黄帝内经

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第70集《中医基础理论》预防与治则(一):治病求本、扶...

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发表于 2016-4-28 18:59:21 | 显示全部楼层 |阅读模式

李德新中医基础理论讲稿如下:
        第二节 预防
       同学们好,现在开始上课。下面我们讲第二节——预防。中医学的预防医学思想是非常科学的,也是非常先进的。首先讲预防的基本概念。什么叫预防?预防是指采取一定的措施,防止疾病的发生和发展。防范于未然,把这个叫做预防。孙思邈在《千金方》里明确提出来中医学的三级预防思想,他提出“上医,医未病之病;中医,医欲病之病;下医,医已病之病”。孙思邈把预防概括为:未病、欲病、已病三类,这个思想和现代预防医学三级预防的观点是一致的。高明的医生是治未病;差一点(的医生)治有病的,就是刚刚得病,他还行,早期就发现了,病之初就可以治疗;最次的医生才治真正已经得病那个病。体现了《内经》“治未病”的思想。第二个问题讲讲中医学的预防观念,是中医学的预防医学思想,也是中医学的优势和特色之一,概括为三个字,叫“治未病”。
       一、未病先防。所谓未病先防,是指在没有发生疾病之前,采取各种措施,做好预防工作,防止疾病的发生。我们前面讲的摄生就是未病先防的重要措施。未病先防(的)核心是提高人的正气,增强机体的抗病能力。未病先防的方法很多,前面我们讲摄生基本原则下所提到的那些方法,比如,调节情志,饮食有节,起居有常,顺应自然,锻炼身体,这在前面我们(讲)摄生原则里面讲到了。除此之外,还强调一个避其毒气。因为邪气不仅仅是疾病发生的重要条件,而且在一定情况下,对疾病的发生甚至生命具有决定作用。因此,主张要想防止疾病的发生,应该采取各种措施避其毒气,防止邪气侵袭。除了这些之外,治未病的方法还有一个药物,药物预防,天花免疫。天花免疫在世界免疫史上是中医学第一次提出来用人痘接种的方法,那不是牛痘,西方医学就是用牛痘,咱们中医学讲用的是人生过天花的痘,用它来免疫。这(是)在十六世纪提出来的,被世界免疫学界称为世界免疫学的先驱。提出了好多药物预防的方法。比如,现在感冒,最近广州出现了非典型肺炎,主张药物预防,用清热解毒的(药),什么板蓝根、大青叶,来预防,这些都属于治未病的方法。中医学积累了许多治未病的方法。将来学习中药学相关学说的时候都要认真去学习这些内容。来掌握中医治未病的一些基本的方法,常用方法。这是第一、治未病。
       二、既病防变。所谓既病防变,是指疾病发生以后,力求做到早期诊断、早期治疗,防止疾病传变和发展。既病防变的方法。(一)要求做到早期诊断和治疗,就是早期诊治,中医讲“见微知著,防范未然”。这就是高明的医生,就是善于发现疾病要发生的征兆,迅速按中医理论判断疾病的演变的规律,它要演变到什么程度,尽早地确定诊断,在诊断确定的基础上要求做到及时正确的进行治疗。这样做的结果,防止疾病的传变,这就要求我们在理论上要把理论学通,而且要反复地进行实践,真正做到辨证论治非常纯熟,在这个基础上,采取正确的措施,及时正确的辨证施治,方能达到早期诊断和早期治疗这个要求。(二)防止传变。就是采取各种措施,制止疾病的发展,特别是向恶化方向发展。在中医历代文献里提出两种途径,一个就是截断,截断病邪的途径。根据什么来截断病邪的途径?要根据我们前面所讲的疾病的传变规律,病位的传变,病性的传变,特别是病位的传变。前面我们讲了“见肝之病,知肝传脾”,这是它的规律,就是肝有病一定向脾传。截断,及时正确地治肝,往下发展,由肝及脾,截断方法,治脾,提高脾的功能,使肝尽管太过和不及,但是它达不到影响脾的阴阳失调这样一种程度。截断疾病的发展途径。通过这两种形式,来达到截断疾病演变的途径。其次,先安未受邪之地。实际它和上面是有联系的。前面讲“见肝之病,知肝传脾”的第二层意义,就是脾没有病,只肝有病,先安未受邪之地,在你没有得病之前先提高你的正气,这就叫做先安未受邪之地。但是这个是按照五行生克制化规律来的,必须掌握脏腑五行生克乘侮的传变规律,知道某一脏有病,按照母子相传,它下一脏往哪里去,按照乘侮相传,它下一步应该到哪一脏哪一腑。掌握了这个规律,即使下一个被它抑制、被它累及的脏和腑没出现病变,也要治那个脏和腑,通过各种手段提高直接受累及(的)那个脏和腑的生理功能,保证邪气不会住里传,这个叫做先安未受邪之地,这就是既病防变的方法。未病先防、既病防变集中体现了中医学“治未病”的思想,这是中医学治疗思想一个重大的特色,也是重大优势。它也体现了中医学一个立足点是以人为本,以人的健康为本,而不是像西方医学那样以病为本,这也体现了中医学那个整体观念,天地人三才一体,以人为本,中医学的治疗观、健康观和生命观。这种思想代表了现代医学,现代生命科学的发展方向。现代生命科学、现代医学已经提出来,世界卫生组织最近提出来的,医疗的终极的目标也提出来不仅仅是治病了。终极目标是“提高人们的健康水平,提高人的生命质量”,而不是像过去那样终极目标就是治病。这个思想(在)现代自然科学的指导下,现代的生命科学,现代医学直到二十世纪才提出来,近期才提出来。而中医学这个思想早在秦汉时期已经(有)完整的体系建立起来了,它体现了中医学的优势和特色。据此,虽然现代医学提出来了“拥有健康”,但是当它们用现代医学来处理临床问题时,仍然是以病为本来考虑病人。而中医学即使在治病过程中,它也时时考虑强调以人为本,体现了中医学在治疗学上“治未病”的思想,预防医学上独到的优势和特色。这种优势和特色必须是贯彻在你的医疗行为各个过程中,即使在治疗过程中也要体现这种“治未病”的思想,用这种思想指导我们自己的医疗行为。这是学习这一节课——中医的预防医学思想仅仅是学几个概念,什么叫做治未病?治未病的方法?什么叫做既病防变、未病先防?都采取哪些措施?至于具体的措施,同学们按照大纲规定讲的基本的规律,真正做到如何来未病先防,将来养生学进一步详细来讲它。所以,未病先防,这儿仅仅讲个规律,讲个原则,将来同学们学习中医临床课,学习临床课的着眼点还是“治未病”,而不是就病治病。在你对某一个病进行辨证论治时也必须体现出“治未病”的思想,这样你的临床思维才能真正是按照中医的临床思维,按照中医理论,在中医理论的指导下,从事自己的医疗活动。
       到现在这节为止,我们讲了中医学养生的基本概念,其中重要的一个概念就是衰老的概念,衰老的机制,有哪些学说,这种学说理论有啥意义,实践有什么意义。防止衰老的目的就是提高生命质量,保证人的健康,使人能够活到自然寿命,真正做到享尽天年。那么要想做到这一点,就起到了未病先防的作用。所以,未病先防的措施和摄生的措施它俩是一致的。至于既病防变的一些规律和措施,将来在学习诊断学、方剂学、治疗学,特别是疾病的治疗学(的时候)会进一步来体现,我们在这里就为今后同学们学习临床课奠定一个思想基础,建立一个观念。学中医要想当上工——高明的医生,必须治未病;中工治欲病,还不错,这个病刚刚发生就被你看出来了;最差那个医生,技术水平最低的那个下工,患者有了病以后你才想去治疗。把这个思想建立起来,这才是真正的中医的思想。
       我们讲了养生的概念,衰老的概念,衰老的发生机制,以及中医学养生的基本原则。此外,我们重点讲了中医学治未病的思想。这一节,我们接着往下讲,讲第三节,讲治则。
       第三节 治则
       一、治则的基本概念。首先,讲治则的含义。什么叫治则?治则是治疗疾病所必须遵循的基本准则,在中医文献上,习称法则,又称“治之大则”。它是在整体观念和辨证论治精神指导下而制定的正确反映治疗疾病客观规律的准绳,对临床立法、处方、遣药具有重要的普遍的指导意义。第二、讲治法的含义。治法又称治疗方法,是指在治则指导下,确定的治疗疾病的具体方法。要把治则和治法严格区别开来,治法是指在治则指导下所制定的具体治疗方法。那么两者有什么关系呢?下面我们看治则和治法的关系。治则,它具有普遍性,就是对疾病的治疗具有普遍的指导意义,是确定治法的根据,具有最抽象的,具有一般规律的法则。如果从方法论和具体方法而言,它具有方法论的特征。而治法是在治则这个普遍性的指导下,治疗疾病的具体方法,表现为特殊性,个性。治法是从属于治则的,是根据治则来确定具体的治疗方法。所以,从方法来说,是一个具体的手段、措施;而治则是原则。在这一原则指导下,采取的具体措施。这就是治则和治法它们之间的关系。同学们学习这两个概念,严格区分开来。在中医历代文献当中,常常治则和治法混称。那么在阅读这些文献的时候,就要注意,看它是从整体上讲治疗的一般规律,还是指治疗某一个疾病的具体方法呢?根据当时的语境来确定,来界定它属于治则还是属于治法。
       二、治疗疾病的基本原则,就是治则。这一节,我们重点讲治则,而治法,将来同学们在学习中药、方剂的时候以及临床各科进一步去学习。(一)治病求本。治病求本既可以说它是中医治疗疾病的一个基本原则,也可以理解为它是中医治疗疾病的一个基本观念,或者说基本的治疗思想。首先讲本的含义。什么叫本?是指治病求本的本,它有狭义和广义之分。狭义之本,仅仅是指病原而言的。比如我们在讲外感病因的时候讲这个疫气,也叫疠气,追求病原,找出产生疾病的根本原因。广义的本,就是我们一般所说的治病求本的本,是指疾病的本质,它包括疾病的病因、病变的部位、疾病的属性和疾病的发展趋势,要求把握疾病的病因、病位、病性和病势,最后抽象出来,揭示疾病的本质,所谓本是指此而言。什么叫求本?求本的含义,求本就是探求疾病的本质和根本。它有两个含义:1.探求疾病发生的最根本的原因,病原。2.最重要的,中医治病求本,是指探求疾病的本质。在中医历代文献中,对中医这个求本有不同的认识。第一叫本于阴阳。治病求本,本于阴阳,这在《内经》里面首先建立这样一个思想。《内经》反复强调治病求本,这句话第一次出现,我们读过,在课堂说几次了。在《阴阳应象大论》里说“阴阳者,天地之道也,变化之父母,生杀之本始,万物之纲纪,治病必求于本”。治病求本就是求阴阳,本于阴阳,所以《内经》讲“谨察阴阳之所在而调之,以平为期”。第二种学术观点,这个本,本于病因,周慎斋《慎斋遗书》里面明确提出来治病求本是本于病因,这是第二种学说。第三种学说,张景岳在《景岳全书?传忠录?求本论》里明确提出来所谓本,治病求本,本于表里、寒热、虚实,八纲六辨,他提出六辨说。求什么呢?求表里、寒热、虚实。以明确病位、病性、病势、病因。到了明代以后还有的学者提出来,治病求本,本于什么呢?《医宗必读》就明确提出来“本于脾肾”,本于先天和后天。从脏象学说,最后从命门学说提出来以后,又有的学者提出来中医所说的治病求本是本于肾阴肾阳,命门为生命之门,命门的真火真水,也就是肾阴肾阳为人身诸阴诸阳之本,因此,所谓治病求本就是本于肾阴肾阳。综合历代的文献,历代的学者对治病求本的认识,它们都是从不同的角度来说明:有的从规律、一般的原则讲,有的从病因讲,有的从疾病的本质讲,有的从脏腑讲,从不同的角度来界定治病求本,确定求本的内涵和外延。虽然提出来上述一些不同的学说,本质上实际上就是本于阴阳。这就是求本的含义。那么重点要掌握本于阴阳。至于说脾肾和肾阴肾阳,最终还是要阴阳揭示疾病的本质,落实到非常具体的阴阳失调上,那么这个定义,探求疾病的本质,本于脾肾,最后,还要揭示出脾肾的阴阳失调如何?那么肾阴肾阳仍然是要揭示肾的功能失调是阴阳盛衰虚实,所以本质上还是揭示阴阳。
       其次,讲一讲治病求本的意义。为什么要治病求本,它有什么重要意义?治病求本,是指在治疗疾病时必须探求疾病的本质,并针对其本质进行治疗,是中医治疗疾病的根本原则,对其他治疗原则具有重要的指导意义。为什么要强调治病求本?中医讲辨证论治,审证求因,最终就是揭示疾病的本质,而辨证论治的精髓就在于从根本上来对疾病进行治疗。治病求本包括求本和治本两个方面,求本和治本是辨证论治精神的具体体现。大家看这个示意图,求本是探求疾病的本质,揭示出疾病的病因、病位、病性、病势和邪正关系。辨证的结果就是要求出这个本来,通过辨证这个过程,最后以证候这个形式表现出来,来揭示证候所反映的病位、病性、病势和邪正关系。也就是说揭示证候的病机,辨证的结论。推出辨证结论过程就是求本的过程。那么根据辨证的结论,揭示疾病的本质。本求出来了,那就要治本。如何来治本?中医讲,我们在第一章就讲辨证论治,那么不管什么疾病,最后都要寻求出它的证候,通过证候来制定具体的治疗方法。体现为证同治同,证异治异,还包含着同病异治,异病同治这样一种思想,在具体处理方法上。最后落脚点,针对证候而治,那么就是针对疾病的本质进行治疗。最终要达到的目的,我们前面讲第一个学说提出来本,求本是本于阴阳。因此,谨察阴阳所在而调之,以平为期,为最一般的规律,这个过程就是治病求本。张景岳在《景岳全书》里有个《求本论》,有精力的同学可以念念《景岳全书》里的“求本论”,“治病之法,尤以求本为首务。“独知所因而直取其本,则所生诸病,无不随本皆退”。就强调从根本上来对疾病进行治疗。根本解决了,其他的都可迎刃而解。
       (二)下面讲第二个原则,叫扶正祛邪。治病求本是中医治疗原则当中一个最重要的原则,也体现了中医学的治疗观。首先讲扶正祛邪的概念。其一、什么叫扶正?扶正是应用补法,扶助正气,提高机体抗御和驱除病邪的能力。其二、什么叫祛邪?应用泻法,祛除病邪,以消除或者削弱病邪对机体的损害。其三、什么叫做扶正祛邪?扶正祛邪是指应用虚者补之,实者泻之以解决邪正的矛盾,促使疾病向愈。对扶正祛邪进行定义的时候,我们把它外延的属都省略了,它属于治则。如果把它的属算上,那就是说所谓扶正是指应用补法,扶助正气,提高机体抗御和驱除病邪的能力的治疗原则,就应该这样来表述。那么我们在行文当中可以把属省略,在同一个学科里面定义它的时候,记住千万不要把它理解为治法,治法和治则不一样的,祛邪,扶正,扶正祛邪,都是一般的治疗原则,在它的指导下,还可以制定许多具体的治疗方法。其次,讲应用原则,就是如何应用扶正祛邪的原则?根据我们前面讲的中医学的疾病发生的基本原理的邪正交争,祛邪是解决病邪的问题,扶正是解决正气的问题。那么扶正祛邪体现了邪正交争的基本思想。因此,扶正祛邪这个原则,就是要正确处理邪正之间的矛盾。那么具体在运用过程中如何来正确处理邪正之间的矛盾呢?有两条必须遵循的原则:其一、要辨别虚实。也就是说辨别清楚邪正之间的关系。一般来说,是单纯的虚证,还是单纯的实证?还是虚证和实证同时存在呢?虚实夹杂呢?前面我们讲病机邪正盛衰时讲过了。那么结合前面讲邪正盛衰这个基本病理机制的知识,揭示出来病变的本质,疾病的邪正盛衰的本质来。那么如何来处理它呢?就是正确地运用扶正祛邪这个原则来指导,来解决具体的邪正之间的关系。所以第一必须辨别清楚是虚,是实,还是虚实夹杂,还是虚实的真假?搞清楚。在这个基础上,根据我们前面讲中医学发病的基本原理,邪正交争,根据这个原理多表现为虚实夹杂,即使单纯的虚,单纯的实,也要正确从邪和正两个方面来处理它们之间的关系,制定具体的治疗方法。因此,其二、必须分清主次。所谓分清主次,就是要判断邪正之间的关系,表现为病机上是虚和实。在虚实夹杂的情况下,虚和实孰轻孰重,孰主孰从,分清主次。单纯的虚,单纯的实我们都强调是以正气虚为主要矛盾,在扶正的同时也注意要考虑实,邪气。那么实是以邪气实为主要矛盾,在祛邪的同时也要考虑正,所以最后调整邪正之间的关系有个最基本的原则,就十个字,叫祛邪不伤正,扶正不碍邪。在这个思想指导下,来处理它们之间的关系。那么第一个原则辨别虚实,虚就要扶正,实就要祛邪。在这个基础上,区别虚实的主次。区别虚实的主次在处理方法上有先后之别,有轻重缓急之别。在具体处理的方法上,可以采取攻补的先后,或者是轻重的缓急,区分开轻重缓急,时间的先后,来灵活地处理。最终的结果记住一条,叫祛邪不伤正,扶正不碍邪。从治疗学来说,体现中医学发病的基本原理,正确处理邪正之间的关系。比如,单纯实证,实者泻之,必须是中病即止,以不伤正为前提,在这个情况下确定,实证热证,用苦寒的药进行治疗,那么热者寒之,但是必须保证处方、遣药把握一个度,恰到好处,中医叫中病即止,不可过剂。为什么强调这个?就是不要伤了正气。反之,叫扶正不碍邪。虚证要扶正,但是必须考虑到不留邪气,不阻碍邪气的祛除。这样做才叫正确的处理了邪正之间的关系。
       在临床上,具体处理方法,处理它们之间关系,可以分为先攻后补,先补后攻或者攻补同时使用。所谓先攻后补,是先祛邪后扶正,分出来先后。单纯的使用扶正或者祛邪,单纯的扶正,它的适应证是正虚邪不盛,以正虚为主要矛盾的病证,或者是虚证,或者是真虚假实证。前面我们讲邪正盛衰的时候讲过,或者是虚证,单纯的虚证,气血阴阳之虚,或者是真虚假实。我们前面讲至虚有盛候,它反映出来证候的特征叫真虚假实证。扶正,我们前面讲过脾虚腹胀,至虚有盛候,真虚假实,那么健脾益气,腹胀自然消失,所以要扶正。祛邪,它的适应证是邪气盛而正未衰,注意正未衰,它表现的证候特点必须看是以邪实为主要矛盾的病证,或者是典型的实证,或者是真虚假实证。我们前面讲那个真实假虚,大实有羸状,举了个肝硬化腹水这个例子,大实有羸状。在这种情况下,可以祛邪,条件是正未衰,也强调正未衰。现在这样一个条件是指正气可以耐受祛邪,耐受攻伐,在这种情况下,暂时可以不考虑扶正,暂时性祛邪,在这种情况下使用单纯祛邪的方法。并用,是两者同时用。同时用,以扶正为主叫扶正兼祛邪,它适用于虚实夹杂,以正虚为主的。祛邪兼扶正,它的适用证,适用于虚实夹杂证以邪实为主的。分清虚和实的主次,扶正与祛邪并用,适用于虚实夹杂证,要首先分清虚和实的主次来确定。扶正兼祛邪就是以扶正为主;祛邪兼扶正是以祛邪为主。最终达到的目的扶正不恋邪,祛邪不伤正。在祛邪扶正的应用上,单独用祛邪,单独用扶正或者两者同时运用。第三种方法就是分清先后,虽然既要扶正又要祛邪,在处理上可以不同时在一个时间点内同时进行扶正和祛邪。就时间而言,有先后次弟之分,这叫扶正祛邪的先后。先祛邪后扶正,简称叫先攻后补,它的适用证仍然是虚实夹杂证。在这种情况下,既要解决实,也要解决虚。但是,它的条件是邪盛正虚,虚不甚,可以耐攻,就可以在具体处理上暂时可以不补虚,就祛邪。祛邪前提条件就是机体虽然表现为虚,但是可以耐受攻伐,先祛邪,祛邪之后,随之就采取扶正的方法进行治疗。那就是说,把扶正和祛邪交替使用,交替使用的前提是先攻后补。我们从虚实真假来看,将来讲这个处理方法,比如说祛邪,讲这个肝硬化腹水,我们称真实,高度腹水,形体羸瘦,我们可以把它定义为真实假虚,把考虑问题的焦点放在气、血、水三者交相为害,形成气滞、血瘀、水停,看邪气实,真实,而四肢羸瘦,精神萎靡不振,那么全身正虚,看正虚,在这种情况下,可以采用单纯祛邪的方法,也可以采用祛邪扶正同时并用,那就把握这个度。单纯扶正,迅速地让它把水,急者治标,把水排除,暂时缓一下。那么为扶正和祛邪并用创造一个良好的条件。那么稳妥的办法就是祛邪和扶正都考虑,两者同时,处理它们之间的关系,比单纯祛邪所取得效果可能更好,风险还小一点。那么怎么办呢?就得分清你是先祛邪或后扶正。这个人腹水,高度腹水,虽然四肢羸瘦,精神萎靡不振,那么暂时攻邪,并不能够进一步加剧患者正气之虚,就是正气还可以耐受吃泻药,攻下药,在这种情况下,可以先投泻药,祛邪的方法,使高度的腹水,使水从体内排除一些,暂缓病势之急,随之而来就要扶正。条件是这个人的具体状态虽然它形体羸瘦,精神萎靡不振,但是它虚的程度还能够耐受暂时攻,使用攻伐的药物。在这个条件下,才能够先祛邪后扶正,先攻后补。反之,就先补后攻。所谓先补后攻,仍然是正虚邪盛。注意看前面我们讲先攻后补是邪盛正虚,这个术语排列顺序,那就是邪气盛当前考虑主要点,而正虚还可以耐攻。那么先扶正后祛邪,同样是虚实夹杂,但是正虚较甚,邪气仍然盛,正虚甚到什么程度呢?暂时不耐攻邪,仍然以上面讲那个肝硬化腹水,中医叫臌胀为例,当这个形体羸瘦,精神萎靡,正气之虚,我们经过四诊合参的结果,综合考察,它可以耐受攻,祛邪的药物,暂时祛邪的药物不至于危及生命,不至于有损于机体的,有损于这个患者的健康,也就是说不至于伤正。这个时候就可以先攻它的瘀,攻它的水。将来同学们在学习臌胀这个病的时候,有许多简单的有效的方法,急则攻,迅速排水,缓病之急。反之,精神萎靡不振,四肢羸瘦,我们四诊合参的结果,以及正虚之极,尽管高度腹水,气、血、水形成的病理产物高度的积聚在体内,但是它暂时,我们要处理这个的时候既要扶正又要祛邪,在这种条件下,它暂时不耐攻邪,在具体处理时候,为祛邪创造好条件,使机体能够耐受住攻伐。在这种条件下,就先扶正,按照气血阴阳之虚先扶正,随之而来就进行攻邪,这就叫做先补后攻。这是中医学治疗学当中处理邪正之间的关系最难处理的。将来同学们在学习五脏的时候,要认真体会先补后攻,还是先攻后补。同样这一个病人,要由医生根据辨证结果得出结论,来正确分析邪正的主次,轻重缓急。从总的原则来说,必须扶正和祛邪同时进行,既要保护机体正气,又要祛除机体的邪气,那么最基本的原则就祛邪不伤正,扶正不恋邪。这个臌胀,高度腹水,既有高度腹水,气、血、水交相为患,又有四肢羸瘦,精神萎靡不振,正气衰竭,越是到臌胀的晚期,表现越突出。而在这个时候,单纯扶正,单纯祛邪都不可以,表现虚实夹杂。在这种情况下,要求医生正确地处理邪正之间的关系,要考察机体正气衰竭到什么程度,来确定整体治疗,治疗过程是虚实并用。但是,这个并用,有时间先后的区分。而不像一般的情况下,虚和实不表现这么突出。一般的虚实夹杂证,既有实又有虚。一般的情况下,是采用并用法,既扶正又祛邪,既祛邪又扶正,也就是扶正祛邪同时进行,勿需有先后之分,在一个时间点同时进行。刚才举这个先补后攻,先攻后补,是指在特殊情况下,病情危急,既要祛邪又要扶正,就要把握好从整体治疗是扶正祛邪同时应用,都要用,但是具体处理方法上分出先后之别。肝硬化腹水,实在急,高度水肿,甚至可以凌心射肺,患者躺不下,在这种情况下,中医有很多办法,可以和大戟,芫花,甘遂,十枣汤,《伤寒论》给我们留的方子,后世发展了好多办法,比如巴豆,二丑,可以喝进去,可以迅速排水,水排出去,祛邪的方法,但同时也要扶正,就是处理它们之间先后的相互关系。那么在这种情况下,先补后攻,先攻后补,本质上是什么呢?补是为攻创造条件,着眼点首先保护患者的生命,保护患者的健康,不损害他的健康,在这个前提下来祛邪,这是学习中医治疗学,在正确处理邪正之间关系时候一个最难最难点。这里面要求不仅要纯熟地掌握中医理论,还要有丰富的临床经验。要学会治疗肝硬化腹水,这个病人很多,现在很多呀。那都需要在临床上认真下一番工夫,恰到好处地把握住邪实和正虚的关系,具备这两个条件才能正确处理先攻后补和先补后攻。这是扶正祛邪原则里面最难掌握的一个。理论上懂,那么怎样来判断邪盛正虚都存在,而正虚不能耐攻呢?这要结合在临床科学里面很好来学习,结合临床实践的经验,正确把握这个度,来决定攻补的先后,这是扶正祛邪的具体应用这个原则它采用的几种方法。一般来说,单纯扶正好理解,单纯祛邪也好理解,就是扶正和祛邪。一般情况下,多是扶正与祛邪同时进行的。在特殊情况下,是扶正和祛邪分出了先后。最终,学习扶正祛邪的原则,大家要牢牢记住一条,你所采用的措施叫祛邪不伤正,扶正不恋邪,它集中体现了以人为本,保护人的生命,不损害人们健康的基本原则,这是必须记住的。也正因为这样,中医理解祛邪即所以扶正,扶正即所以祛邪。这两句话也是在邪正交争原理之下而抽象出来这么两个原理。就一条,祛邪就是为了扶正,扶正也是为了祛邪。总之,一条,保护正气,祛除邪气,以不损害人体的正气为准。
       下面讲第三个标本缓急。第一个说标本的概念,讲一讲标本的概念。在中医文献里面,标本的概念,有哲学层次的意义。标与本,在哲学上,是非根本与根本的意思。在中医学里面它是个什么概念呢?它标示主次、本末,轻重、缓急,具有这个意思。具体在中医学里面来分析本和标的关系,那么看本和标这对矛盾,这个范畴,它俩是相比较而言的,在中医文献里面,大致从几个方面来分析。比如,从邪正之间的关系来说,我们说邪气是标,正气为本。那么治病必求其本,最后还要解决根本问题,还是要扶助人体正气。刚才我们讲了祛邪和扶正的关系,怎么祛邪?怎么扶正?最后强调一条,祛邪不伤正,扶正不恋邪,祛邪即所以扶正,扶正即所以祛邪。从两个角度讲,表达一个思想,就是要保护人体的正气。体现中医学以人为本的思想,中医学最高的医学目标,终极目标,就是保护人类的健康,不损害正气。从病因而言,就是病因和症状之间的关系。那么病因为本,症状是反应病因的现象,标是现象。从疾病的表里部位来讲,我们讲里病为本,表病为标。从病的先后而言,刚才提到先补后攻和先攻后补,那就有病的先后。一般是先病为标,后病为本。从病的新旧而言,原发病为本,继发病为标。分析在中医学里面标本这个概念,是在一定的条件下而言的,它有条件的。处理某些方面的关系,最常用的表现为邪正之间的关系,其次是病因和症状的关系,再次是病的先后、新旧的关系,最后才是用它来分析表里,表病和里病的关系。这个要求同学们把中医学标本的概念,医学的概念从这几个方面来记住如何分析。掌握这个概念的目的就是分析矛盾的主次。实际还是主次,还是强调这个主次关系,谁主谁次,最终分析的结果还是要揭示疾病的本质。这是从疾病的临床表现和现象来看,邪正之间的关系来看,疾病的缓急来看,这是从另一个角度,从标本这个概念来分析病变本质的轻重缓急、主次。刚才讲扶正祛邪那里有一句话,即要分清主次,那里面有个轻重、缓急、先后,实际那是从扶正祛邪的先后关系来讲的。这又从标本这个关系来讲,最终的目的分清轻重、缓急、主次。
       在中医治疗学当中,在临床实践中,如何处理标本之间的关系呢?在具体治疗过程中,如何具体处理标本之间的关系呢?遵循标本的原则。具体怎么处理呢?急则治标,缓则治本,标本兼治。把这十二个字记住。这就是中医学在治疗学当中,在标本这个原则指导下,全称叫标本缓急,是处理标本的基本原则,总的标本缓急原则。那怎么处理呢?处理的方法叫急则治标,缓则治本,标本兼治。这十二个字,就是中医学在标本治疗原则的指导下,具体灵活地处理方法。根据病情的缓急来决定或者治标,或者治本,或者标本同治。第一个讲急则治标。急则治标,是指标病急迫,危急生命,或影响本病治疗的时候,在这样的条件下,先治标。那么从证候来说,有标证,证急,也有症状急,有的病是先有病急,无论是症状急,证候急,疾病急,谁急先治谁。这个急,急到什么程度呢?危及患者的生命。在这种情况下,不管本是什么,都必须采取应急措施,挽救患者生命,为治本提供条件。这个处理过程,就叫做急则治标。急则治标适用的条件:卒病,就是突然发病,病情危急,也就是暴病,中医讲暴病治疗不宜缓,迅速祛邪,使邪气不往里面深入。在学习过程中,比较难掌握的就是我们讲这个定义。当病情危及生命的时候,或者出现了某些危及生命的特殊症状,在这种情况下,不考虑病因如何?不考虑本如何?暂时来挽救患者生命,把这个叫急则治标。曾经多次提到一个大失血的问题,大失血的患者,失血可以因为寒热虚实而来,它的本,所在的脏腑不同,但是当前的主要矛盾,患者突然短时间大量失血,出现四肢厥逆,脉微欲绝,神志昏迷,那么大失血是表现突出一个症状,生命出现危急状态,在这个时候,还是按照辨证的要求辨别阴阳寒热虚实去治疗呢?还是暂时先把血止住呢?中医讲气随血脱,大失血,随之而出现气脱,气脱就会危及患者生命。在这种情况下,那么急则治标,暂时采取迅速止血的方法,可以使气不继续脱,避免患者迅速导致亡阳而死亡,血止就为正确地按照阴阳虚实来辨证治疗创造了条件,在这种情况下,就要急则治标。
       这节课到这里,休息一会。
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