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第75集《中医基础理论》中医基础理论的现代研究

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发表于 2016-4-28 18:59:32 | 显示全部楼层 |阅读模式

李德新中医基础理论讲稿如下:
        现在上课。接着往下讨论有关问题。有的同学提出来,结合现代中医基础理论研究的成果,最近这几年提出了一个微观辨证问题。辨证论治,前面讲过,中医传统的辨证论治,现在提出微观辨证的概念。这一概念的最早提出,是咱们湖南的郭老,郭振球老师提出来的。建立微观辨证这个概念,怎么看?我认为,将来的发展趋向,既有宏观的辨证,按照中医传统的辨证的规律,我们经过证候规范化以后,使我们的概念更明晰,对证候的诊断标准更规范,建立自己的评价体系、标准。这也是当代中医药研究,至少说(是)“十五”期间的一个重大攻关课题。现在全国范围内正在做这项工作,这也需要一个过程。现在,采用临床流行病学的方法,和咱们中医基础学结合起来,正在做。是九五末期开始的,十五期间一个重大课题。至少第一关,证候的标准,中医的描述,传统的办法把它说清楚,这是一。那么,由于人们从证候入手探讨和现代医学某些学说的相关性,做了好多工作。那么最终能否探讨清楚,微观辨证也是我们的研究方向,我同意这个(说法)。但是,我觉得现在,没有任何一个指标能为我们中医确定某一个证。别说是特异,就是相关,按照相关性多因素分析,就是相关性高一点的结论也未得不出来,这是非常艰难的一个过程。为什么这样呢?大家可能印象都很深,说脾气虚的诊断标准,唾液淀粉酶的排泄,D—木糖的排泄,有的文章报道,说这是诊断脾气虚的特异性指标。那么我们就考察他得这个结论,根据什么科学事实经过研究得出这个结论呢?最初咱们搞脾气虚是从胃炎开始的,慢性胃炎开始的,在临床上是从腹泻开始的。动物实验,是给鼠灌大黄,让它腹泻,用这样一个脾气虚模型来探讨的。那么主要是指脾虚而言的。即使加上慢性胃炎,它属于消化系统的改变。那么把脾气虚,应用消化系统的病理改变作为前提,也就是在慢性胃炎、溃疡病或者肠炎的疾病条件下,所表现的脾虚,我们测定,消化系统表现消化功能障碍的,做了好多指标,最后发现唾液淀粉酶和D—木糖排泄率,好像和它们关系比较密切。得出什么结论?把慢性胃炎,溃疡病和慢性肠炎这个前提去掉,就剩个脾虚与D—木糖排泄率和唾液淀粉酶的关系,这在逻辑上说不通。那么就是小前提,大结论吗。如果说最后提出来脾气虚它两者是特异性指标,对辨证有意义,那就得把脾气虚所涉及的疾病谱全都研究,脾气虚条件固定。按照中医的认识,脾气虚涉及现代西医的疾病,哪些疾病?逐个地把它研究清楚,看唾液淀粉酶和D—木糖排泄率这两个指标,然后做横的相关分析,看和哪个,在什么样的疾病条件下,脾气虚和这两个指标关系最密切。在这个时候还只能说关系密切,较为密切,仍然不是特异的,这是异病同治。中医还有个同病异治呢!通过这一番研究比较,找出它们的相(互)之间的关系,那时得出的,也只是相对的,这得需要相当的功夫才能做到这一点。我想只要选用正确的科研思路和方法,最后,有可能把微观辨证建立起来。我认为,现在所得这些数据,只能供我们参考,它只是告诉相关性,就是它两者有关系,关系到什么程度?现在研究的结果,现在的一些数据很难判定其程度是非常密切的。这就是为什么我不同意(用)唾液淀粉酶、D—木糖排泄率用两个指标就定为脾气虚一个特异性诊断指标。根据前提,仅仅做消化系统病变,涉及整体消化系统那么多病,仅仅做了几个病,就把前提扔掉。科研不能扔掉前提的。我在这种条件下得出的结果,离开这个条件,这个结果结论不成立。我想,现在对正确地来理解,来认识,用现代手段研究的结论,我想还是用科研方法学的这个尺子,这个规范,去衡量得出的结果。我想,微观辨证很有发展,最后肯定要走这条路的。这需要一个艰苦的过程。即使将来用蛋白质学也是如此。最后你总得找出哪一组蛋白质和某个证有关系,这也需要艰苦的努力,最后才能找出这个结果。强调研究证候的本质,做动物实验也好,临床研究也好,西医学从不同的角度,不同学说(提出)它们的相关性。相关性反应一系列指标,就是测定实验数据。最后,如果真正找出来了,关系非常密切,相对稳定,经过我们自己重复,别人重复,中国人重复,外国人重复,那时候得出那个结论,相关程度高,才对我们证候的诊断有重要的参考价值。只能是如此。迄今,微观指标绝不具有判决意义,只能这样理解。现代科学统计学的规律,就是不确定性,这是有根据的。按照这个,就是达不到特异性。就是近代科学思维方式,统计决定论,统计有差异,就决定非此即彼。而现在是,既可以非此即彼,又亦此亦彼,是现代思维方式。我想,用现代的思维方式来看它,第一、我自己的态度是鼓励大家去做。只要我们做工作做到了,慢慢找规律,总能找出规律;再一个同学们关心的,现代生命科学发展到蛋白质学了,分子生物学发展到这个水平了。人类基因组破没破译啊,没破译啊。人类基因组有多少基因,它是个什么样子?那个已经出来了,电脑上网,生物信息数据库就打出来了。至于它跑出那条线,一条条线,要把它真读明白了,不是现在一个人、两个人能解决问题的。搞分子生物学的人认为那是一本天书,破译它需要一个相当长的时间。用现在已经(研究出来的)人类基因组计划所画的物理图谱,用这样的图谱来解释生命的问题,健康、疾病的问题,真正用它来解释,那还需要一个很艰苦的过程,才能把它说明白,不是一下子就解决问题了。所以,咱们中国从需要出发,找疾病的相关基因,直接点到疾病上去,然后逐渐为解决疾病服务。牵涉到基因诊断和基因治疗的问题,同学们问的问题就碰到这个问题上。在遗传学发展的初期,确实,就单个基因,那就是结构基因,它不是研究功能基因,叫基因决定论。这个疾病它属于哪个基因缺损?DNA在哪个地方缺损了?那么这个缺损的基因找出来,经过分子刀,就是用分子生物学的方法把那块缺损的基因给补上,那我就可以治疗了。最初人们想得很简单,但随着分子生物学的发展,就发现某一个遗传性疾病,不仅仅是某一个基因所决定的,而是几个基因,相互作用的结果。那么(这)几个基因相互作用的结果,又不仅仅是取决于结构,而是它们的功能。所谓基因组,是指一组基因,它们在功能上反映出来的,执行它的效应,哪些基因导致哪些疾病。从基因入手,做基因诊断,甚至基因治疗,仍然是一个很艰苦的过程。到现在,从分子遗传学来说,还没有哪几个疾病,用基因诊断出来它是什么病?而且缺损的基因修补的方法,用分子手术,分子刀的方法,可以治疗这个病。一个是价钱昂贵,一个是准确性如何?西方发达国家,美国也好,英国(也好),正在研究这个事情。那么科学家已经提出来了,你现在发现这个基因缺损,它形成这个病了,经过外科手术、分子手术以后,这个基因修补以后,对这个人,患病这个人,整个人体的基因的调控会有什么影响?对它的后代会有什么影响?现在,前途未卜。就是发达国家也没有下这个决心,基因治疗的,也没到这个程度。随着分子生物学的发展,最后生什么病?基因仅仅是携带信息,它是信息的载体,DNA啊。病因作用到机体以后,发令了,最后作用到点,作用到基因。用咱们中医的话,邪气侵入到机体以后,最后影响到基因,基因携带了致病的信息。那么这个致病信息携带以后,它就通过生物学效应表现出来症状、体征,反应出疾病。那么生物学效应是蛋白质来执行的,不是基因来执行的。这个基因使机体发生病理作用以后,结构发生改变,更重要的是它的功能。这一组(基因)在什么情况下它功能发生改变?同样是缺损的基因组,功能异常、功能缺损了,它在什么情况下才能产生生物学效应,才有病?这里还有一个条件,现在叫什么?叫遗传社会学。细胞水平,有细胞社会学,讲细胞与细胞之间的关系。遗传,就是基因社会学,是指基因和基因之间的关系,蛋白质有蛋白质的社会学,是讲蛋白质与蛋白质的关系。既要考虑它自己,蛋白质的生物学效应,产生这个效应引起这个疾病的,这一组缺损的基因,它是在什么条件下才有病?这也是一个非常复杂的问题。那么前途很光明,给我们提示。将来从蛋白质的水平来校正疾病,来治疗疾病,这是可以期望的,不是今天就能解决的。随着分子生物学的研究,就原来的,它的淘汰率非常高,原来就是结构,就是基因结构决定的。最后发现,不是一个基因决定的,是多个基因在一起结构发生改变了,它们相互作用的结果。最后又发现呢,疾病也好,生理现象也好,又不是某几个基因单纯结构决定的,最后出了个DNA基因组。所谓基因组学,是研究功能基因,不是研究它的结构。为什么说中医它这个思想,他们现在看中医呢?中医是从功能入手,不是看你的结构,考察生命现象。最后,又发现基因组,基因仅仅携带指令,它表现生命现象是异常(还)是正常(是)靠蛋白质来执行的。在这种情况下,又出现一个蛋白质学。把基因组学和蛋白质学结合到一起,从分子水平来说明健康和疾病的问题,乃至治疗的问题。咱们现在已经和它接上轨了,至少大家报课题的时候填了,蛋白质是怎么研究的,基因是怎么表达、调控的。蛋白质一级、二级结构,没活性的,至少三级结构、最好四级结构才有活性,它才产生生物学效应的。仅仅看一个趋势而已。就是既要追踪生命科学的前沿,又知道它解决了什么问题,没解决啥问题。它能说明什么问题?就是说深入地理解这个问题,需要大家认真地去读分子生物学,把它的学术搞清楚,追踪它的进展。如果有条件的同学,将来可以通过这一点切入进去,去研究中医,需不需要?现在证候学的研究,证候规范化,已经和蛋白质学接上轨了。现在开始搞的,那么最后肯定要找出中医某个证候和蛋白质,哪几个蛋白质发生关系,它的蛋白质的结构在几级结构,发生什么的改变和它有关系?总会找出它的规律的。在那个时候,同样既要宏观辨证论治,这边我看蛋白质构象的变化,生物学效应的变化,来作为参考指标。宏观和微观结合起来。在这里,通过提出这些问题,特别是我们本科生毕业以后,进入研究生阶段,特别是进入博士生阶段的学习,希望同学们,我开始就讲,精通中医,通晓现代科学,至少你要从分子生物学入手,你就通晓现代分子生物学,掌握它的某一个概念、某一个原理、某一个指标,能解决啥问题?它不能解决啥问题?这样的话,才能正确的,用它这个手段、理论和方法,来解决我们中医的问题。
       最后讲一个问题,中医研究的突破口。在“十五”期间,我们国家研究中医,把重点放在中医临床研究。中医临床研究是解决社会急需的问题。临床研究是指探索对常见病、多发病、中医疗效有优势的疾病,探索治疗规律。注意!现在提出,不是一方一药,是指这个病的发展过程中,按照中医的认识,看它证候演变的规律,在不同的阶段怎样辨证论治?最后构成整体对某一个病的治疗方案。看它总的治疗规律,从临床疗效判定它,治愈之后呢,还要看它到生命终结之前这段,生命质量如何来保证?按照循证医学的要求,监控它到临死之前,探索这个规律,疾病治好了,如何保持不复发?生命质量不断提高,是探索这个规律,不是一方一药。这是临床研究的突破口。注意!是探索治疗的规律,方案不是一方一药,要改变我们以往科学研究的观念。对疾病治疗规律,探索出规律以后,经过反复的重复,可靠、真实,在这个前提下,抽象出来,中医理论要进行回答。一、用中医来说明为什么用这样的方案?为什么这样才能取效?中医的理论按照中医的本身说清楚。二、用现代科学,各个学科的知识和手段,来探索为什么?也就是说,中医在理论上已经从理论上讲了,对某个病的治疗规律讲得很清楚了。那么用现代科学,特别是分子生物学,现在追踪到生命科学的前沿——分子生物学,如何来阐述呢?诠释这个中医理论呢?从另一个角度来说明,你为什么这个病要这样治呢?这样能治好呢?是这样来研究中医理论。十五期间将理论与中医基础理论研究,是为实践服务的。当然,不排除就中医理论某一个理论问题、某一个概念问题进一步研究。比如证候研究,证候规范化就是个例子。这是一点,突破口。强调是病证结合,体现中医的特点,如果丢开证,仅仅前提是病,用中药治疗,至少不完全符合,至少现在的设计不符合中医的理论,不是按照中医自身的规律来办事。那么强调西医的病要清楚,中医的证一定要清楚,强调病证结合,既要考虑西医病,又要考虑中医证,从这两个角度入手,考查一个疾病的演变规律。离开证,中医的方(剂)和中医理论,就挂不上钩。你用蛋白质也好,是基因组也好,它俩之间毫无联系,就是把中医的灵魂抽掉了。所以,“十五”期间,大家如果要从事科研,这个突破口是要注意的,要特别注意这一点。
       药物学研究,大家将来可以介入搞新药。新药研究在“十五期间”,医药监督局(应为药品监督局)、科技部、中医药管理局联合发出一个《中药研究的发展纲要》鼓励创新,主要是研究复方。这个新药的开发研究前提是在你临床研究中,疗效经过反复的考核,探讨了某一个病的治疗规律,那么通过这个治疗规律,演变过程,通过不同的证候反映出来,在这个特定的疾病里面,那么不同的证候的辨证论治,又通过药物、方剂体现出来。新药开发,是以临床疗效确定为前提,去按照现在的中药复方研究的标准、要求和规范。我们国家已经建立了规范,去研究这个复方。离开这个前提,这个复方研究(是)没有根据(的)。这里面强调临床疗效确切、稳定,在这个前提下,去研究这个复方。那么复方的研究,现在中医药管理局发的文件里面有,中药复方药理学研究,现在也在探讨,九五末期开始,方法学的研究。比如,现在对一个复方,那么既要从总体传统煎汤的方法研究它,看、考察,又要把它方里面组成的每一个单味药,按照现在化学的方法,已知的、认识到的,它含有那些成份,叫活性成份,活性部位,不叫有效部位。要回答每一个单味药里面,每一个活性成份,或者是所有的活性成份,它和你中药产生药理作用、功能有什么关系?那么每一个药,药(物)成份逐一和你这个功能挂上钩,有关系,它们综合起来,又和你这个功能有什么关系?这是一个要求。按照这个思路,这个方子所有药都按照这个思路,逐一研究这个方,看你这个活性成份和中药的原方的功能是什么关系?如果我们研究的结果是一致的。一、用中医的道理能把这个方剂说清楚,从化学,植物化学来说,从这里的活性成份,从这个角度,化学物质来说,我们也可以把它说清楚,这是现在的思路。几味药组合到一起以后,它的功能,产生不是几味药单纯相加就可以了。任何一个方,如四君子汤,四君子汤所产生的功能绝不是参苓术草四味功能简单相加,那么四君子汤这四味药经过煎煮以后,就不仅仅是我们按照现在植物化学、药物化学的研究,仅仅已知中药那几个成份,这个已经得出结论了任何一个复方,经过煎煮以后,按照现有的化学知识来考核它。出现的成份肯定有一个新的物质,是不知道的,需要进一步用化学方法把它界定起来,到底是什么物质?所以复方的研究,难度就更大了。国际市场上要求我们这样做,仅仅把中医说清楚还不行,还要用现代药理学方法,这也是一个方法学的研究。至于成功与否,九五末期确定一个重大的攻关课题,就是解决方法问题,现在的思路就这么研究的。这是科学研究允许这么做的。我的想法就是我不排斥它,我也不否定它,说它这不是中药,不是中医,我也不否定。所谓科学研究,正确对待科学研究的态度就是,允许每个研究者根据自己的知识,根据自己的经验,根据自己的兴趣进行研究,都是对的,不存在你的方法对,我的方法错,不存在这个问题。要鼓励大家去探索,科研本身就是要探索,冒险的事儿。也可能成功,也可能失败,成功也是可喜的,失败也是可嘉的。科研本身就是这个规律。现在复方药理难度最大的问题,用现有的认识水平,某一个药今天知道它有这些成份,还有认识不到的成份,活性成份,还不知道呢,想要知道还提炼不出来呢?中医学复方一煎以后,不仅包括用现有的方法能测出的已知成份在内,还包括未知成份在内。现在这种思路是假定把未知成份全部剔掉,未知的成份不产生效益,零效益,仅仅是已知的产生效益。这在科学研究、逻辑上又说不通。那就会出现从一个小前提,得出个大结论,它在逻辑上说不通。所以这样得出结论也只是相关性。它不等于四君子汤四味药加在一起,成份的结合所产生的作用,决不能和单纯原药煎汤,所得出的功能完全一致。这仅仅是现在研究一个思路、一个方法。在这个基础上,才去研究这个复方的作用机理。你用分子药理学研究也好,还是用遗传药理学研究也好,现在已经进入到遗传药理学去了,你去研究它,从理论上说明(它)为什么产生这效果。它是“十五”期间的突破口,大家现在研究的思路,基本是这样的思路。我想最重要的还是,从咱们中医基础理论本身来说,首先是基本概念的规范化,就是概念界定,内涵、外延的规范化。这个现在正在做,也需要一个长期的工作来做。二、对某一个学说的构成要素、基本知识、基本概念、逻辑推理过程,以及最后得出结论,也要进行梳理。我想,就我们本学科,从继承这角度说,我们这里还有好多工作需要做,也需要进一步处理。当把某个概念真正确定起来以后,前提都清楚了,这时候再利用各种手段去介入。前提不清楚,不稳定的前提,蛋白质也好、基因也好,得出结论还是不稳定。科学研究目的,最后要求,基本要求得出结论很具体,相对地准确一点,这就要求前提的条件必须相对稳定。所以,影响我们中医科研的前提,突破口先把这些搞清楚。咱们九五末期到“十五”,现在国家中医药管理局重大突破口就是,建立各种各样的规范,其中就包括中医基础理论,中医各科基本术语的规范,名词术语的规范,定名称,对这个名词进行界定,释义,内涵外延界定起来。一旦这个定下来,是法规,这一关过了,才能谈到往下走。离开这一关,基础,就无法再往下进行研究,这就中医基础理论研究或者是中医学研究,在“十五”期间,国家中医管理局也好,专家共同讨论也好,从何地方去入手去研究去。那么规范的研究,就牵涉到文献研究,在文献方面下功夫,认真去梳理。离开这个前提,我们没有办法应用更现代的手段,就是在前提不稳定不清楚的情况下,把我们科研工作建在沙滩上。一旦这个前提搞清楚以后,前面的钱全部白花了,仅仅是储备了人材。就是事倍功半了,我们应该是事半功倍。前提必须把中医搞清楚,所以现在没办法了,大家做科学实验就糊涂了,还得去搞概念,搞名词术语。将来这个术语规范公布以后,也要征求大家意见,已经反复征求多少次意见了。现在各科的,从基础到临床,基本术语全出来了。中医基础理论的名词规范,英语的释义,已经都出来了,正在征求意见。一旦规范了以后,教材需要重写。科研、临床也好,一律以此为准,用规范的语言来说话。这也是我们的突破口,也希望同学们将来有精力能够参与这个探索,参与这个讨论,多做一些工作。到现在为止,除了课程基本内容之外,我们最后讲完以后,回过头来,作为中医基础理论如何来学习?对于一些我们现在认为有争议的问题或者疑难的问题,也一一提出来供同学们参考。今后去探索、去研讨,那么靠同学们今后努力,使我们中医基础理论进一步完善。最后,就有关的问题,中医科研的问题,中医的基础理论研究简要地介绍一下。今后科研的发展动向,这也是让同学们尽早介入中医的科学研究,从本科开始,高年级三年级以后开始,积极参加在老师指导下的科研活动。培养自己的科学研究能力,使自己成为一个既能够从事科学研究,又能够从事临床研究,既能够给人治病,又会做动物实验,一个全才。真正符合时代需要的中医药人才。好,今天课到这里。
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发表于 2016-6-2 12:49:19 | 显示全部楼层
经络是中医基础理论的源泉,脱离了经络基础的中医基础理论研究只能是浮于表面文章。知其然不知其所以然。脱离经络研究的内容仅仅是规范中医基础理论的术语,中医基础理论不会有任何发展。
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