第58集《中医诊断学》血瘀证诸特点、病因、表现 第四节...

宋利

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        开始上课。昨天我们气血辨证，讲到了气虚类、血虚类、气滞类，讲了几个证型。下面讲血瘀证。
       血瘀证是临床非常常见的一个证型，很常见。现在血瘀研究最多。什么是血瘀呢？是讲的瘀血内阻，血液运行不畅，也可能是全身的血液运行，也可能是局部的血液运行不通畅的一种表现。在这里，认为瘀血和血瘀这两个概念不完全相同。瘀血是讲血液停留在那个地方，具体的那个血瘀，那是瘀血。血瘀是讲因为有瘀血以后，所形成的这种证候，我们叫做血瘀证。血液运行不畅，也可能是有瘀血在那个地方停留，也可能不是瘀血停留，而是运行不畅所出现的这样的证候，叫做瘀血证。血瘀是一个证候，瘀血是讲的这种具体的物质，血液停留在那个地方的物质，概念上有这样一种区别。它（血瘀证）的表现我们归纳起来有四大表现。一大表现是疼痛。有瘀血的时候，会出现疼痛。这个疼痛的特点，它是刺痛、固定不移、拒按，并且夜间可能还严重一些。为什么会在夜间严重一些呢？因为夜间的血液运行要缓慢一些，所以血瘀可能就更明显了，血液运行障碍、运行不通可能就更明显一些，因此夜间比白天可能痛的更厉害一些。它具有这么四个方面的特点。刺痛、固定不移、拒按、夜间痛甚，这是血瘀证的疼痛的特点。第二个是有肿块。在体表的，当然我们可以发现，骨折、或者哪个地方体表受伤了以后，它的局部有青紫色的包块；体内你看不到这种青紫色的包块，但是可以用触诊，特别是腹部，如果有瘀血的话，可能触到有包块，质比较硬、推的时候不太容易移动，这都是相对的，相对来说它质比较硬一些，特别是和气相比，它就硬一些、推之不移，这是它的特点。第三个是出血，有瘀血阻塞脉道，而导致血不能够循行，血管里面出现了各种出血。出血的特点是色紫暗，有血块，或者是从大便出来，那么里面长期的血液出来以后，没有排出来，和大便搅在一起，可能成为暗黑色、柏油状这样的大便，或者是妇女的崩、漏。这都有可能是血瘀。它的特点就是它不是马上出出来，马上出出来了，那就还没有形成瘀，它就是没有出出来、有一段时间，因此颜色暗一些，或者是凝固成块了。再一个就是色、脉征。就是在望诊上面，或者在脉诊上，有一些体征，当然包块也是体征，出来的血也是一种体征，也是一种表现。这里面讲的色、脉征，多半是讲的望诊上面有一些特殊的改变，面色黧黑可能是有血瘀，也是可以作为血瘀的指标之一，但是这都不是绝对的，不是说面色黧黑的人，凭这一条就可以诊断为血瘀，面色黧黑的时候要考虑血瘀的问题；唇甲青紫，面部、嘴唇、指甲颜色比较紫暗，有缺氧的表现，缺氧，那就是血液运行不畅了；皮下有紫斑，青紫色的斑块，看看这个皮下青紫色的斑块，有时候那个阴斑，脾不统血也可能出现这种情况，脾不统血一般是没有外伤，无缘无故自己出现一些青紫色的斑块、阴斑，这一个紫斑多半是讲外伤以后，哪个地方受伤了、跌伤了、被人打伤了、撞伤了，有明显的外伤病史，而又出现这种青紫色的斑块，那当然是有血瘀的表现；肌肤甲错我们讲过；腹露青筋，鼓胀的病人，腹壁上青筋暴露；还比如说那个颈脉，颈的静脉也非常暴露，是不是呀？还有下肢的青筋腿—下肢的静脉曲张，那些反正都是有血液运行不畅的表现；丝状红缕，皮肤上出现红色的血丝，实际上是毛细血管扩张，西医把（这）个典型症状叫做蜘蛛痣，中医属于丝状红缕，就是像红的丝线缠绕，互相缠绕在一起，西医典型的是什么（样子）？有一个红色的点点，那是一个血管，用一个大头针的针柄，或者一个火柴棒，把那个红点点按一下，那些周围的红丝没有了，你一松，那个红点出现了，周围也出现了红丝，西医叫做蜘蛛痣，像一个蜘蛛样的，有很多的脚、红色的丝，我们叫做丝状红缕；或者舌下有紫色的斑点，舌下络脉的曲张、增粗，我们望舌诊的时候，看到的那个舌象络脉非常之粗，有的还有颈脉的曲张、怒张这样的情况；脉搏上，可现什么脉呢？常见的是细涩脉，或者是结脉、代脉，甚至无脉，比如说脱疽，脱疽的病人就是那个动脉已经闭塞、坏死，所以脱疽的病人那个下肢就没有脉搏跳动，没脉搏跳动，也是血液运行障碍了，因此也属于瘀血。这是我们常见到的，可以见到这样一些表现。现在我们可以做很多检查，比如说甲皱微循环、舌尖的微循环、眼底的观察，眼科观察眼底，眼底的血管也曲张，或者是甲皱微循环上面曲张、扭曲，像发夹、像女同志的发夹一样的，血液流得慢，血球在那个上面看到成块一样的，等等这些表现，这都是血瘀证的表现、血瘀证的指标，如果把这些东西都找出来，那是很多了，很多指标，因此现在研究血瘀证的，百分之七、八十的都是血瘀，他认为这个病人，他要研究血瘀证很多都是血瘀，为什么呢？它在这个方面，特别是在那些微小的变化上，很可能都有一些改变，比如说甲皱微循环，很可能很多人都出现了血液运行不畅，或者是舌下静脉曲张等等，这些指标他收集得很多，因此它的量就更加、比较高了，一高了以后，凡是来检查的病人，百分之七、八十的都有血瘀。应该说没有那么高的血瘀，因为它的指标很多，把这些指标都收集起来，在一个人身上，他总多多少少可以发现一些指标，因此，觉得这都是有血瘀了，病人都有血瘀。血瘀的原因。最常见的是外伤，也可能是直接伤到外部，躯体上骨折、皮下组织血管破了，出现瘀阻、瘀块了。也可能是伤到内部的血管，比如说跌伤以后，内脏破裂了，脑震荡、脑子里面出血了，都可能是血瘀。因此，外伤跌仆等等可能是导致血瘀的一个原因。第二个，气滞而血行不畅。第三个，血寒、血热都可以导致，血寒，寒则血凝；血热的时候又可以导致血液壅聚在一起，血热，应该本来是血液加速运行，但是气血都加速运行、都壅集在那个地方，比如说生疮、疮疡，那就是局部的气血太多了，都壅集在这个地方，让它挤在一起，慢慢让它腐烂，血液浓缩，也可以导致。（第四，）湿热、痰浊、砂石等阻塞在里面，使血液运行不通畅。第五个，气虚、阳虚运血无力，可以导致。常见的血瘀的原因有这么一些。因此，我们觉得这个血瘀证的研究，你孤立地研究血瘀，很可能、确实好多病人都可能有血瘀。因为这个血瘀，它本身是一个病理产物，是一个血液运行不畅，为什么会血液运行不畅的？它可能是寒凝血瘀，也可能是气滞血瘀，也可能是阳气亏虚，不能推动血液运行，所以这个时候只固定地看到血瘀，阳气亏虚不能运行血瘀，你不温阳、补气，你跟他写行血化瘀，恐怕解决不了问题，这种认识也不符合我们中医的原理。我们讲，要造血瘀动物模型的话，起码要造五个血瘀的动物模型，起码要有五个，一个血瘀的动物模型不行，一个，起码外伤、损伤，直接的跌打，这是一个吧，你要造这种动物模型；第二个，寒凝血瘀，这是很常见的，你必须造一个寒凝的血瘀动物模型吧？第三个，热毒、血热，它有运行障碍，形成痈肿、疮脓，它有血瘀，里面也有血瘀；第四个，阳虚或者气虚，你必须造一个吧？必须造一个；另外，你还可以造痰、湿热等等这些阻塞了以后，栓塞了、阻塞了，你还（要）造这样的动物模型。因此说我们讲这个血瘀，你要只从几个指标上看，唉呀，这个微循环有障碍呀，那一个舌质又紫暗一点，或者脉搏又涩，你没有找它的原因是什么，它有很多原因可以导致的。这些原因，都可以导致血行不畅、血液运行不通畅，就可能出现血瘀的证候。血瘀证，它的关系：经常可以和气滞在一起，气滞血瘀或者血瘀导致气滞，两个可以互为因果，气滞了，气机不通畅，可以导致血行不畅，血行不畅，本身又导致气机不畅。可以和痰、热在一起，瘀痰或者痰瘀证，或者瘀热证，可以在一起。血瘀可以导致血虚，还可以导致水停。这就是说血瘀它不是一个动态的过程、它是一个病理产物，瘀血是病理产物，这种病理产物，是当出现了血瘀的时候，又可以导致其它的病理变化出现。因此我们辨证的时候，就不要只找这个病人有血瘀没血瘀，就是说要看看这个病人，整个来看，他是不是血瘀是最突出的矛盾。比如说上次我们做性格测验的时候，信度测试，人格测评的时候，就要问几个问题，你是不是一辈子没讲过假话？你是不是背后没有说过别人的闲话？哪个人没有说过（假话），谁人背后不说人，谁都有点，那你说这个人很坏！总是背后说人坏话，那人人都是坏蛋，是不是呀。所以我们讲血瘀，就看他有没有这个指标改变，可能他在哪个地方都可能找得到一点指标，找出来都说他是血瘀！是不是呀？就看是不是这个人他一辈子专门说假话、专门说坏话，那真是个坏人，有的人他有的说一两次的假话，那你说他就（坏）了！因此，我们说这个血瘀的问题，我说现在研究这个血瘀，有这样一种倾向，就是说不是从全身辨证来看，不是看这个血瘀在整个（病情中）它是不是构成了主要矛盾，而是找到它有了一个指标，就说你有血瘀，有了一点改变，就说你血瘀，当然百分之七十、八十的病人都有血瘀。我们判断，怎么判断是血瘀呢？一个是有导致瘀的原因，原因很多，外伤、寒凝、气滞、痰阻、热扰、阳虚、气虚等等都可以导致，再就是它具有四个特征，疼痛、肿块、出血、色脉改变等等这样的一些改变，（这）就是诊断血瘀的根据。
       第五个，是血热证。血热证，什么叫血热证？就是火热内迫于血分、血液，就说火热之邪，中医认为是到了血液里面去了、深入到了血液里面去了，不是在皮毛、肌肤、腠理，但皮毛、肌肤、腠理也还有一些，但是主要的表现在血里面了，是血分里有热证一种表现。它的表现是什么呢？它的表现是同样有热、红、数、干，我们说它有热嘛，仍然是有热。为什么？你说这个热，它不是在肌肤、腠理，不是在脾胃肝胆，而是到了血液里面。它有一个特点，就是深，从症状表现深。什么深呢？从病理上看，它的热邪深入到血分了，是重了吧？卫、气、营、血，从肤表到肌腠、到脏腑，到了血液里面，病的位置比较深了。特别是它从症状表现上就表现为血色是深红，月经也是一种血色，月经的颜色深红，质，舌质上是深红、绛色。就是说这个热不是一般的热，不是在肌肤这些地方，已经进入到了血分。它的特点是具有一个颜色深红的特点，热红数干是热证的共有表现，出现了颜色比红还要红一些，那就是到了血分的表现。分析。它的原因，可以因为外感病，由卫、气、营、血，深入到血分，也可以是因为情志、饮食，火热之邪，等等，情志化火而影响到了血液。反正，到了血液没到血液，这个也不是根据实验得来的，而是根据它的颜色深红，月经的颜色很深红，舌质是绛舌，又有热的表现，那么这种情况下，我们就认为这个热已经深入到了血里面去了。这就是血热证。既可见于温热病中的血分证，还可见于疮疡，疮疡要化脓，往往也有血热的表现。月经，刚才讲经色深红色也可能是血热，当然不等于每个月经病都是血热证，它一定还具有月经量多、深红、质稠等等这样的特点。也可见于其它的杂病中，比如说情志也可以导致。这是血热证。
       第六个，血寒证。血寒证是讲的寒邪客于血脉而血行不畅。这个地方有没有血瘀呀？肯定也有血瘀。重点是讲的寒侵袭到了血液里面，寒在脉中，血凝涩而不行—血液就运行得缓慢，所以它有血行不畅，这是血分的寒证。临床表现是什么呢？它有寒冷的特点。恶寒，白—舌苔白，脉迟，冷、白、痛、迟、踡，它也有痛，什么痛呀？冷痛拘急，这是寒的共同特点。除了这个寒，那你怎么知道跑到血液里面呢？它有什么（表现）呢？有青紫的颜色，什么青紫呀？皮肤紫暗发凉，月经紫暗有块，舌质有青紫色等等，我们知道这个病人不是单纯在皮毛，也不是在肌肤，也不是在经络，是直接到了血液里面去了。它的表现特点在什么地方？有青紫色的特点。血热，热的表现是以深红为它的特点。血寒，是讲寒证，那些冷、白、痛、迟、踡都有，它重点反映了一个青紫色，肢体发凉，手指都变成青紫色了，指甲都变青紫了，月经来，青紫色的，紫色的块，舌质、口唇都变青紫了，实际上也就是寒得很严重了，除了血液运行不太通畅了这样一种表现，因此我们认为这是寒到了血里面去了，叫做血寒证。我们临床上常见到的寒滞肝脉证、寒凝胞宫证、寒凝脉络证，都可以认为是血寒。寒凝脉络证，比如说有的人，冬天他就不能下冷水，或者一到了冬天，他这个手指呀什么就是冰凉的，指甲就是紫色的、很暗，有的下了冷水以后，整个开始苍白，苍白以后就变成紫，痛得很厉害，像西医有一个叫什么雷诺氏征，像这些问题，中医认为，这就是因为寒到了血液里面，是血液运行不畅，这个局部没有得到血液的温养。寒凝胞宫，有的妇女来月经的时候，月经之前可能下了冷水，过去的人是强调在月经来之前、来的时候是不能下冷水，一下冷水月经可能就闭住了、可能月经就不会来，因为寒凝胞宫，血里面有寒，像这种情况，那个具体证我们叫做寒凝胞宫，实际上这是应该在血液里面，或者寒滞肝脉证，都可以出现，这都是血寒的表现。
       气血辨证它的内容还比较多。还有一个气血同病。这就是一个复合证。气和血、虚和实夹杂在一起的一个复合证。常见的有这么几个证型，最常见的，比如说气滞血瘀证，又有气滞又有血瘀，这很容易理解，既有血瘀的证候表现，又有气滞的证候表现。气虚血瘀证，气能够推动血液运行，气不能运血就出现气虚血瘀，比如说一个很有名的方剂—补阳还五汤，里面用活血化瘀的药，反而没有用行气的药，黄芪一两，现在甚至有的不是用一两了，用二两、用三两黄芪，主要是补气，推动血液运行，中风以后、半身不遂的病人，有时候就用补阳还五汤，里面就要重用黄芪，因为黄芪是干什么呢？那一定是气虚血瘀的病人，他没有气虚，你跟他用三两黄芪、一两黄芪，恐怕也不恰当。是不是呀。第三个气血两虚，这很常见，本身血、气，一个气为血之帅，血为气之母，气血两虚是经常出现的，气不摄血，脾不统血证，气不能控制血液运行，所以很常见。气随血脱证，大量的失血，突然失血、亡血，亡血很快也可能就出现气脱了，如果出现冷汗淋漓，那亡阳了，只是出现了大量失血以后，呼吸也微弱了，基本上没有看到呼吸运动了、呼吸衰竭了，那就是气脱了，所以，气可以随着血脱掉。常见的有这么一些证型，它们互相互为因果，也可能有个先后，要注意加以辨别。这就是气血辨证，讲这一些。
       第四节 辨津液的证候
       第四节，辨津液的证候。阴阳、气血、津液，都是我们人身上应该有的正常的物质和机能，是我们正常人都应当有的，气血、阴阳、津液，都是正常人有的。现在辨津液证候，津液如果少了，肯定是病，如果津液运行不通畅了，产生了病理产物，也是一种病，就看他有没有津液的亏虚，或者运行障碍，津液运行障碍，那个时候就已经不叫津液了。津液，水，津液就是一种正常有营养性的水液、液体，不能够正常运行了，这个液体，正常的营养性的、有濡润作用的津液就变成了病理产物。什么产物呀？痰、饮、水、湿了。
       第一个就是痰。津液运行障碍以后出现的表现。痰，就是痰浊走窜，一个是阻塞在这个地方，一个是窜、窜动，两个概念。一个是痰堵在这个地方了，阻塞了、停聚在这个地方了。一个是窜，跑到身体哪个地方去了，窜到哪个地方就出现哪方面的问题了，走窜所出现的证候。这是什么证候呢？那要看下面了。有什么样的证候呢？痰最容易停在什么地方？“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，痰生成以后，最常见的，最容易停在什么地方？停在肺里面。所以他就有痰，吐痰黏稠、喉中痰鸣，这是最常见、最典型的症状。吐很多痰，这个痰并且比较稠的那种痰，你说这个病还没有痰？肯定有痰。有的痰堵在喉咙上，就可能出现喉中痰鸣，痰如果堵在气管上，比较薄的，那就出现哮、那是饮，我们说痰可在这。也可以痰在全身都停着，比如说身体胖，因此那个胖的，我们中医认为它不是好东西，它不是肌肉，是痰，那胖子呀，一身是痰。堵在胸腹部、胸部，当然可以出现胸脘痞闷。有苔腻、口腻、脉滑、纳呆等等这些表现。这是有痰的一些表现吧，常见的表现可能就是这些，有的可能还出现头晕呀等等。痰可以停留在这些地方，停留在肺就出现痰鸣、吐痰；停留在皮肤下面、整个肌体，就体胖；停留在胸腹，就出现脘痞、纳呆、胸脘痞闷等等。除了这以外，它可以窜，可以为病多端，中医讲“百病多因痰作祟”、“怪病多痰”。那么不能说每个病人你都把他称为痰吧！那可以常见的有些什么百病？是不是一百种病都是痰呢？实际上也可能，要说真的病的话，现在几百种病、上千种病里面，也可能还不是一百种、不止于一百种病，可以因为痰导致。但是也不等于一百个病人都是痰所引起来的，“百病多因痰作祟”，那不是说一百个病人多半都是痰引起的，那也不能那样看。那多半常见一些什么问题呢？可以导致癫、狂、痴、痫，头晕。那个癫—精神病—狂，多半是痰热呀，寒痰、热痰；痴—神志痴呆的这种病人；痫—痫病，口叶涎沫。像这些病，找不到（原因），为什么这个病人发癫了呢？为什么他精神不正常了呢？就找，可能认为他是痰，“怪病多痰”，像这种病，你说感染邪毒，属于风寒暑湿燥火，这可以查得到，什么问题呀？风寒暑湿燥火，饮食不慎，也可以查得到呀，这个癫、狂实际上是精神刺激，好像没有外邪，这个情志就是一个邪，好像没有，这种情况下，经常认为就是痰。多半是指这种。还有一种圆滑的、柔韧的包块。这个痰，我们分析一下痰的性质，痰本身从这种物质、这种病理产物来说，应该是比较稠厚的，就说比较浓、比较稠，不是清稀如水，如果清稀如水，就是水和饮了。应该是一种半固体状态、半凝固状态，但没有像口香糖那样的，就说它是一种半凝固状态，这样的浓厚，流动，应该说它的流动性是小的，但是它又可以随着气，气把这个痰、这个物质推到全身，推到哪地方，一停在哪地方，它就出现了哪地方的问题，所以它又可以流窜到全身。痰本身自己是不能跑去的，但是它可以，气，机能活动，把它推到哪地方去。痰，形成痰的原因很多，六淫、七情、饮食、不动，一天到晚吃了就睡、睡了就吃，当然也容易生痰、容易脂肪堆积起来，这是一些原因吧。作为脏腑来说，主要是影响肺脾肾，特别是影响脾，脾为生痰之源，导致水液运行障碍，痰本身是由水变成的，按照理论上应该是水慢慢浓缩、浓缩、浓缩，里面还有一些杂质、废物等，这个水液慢慢浓缩浓缩以后，就变成痰了，是这样形成的。它形成痰，所以中医认为“脾为生痰之源”，脾往往是有问题，肺脾肾都有问题，最常见的、直接的往往认为是脾。因此，脾的症状，就有恶心、纳呆、口腻、苔腻，这认为都和脾的运化机能有关，所以强调“脾为生痰之源”。我们这里讲，你看，口腻、呕吐、恶心、纳呆、舌苔腻这些是什么问题？反映脾的运化机能不好，脾有水液停留，已经要生成痰了。“肺为贮痰之器”，所以它的常见症状是咳嗽、吐痰、胸闷，胸部痞闷、吐痰，痰在胸部它可能有咳嗽、气喘那些表现，这是它的常见病，脏腑来说主要出现在这些地方。古人讲“百病多因痰作祟”、“怪病多痰”，如果流窜到肢体的时候，它可以流窜，流窜到肢体的时候，就可以出现形体肥胖，或者出现圆滑的包块，哪个地方，下面一个圆圆的包块出现，原来没有这个包的呀，为什么出现了一块？中医认为是痰，当然也不是所有的、百病的痰都是（包块）了。但是它是圆滑的，具有一个特点，圆的、滑的，高低不平或者有其它的形状的，那可能是血瘀什么问题，这是它的一个特点。蒙了心，蒙闭清窍、心神的时候，就出现心悸、胸闷、头晕，甚至神昏、神志错乱—癫、狂等等这些情况。“百病多因痰作祟”，常见一些什么问题呢？就是痰如果跑到心里面去了，可以出现胸闷、心悸；跑到脑子、头上面去了，可以出现头晕、健忘、神志错乱、癫狂等等这些问题；如果跑到胞宫或者是精室里面，也可以跑到女子的胞宫、男子的精室这些地方，就可以出现什么问题呢？不孕或者是男子的精液清稀。这个清晰是相对来说，就说精液，男子射的精，精，应该是最珍贵的物质，但是里面有了一些痰，里面都是（痰），精子很少，精子没有活动能力，精液还是有，但是没有活动能力，那么这种也可能认为是痰的问题。这都是一些怪病，好像讲不出她为什么不怀毛毛呢？比如说当时中国中医研究院哪位老医生，赵锡武（还）是哪位老医生，就给一个外国大使的夫人，这个外国大使的夫人不生小孩，到全世界都治了，好多个地方都治不好，找到中医研究院来看，这个外国夫人，这个中医研究院的老医生一看，胖得不得了，这个女的很胖、很胖，虽然西医讲可能她就是那个性激素分泌失调了、雌激素减少，体质胖得不得了，这个按照中医来说，胖都多痰，那么这个证应该是痰凝胞宫，痰，在胞宫里面有痰了，为什么叫痰凝胞宫？她主要是不生小孩，这个不生小孩应该使她胞宫，实际上全身都有痰，但是我们证型上叫痰凝胞宫，为什么？她主要问题是不生小孩。那么痰凝胞宫怎么办呢？就说跟她吃礞石滚痰丸，吃了几个月的礞石滚痰丸以后，人也瘦了，怀毛毛了。像这样一些问题，中医认为找不到为什么、这个原因是什么？这个病，搞不清，就说它“怪病多痰”、“百病多因痰作祟”。但是我们说，你不能什么人来了，你没有一点根据，随便，你诊不好，都通通跟她用礞石滚痰丸，那当然也不行。应该说，按理说她有痰，怪病多痰，应该还是有痰的一些表现，要么她吐痰多，胸闷或者肥胖，或者苔腻脉滑，总还要有这些表现，没有这些表现，你什么人来，什么病、什么证都不要辨了，就是搞一个痰，那当然不行。“怪病多痰”、“百病多因痰作祟”，这是古人对这个问题认识不一，到底为什么会出现这个问题？找不到，可能就是痰，确实有的按痰治疗就好了。那我们现在辨证，就一定要强调，你要说她是痰，痰凝胞宫、痰蒙了心神、痰阻于机体，一定有一些痰的其它表现，或者吐痰多，或者身体胖，或者是苔腻脉滑等等，一定有痰的症状，我们才叫做痰。这个痰，从性质上分，有风痰、寒痰、热痰、湿痰、燥痰、瘀痰、脓痰，这个我们讲痰的时候讲过。痰色白，那是寒痰；黄痰，那是热痰；痰很少，很干燥，痰量少，干咳少痰，那是燥痰；一咯就咯出来了，痰吐得比较多，很滑，那是湿痰，等等。痰，又有瘀血的症状，那就是瘀痰；痰里面还夹有脓，那就是脓痰。有很多的痰的名称。它的症状，辨证依据，比如说它应当具有痰多、胸闷，或者呕吐、恶心、头晕、体胖，或者出现了苔腻脉滑，有圆滑包块等等，有这样的一些问题，你才认为是有痰。不能说随便什么问题，任何不生毛毛的病，你都说给她吃（祛痰药），她人消瘦得不得了，气血不足，月经都不来，经闭，那你跟她说是痰，那当然不对，一定要有痰的指标。这是第一个，痰。