黄帝内经

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第67集《中医基础理论》疾病的传变(一):概念、形式(...

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发表于 2016-4-28 18:57:02 | 显示全部楼层 |阅读模式

李德新中医基础理论讲稿如下:
        同学们好,现在开始上课。上一节我们讲了病机里面的脏腑病机,以脏腑病机为重点,讲脏腑气血阴阳失调以后,它产生的基本病理变化。那么病理变化是指在病因作用下机体气血阴阳失调以后所发生的变化,因此疾病是一个动态变化过程。由于人体是一个以五脏为中心的统一的有机整体,所以在病因作用下,一旦机体发生了病理改变,它就有一个传移和变化的规律,就是它的动态变化有什么规律呢?把这种规律,中医学经过长期的总结归纳,最后提升为理论,形成一个中医学的疾病的传变理论。所以第五节,我们讲疾病的传变。这种理论肇始于《内经》,经过历代医家的发展,逐渐地系统起来、完善起来,它是中医病机学里面的重要组成部分。
       第五节 疾病的传变
       一、疾病传变的概念。所谓传变是指疾病在机体脏腑经络组织之间的传移和变化。传是指病理变化的传变,循着一定的趋向传移。注意这里面,按照一定的趋向,循着一定的规律发生部位的变移;变,是指病变在某种条件下的性质变化。变,又可以称变化,既有位置的改变,也有病变性质改变。把疾病在演变过程中发生了脏腑经络之间的位置的变化和病变性质的变化,概括起来称之为疾病的传变。疾病的传变,是疾病本身发展过程中表现,它反映了疾病的发生发展变化的规律和过程。这样一个理论,不仅具有重要的理论意义,为临床辨证论治提供依据,而且对早期诊断、早期治疗、控制疾病的发展,推断疾病的预后,都有重要的指导意义。
       二、疾病传变的形式
       二、疾病传变的形式。(一)病位的传变。传移和变化,传变。有病位的传变;有性质的传变。第一个讲病位的传变。这里所谓的病位是指病变的部位,具体病变的部位;所谓病位的传变是指在病理变化的发展过程中,病变部位发生相对传移的过程。换句话说,某一个部位的病变,它可以向其他部位波及、扩展,引起另外一个部位发生病变。人体的组织、脏腑经络、官窍肢体、气血津液都可以称之为疾病发生的场所。因此,无论某一脏腑、某一经络、某一形体官窍发生疾病,它都可以按照一定的规律发生位置的改变。它体现了疾病的变化过程,也体现了疾病是一个动态的变化过程。
       (二)疾病传变的规律。无论是外感疾病、内伤疾病,它们既有相同的传变规律,它们也有不同的传变规律。总体来说,传变规律,不外是由浅入深;或者由深浅出。无论是外感、内伤,都可以按照疾病的传变规律,都可以概括为这样一种基本规律。所以我们这里把基本规律用表里出入来概括外感疾病和内伤疾病的它基本的传变规律。传统讲内伤疾病是按照脏腑经络传变、气血津液的传变。脏腑经络也有深浅之分、也有表里之分,所以这里的表里出入,体现了病变的部位由浅入深、由深出浅这样一个规律。表里传变,表示了病变部位的浅深,标志着病理变化的趋势,总的传变规律可以这样来理解。
       这要讲两个概念:一个是表邪入里(表里出入的形式叫表邪入里),是指邪气从表、从肌肤,按照一定的规律,由浅入深,深入到人体的内部。这个概念,传统多限定于外感疾病而言的。所以发生由表入里的传变,是由邪正之间的关系所决定的。如果正能胜邪,在表,疾病就可以治愈,甚至通过自身调节就可以治愈。正不胜邪,开始由表入里传变,它有什么规律呢?按照皮毛、络脉、经脉,一直深入到脏腑,这样的规律传变。比如,外感风寒侵袭肌表,它可以侵袭络脉和经脉,用经络学说、病理学说来解释,发生表证,发热、恶寒、周身疼痛;再进一步往前发展,可以出现咳嗽、咳痰,进入脏腑,这就是从风寒之邪侵袭皮毛以后,沿着络脉、经脉由浅入深,最后累及脏腑,把这种传变形式叫表邪入里、由表入里。这种传变,肌表受邪以后,按照自身的规律、疾病的规律,是这样一个规律传变。能否传变,决定于机体本身正气如何;也决定于医生的治疗是否正确、恰当、及时。两个因素,除了自身的因素外,客观因素就是医疗行为当与不当?如果正确地、及时地治疗,就可以及时切断病变向里发展。否则,就可以导致疾病向内发展。由表入里是第一种形式,这里面讲是邪气在表向里传变的规律。那么向里传变的条件——自身的条件,邪正之间的关系,客观的条件——就是医生是否能够及时地、正确地治疗。同学们将来学习《伤寒论》的时候,太阳病为什么讲坏证、变证那么多呢?本来就是太阳麻黄汤证、桂枝汤证,它怎么发生坏证和变证那么多呢?全部《伤寒论》三分之二的篇数,坏证占得非常多,最精彩的辨证规律表现在太阳篇的坏证和变证上。那就是说,除了机体自身因素之外,就是治疗,张仲景在《伤寒论》里面反复强调治疗误治、失治,导致疾病向里发展,出现坏病。所以从两个因素,来体现、来理解表邪入里,也就(是)表病入里。
       第二、里证出表,就是里邪出表,这也是一种传变。习惯上我们叫里病出表,不叫里邪出表。表邪入里,就(是)由表入里。里,指里病而言的。是指脏腑和经络相比较而言、外和内相比较而言,把脏腑归里;其次经脉、络脉、皮毛,把这个叫由里出表。它的病机演变趋势规定个名,叫里病出表。将来大家看名词规范,叫里病出表。它产生的机制(1)机体自身的因素。通过机体自身的正气的作用,病在脏腑,通过机体自身的调节,使邪气由在内的脏腑排出体外,它也是循着经过经脉、络脉、皮毛,就会出去;(2)正确的治疗。调整脏腑阴阳的关系,使邪气沿着经脉、络脉、皮毛而出去。比如,咳嗽,刚才讲外感风寒入里,引起脏腑发生病变。那么脏腑发生病变,风寒咳嗽,或者风热咳嗽,要通过调整脏腑功能,使邪气从皮毛由汗而解。本质上这就是里证通过表而出去,它一定要经过经脉、络脉这个层次。传统上讲里证出表,举麻疹,举疹子。小孩邪毒内陷,引起麻疹,表现为全身脏腑气血的功能失调,小孩通过自身的调节能力,或者是经过药物治疗,两种条件,二者居一就可以。最后表现出什么呢?小孩通过皮毛发汗也可以使疹子出去;再一个疹子出得不齐,通过发汗以后,那么皮肤上疹子出齐了,非常典型,疹子出了以后,直接烧退,这就好了,把这叫内面的毒火透体表而发。将来学温病的时候,最初强调是温病。温热病邪侵入人体内脏,经过机体自我的调节,或者是经过治疗,原来肌肤没有疹子,也可以没有白,就像小水疱似的,非常晶莹剔透,那么出了疹子,或者白,很快就自然烧退了。如何来看待肌肤出现这种白和疹子呢?因为这是在内的温热邪气出表的结果,这是一种向愈的象征。把这个叫做里面的毒邪通过体表而发散出来,叫做里病出表。里病出表。反映了机体自身的调节能力和医生的正确治疗,它表现出邪气从内到外有一个出路,是病变向愈的一种征象,由里而外;而由外入内,是病变向深、重发展一种表现,这是基本的传变规律。传统上讲表里出入传变,仅仅是指外感疾病的传变。所以刚才我讲课例子好多,讲的是外感的疾病。脏腑,五脏为里,六腑为阳,就脏腑之间的传变而言,由腑进脏,是由表入里;由脏出腑,是由里出表,也存在着这种表里传变。表里传变,无非表示病变的浅深。病位,就是深浅的部位一种倾向。所以不管外感和内伤,都同样存在这样的规律,这是最基本的规律。
       下面具体按照疾病的分类,讲外感和内伤的具体传变规律。第一、讲外感疾病的传变。外感疾病的传变,最主要的是指六经传变,就是张仲景在《伤寒论》里面所创立的六经传变理论。《伤寒论》里头六经,指太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴。大家注意《伤寒论》里面六经,不仅仅是我们前面讲经络学说那个六经,这个六经是病理变化的层次,要这样来理解。这个层次,又和经络学说有关;又和脏腑学说有关。脏腑六经传变,(1)把六经作为一个部位来理解;(2)从病理演变趋势而言,是一个不同的层次,病变的层次;(3)也可以理解为是外感疾病发展的不同阶段。不能仅仅理解为,把它和我们学习经络学说那个三阴、三阳经,简单等同起来。
       (一)六经传变的一般规律。在六经传变的规律当中,三阳经为表,三阴经为里;太阳、少阳、阳明为表,太阴、少阴、厥阴为里。三阳经也有表和里,太阳为表、阳明为里、少阳为半表半里。厥阴经,也预示相同的规律,就是三阳经有表里,三阴经也有表里,三阳(经)对三阴经而言,仍然是有表里。这是六经传变一般的规律——由表入里,太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,循着这个规律来进行传变的。这里面要特殊注意的,少阳叫半表半里。对于半表半里,六经辨证当中三阳经为表、三阴经为里,按照由表入里和由里出表,其中有一个叫半表半里。对于半表半里的理解,从《伤寒论》开始,就(是)注解《伤寒论》开始,张仲景本身没这么讲,就是历代注家来说明、解释六经规律的时候,关于半表半里两种解释:(1)少阳的半表半里,介于三阳经和三阴经之间。按照这种学说,六经辨证的规律,传变规律是什么呢?就(是)太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,这是一种学说,是指介于三阳经和三阴经之间这个半表半里。(2)第二种学说,仅就三阳经而言的,认为是太阳、少阳、阳明,太阳为表、阳明为里、少阳居于太阳、阳明之间。半表半里,这么两种学说。我们今天理解的半表半里,两种学说,作为指导临床来说,到没到,出没出现半表半里,那就看具不具备半表半里这种特异性症状(寒热往来),有这个症状体征,就规定它到半表半里了。前面的两种学说是解释。这是从部位解释。
       还有用开合枢来解释,将来同学们学习五运六气的时候,还会进一步讲标本中气,讲开合枢学说。以三阳为例,太阳为开,阳明为合,少阳为枢,开合枢学说。在讲少阳半表半里的含义,中医理论怎么解释它?有几种学说,这是一般的规律。在治疗及时,机体反应邪正间斗争的结果,不发生特殊的变化,一般来说,它是循着这个规律来进行传变的,就(是)一般的规律。大家看这个示意图,太阳、阳明、少阳,咱们取少阳为三阴三阳之间,这是一般首选的学说;又太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,三阳为表,三阴为里。在三阳经,太阳、阳明,一表一里;太阴经和厥阴经,一表一里,这是最一般的学说,刚才提到两个学说。现在我们定这个少阳半表半里,根据什么定?在理论讲,理论的说明,说明半表半里。那实际如何来判定呢?《伤寒论》说得很清楚,“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、脉弦”,具备这些临床表现,叫做半表半里;不具备这些表现,就不叫半表半里。这是最典型、最规范的临床表现。后世医家,在小柴胡汤证适应证上抽象出来,张仲景还有一句话,说“但见一证便是,不必悉具”。但是虽然“但见一证便是,不必悉具”,往来寒热是必须具备的。“胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”,这几组症状,往来寒热是特异性热型,得必须具备。讲伤寒热型吧!太阳病,发热恶寒;阳明病,但热不寒;而少阳病,往来寒热。由这些临床表现来决定它是不是半表半里。这是一般的规律。
       在某些条件下,还有特殊规律。一般规律和特殊规律综合起来,又体现出中医辩证思维方法。特殊规律,除了患者自身条件之外,那么还有治疗是否失误?治疗的恰当与否?那叫特殊规律。
       (1)越经传。所谓越经传,是指不按照次第相传。刚才讲由表入里,渐次深入,叫次弟相传。不按照这个规律,次第相传。中间跳过一个,就是越经传。讲太阳篇,叫直中,我们前面讲内涵、外延的时候讲到直中。感受外表的寒邪,经过太阳以后,太阳病没好,越过阳明、少阳,直接出现太阴病,同时既有太阳表证的特征,又有“腹满而痛,自利”,脾阳虚的特征。“腹满而痛,自利”,叫太阳病的典型特征;脾阳虚,外边还有发热恶寒。在这种情况下传变为什么没出现阳明、少阳的症状呢?把这个传变规律叫越经传。不是以次相传,跳一个,也可以跳两个。这里就又讲既有表证,还有里证张仲景提出来治疗,根据里急呢?还是表急呢?出现了先表后里、先里后表,这是治疗规律,113方,397法,体现出许多理论,提出许多学说。表里同病,实际上表里同病。先治里,还是先治表?还是先治表?还是先治里?谁及谁?张仲景又给立下个规矩,将来同学们学习《伤寒论》的时候,认真去读条文,不仅仅记那个方,看他在这个条文里面体现出一个什么治疗思想?
       (2)表里相传。就是互为表里的两经,是指互为表里的两经相传。比如太阴和阳明,太阴经和阳明经是互为表里的两经,那么阳明经可以传到太阴,太阴病可以转为阳明,这就叫互为表里两经传变。这种传变,位置的传变,按照表里两经这个位置传移,就是应用经络学说所说的互为表里。把经络学说去掉,不要经,那实际上是一体一位,一阴一阳,也就(是)互为表里。六经传变最后,某一经最后还是得落实到脏腑上,体现了表里之间的传变。
       (3)直中。前面我们都讲过了。在这里面,《伤寒论》六经传变里面,直中是指病邪不经过三阳经,不仅仅是不经过太阳经,也不反映阳明经,也不反映少阳经,直接出现三阴经。也可以直中太阴、也可以直中少阴、也可以直中厥阴,把这个叫直中。和我们前面讲那个伤寒和中寒,这个概念不一样。中寒,仅仅是指太阳表的寒邪,最多见的讲的是直中太阴;而《伤寒论》讲这个直中,完整的概念是病邪侵入机体以后,不经过三阳经的发展阶段,直接出现,或者是太阴、或者是少阴、或者是厥阴,把这个传变叫做直中。
       (4)合病、并病。前面我们讲过,讲病机的时候曾经提到这个概念。合病、并病哪来的这两个呢?后世注解《伤寒论》者,总结六经传变的规律,把一般规律总结出来以后,剩下这几个,就是后世医家提出的概念。合病,我们曾经讲过,两经以上同时发病,特点是没有先后次序之分,同时出现。比如,太阳和少阳病变同时出现,这个少阳和阳明同时出现,大柴胡汤。少阳阳明两经同时有病,这叫合病。两经同时出现,没有先后次序之分。并病,也是两经,这个当时的状态,医生考察患者出现的状态,按照六经的规律,判定它们确实是两经的病变都存在,同时存在。但是,两经病变有谁先谁后的问题?就是谁先存在?谁后出现?太阳病不解,向里传变。刚才举的那个例子,假如说直接出现太阳表寒证,又有太阴里寒证,脾虚寒证,它俩同时存在,先有太阳,后有太阴,那么就可以理解为并病。太阳经未罢,又出现太阴病“腹满而痛,时自利”,而这个“腹满而痛,时自利”的太阴病,是出现于发热恶寒、头身疼痛之后,它们两者虽然既有太阳,又有太阴,但是确有一个先后之分。也有的人,平时阳虚的体质,腹痛、泄泻,突然感冒以后,感受太阳病,又有发热恶寒,那么先有太阴病,后有太阳病,两者同时在一个患者身上看病的时候,在特定的第一个时间点,他既有腹痛、腹泻、畏寒,又同时有发热恶寒、头身疼痛,通过了解病史,就(是)要问诊辨证,了解病史,他素有脾阳虚,在这种情况下,那就先有太阴,后有太阳,到你这来就诊,同一个时间点,两经都存在,但是它能分出先后来。合病,分不出先后来,机体在病因的作用下,同时反映出两经的症状,不存在孰先孰后的问题,这就是合病和并病的区别。在《伤寒论》里头,有十几个条文,讲什么合病,什么并病?
       这就是六经特殊的传变规律。《伤寒论》条文里面,这些特殊的规律,有些也给我们提供了如何来处理这种情况?多经在一起有病,应该怎么处理?怎样分先后次第?同时涉及到表和里,到底是先表后里,还是先里后表?都规定了许多重要的条件。同学们将来在学习《伤寒论》的时候,就要进一步去体会和理解。这些规律在内伤疾病当中,体现的不多,集中体现在外感热病,主要是指《伤寒论》里面。通过这些规律,我们按照传统的概念来讲,按理论上来讲,讲的是外感疾病,如果把外感疾病,把太阳病去掉,我们今天看,全都是内伤疾病,没有表证,全都是内伤疾病。按照六经辨证的这个规律,演变的规律,我们来看内伤疾病,假如说我们不用脏腑辨证,就六经辨证这个思维规律,六经传变的规律,来看现在内伤疾病,它要符合这些规律。也正因为这样,用《伤寒论》的113方,实际112方,称之为经方,经方不仅仅是治外感疾病,内伤疾病都可以治的。《伤寒论》取113方,397法,汗法很少,治表证的方法,其他全都是治里证的方法。正因为这样,《伤寒论》的经方,经久不衰,为历代医家所称道。桂枝汤,讲群方之首。直到今天,谁敢说医生每天不用桂枝汤。桂枝、白芍这两味药物,调和营卫,又是调和阴阳,也叫调和气血,每时每刻都在调整阴阳平衡。张仲景的思想,桂枝汤的思想,不仅仅是这两个药,来这样来理解,不要把它仅仅理解为六经只有在外感风寒的时候,在感冒以后,它演变的规律是这样的。①掌握它是怎么来的?按照外感六经辨证来的,按六经传变规律来(的);②它的意义:1.就六经学说而言,《伤寒论》六经学说而言,解释外感疾病怎么演变的?2. 更重要的意义,它的理论意义,他解释了,除了外感疾病之外,疾病是怎么演变的?特别是表里阴阳的演变、病位的转变,它的演变规律,怎么进行治疗?我举个小柴胡汤的例子,开合枢学说,实际讲中医气化学说,气机学说。枢是指,现在换的门没有门轴了。门有轴,下边一个轴,上边一个轴,底下一个凹陷的东西,一转,它就转了,枢纽;枢,开合枢,就像那个门轴一样;枢纽,它就转起来。少阳经,半表半里,就像一个轴、枢一样。这个少阳半表半里那个地方,这个枢,它必须始终处于不断地运动状态——转,在这种条件下,三阴三阳才能正常的运动,才能气化运动。这个少阳一不转,三阴三阳就不转。三阳为开,三阴为合,少阳半表半里为枢。这个枢一不动,既不能开又不能合,把开合理解为升降出入,那就枢不动,静止,这个升降出入就不动。张仲景那个小柴胡汤给我们提示这样一个思想。由此我们可以理解,小柴胡汤是调整枢机,它具有这样的作用,不仅仅是能够治疗“寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、脉弦”,没有这些症状、这些特征,就取小柴胡汤的思想,它能调整枢机,使全身的气机运行起来,枢机的作用,疏通气机的作用。这种情况下,就是小柴胡汤的精髓,它的思想。这既要有符合辨证论治,见上述的特有的八大症,加一个脉,是小柴胡汤少阳证。那没有这个,体会小柴胡汤用开合枢学说,理解它那个枢,疏通气机,使气机正常运行起来。我们前面讲脏腑气机升降的规律的时候,讲的是脾胃为气机升降的枢纽,如果用六经来理解,少阳为气机升降枢纽,是指着开合出入的枢纽。古书记载也好,有许多病案,有许多疾病,不一定都得出现小柴胡汤证才用上,那么只要医生判断在病变演变过程中,能够判定气机不通,用开合枢这理论来解释,这个枢机不利,在这种情况下,就可以用小柴胡汤,先让它运动起来。比如现在临床上治病也是如此。我有时这样用,都治内科病。辨证论治的结果,正也对,反也对,给病人吃了以后,第一条判定标准必须是没有异常反应,就是只要他没有加重,就意味着有效。吃了几付药以后,他仍然效果不显著,在这种情况下,就可以判定它枢机出问题,一剂小柴胡汤先吃进去,随着,还按原来的辨证治疗,那个方来治疗,肯定效果要比以前好。怎么来理解呢?小柴胡汤中促进枢机运转起来,给了药物以后,调动了机体的气化。机体的气化作用旺盛起来,药物才能产生效率。这个思想就是根据开合枢这个理论来决定的,所以小柴胡汤为什么为历代医家所推崇,所习用。一个小柴胡汤,一百一十多个方中,小柴胡汤应用最广泛。它不仅仅是治少阳病,能治好多疾病。那么既要有这个证,“但见一证便是”;也可以没有证,用开合枢理论,用气机学说来解释它,就看你如何正确地判断?这个例子,就同我们前面讲怪病多痰,久病必留瘀。他没有痰出现、没有瘀出现,我照样可以使用化痰的方法来治疗,照样可以使用活血化瘀的方法来治疗。中医理论最难就在这,中医那个辩证思想也最难就在这,这一点希望同学们多读历代的医案。读医案,通过读历代著名医案,你才能捂出这个道理来。仅仅读《伤寒论》、注解《伤寒论》的理论的著作,读《内经》的注释的著作,读不出来这些东西。看后世医家,从张仲景以后,历代医家在他积累的医案当中,看他是怎么用传统的理论。总之,我们讲的是六经传变的规律。1.掌握外感疾病,就按照六经传变而言,它是个什么规律,特殊规律,掌握基本概念。2.要体会到《伤寒论》张仲景给我们提供的一个疾病的传变规律,不仅仅适用于六经外感疾病的传变,内伤疾病也是如此,特别是给我们提供了内伤疾病变化的规律。将来读《伤寒论》,特别重点读太阳并病,变病、坏病,看利用张仲景给我们提供的内伤,实际上说外感病转化的结果。我们今天看去掉外感表证,全是内伤病,看它怎么来判断疾病的演变、病位的转变、病性的转变?如何来处理,《伤寒论》的艺术在太阳篇它的治疗艺术,张仲景的思想,体现得最精彩。这是六经辨证,外感疾病里面第一个六经辨证,那也就是说,按照时间顺序来看。
       (二)到了明清以后,出现了温病学说,以温热邪(气)为主的,叫卫气营血传变。第一个说卫气营血传变,它有个顺传和逆传。顺传是指从卫分、气分、营分、血分,注意这里简称卫气营血。使用这样一个表达方法,注意是指在卫气营血传变当中,或者叫卫气营血辨证中,或者叫温病卫气营血学说当中。注意前提条件,在这种前提条件下,我们讲这个卫气营血,可不是我们前面讲过气血津液里讲那个卫气营血。这里面的卫气营血,是指温热的病邪侵袭机体以后,由浅入里发展的:(1)作为病理变化的阶段性来说,反映着不同的病理阶段;(2)就深浅层次来说,反映着不同的层次;(3)它和脏象学说结合起来,代表着累及到不同的脏腑。在这里面,在卫气营血,在温病学当中,卫气营血这几个概念,表达的和气血津液学说那个卫气营血是不同的。注意,为了区别这个,规范的称法应该叫卫分。这个分,是层次的意思,气分、营分、血分,但是习惯中讲卫气营血,这里的概念一定要搞清楚,那么它含有几层意思呢?表达了在温热病发展过程中,一个深浅的病变演变趋势。1.卫分最浅,进入血分最深,层次最深,表现出一个病位的深浅层次;2.表达一个病变的轻重趋势,下一个层次就比前一个层次重,越往里,那么病情越重;表达了一个诊断学的概念,体现了不同的病理表现,像《伤寒论》六经提纲,具备这些症状,就叫做卫分,有定位的意义,它有一个诊断学意义;每一个不同的阶段,代表着受累的脏腑,比如卫分,主要是肺。我们讲六经辨证那个太阳病,区别在这是热邪,那是寒邪。太阳病,无论麻黄汤、桂枝汤,发热恶寒,无汗,或者有汗,头身疼痛,脉浮,它强调有恶寒,恶寒重发热轻。而卫分证,外感风热之邪,一定是发热恶寒都存在,都是肺卫失调,但是发热胜于恶寒。《伤寒论》典型的脉浮,可以浮紧、浮缓;这个一定是脉浮数。同样是表证,用我们现在脏腑辨证,它就是表热证。气分,我们刚才讲六经病,实际上累及胃肠,属于阳明经病,阳明腑实证都属于气分范畴之内。到了营分以后血分,累及到肝、肾、心,也就是说它第四个含义,是指在不同的病理阶段,指哪个脏腑受累,这是一。按照这个由浅入深的传,叫做顺。
       逆传,它有特殊的含义。仅仅是指,应该是由肺到心,然后进入气分,它没有直接出现神经症状,这叫做“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”。它到了肺里以后,应该往下传,往气分传,没有,它回过头来,心包症状是哪啊?进入营血是心包症状,在这里头不称它为越经传,没有这个概念,它应该往下一阶段走,它没往下走,回来往上走,叫逆传心包,这个特定含义。我们前面讲心包络,代心受邪,提出来那个“温邪上受,逆传心包”的概念,就是感冒以后,突然出现神志症状。把这个逆传心包,按照卫气营血传变这个理论来说,它属于逆传。仅仅限定这个程度,这里面,什么叫逆传心包,就可以了。就是温邪侵入机体以后,出现了外感风热的表证,表热证的特征,迅速出现神志症状,逆传心包。大叶性肺炎,开始发冷、发烧,高热,咳嗽,很快出现休克。中医认识它,就可以用逆传心包这个机制来解释它。它不应该这样的,它应该逐渐有个过程,从卫分到气分,到营分,到血分,最终才出现神志症状。可是他迅速就出现神志症状,把这个叫做逆传心包。
       在温病卫气营血辨证当中,顺传,渐次来相传,属于渐进的传变;逆传,多属于骤变,突然迅速地发生改变。它们在传变的过程,也有快和慢、渐和暴之分,也体现出机体的抗病能力和病理强度的轻和重的差异。一般来说,逆传,病情凶险,顺传和逆传相比,病情稍缓。这是温病学里面,按照卫气营血学说来认识温病的传变规律,这是第一种。
       第二种叫三焦传变。三焦传变仍然是适用于温病学,从传统意义上讲,它适用于温病学吴鞠通这一本《温病条辨》里面,采取《伤寒论》的表述形式,论述了温热病的传变规律,主要是湿热病传变规律。它和卫气营血不同的,重点强调不仅有热,还有湿。按照上中下三焦建立这样一个学说:1.它回答湿热病演变的规律是按照上中下三焦这样传变规律;2.这里面的三焦,体现了病理的不同阶段、病理的深浅层次不同、病变的部位不同、累及的脏腑不同,它同卫气营血一样。这里的三焦,不是指六腑的三焦,孤府,不是指这而言的。我们在前面讲三焦的时候,着重讲部位,强调上中下三焦的特点,上中下三焦大体在机体划分的部位以及它们所包含的脏腑。讲那个前提就是为了理解三焦,温病学的三焦。取它那个三焦的概念的含义,就不去讨论它是有形、无形,它是孤府也好,不是孤腑也好,不去讨论这个。就看它的位置,它所隶属的脏腑以及它表现的功能特点来理解三焦辨证的规律。同样包括有顺传和逆传的概念。顺传就是由上往下,由上焦、中焦、下焦依次相传。它说上焦心肺,大家看如果把它们两个比较起来,那么和卫分差不多啊;中焦总在脾胃,和气分也有区别,也有不一样的地方。注意它这里主要是湿邪,既有热又有湿,这个是强调的热,温热邪气。病变的表现,同样是脾胃中焦有病,气分和中焦,这里面中焦病变传变的,中焦病变和这个气分病变,虽然所累及的脏腑大致差不多,这是胃肠,这是脾胃,但是它表现的临床表现既有相同又有不同的地方。所以吴鞠通才创三焦辨证,就是用卫气营血去辨证并不能完全解释,既有湿又有热这样的温热病的传变规律,解释不清楚,不能完全解释,才创造了一个三焦学说,这就是创新。它的逆传,就和卫气营血辨证那个逆传,是同一个概念。由肺应该往下走,往脾胃,上焦、中焦之间,结果很快就出现三焦病变,把这个叫逆传心包。它俩是意义相同。这个将来同学们学习证候学的时候,要讲三焦辨证。在《诊断学》里讲卫气营血辨证,还讲六经辨证,它是从诊断学那个角度,证候学的概念讲说太阳病,它具备什么症状、体征。刚才我讲“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”,这是最一般的规律。在这个条件下,看是麻黄汤证、桂枝汤证呢?那么还有无汗、脉浮紧;有汗、脉浮缓来区别,在这个一般规律前提下,在具备这个证和脉,构成了太阳经证里面的表实证和表虚证,来确定这个诊断的标准。同样道理,卫气营血和三焦,将来在《诊断学》里讲,上焦病里面分出好多个证,不同的证有不同的诊断模型,但是它特点和六经里的太阳病不同的,就是在它的临床表现一定透过这些现象,能发现有热的致病因子和湿的致病因子,它含不一样的。所以根据这些临床表现确定的是温病还是伤寒?外感,是热邪还是寒邪?前面介绍了外感疾病一般规律,就是六经,《伤寒论》里面六经,就六经的传变规律,叶天士和吴鞠通所创立的,卫气营血的传变规律和三焦的传变规律。这些病、这些传变规律:1.掌握它一般的规律;2.掌握特殊规律,记住几个概念,掌握到这个程度,进一步理解是后续课程来完成,这只要求同学们掌握一些基本概念。休息一会。
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