第52集《中医诊断学》虚实辨证、阴阳辨证

宋利

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        八纲辨证我们已经讲过了表里、寒热的辨证。今天讲基本证候里面的虚实辨证。
       虚证和实证。虚和实主要是辨别邪正盛衰的纲领，邪气和正气二者之间、它们之间关系。对于邪正盛衰的确定，主要是根据《素问·通评虚实论》里面说“邪气盛则实，精气夺则虚”这两句话而来的。张景岳的《景岳全书》所谓“虚实者，有余不足也。”《素问·调经论》里面讲到百病皆有虚实，“百病之生，皆有虚实”。那么，虚实是任何疾病都有的。而我们昨天讲的寒和热，并不是每一个疾病都一定是要分出是寒证和热证，不一定。虚实我觉得更重要，每一病情都必须要分出它的虚实，分出虚和实来。“万病不出于虚实两端”，《沈氏尊生（书）》它是这样说的。实主要指的是邪气的盛，虚和实它是指的两个方面、邪和正的两个方面。所谓实，重点是强调的邪气，所谓虚，重点是强调的正气，正气的不足，实是强调邪气的盛，虚是强调正气的不足。但是，真正构成一个虚证和实证，它必须有两个方面的条件，是既有实又有虚，绝对不是一方面的问题，至少主要方面是实，邪气（盛）那就形成实证，主要方面是正气不足，就形成虚证，而实际上虚和实都涉及到了邪和正两个方面。就像我们平常所说的，两个人吵起架来、打起来，总是说一只巴掌拍不响，就是邪气再强盛，如果正气一点反应都没有，那么它也形不成实证。正气太虚弱，邪气虽然不盛，但是正气挺虚弱，它也可以形成虚证，所以，它是两方面相互作用的结果。比如就像一个铁砣、一个铅球，铅球应该是很实吧，如果铅球掉在一个棉花堆上，一堆棉花你再打下去，它也没有产生那种反应，它也形不成一个实证。至于这个铅球打在水泥地上、打在钢板上，那它可能就会弹起来，这个反应就很激烈，就声音很强。所以这个邪和正、虚和实，实际上是牵涉到邪和正两方面的原因，既有正的方面，又有邪的方面。辨虚实应该说也是辨别疾病的病性，也是一个性质问题。辨寒热是一个性质问题，辨虚实也是性质问题。而辨寒热应该说，辨寒热它是阴阳盛衰的表现，应该说阴阳盛衰它本身也是一个虚和实的问题。阴盛那就是实吧、阳盛也是实，阴虚、阳虚是虚，因此，虚和实是万变不离虚实，任何病都要辨虚实，而不是任何病都要辨寒热，这就是虚和实的基本概念。
       实证。实证的含义。什么是实证？是感受了外邪，一个方面，是外邪，或者是病中阴阳气血失调，产生了病理产物。一个是有外邪的侵袭，风、寒、暑、湿、燥、火、疫疠、食积等等，有外邪的刺激；另外一个方面，有病理产物，体内产生了病理产物，这样所形成的证候，我们称为实证。强调的是邪气，是这种病理产物的停留，重点是这个方面。
       它的证候表现。因为邪气的不同、病理产物的不同，以及邪气所在的位置不相同，它的证候是各有各的表现，证候非常复杂，很难用一两个、三五个、十个症状来全面讲实证的表现是哪一些。但是我们怎么掌握实证呢？主要是根据两个方面：一个，邪正斗争很剧烈。我们讲实证是邪气盛，这个时候正气也是不虚的，一定是有邪和正两个方面，正气并不虚弱，由于正气不虚弱，两个才斗争得很剧烈，邪正剧烈地斗争，邪正一斗争得很剧烈，因此，它临床上的表现，临床证候就会明显、剧烈，不像虚证——如果疼痛的话，隐隐地痛、时痛时止，寒热也是不太明显，其它的症状，虚证的症状，就没有实证那么明显、剧烈。同样是一个症状，比如说疼痛、寒热、口渴等等，那么实证的症状就反应得明显、剧烈，而虚证的反应不明显、不剧烈，不管是寒、热、呕吐、腹泻等等，咳嗽、气喘，实证的症状都表现为明显、剧烈，二便不利，经常出现的，特别是脉一定是有力的，舌质老、脉实等等。对这些表现，在《素问·玉机真脏论》里面就讲到了“五实”，五个实，是哪五个实呢？它说“脉盛（脉搏有力）、皮热（寒热明显）、腹胀、前后不通（就是大小便、二便不利）、闷瞀（胸闷，甚至神志不清楚）”这样的一些表现，称为五实。这是指了这五个方面的症状，五个方面的表现，实际上我们掌握它就是各种症状明显、剧烈，脉搏有力，或者兼有大小便不通畅，它是这样的表现，这是诊断是不是实证的一个重要根据。第二个方面，就是体内有实邪内阻。刚刚那些是一些症状、是一些表现，现在我们考查里面有没有实邪，比如说痰、饮、水、湿、脓、气滞、血瘀、宿食、结石甚至是燥屎，像这样一些，这就是里面有实邪。湿邪停留在里面，痰、饮、水、湿、气滞、血瘀、宿食、结石、砂石、燥屎等等，脓，这些，体内里面有这些物质，这些物质停留在里面，这就是一种实邪，这是实邪的证候。
       分析。它的形成是，一个外邪入侵，或者是内部有邪气充盛，痰、饮、水、湿、瘀血、宿食等等，它的形成。那么脏腑失调，实邪壅滞可以导致脏腑失调，阳热亢盛、阴虚阳亢、气滞气闭，痰、瘀等等这些实邪。在这个疾病过程里面，实邪是主要矛盾，强调的邪气是主要矛盾，那么正气应该是不虚的。有的同学可能就会提出问题来，如果邪气盛，而邪气不很严重，是不是一定就不出现实证呢？邪气盛是实证，它的条件是正气不虚，那么现在邪气不盛，正气不虚，那表现为什么证呢？邪气不盛，而正气反应很强烈，也可以表现为实证，比如我们讲的过敏，大家都能吃鸡蛋、吃虾子，化妆品可能很多人都能用，但是有的人他就不能用、他就不能吃，那你说他的邪气、应该说邪气都是一样的邪气，都是同样吃的鸡蛋，同样吃的虾子、海鲜，有的根本就不能吃、吃不得，过敏，像这种情况下，不能说邪气特别强大。漆家俱的那个生漆，有的对漆非常过敏，为何有的人不过敏、有的过敏？那就和他的正气有关系。因此，邪气虽然不是很盛，但是我们的正气反应异常强烈，也可以出现实证。所以，实证的条件，强调的是邪气盛，正气没有虚，并且强调的是斗争非常剧烈，邪和正两个非常斗争剧烈，多见于疾病的初中期。
       辨证要点。很难举一两个症状，你说实是哪个症状？大便秘就是实！也可以因为虚引起大便秘。呕吐就是实！那也不好说。所以，不能够举哪一个症状。而主要辨别是根据什么呢？根据发病的特点来看。发病特点上，在《难经·四十八难》里面有这样的说法，它说“入者为实”、“急者为实”，《素问·调经论》里说“有者为实”，这是什么意思呢？就是“入者”，有邪气侵入的，风寒暑湿燥火，有邪气的侵入的，它强调了邪气，所以为实。“急者为实”，实证的病变一般比较急，来得快，病程不长。“有者为实”，是讲的什么呢？就是有实邪，痰饮、水湿、瘀血、脓毒等等，有实邪在里面。所以，我们是根据这个来判断是实还是虚，而不是根据哪个症状，你说头痛就是实还是咳嗽是实？不好根据哪个症状，是根据发病的特点来判断的。《类经》里面又讲、张景岳又讲，“凡外入之病多有余，如六气所感、饮食所伤之类”，那么这一些问题，六淫、饮食所伤，经常是得实证，容易得实证，因为它是外入的、急起的、是“有者”，属于这个范围。因此，我们判断实证的根据，一个新病、暴病、有感邪病史；第二个是病情急剧，就是刚才前面讲到的，邪正剧烈斗争，症状是明显、剧烈，剧烈的疼痛、呕吐、咳嗽气喘、寒热非常明显，特别冷或者是发高烧等等；第三个，正气未衰，体质壮实，整个一看这个人的身体好像还蛮健康、蛮结实，并不是像疲惫不堪、虚弱极点那种情况，看整个全身。我们全身望诊的时候，一看，这个人的形体还不显得虚，再发病又是新起的、突然起的，病情又反应激烈，根据这样的条件来判断是实证，不是根据哪个症状来的。
       第二个是虚证。虚证的含义。是讲的正气虚弱、不足、虚衰所表现的各种虚弱证候。强调的是正气，正气不足所反映的各种虚弱证候。正气，我们有些什么正气呢？起码最常见的有四个：气、血、阴、阳这四个，除了这四个以外，除了气、血、阴、阳以外，还有肾精，这是个物质，肾精的亏虚，津液的亏虚，当然津液亏虚也可能是属于阴虚，但是阴虚和津液亏虚，我们以后还要讲，它也还是有一定的区别，虽然密切相关，但还有一定的区别，还有的分的卫气虚、营气不足，营卫虚。可以分的话，虚，正气不足、正气虚弱，包括了气、血、阴、阳、津液、精，气里面还有营气、卫气等等这样一些虚，它的内容有这样一些。虚的程度，有的虚到了极点，有的稍微有一点点虚，那可以分为不足、亏虚、虚弱、虚衰、亡脱。当然这其中可能有一些互相交叉衔接，比如说衰亡可以吧？衰亡，虚脱，那么这两个连在一起了，虚衰可以吧？虚弱到虚衰，亏少，但是它大体上（有区分），我们中医没有严格地定量，不足到什么程度叫不足呀？虚了20%叫不足？虚了40%叫亏虚？虚了60%叫虚弱？80%叫虚衰？100%就叫亡脱？没有这么严格地定量关系。但是这个文字上它体现了虚弱的程度。在运用词的时候，我们虚弱到什么程度，要注意一下文字的使用，它只一点点虚，你不要说阳气衰亡，要出现亡阴，那完了，那就很严重了，是不是呀？已经到了非常严重了，你只是说正气不足、正气亏虚、气血亏少，这个话又说得太轻了一点。那么怎么判断？是根据它的表现，严重程度，有人举例子，他说就像一个球样的、单车打气样的，打完球、打完气要按一按，按，这个指头按不下去了，那是很充实的，正气是强盛的；按上去还有一点软，这个球甚至还可以按上去凹陷一点，这叫做不足，气已经很充足，但是按上去还是有一点点，那就叫做不足；亏虚那就是弹力没有了，里面虚很多了；虚弱可能就有点瘪了，一个球已经不称做圆形了，可能就瘪了一点了，那就虚得更重了一点了；到了亡脱，可能里面就没有一点气了，这个球两边可能就合在一起去了，一点气都没有了。这是形容程度，我们说虚的有什么虚？虚到了什么程度？古人是用这种形容（词）来描述的。
       它的特点，虚证的特点是正气的不足为主要方面，邪气可有可无，有的话也不是主要矛盾，在这里是正气不足是主要矛盾，邪气本身是不严重的，即使有邪气它也不是占主要矛盾，主要的是由于正气不足。所以，它的病势比较沉静，不是斗争那么剧烈，不是斗争剧烈。如果邪盛而反应很弱，邪气是很强大，反应比较低下，那也不形成实证。邪气很强大，正气很虚弱，是不是实证？一般难得形成实证。比如说感染，有的感染那个病菌，其细菌、病毒很严重，它的正气，它没有反应力，体温也不高、白细胞也不高，可以出现这种情况，它仍然表现为虚的表现。所以，邪虽然盛，正气弱的话、反应虚弱的话，还仍然表现为虚证为主。邪，如果邪到了极点、邪特别盛，而正气又特别地弱，那会反应为什么问题呀？邪极其严重，正气已经到了极其虚弱，就会出现什么问题呀？就会出现亡脱、衰亡，亡阴、亡阳。比如说亡阴，热，还是高热得很厉害，但是大汗，汗出如油，仅仅的那点油、水份都被烧掉了、挤出来了，就出现亡阴。如果正气虚，没有邪，可不可以生病？我们讲的是邪和正两个方面的作用，就是正气虚，一点邪气都没有，可不可以生病？按照中医的观点，应该说，实际上还是有的，你找他的邪气，找不到一点邪气，它既没有六淫之感，也没有饮食所伤，又不是因为什么情志的刺激，里面既没有痰也没也饮、没有瘀血，也没有什么燥尿，没有什么邪气存在，他就是极度虚弱，你说一个长期的虚弱、不进饮食，这个时候如果说，要出现证候是什么证候？虚弱证，没有邪气，正气虚了，也可以成为虚证，这是从什么是虚证来考虑的。
       它的证候表现。也和实证一样，实证有很多的邪气的不同、在部位的不同，那虚证，因为有气虚、有血虚、有阴虚、有阳虚、津液亏虚、营虚、卫虚等等，有这些性质的不同，又有各个脏腑的虚，有心的虚、肝的虚、脾的虚、胃的虚，所以症状表现不会相同。那怎么区别？在《素问·玉机真脏论》里面，讲到了五实，那么它的五虚是讲的什么呢？是讲的“脉细（脉细代表什么问题？血虚，最首先考虑的是血虚）、皮寒（什么问题？肌肤凉，那是一个阳虚吧？）、气少（就是气虚吧？）、泻利前后（排泄得太多）、饮食不入（进的少，出的多），此谓五虚”。《素问·玉机真脏论》里面讲，它举了这么一个表现，“脉细、皮寒、气少、泻利前后，饮食不入”，前面讲的是二便不利、前后不利，这里讲的是二便泻利、腹泻等等，往往是可以导致虚的。像这样的，它讲了这么五个方面。
       我们来分析一下虚证。精气夺则虚。为什么？精气夺，是讲的所有的正气，不一定就是讲的肾精之气，精气夺是所有讲的正气。有什么原因可导致呀？先天不足，后天失养，疾病的损伤，治疗的不恰当等等，耗损得过多了，我们的正气，大吐、大泻，泻利前后，又进入的少了，饮食不入，进的少了，这是导致虚证的原因很多，就不一个个地讲了。虚证，还有一个邪气特别暴的时候，可以突然导致正气的衰亡，前面是讲的不足、损伤、亏少，没有得到补充，消耗掉了，这一个，也是邪气突然把正气一下消亡掉了，比如说在严寒的情况之下，一下把你丢到冷库里面，你说呆一晚上，零下多少度，穿的衣服不多，那种严寒之下，一下就可能把阳气衰亡掉。烧伤，这个烧伤，一下可能就导致亡津液、亡阴。外伤，因为邪气太强大了，可以导致突然地衰亡。这是说它的原因可以是这些原因形成的。
       那怎么样去辨证呢？辨证怎么辨？辨证仍然是，不好举哪个症状。你说发热就是虚？不对，阳虚的人他就不发热，你说低热就是虚？那也不对，也有其它的，气虚也可以低热，阴虚也可以低热，因此，症状不好举，怎么办呢？主要是根据发病特点。我们前面讲实证的发病特点是“入者”、“急者”、“有者”为实，和它相反的就是“出者”、“缓者”、“无者”为虚。“出”，排泄得太多，消耗得太多，大汗不止，呕吐腹泻，等等，消耗得太多了，“出者”；“缓者为虚”，病情慢慢起的，时间拖得长，那一般是虚证；还有一个“无者为虚”，什么“无者”？里面没有发现明显的邪气，没有湿邪，也没有痰饮、瘀血等等，这就是判断虚证的主要根据，是根据发病的特点来判断。所以，张景岳讲，“内出之病多不足，如七情伤气、劳倦伤精”等等，所以，“出者”是为虚。它的根据就是久病势缓，病的时间久，病势缓慢，慢慢起的，不是突然起的；耗损较多，就是“出者为虚”，消耗得太多了，呕吐、腹泻、伤津、汗出等等，消耗得太多；第三个，一定要看整个状况，整个体质我们一望，望全身的时候，望这个形体，一看这个形体是强壮还是虚弱，很虚弱了，我们在望诊的时候不是有个虚弱的体质，又瘦小、精神特别不振等等。这就是判断虚证的主要根据，按照《难经》来说就是“出者”、“缓者”、“无者”，我们现在归纳的话，一个就是久病势缓，第二个是耗损太多，第三个体质虚弱，从这几个方面来确定那是属于虚证。
       虚证和实证的鉴别。虚证和实证的鉴别，从特点上看来，虚是讲的不足、衰退、松弛，实证是讲的邪气明显、邪气有余、体质强盛，这是一个方面，从它的特点上来看，我们讲“出者”、“缓者”、“无者”，“入者”、“急者”、“有者”来区别。辨证的时候就要根据什么呢？根据它的病程、病势，病程缓慢，病势不急，虚证体质，虚证是体质虚弱，以及症状、舌象、脉象来全面地进行鉴别。这是虚证和实证。
       第四个，阴阳辨证。阴阳是归类病证的纲领，即归类疾病，也归类证候，归类病证的纲领，是八纲里面的总纲。本来八纲就是纲了，那么八纲里面有表里、寒热、虚实，它阴阳可以概括，表里、寒热、虚实，也要概括在阴阳里面去，所以它是一个总纲，本来就是八纲就是纲，那么阴阳比那六纲更高级一些、更抽象一些、更广一些，其它的六纲——表里、寒热、虚实，不能够互相概括，表里不能概括寒热、虚实，虚实也不能概括表里、寒热，不能互相概括，只有阴阳可以概括。为什么阴阳可以概括呢？阴阳是无所不指、无所定指。这应该是《中医基础》，学了《中医基础》以后应该要掌握的，阴阳是无所不指，什么东西都可以分阴阳，一件东西里面都可以分出若干个阴阳，无所不指。又无所定指，是什么东西呢？那就是说，你说我的钢笔是阴还是阳？我的手表是阴还是阳？它不是指哪一个具体东西，但是哪一个具体东西里面它都有阴阳，无所不指，关键就是看它和什么相对，凡是有对立统一的东西，都可以用阴阳概括，我说这支笔，不能说是阴和阳，要笔和什么东西相比，笔本身外面是为阳，里面是为阴，手表，上面是阳，下面是阴。所以它是无所不指又无所定指。主要是根据什么呢？辨证的时候，根据阴阳的基本属性，来概括疾病的症状、病位、病性、病势，都可以用阴阳来进行分类。症状，比如说恶寒，当然应该属于阴，发热，应该属于阳，是不是呀？有汗和无汗相比较，有汗和无汗可不可以分阴阳？应该也是可以分阴阳的，是不是呀，有汗的话，一般是排出来了，这个毛窍是疏松的，我从这个角度可以说它是阳，那么无汗它是闭塞的，是相对的，应该属于阴。因此，各个症状、各个病位，心肺为阳、肝肾为阴、体表为阳、体内为阴。病理性质，热、实为阳，虚、寒为阴。病的势，向内发展是阴，向外突出来是阳。什么东西它都可以用阴阳来分，所以阴阳是总纲，是一个纲领，是归类，疾病、证候、症状什么，都可以用阴阳归类，所以它是一个总纲。
       总纲我们就要看看，阴证。阴，概括哪些方面的问题？我们说它属于阴呢，它的范围，不是讲具体哪一个症状，是讲它的范围。阴邪致病，受了寒邪，淋雨、下水、寒湿侵袭等等，讲的是阴；阳气虚当然不是邪，但是阳虚以后可以生寒，所以阳气虚也属于阴的方面。慢性的久病，病势缓慢的，这属于阴，这个应该容易掌握。凡是属于抑制状态的、沉静的、虚衰的、晦暗的属于阴。我们解释出汗，讲皮层兴奋、抑制，兴奋属于阳，抑制属于阴。热能产的多属于阳，热能产的少属于阴等等。沉静、衰退，晦暗，症现于内、向下、难得发现的属阴。内部的属于阴，外面的症状属于阳。向下、向内的属于阴，向外、向上的属于阳，呕吐应该说它就属于阳。我刚才讲，汗从里面出出来，这应该是阳，它是向着外。难以发现的属于阴，隐晦的属于阴。六纲里面的里证、寒证、虚证属于阴，这是广义的。六纲，因为表里、寒热、虚实把病位、病性都概括了，那么现在再把里面的里证、寒证、虚证属于阴的话，这就更广了、概括更高了。还有一种阴证是指的什么呢？是指的狭义的，就是讲虚寒证，阳气亏虚的，那是指的狭义的阴证。虚寒证我们说它应该属于阴证、或者说最典型的阴证，又虚又寒，这是典型的阴证，里虚寒证，典型的阴证。我们现在讲，这是一个很具体的证、狭义的证。而广义的里证、寒证、虚证，很广，包括很多，虚包括很多虚；寒当然没有很多，只有一个虚寒、一个实寒，是不是呀；里证的范围非常广，所以它是一个广义的。而这一个阳虚证是个非常具体的证，它属于狭义的阴证范围。它的特征，我们讲义上，现在我们应该所提倡的，不好提哪一个具体症状是阴证，阴证的具体表现，更难提了，因为我们曾经讲过，这个里证的症状你就讲不清楚吧！不好说哪些是里证，什么症状都可以是里证。实证的症状、虚证的症状也讲不清吧，哪些是虚？因为它有气、血、阴、阳虚，各种各样的虚，不好说哪一个症状是属于阴证。症状不好说，举例也举不成。我们过去的书上一般讲的那些——面色苍白或者晦暗，精神萎靡，身体困重踡卧，畏冷肢凉，倦怠无力，声音低怯，食少，口淡不渴，小便清长，大便溏泄，舌淡胖，脉沉迟或者微细，实际上所举的这个，所谓阴证，实际上是讲的哪一个？是讲的狭义的虚寒证，阳气不足的证候，并不是代表所有的阴证。阴证的范围太广了，阴邪致病，向内、向下，里证、虚证、寒证，沉静、抑制等等，都可以是阴证。所以这个举的例子，只是一个阳虚的寒证，也就是狭义的阴证，不是代表广义的。这是阴证。
       第二个讲阳证。阳证的范围和它相反，就是阳邪致病。风、火、暑、热，六淫里面的风、火、暑、热；正气如果亏虚了的话，阴虚可以阳亢，当然它不是一个邪，就像这样的、阴虚阳亢的，那往往形成什么证？形成阳证。具有急起新病，病势急和快的特点，和阴证是相对的。突发，暴病的属阳，缓、沉静的属阴，等等这样一些区别。兴奋、躁动、亢进、明亮的属于阳。症状上向外，表现于外的，向上、向外的、容易发现的属于阳，这是说这么一个范围。六纲里面的，八纲辨证里面的表里、寒热、虚实的表证、热证、实证属于阳。而狭义的阳证，是指的实热证，就是里实热证那一个具体的证候。所有的表证、所有的热证、所有的实证，从概念上来说，它都属于阳证的范围。而现在讲的实热证，是讲的狭义的、具体的实热证。它的表现，特征表现上，过去所举到的那些例子——面赤，发热，肌肤灼热，烦躁不安，声音高亢，呼吸气粗，喘促痰鸣，渴欲饮水，小便短赤涩痛，大便秘结奇臭，舌红绛，苔黄黑生芒刺，脉浮数、洪数、洪大、滑实有力，这都是讲的什么问题呀？是讲的一个具体的实热证，所以它是狭义的，不是所有的阳证就是这些症状，阳证还可以见到很多其它的症状、其它的表现。因此，它不是一个全面的概括。好，我们休息一下。