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第68集《中医基础理论》疾病的传变(二):形式(二)、...

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发表于 2016-4-28 18:57:05 | 显示全部楼层 |阅读模式

李德新中医基础理论讲稿如下:
        好,同学们现在上课。上一节我们讲了病位的传变,讲到外感疾病的一般传变规律,讲授了六经传变和卫气营血传变以及三焦传变,那么内伤疾病按照什么传变规律传变呢?
       下面我们讲内伤杂病的传变。中医学把内伤疾病与外感病相对,称为杂病,简称内伤和外感,内伤疾病又称为杂病。那么内伤疾病的传变规律,由于脏腑和经络,讲十二经脉的时候讲属腑络脏,属脏络腑,那就是说脏腑系统和经络系统构成一个完整的系统,它们之间既有区别又有联系。所以内伤疾病传变主要是指脏腑经络的传变。
       一、用经络学说来说,叫做经络传变。是指按照经络学说看,某一经发生的病变,又传给另一经。一般来说,按照表里的关系,属脏络腑的关系,属腑络脏的关系进行传变。比如,手太阴肺经有病,或者足厥阴肝经有病,在经络循行过程中发生的病变,那么它又会出现另一经的病变。把这种经络之间的传变,比如,肝经有病,再见到肝的经脉循行部位出现了各种各样的症状,可是足厥阴肝经最后它要注入肺,手太阴肺经,复注于手太阴肺经以后,除了从手太阴肺经出来,进入第二个循环的循行,因此又会出现肺经的病变,由肝经入肺经。这就叫什么呢?经络相传。将来同学们在学习十二经的病候的时候,学习《针灸学》讲十二经病候,讲经络的病机,再进一步来理解经络和经络之间,因为它们之间是相通的,所以这经有病可以传到另一经去。按照经络气血流注的次序和经络之间的表里关系来传变叫经络相传。前面我们讲心移热于小肠时候是从脏腑之间的关系来讲的,心和小肠怎样构成表里关系?其中有一个学说就是经络互属,经络相连,靠经络把它联系到一起的。所以心经有病,舌质红,舌碎痛,可以表现为小肠病变,心移热于小肠,表现为小便尿赤、尿痛、尿急,把心经的病变传到小肠经去了。就是心经和小肠经两经都有病。讲脏火,心火下移小肠,用经络学说来讲,心经的病变传移到小肠,手太阳小肠经发生病理改变。
       二、是经络与脏腑之间的传变。它有两种形式,(一)先经脉有病,然后传至内属的脏腑;或者先脏腑有病传给经络。由经脉有病传至脏腑,我们前面讲过表邪入里,由表入里,体现出由表层进入深层。比如,我们刚才讲那个六经传变,就是外感风寒,它叫足太阳膀胱经。将来学习《伤寒论》经络的时候讲,足太阳膀胱经有病,表现是发热恶寒、关节疼痛、头项强痛、咳嗽、脉浮紧,这个表证进一步发展内舍于肺,会出现咳嗽、胸痛、咳痰,那就由经络传至脏腑。它体现了前面我们讲由表入里。还有一种形式,先脏腑有病,然后传给经脉。我们在前面讲经络学说临床应用的时候,经络是反映病邪的病变部位的一个途径。脏腑的肺有病,阴阳寒热失调,除了它有特殊症状之外,常常会反映在手太阴肺经循行过程中局部的病理改变。现在学习经络学说,经络诊断,沿着经络的循行部位,用两个手指按,找结节,找患者不舒服的地方。这是什么呢?内脏的病变,由里出表,通过经络反映到经脉循行部位上发生病变,所以根据这个进行病位诊断。这个属于什么呢?内脏有病,通过经脉反映出来。将来同学们在学习经络病候的时候来进一步理解。比如,手少阴心经、手太阴肺经,心和肺内脏有病,它可以通过它的经脉反映出来。同学们将来学习临床课的时候,讲手少阴心经病变,沿着上肢内侧后缘走,疼痛、胸痹疼痛,讲胸痹,心阳不振,疼痛它会通过这个手臂反映出来,沿着上肢部内侧后缘反映。这是什么意思呢?内脏有病,传到经脉,由经脉反映出症状。这个手足青至节,朝发夕死,中医在《内经》就把急性心肌梗塞濒死的那个形象描写得非常清楚的,朝发夕死,手足青至节。立刻就完了,阴阳离决,手足青至节。那么就是心有病,阴阳气血失和,那是心脉痹阻,很快通过经脉循行部位反映出来,手足青至节,沿这个(上肢部内侧后缘)疼痛,像胸痛彻背,背痛彻心,反映出体表的症状。这个症状有固定的规律,是内属的脏腑和相连属的经脉,通过经脉的循行部位反映出来,这叫脏腑有病传给经脉。两种形式,符合前面我们说里病出表。当然它反映的传变不是疾病向愈的意思,就是内里的脏腑有病,它会通过它所络属的经脉循行部位反映出它的症状来,病理改变来。
       三、也是我们学习的重点,将来内伤疾病用得最多的,就是脏腑之间的传变。因为五脏和六腑,脏和腑,一表一里的关系,一阴一阳。一般来说脏病难治,腑病易医,就是脏病比较重,腑病比较轻。一般来说,这是一个规律。由腑传及脏,原来腑有病,最后传至脏的病,最后脏腑都有病,标志着病情较重,趋势(较重)。反之,先有脏病,后及腑,与由腑至脏相比较而言,其病变的病理强度较为轻,这是一般的规律。就是传变的结果,一般的规律、趋势。脏腑病变主要是按照五行生克制化的规律来传变的。按照脏腑五行生克制化的规律来传变,在我们前面讲五行学说在病理学上的应用已经讲过了。我们前面讲,(一)在发病学上主时发病,按五脏的配伍和五行的规律。(二)传变规律。传变规律包括按照母子关系传变,子病及母,母病及子;按照生克制化的规律传变,有相乘和相侮。又讲了一旦某个脏腑出现太过不及的时候,乘和侮同时存在。这个我们在前面已经都讲过了,这里不再进一步去重复。只要求同学们掌握脏腑之间的传变规律。首先掌握按照五行生克制化的规律的传变。回忆我们前面讲五行学说,讲生克制化的时候,乘侮的规律的时候讲,以木为例,画了个菱形图,那是讲乘和侮,再把母子关系结合起来,任何一个脏有病,它一旦在病理上(传变),既可以出现母子相传,又可以出现乘侮相传,这两者结合起来构成了某一脏的生克制化传变规律。一脏有病,一旦发生病理传变,可以出现五种不同的病理结果。按照母子相传出现两个;按照乘侮相传出现三个,加上它本脏,出现三个。那么五脏按照《内经》的话就是五五二十五,它形成一个传变规律。这是按照我们前面讲的脏腑生克制化来传变,任何一脏除了母子相传之外,和乘侮相传都体现了五个。按照这四种关系处理,加上它本脏有病,一共是五种形式的传变。自身传变和其他脏腑按照母子、乘侮传变,体现了五种传变规律。内伤疾病,这是最一般的规律。在这个基础之上,再掌握传统上,它有内伤生克制化传变,仍然有一个顺传和逆传。大家注意,一般来说,按照母子相传和相乘传变,谓之由母及子和相乘传变,一般来说把它叫做顺传。反之,子盗母气,就是先有子病后有母病或者是反侮相传,把它称之为逆传,一般这样来规定。这里面生克制化传变,这里的顺传、逆传,将来同学们在读《难经》的时候,和那里讲的逆传和顺传是不同的概念,注意我们这里定义母病及子和相乘传变,定义它为顺传。相反,子盗母气和反侮相传变,定义它为逆传,这是一般的内脏疾病里讲生克制化传变常常用这几个术语,要和《难经》讲顺传和逆传要区别开来。同学们回去,拿出任何一脏为例,自己来推出,按照母子传变两种形式,按照乘侮相传变的两种形式,加上它自己,一共五种形式来把它推出来。一脏有病,按照五行生克制化,大致它的传变规律是什么?结合我们前面讲的五行学说生克制化的传变规律,异常的传变规律表现为(什么),用它说明病变的演变趋势,把它都画出来。在这个基础上,到了高年级以后,进一步去学习五脏互藏这个概念。那么最后形成,用现在的话叫做多维立体来理解脏腑的传变规律,真正来通过它,体现了中医学在病理演变规律上因果之间的非线性关系。这是内伤病的传变规律,最难学的是脏腑之间的生克制化的传变规律。尤其是把相生传变和相克传变综合到一起以后,既要有生,又要有克,实际上就等于正常的制化规律的异常。这种传变规律是按照异常的制化规律来传变,正常叫制化,相生和相克的结合;那么异常情况下,这个生克的结合都处于一个太过和不及的状态。实际上我们讲的生克制化传变,病理情况下的生克乘侮传变规律,就是异常情况下的制化规律。把前面讲的知识和这结合起来,来说明脏腑之间的规律。为什么要学习这个规律?1.在病变的条件下,用整体系统的思想方法来看待疾病的运动规律,这是一。2.正确地判断脏腑之间病变的因果关系。3.正确地判断,按照这个规律判断疾病的演变趋势。掌握疾病的演变趋势不仅有诊断学意义,更重要的(是)来指导中医学如何来治未病,如何防范于未然,这是掌握内伤疾病中脏腑生克制化传变规律一个重要意义。中医学(历史上),有这样的医生,用这些规律去判断病人的轻重,生死,结合自己的经验,按照这个规律判断、推断出这个病什么时候加重。现在,病人大致在什么情况下,应该阴阳离决了,他是按照这个表现规律来推断的。所以掌握这个规律对于辨证论治,对于正确的判断预后、及时切断病邪演变的途径有非常重要的意义。总之,我们上面讲的是病位的传和移,变化,讲了外感疾病的传变规律,内伤疾病的传变规律,这是一般规律。从《内经》开始,历代医家都强调除了一般规律之外,有的情况下不遵循这个规律来传变。外感疾病的特殊传变规律,就是不按照一般规律来传变,它提出了几个概念。而内伤疾病,虽然没有明确提出来直中、越经传、合病、并病、逆传、逆传心包,没有提出这些概念,可是从《内经》开始,历代医家、历代文献都强调,《内经》开始强调的。我们刚才讲五脏系统按照生克制化的规律来传变,这种传变叫做五脏相通、依次相传,气化相通、依次相传。《内经》又跟上一句,还有不以次相传者。什么意思呢?不按照这个规律传变。把两句话放在一起,五脏气化相通,一般规律依次相传;也有不依次相传。把这两者结合起来,气化相通可以按照一般规律传,也可以不按一般规律传,这样才完整地理解了五脏之间的生克制化的传变规律。这句话告诉我们什么呢?将来在临床判断病人辨证论治的时候,不能把上面讲的那些,外感疾病传变规律,内伤疾病的经络脏腑,特别是五脏之间生克制化的传变规律,当作一种固定不变的公式,按图索骥,不能是这样的。因为从《内经》开始,就告诉我们,依次相传,也有不依次相传。啥意思呢?就得辨证论治,有是证就有是传。这个传不传就看它的临床表现出来或没表现出来。有,就意味它已经传了;没有,那就没传。它按什么规律传?决定(于)这个证的辨证结果。最终还落实到辨证,正确的辨证,由证推出它怎么传来的,不是按照理论推出它怎么传。你说“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,是“见肝之病,知肝传脾”按照相乘的规律肯定能传,一知道这种趋势,它下一段肯定传到脾去。传没传到脾,看出没出现脾的症状。把这两者结合起来才能正确判定,应用内伤疾病的传变规律的判定。治疗也是如此。我现在既有肝郁又有脾虚,肝脾都同时病了,那我治疗的时候,就不是仅仅来治肝,既要疏肝,还得健脾,传的结果两经都有病,两个脏器都有病。如果没有出现脾的症状,仅仅是肝气郁结,想到下一阶段是脾,张景岳说明白了“当先实脾”,不疏肝,吃四君子汤,补中益气汤就可以了。用这个理论来治疗,肝郁就是慢性肝炎,肝郁滞不畅,但是都有脾胃、消化道症状,严重发展到肾的病变。所以慢性肝炎的演变规律,肝、脾、肾这三脏。按照这个道理,“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,即使没有出现脾胃症状,肝炎,那你就以脾为中心来调整它,同样可以治好了肝郁,同样可以治肝炎,四君子汤可以治慢性肝炎的。学这个理论,它的演变规律,要从证表现出来;没有证,掌握它的规律,决定一种治疗思想,掌握这个的规律意义在这,不是简单地记住这个,然后背下来。重要的是掌握一个理论上它说明啥问题,在实践上对我们有什么启示,对指导我们的辨证论治、防病治病有什么重要意义。这是位置的发生变化,深浅的变化,有这么多规律体现出来疾病发展过程中的层次性。其二、疾病的传变表现为病变性质的改变。病变性质的改变最突出的是寒热的改变。除此之外,还有虚实的改变。虚实的改变,我们在前面讲基本病理的时候,邪正盛衰的时候已经提到了,重点是,我们要掌握的是寒热性质的改变。一、讲一讲病性的概念。病性指什么呢?病性就是病变的性质,这个具体病变的性质决定什么呢?决定中医学这个证候的性质。病理变化的性质,通过中医证候的性质反映出来。病理变化的性质,中医学不外寒热虚实。如果虚实舍掉,集中反映的性质,“阴阳者,疾病之性也”,也就“寒热者,阴阳之化也”,最后抽出来,就是寒热两个字。不就说“治病求本,本于阴阳,谨察阴阳之所在,以平为期”,从性质来说,察属寒属热,在这个基础上再去察是虚还是实。那么寒热的性质,这种疾病的性质,演变过程中它的性质发生改变,有两种形式,两种情况。1.在病变的发展过程中,改变了原来的性质,由原来寒性,最后可能变成热性;原来是热性,也可以变成寒性。2.在疾病过程中始终保持这种性质不变,但是程度发生了改变。热、寒其本属性没变,但是发生了程度的改变,就是寒和热的程度发生改变。这个程度发生改变常常是以虚和实的形式表现出来,这是病性的改变它变化的形式和方式。二、变化的形式。这个我们在前面讲阴阳失调的时候讲过了。(一)寒热的转化形式。我们前面在(讲)阴阳失调的时候讲由寒化热,由热化寒是最常见的形式。外感疾病也好,外伤疾病也好,病性的改变都遵循这样一种改变,这样一种规律。刚才我们讲六经辨证为例,太阳病表现为外感风寒,寒证,它属性属寒,恶寒重,发热轻,发热恶寒、头身疼痛、脉浮;到了阳明病,但热不寒,发热、不恶寒、口渴、脉数。这个临床表现,我们辨证就定它是热证。病变的性质发生改变,为什么发生改变?从它的原因来看,我们按照阴阳转化来理解它,从病变性质的转化,一个是患者自身的条件,它的正气的条件。我们前面讲过体质,和体质有关。阳热体质还是阴寒体质呢?这样的条件决定了病变性质的转化。再一个治疗,这些因素构成了病性变化、演变的一个重要条件。在这种条件下,任何一个条件存在,病性就发生改变。由热转寒,发热、口渴、胸痛、脉数,肺热咳嗽,实热证初起。有的用刚才说的六经病,按卫气营血辨证来理解就是逆传心包,很快出现了四肢厥逆、脉微欲绝、神识昏迷,出现了一派阳气欲脱的表现。原来有热,最后转化为寒,变为寒证,这是病变性质寒热属性的变化,发生的改变。在这里提到转化这个概念,大家注意,我们前面讲过寒极生热,热极生寒,重阳必阴,重阴必阳。如何理解这个必呀?寒证并非是一定得转化为热证,热证也并非一定要转化为寒证。一般意义讲,按照阴阴转化的规律讲,不是必然的,它是有条件的。所谓必然的规律,在任何条件下都必然按照这个规律传。也有的人得病自始至终就是寒,也有的人自始至终就是热,也有的人寒热可以(并见),这个阶段他是寒,那个阶段他可以热,也可以寒热并存。如果它演变的结果,仅仅是病变性质的强度的发生改变,基本性质没有改变的话,用这个特例,这种事实,怎么解释寒必转化为热,热必转化为寒呢?所以中医讲,《内经》里讲,强调那个“重”,强调那个“极”,我看精彩就在这地方,离开这个条件不存在病情的转化。(1)既要知道,按照阴阳转化的规律表现为寒热的属性,可以由寒变热,由热变寒。(2)掌握是有条件的。刚才说的这个具体病人的条件,是讲它要转化必须具备这些条件,不是不加任何条件它自然就这么转化的。我建议同学们将来进一步去学那个物极必反。大家都知道这个事,物极必反。在逻辑上,还有漏洞的,将来同学们学习逻辑学的时候进一步去体会,这里不深讲了。物极必反,生和死一对吧。只要你生下来必死,说我生到极点就得死,这可以啊,出生完后到老死就死了呗。死了还必生,已经见上帝烧成灰,你还能生吗?形之不存,神将附焉?形神分离了,形谢则神灭。老子说得很简单,没有形了还有神?死了以后还能重新有生命吗?那你不自己讲吗?你不讲了物极必反吗?生和死就是两极。将来有同学们感兴趣,好好学习逻辑学,辩证逻辑,你看怎么来理解?我看《内经》不简单就在这,《内经》反复强调这个“重”、这个“极”,离开这个《内经》就不讲别的,条件限制得非常严格。我们《内经》贵在高明,就高在这,用这两个字就把从逻辑上不太完善的地方堵住了。我这使用这个概念讲阴阳转化是有条件的,离开这个条件不行。否则的话,你就变成了死而复生。哪里有死而复生的?哪有这个道理?你前面讲形与神俱,才有生命,形神乃成。形都没有,哪有神啊?形谢则神灭了。你怎么说死而复生呢?物极必反吗?大家听起来笑话,就是为什么我反复强调大家要认真用现代科学的思维来认识历代的学说,来认识它。这样,我们才能知道它完善在什么地方?还有哪些地方不周延?怎么能真正把它讲清楚。我们这一代人的任务就是把它讲清楚,《内经》提出一个“极”字和“重”字,咱们就得(知道)什么叫做“极”?什么条件下它俩可以相互转化?什么条件下不能转化?这是好多因素使然。咱们将来当医生的时候,认识这个热病,现在实热证,你想别让它转化,我现在治疗好了,终止就行了。那你说要将它转化为寒证,这个病人和治疗的条件决定它能转化,转化寒是怎么样?应该是怎么样?这样的话,才真正把中医这个理论学到手。一般的规律来说,感受阴邪,阴盛则寒,阳虚则寒,病性演变的规律,寒。阳动阴静多表现为沉静的证候的表现,就是按照属性的变化规律,感受寒邪或者阴盛的体质,或者阳虚的体质,那么在这种情况下,病性多表现为寒。相反,感受阳邪或者阳盛的体质或者阴虚阳亢的体质,它所表现的疾病的性质,证候性质多表现为热的规律。这就把致病邪气的性质和体质特征,个体的差异结合起来,来推这个人得的病下一阶段往哪发展?就是它的寒热属性,会发生什么改变?这样来推理。第二、就是虚实转化。前面我们已经讲过了,不再继续讲了。就是由实转虚,因虚致实,同学们复习前面讲的邪正盛衰。
       三、影响疾病传变的因素
       下面讲影响疾病传变的因素。刚才讲了条件,实际上就是条件,首先是强调体质因素。我们前面讲体质在病机学上的应用,决定疾病的从化,疾病的传变。体质的因素能够决定传变的缓和急。正气,这一条就由于正气的强弱所体现出来的。正气强,可以不发病;一旦发病,它和邪气作用的结果,邪正交争异常激烈,结果一旦有病,发病都比较急。而正气虚,感邪之后,由正气和邪气交争的结果,它有个过程,所以发病多比较缓慢,病程比较缠绵。这是第一、影响疾病的传变的缓急是由体质的正气的强盛来决定。第二、病性的从化。阴盛的体质,阳虚的体质,多从寒化;而阳盛的和阴虚的体质多从热化,表现的性质由体质来决定,热化。病变的性质,一般感受寒邪,就六经病来说,外感寒邪多按照六经病传变的规律来传变;感受热邪,多按照卫气营血和三焦辨证的规律传变的。性质不同,传变规律不同。所处的环境,干燥地区,西北的高原,无论感受什么邪气,最后它的病性改变多易化热化燥而伤阴;东南沿海地区,居住潮湿,因此,它所得的疾病的性质,多易伤人体阳气,多从寒化。人们的生活行为方式,它也影响疾病的传变,病性的改变。它影响传变主要是通过正气的影响,比如喝酒。按照150克每天白酒这个量只有好处没坏处。超过这个量,中医说酗酒,能生湿热吧?即使你是阴盛的体质、阳虚的体质,长期喝,最后也会由寒转化为热,演变为(热),病性发生改变,有湿热。通过什么呢?影响了(正气)。长期酗酒,不良的生活方式,影响了机体的正气而发生改变。好食膏粱厚味,《内经》讲“高梁厚味,足生大丁”,中医说有湿有热有毒,也改变它的性质,不管你原来的体质如何,改变体质就会影响疾病的传变。第五个,医疗、辨证和护理。前面有地理环境,有患者个体因素,这就是医疗的因素。要求做到诊断正确,治疗及时,处方遣药精当,同时护理也必须遵循这个原则。这样的传变多半向好的方向发展;反之,就向不良的方向传变。我们现在同学们当医生要执行法律,现在有医师法,我们的医疗行为必须按照法律办事。按照科学规律,按照中医学,按医学的科学规律办。要在法律的限度内来正确地诊断、正确地治疗。否则一旦出什么问题,那就要定医疗护理不当。你自己要在法律上负责任;对患者的健康有损失。所以,现在医生治疗患者,治病的目的,以保证患者的健康为最高目标,你所有的措施都不得有损于患者的健康。这一条,就是医师法规定的,也是医生必须遵守的医学伦理道德,医生的职业道德。这在《诸病源候论》、《千金方》里头,都给大家说得很清楚了。孙思邈的《大医精诚》里说得很清楚,就又从那去理解什么叫医疗护理得当。最后一个,意外因素,这也是我们事先难以估料到的意外因素。它也可迅速导致疾病的发生传变,而且向哪传变,很难预测,来势急,意外伤害,很快就会造成亡阴亡阳。那么这种意外伤害,就是咱们前面讲的不依次相传,很难有规律可循。上述这些因素,都影响疾病的传变。就是说,我们一要掌握前面我们讲的外感疾病和外伤疾病的一般传变规律和特殊传变规律,辩证看这个规律,这是一。第二、了解影响传变的都有哪些因素,把这些因素分一分类,一个是主观的。主观包括医生和患者,患者的主要是指体质和生活行为方式,特别是生活行为方式。客观的,致病病邪的性质和它所处的环境,周边环境。作为医生的因素,护士的因素,就是正确地遵循中医的理论,按照中医去正确认识这个疾病,正确地诊断,正确治疗,符合咱们中医学的职业伦理。也就是说在法律的范围内,严格地遵守医生所必须遵循的医师法,来指导自己的医疗行为和护理行为。通过这些因素来影响疾病的传变不传变,向哪传变。既要掌握规律,又要掌握在什么条件下怎样影响?它会出现什么的传变规律?这就是影响疾病传变的条件。掌握这些条件,正确地把握这些条件,及时控制疾病的传变,截断疾病的病理演变的途径。现在,中医提出来一个截断疗法。怎么来的?就是掌握这些规律,才能够制定出截断疗法。
       好,第五节,疾病的传变,我们讲到这里。总之,疾病的传变,无论哪些因素影响传变,最终它都是通过正气这个环节来发挥作用的,影响正气而实现的。而在现代的疾病,现在的社会环境和自然环境的条件下,尤其在现在,当前,内伤疾病,内伤,情志内伤,对疾病的传变起着非常重要的作用。情志内伤就是人的精神心理因素,它是通过干扰了人的正气,干扰了人的气机而发生传变。强调精神因素,回到我们前面讲的内伤疾病的七情,七情内伤是内伤疾病的重要因素,其次就是不良的生活方式。所以,现在强调影响疾病传变的因素,在临床实践当中,主要是这两个方面。所以,正确地把握这两个方面,不良的生活方式和精神情志的改变对疾病传变的影响,在认识疾病的发生发展规律和认识疾病的传变规律中,具有重要的理论意义和实践意义。这节课到这里,休息十分钟。
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