个湿热下注,体内湿热下注到什么地方?湿热下注于膀胱。膀胱湿热表现为尿的赤、涩、痛、短,甚至出血。如果没有心火上炎的改变,仅仅是小肠实热,小肠实热又叫小肠湿热。为什么叫小肠实热?这是从它的病机来说的。从它的致病因子来说,本质上小肠实热,或者小肠湿热,实际上是膀胱湿热,因为主要是小便的改变,如果有心火上炎的改变,这个时候叫心移热于小肠,仍然是以小便的改变为主,但是这个时候从病机学来说,它的发展规律是心火下移小肠,最终的病理结果仍然可以称之为小肠实热。
       四、下面讲大肠。大肠者,传导之官,大肠主津,因此大肠的基本病理变化表现为传化失常,二便异常。
       大肠的基本病理变化。(一)大肠虚寒。我们在讲大肠的功能的时候讲到,大肠的功能仍然是同小肠一样,同属于脾胃的功能范畴之内的。所以大肠虚寒严格来说,就脏腑来说,实际上是脾肾阳虚,本质上是脾肾阳虚。但是它表现的特点,一有阳虚,二有传化失常,主要表现为大便的改变。大便的改变可以表现为主津的功能异常,表现为泄泻,或者是肠虚滑脱,也可以表现为寒凝便秘,就(是)可以便秘,也可以泄泻,大肠虚寒。将来同学们在学习临床课,有便秘这个病,老年人最多见,大肠虚寒引起的便秘,就是阳虚便秘,本质上是脾肾阳虚,需要温运脾肾之阳,大便才能通。这是一、大肠虚寒,主要表现为大便的改变。
       (二)大肠液亏。大肠液亏是指大肠的津液不足,使肠失于濡润引起的病理变化,表现为传导失职,就是大便秘结,排便困难,就是便结难解。大肠液亏到严重的时候,那么就会出现腑气不通,腑气不通的结果浊气上逆,最典型的改变就是口嗅,还可以出现腹胀,腹痛。其中最典型的就是腑气不通与口嗅,影响了传导,那么大肠的气机阻滞则胀,甚者可以痛。这是大肠液亏,一般情况下这种病机的出现多半在阳盛则热,阳热伤津,阳胜则阴病,损伤了津液这种情况下出现。高热,发高烧的时候常常大便秘结。怎样解释呢?阳胜则阴病,邪热损伤了大肠的津液,就是大肠津液不足,使肠的气机阻滞,传化失常。
       (三)大肠湿热。就是湿热蕴结于大肠,导致大肠的传化失常这种病理变化定义为大肠湿热。除了气机阻滞的改变之外,还有腹痛,还有湿热内蕴的改变,它同样可以泄泻,但是它表现为泄泻的性状会表现为湿热的特征。大肠虚寒、大肠液亏都可以出现(泄泻),大肠虚寒可以出现,那么大肠湿热也可以出现泄泻,两者一寒一热,性质不同,一实一虚,性质不同。阻遏气机,在大肠湿热的阻遏气机突出表现为痛,更典型的表现为痢疾的时候出现里急后重这样一个典型的特征。大肠气机阻滞的特征,在痢疾的时候,便脓血就是痢疾,那么频频登厕,每次排便之后,患者一个突出的感觉仍然想排便。频频登侧,便后欲便,用这八个字来解释里急后重,它描写了排大便那个特征,出现这种特征概括起来叫做里急后重。那么什么原因呢?气机阻滞,是湿热蕴结而造成的气机阻滞。除此之外,大肠湿热常常还能够热结湿邪蕴结在一起,损伤肠的络脉,损伤肠的络脉就会下利脓血。这是大肠湿热。将来同学们学习内科学,学习泄泻和痢疾的时候,特别是学习痢疾的时候,阐述那个病机常常用大肠湿热来解释它。
       (四)大肠热结。大肠热结是指邪热与燥屎搏结,导致腑气不通的病理变化。这个定义来自于《伤寒论》阳明病阳明腑实证,属阳明腑实证的病理机制。就是用这个大肠热结,用我们现代语言叫大肠热结来概括的,所以它的病理变化由于邪热与燥屎搏结的结果使腑气不通,表现为,1.燥实,就是燥结成实。怎样理解燥结成实呢?《伤寒论》里那个阳明病阳明腑实证,它的产生是因为有邪热和肠中有没有传化出去的糟粕,称之为燥实。热与有形的燥屎、糟粕相胶结在一起,阻滞了肠的气机。它表现的特征叫痞、满、燥、实、坚,主要是胃腑症状。痞,最轻的,满,痞满,就是感觉为满而不通,满,肚子胀。燥实,燥就是指肠中有没有排出的糟粕,那叫燥实。坚,是指医生检查这个病人的腹部,按诊的时候患者腹痛拒按,甚至可以摸到有形的条状物。痞、满、燥、实、坚。解释这个病理现象的产生,它的机制,用邪热和燥屎相搏结这个机制来理解它。痛、胀、满,痞满,腹痛,是指腑气不通,气机阻滞。除此之外,邪热与燥屎搏结,腑气不通,这样一个机制也可以表现为热结旁流。出现一个新的词,叫热结旁流,是阳明腑实证一方可以单独地表现为大便秘结,痞、满、燥、实、坚,就是大便干燥,排泄不下来,高热;也可以表现为尽管还有痞、满、燥、实、坚,但患者常常是表现出排泄出来的稀的有嗅味的便,而排不出来状如羊屎的粪块,把这个叫做什么呢?叫热结旁流,《伤寒论》讲叫自利清水。一边痞、满、燥、实、坚,另一方面排出的便是稀便,但这个稀便应该是有恶嗅味的。虽然《伤寒论》少阴篇讲,阳明篇也讲,那么讲叫自利清水,色纯清,这个清应该理解为有嗅味的清,体现它那个热。这在燥热内结,腑气不通,大肠的热结也是经常出现的,一派实热证。本应大便干燥,排便困难,可是它却排出来稀粪。既有痞、满、燥、实、坚,那么又有稀便排出来。那个热结就是指那个邪热与燥屎搏结,又可以摸到有形的条形物。旁流,形容在肠道既有燥屎在那阻塞,排不出来,而又有热邪迫液下趋,用这个术语,叫热邪迫液下趋,仅有的一点水分都逼迫出来了,结果排出来的是稀粪,水排出来了,燥火、糟粕仍然没有排出来。
       这是大肠热结它的病理机制,这个和前面讲的那要提出新的问题,这个概念就是来源于《伤寒论》阳明腑实证。大承气汤、调胃承气汤、小承气汤,特别是小承气汤、大承气汤,尤其是大承气汤,到了大承气汤典型的表现为燥屎与邪热相搏结,引起腑气不通,或者表现为大便秘结,或者表现为热结旁流,那么全身的症状表现特点集中起来,用痞、满、燥、实、坚来形容它们的特征,把这个病理现象的形成,把它的机制称之为大肠热结。注意这个大肠,我们在这里讲病机,这个大肠热结限定在邪热与燥屎相搏结导致腑气不通,限制在这个范围之内。大肠的病机就是大肠热结稍微难一点,其他的几个病理机制概念就好理解了,将来同学们在学《伤寒论》的时候会进一步地来理解大肠热结腑气不通,学到《伤寒论》的阳明篇阳明腑实证就会进一步地加深理解。
       五、最后一个,膀胱。膀胱的生理功能就是气化功能,司二便的开合,所以膀胱的病机特点是膀胱气化失司,小便异常。
       (一)膀胱虚寒。实际就病机的本质来讲,实际上是肾阳虚。那么肾阳虚损的结果导致膀胱虚寒,使膀胱的气化无权,表现为膀胱失约,就是开合功能失常,开得多,合得少,叫失约,膀胱的固摄功能失常。实际上这个膀胱失约实际是肾气不固的改变,肾阳虚,肾失摄纳、封藏,表现肾气不固的改变。因为它表现为典型的虚寒的征象,所以我们说肾阳虚。肾阳虚导致肾气不固,就是肾的固摄功能失常,使膀胱失约,出现小便异常的特点就是尿频,小便的性状改变就是清长,甚至可以夜尿,遗尿,小便失禁,就是膀胱失去了固摄功能,本质上是肾气不固,肾的固摄功能失常。那么为什么不叫肾气不固呢?因为它有虚寒的征象,肾阳虚通过肾气不固那个机制,使膀胱之气不固,不叫膀胱不固,叫膀胱失约。膀胱不能固摄尿液,失约,开多合少,甚至只开不合,因此就出现除了小便的性状发生清长,意味着它是寒之外,更重要表现为尿频,夜尿多,遗尿,甚至小便失禁,或者是尿后余沥。就膀胱病机讲,叫膀胱虚寒,本质上是肾阳虚,具体的作用机制实际上是肾气不固。
       (二)膀胱湿热。是指膀胱本身湿热内蕴的结果,影响了膀胱的气化功能,这个气化(功能改变)表现为气化不利。它的特点仍然是表现在小便上,包括性状的改变,排尿感觉的改变,以及尿液本身的改变。尿液本身小便浑浊,或者是尿血,或者是尿中砂石。排尿的感觉,尿道疼痛,甚者尿闭,排不出尿。它有典型的湿热的特征,因此叫做膀胱湿热。膀胱湿热和小肠湿热有相同的地方,也有不同的地方。我们讲小肠湿热的时候,仅仅它表现为尿液改变,短、赤、涩、痛,没有强调尿浊,特别是尿中有砂石,那就是小肠湿热;而膀胱湿热除了和小肠湿热有相同的机制之外,更重要的强调是尿液浑浊,突出强调那个湿。我们讲湿邪它的性质,湿性粘滞,其中它表现的症状的粘滞性,秽浊不清,尿液浑浊,其次还能排出尿石,或者出现尿中有砂石。我们讲病理产物的时候讲过砂石,多因湿热积聚的结果。这就是膀胱与小肠湿热的区别。那么心移热于小肠,心火下移,影响到小肠,可以出现小肠湿热。那么膀胱实热,膀胱湿热,和小肠湿热有联系也有区别。有热,湿轻重有差异,具体的机制有差异。小肠湿热重点强调这个湿热,强调湿,湿热蕴结,仅仅是尿液的改变,而突出表现为尿液浑浊,尿中有砂石,严重的会出现尿闭。将来同学们学内科的时候有个病名叫癃闭,闭是一点也排不出尿,癃它多少点滴,排出点滴的尿液称之癃,一点也不排出来叫做闭,把这两者通称,习惯上病名叫癃闭。这是膀胱的病理机制。
       到此为止,我们把六腑的病理机制讲完了。六腑的病理机制集中而且是重点在胃,六腑其他的都与相关的脏腑有关。那么最后,六腑当中最后一个就是三焦病机,在这里只说一句,所谓三焦病机在六腑病机当中,实际上就指,它的特点是指上中下三焦所属脏腑的病理变化,从三焦这个角度来分析,实际上要想分析它的病理变化,三焦的病理机制,概括它的病机特点,概括了上中下三焦所属脏腑发生的病理变化。那么具体病理变化,1.三焦所属脏腑的病理变化,2.它(的)特点,三焦病机强调是三焦为水液运行的通道,表现为水液代谢障碍,这个水液代谢障碍还不是强调的水湿痰饮,而强调是水肿,表现为水肿。那么三焦的病理机制记住这么两句话就可以了,它是通过脏腑,具体的所属脏腑病机而体现出来,无非站在三焦这个角度,从总体上看脏腑发生的病理改变。
       上一节课我们讲了脏腑病机的重点,五脏病机、六腑病机,其中以五脏病机为重点,六腑病机重在胃的病机,按照脏腑的分类,五脏六腑和奇恒之腑。下面我们就把第三部分,把奇恒之腑的病机简单介绍一下。奇恒之腑有脑、髓、骨、脉、胆、女子胞,在奇恒之腑的病机里面,重点介绍女子胞的病机。而这个女子胞的病机,我们在讲女子胞的生理的时候,已经从生理上来阐述它们,那么现在呢在生理功能异常的时候。它们的病理机制与哪些因素相关?女子胞的病机,将来同学们在学习《妇产科学》的时候,会要进一步去学习,在这里只简单介绍它一些基本概念,了解它的规律就可以了。女子胞病机的特点,在经带胎产异常,女子胞的生理功能异常表现为经带胎产异常。它的基本病理变化,就脏腑而言,与心肝脾胃密切相关。我们在讲生理的时候讲心主血脉,肝主疏泄、藏血,脾胃为后天之本,强调在五脏系统当中,心、肝、脾、胃与女子胞的功能的关系。尤其是强调肝,女子以肝为先天,强调血海在女性生理上的作用,因此在病理情况下,也是强调肝的重要性。女子胞发生病理改变,它的基本病理机制是以表现为气血不和,气血不和以气血为主,以血为主,血不和必然导致气血不和,出现经带胎产异常。除此之外,全身性的气血不和之外,特征性的改变就是冲任气血不足。这两个机制存在任何一个都会导致胞宫的功能失调,而出现经带胎产异常可以从全身气血不和,来影响到胞宫的功能。也可以由冲任气血不足,胞宫的功能异常,最终累及到全身人体的气血不和。两者可以有先后之差,最后互为因果,最终的结果,胞宫的功能失调,而表现为经带胎产异常。
       这是奇恒之腑里面讲女子胞的病理,同学们自己看脑的病机、脉的病机。我们前面讲奇恒之腑曾提到,脑的病机隶属于五脏,尤其责之于心,强调五脏与脑的关系,心脑的关系,按照中医的神志学说来理解脑的病机。至于脉的病机,我们从病机学来说,强调脉正常运行的条件,脉为血府,(血液的正常运行)一要求脉道完好无损,二要求血液充盈。因此脉的基本病理改变就是血液循行的异常。将来在经络学说,学习经络学说经脉的病候,十二经脉的病候(的时候),他会进一步来理解,来讲授脉的病机。我们在这里,在奇恒之腑病机,主要是讲女子胞病机,上述脑和脉作一个了解就可以了。将后在学习经络学说和《针灸学》(的时候)会进一步来讲。
       到此为止,我们把病机学说里面的脏腑病机全部讲完了。脏腑病机的重点在五脏病机,为今后学习辨证学,《中医诊断学》里面的证候学也叫辨证学,也是以五脏证候为主的。将来到临床课学习的时候,讲某一个病的辨证规律仍然是以五脏为主。体现了我们前面讲的,人体是以五脏为中心的五脏系统整体调节来实现人体与内外环境统一、始终突出五脏为中心,详于脏而略于腑,这就是中医理论它一个特点。所以无论生理病理,都体现出详于脏而略于腑。而奇恒之腑常常都立足于五脏里面,因此奇恒之腑的病理机制,无论是生理、病理讲得更加简略。中医理论的重点放在脏腑,这就是回到我们前面讲中医学的定义,它是以脏腑经络的生理病理为核心的。我们现在讲脏腑生理、脏腑病理,结合脏腑生理讲脏腑病理,这是一点。讲完脏腑病机还需要进一步强调,通过学习脏腑病机,一严格区分开来病机学的术语和证候学术语。讲述病机是为了阐述证候的发生机制,但是又不是一一对应证候的发生机制,这是一。第二、任何一个脏腑它的具体的病理机制,它可以表现为所主脏腑所有的功能失常,但更多的是某一部分功能失常。因此每个脏腑它的功能失常,通过不同的病机术语,表达它们各自的区别,因此就出现了同中有异,异中有同。所以学习脏腑病机不仅要把每一个病机的内涵、外延搞清楚,它的具体机制的形成以及机制的演变,而更重要的是用比较的方法在同一脏腑内相互比较,找出它们异同点,把概念搞清楚。在此基础上,再进一步看,每一个机制它自身的演变规律,以及和其他脏腑在病理上的影响,形成对病机学一个立体的思维概念,真正体现系统整体的辨证思维方法。而不是就一个病机讲一个病机,孤立看一个病机,这是第二点。第三点讲授病机只在探索病理演变的规律,为理解证候的发生规律,为理解某一个病证候演变规律,打下坚实的理论基础。这里强调是理论与实际结合,每个机制它说明什么问题,它有什么实践意义。而不是就这个语言符号进行语义的阐述,这样才能把中医的病机学真正建立起来,真正能学到手。在这里面讲授病机当中,按照认知的规律,有的地方就讲到后续课程,讲到后续课程的例子,这也是在《中医基础理论》学习过程中,同学们碰到的一个难点之一。比如我们联系到《伤寒论》,刚才讲大肠热结,讲热结旁流。那么大肠热结,《伤寒论》同学们进高年级以后才能学习,那么不讲可不可以呢?按照脏腑的规律不讲每一脏每一腑的阴阳气血变化规律,又不可以。而大肠热结的高度概括,现在使用这个术语,就是来自于用现代语言来描述阳明腑实证的机制,用现代语言高度的把它概括起来。所以在讲述的时候就不能不联系到后续课程。但是碰到这些问题的时候,同学们在学习过程中,1.把现在的概念搞清楚,2.知道它从何而来。将来在学习相关课程的时候,来进一步理解《中医基础理论》病机学的概念。这是学习病机学,脏腑病机要特别注意的一点。按照病机学的范畴,我们除了讲脏腑病机之外,按道理还应该讲外感病证的六经的病机,以及卫气营血病机和三焦病机,这才构成病机学的完整理论体系。那么我们为什么没有讲呢?因为卫气营血病机和三焦病机将在《温病学》里进一步去详细讲述,在《中医基础理论》里面没讲这一个,讲卫也好,气也好,营也好,血也好,都必须涉及到《温病学》的具体的病的具体的规律,增加了学习的难度,又易于和《温病学•总论》相重复。所以只提到简单的概念,那么剩下的由《温病学》来讲授。将来讲《温病学》,大概教材里面三分之一讲总论,就讲卫气营血它的生理病理,它的演变规律,那么放那去学习。这就是为什么在《中医基础理论》课,本科学生使用的,讲《中医基础理论》课不讲六经病机和卫气营血病机、三焦病机的道理。只要把脏腑病机学好,就可以为将来学好六经病机、三焦病机、卫气营血病机奠定良好的基础。将来学习《伤寒论》和《温病》,不论是六经病机、卫气营血病机还是三焦病机,最终的点还得落实到脏腑上。
       这节课到这里,休息。
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