第59集《中医诊断学》饮证、支饮、水肿（原溢饮）、水停...

宋利

[flash]player.youku.com/player.php/Type/Folder/Fid/27205762/Ob/0/sid/XMTU2MTMwNTMyOA==/v.swf[/flash]

朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        下面我们讲饮证。痰和饮，饮的停留部位是有限的，（饮停留于）管道、腔隙所出现的证候。饮这样一种病理物质停留到了管腔、有空隙的地方，所出现的证候叫做饮证。停留在什么地方呢？一个是停留在胁间，实际上是肋。在胸膜腔里面，停留在这个地方，就出现了肋间饱满，咳唾引痛。因为里面有水—胸腔积液，停留那个地方，所以肋间饱满，咳唾引痛—咳嗽的时候牵扯痛，或者转动的时候，这个地方也感到痛。为什么？有水饮停留在那个地方，阻滞了这个地方的气机，这个我们称为悬饮。《金匮要略》里面有痰、悬、溢、支四饮，这个叫做悬饮。为什么叫做悬？这是气管，这两边是肺，它现在怎么样？跑到这边上来了，或者是跑到这边的边上来了，所以叫做悬，悬挂在那里，悬在两边所以叫做悬饮。这个证型应该叫做饮停胸胁证。有饮邪，停留在什么地方？停留在胸胁，所以叫做饮停胸胁证。这才是一个完整的证名。如果是在肠胃，这也是管子。这个是胸腔里面、肋间隙里面，胸腔的脏层和壁层，两个胸膜，（在）这个腔里面。那么肠胃是个管子，水分停留在肠胃里面，出现什么问题？要么呕吐出来很多的清水，要么肠子里面、胃里面辘辘水声，可以听得到水的声音响动，没有呕出来，这个地方有很多水的时候，所以就出现了脘腹痞胀、痞闷这样的表现。这个古代称为痰饮，也叫做淡饮，没有病字旁，三点水叫做淡饮，实际上这是狭义的痰饮。就是说我们讲饮有四个饮—痰、悬、溢、支，古代分这么四个。广义的痰饮就包括痰和饮，我们前面讲的痰证。这个是讲的饮跑到胃肠消化道的时候，我们称为痰饮，这是个狭义的，我们现在把这个改了，胸腔积液就是悬饮，这是个病名，现在肺结核又多了，肺结核多了以后，胸腔积液的病人也多了，那就是悬饮的病人也多起来了。胃肠里面有饮邪的时候，古代称为痰饮，我们现在为了（避免）和广义的痰饮相混淆，把这个病名改成胃饮，胃里面有饮，比如胃里面有水液潴留、胃肠道里面有水液潴留，有这种情况的，动手术、胃肠道的病人动手术以后，一般来说要插三个管子，起码一个，胃肠要给它抽液体，第二个要给他输液，第三个要输氧，所以说起码要几个管子，一个就是要把胃肠道这个液体抽出来，不让液体停留在那个地方、变成一种我们讲的狭义的痰饮。饮停留在那个地方，按照证名来说，这叫做饮停胃肠证。病名叫做胃饮，现在叫做胃饮。这个病名叫胃饮，这个病名叫做悬饮。它的证名叫做饮停胸胁，这个饮停胃肠。第三个是饮停于心包，或者是饮停于肺。饮停于心包就是心包腔里面有水了—心包积液。心包积液以后，这个时候的虚里跳动就肯定不明显，闻诊的时候就出现一种叫做心音遥远，因为中间隔了很多的水，心脏在里面跳动，隔了很多的水，耳朵听的时候，声音就好像（是从）很远的地方传过来，遥远、模糊不清。它主要的表现是什么呢？可以有心音遥远，给他做个B超的话就可以发现，超声波就可以发现里面有很多的水分，甚至可以（做）心包腔的穿刺，一个针插进去，插到心包腔里面那就可以抽出水来，等等。那么没有（检查）的时候怎么知道他有饮呢？有心悸，息促不得卧。因为心脏有很多水包围在它周围了，所以出现了心悸，还有呼吸喘促这样的表现，这种情况我们叫做支饮，支撑在中间的。还有一个在肺里面也可以，肺里面是肺泡，它应该说也是一个管腔、一个腔隙吧，在肺里面就出现什么？胸闷，咳吐清稀的痰涎，吐出来的痰不是浓的、一砣一砣、成半凝固的状态、一块一块的，吐出来是清稀的，甚至像水一样的，就是说它只是比水稍微稠一点，这样的。或者是喉间有哮鸣音，我们讲为什么出现哮鸣音？就是因为气管上面有了水饮，堵塞在气管上面，空气在这里过的时候，就振动着水泡的水膜，所以出现了哮鸣。它可以出现这些问题，这些古代都把它叫做支饮，或者现在有的把它叫做肺水，水在肺里面。这是饮停心包证、饮邪客肺证。位置在肺我们就（称）饮邪客肺（证）；饮停在心包—心包腔积液，那就是饮停心包（证）；饮停留在胃肠，就是饮停肠胃（证）；饮停留在胸胁（就是）饮停胸胁证。都是饮，因此它是饮停留在管腔所出现的证候。停留的部位不同，可以出现不同的证候。古代还有说饮停溢于肢体的，叫做溢饮，实际上溢饮应该说就是一种水肿，我们现在溢饮这个病名没有采用了。《金匮要略》有痰、悬、溢、支，有痰饮、悬饮、支饮，还有溢饮。溢饮应该说就是水肿，很可能是讲的那种黏液性的水肿，甲状腺机能减退以后那种水肿，古人认为那是因为饮停留于肢体的表现，饮邪泛溢于四肢、在皮下，这种表现。我们讲的饮是仅仅停留于管腔—管子和腔隙里面，因此溢饮我们现在不把它归在饮之类了。有饮邪停留的时候，堵塞清阳，阳气运行不畅，还很可能有眩晕，苔白滑，脉弦或滑。脉弦滑、苔滑这是有饮的一种表现，在舌子上、脉象上的表现。有人认为痰饮可以出现眩晕这种表现，应该说这不是它的必有症，我们诊断饮的根据，确实就是有这种水、液体，停留在了哪一个腔隙，这就是我们诊断的主要根据。眩晕的诊断多得很，很多原因都可以，当然有了饮邪的时候，也可以出现眩晕—头晕眼花。阴虚可以，阳亢也可以，血瘀也可以，血虚也可以，气虚、阳虚什么都可以，痰也可以，饮也可以。它，不是它的必有症状，也不是它的特征性症状，只是有饮邪的时候有的病人也可能出现眩晕，那就是一种或有症。分析。饮是个什么样的物质？我们讲痰的时候讲它像一个什么？半凝固状态。物质我们分为液态、气态、固态。水那就是液态，湿应该就是一种汽态，痰应该是一种固态，实际上是半凝固的状态，它又可以形成一块一块、比较浓厚，不是流得动的这种水，那是痰。饮是个什么样子？比水要浑浊一些，比痰要清稀一些，界于水和痰之间，这样一种状态的物质。从这种物质来说，应该说它明显是一种病理产物。这个物是一个什么样的产物？这个物是一个什么样子呢？应该说它比水要浑浊一些，就是说比水要浓一点，不是清汤寡水，里面还含有一些物质，那就是说要稠一点，但是又还没有形成痰那样的半凝固状态，一块一块的出来。所以这种饮邪它只能够停留在，哪个地方有个空隙、有一个管子、有了一个空腔，就跑到那个地方去了，这就是饮。饮可以阻滞气机。痰可以随着气跑到全身，没有说饮到处可以跑的，也没有说饮跑到脑子里面去的，没有这个提法，饮跑到胞宫里面，没这个提法。支饮就（在）胸腔、心包腔，胃肠这些地方。
       第三个是水停证。水停证是讲水液停聚所产生的证候。它的表现很明显，就是有水肿。肢体、眼睑、面部，哪个地方肿起来了，按上去有凹陷，就是这个最主要的表现。如果是水停留在腹腔里面，它可能出现移动性浊音、水的振动感，这个我们讲按诊的时候不是讲过，把手这边一触，这边感到有水在振动，这样的感觉。由于水停留在里面，因此必然小便少，小便多的人不会有水肿，所以他必然有小便少。水停留在人体里面，水分多，当然舌子可能就润滑一点。身体有很多的水，那么多水增加了体重，当然感到沉重一些。脉搏可能现濡缓，这样一些表现。最特殊的表现就是有水肿，第二个是尿少，可以说就是这四个字，最关键的这四个字。当然舌子滑、淡、胖，脉搏濡缓，这些症状都可能出现。甚至有的病人也可能会出现眩晕，那都有可能，因此眩晕它不是饮证的一种特殊表现。这就是水停的表现。分析。水的性质，是清稀的，液态，水的流动性就大。流动性，我们刚才讲饮有流动性，它比水稍微要浓厚一些，它有流动性，但是它不是随便到处跑，它只能停留在管腔这些地方；痰是一种半凝固状态，它本身是不能够走窜的，至于说痰可以在脑子里面、可以在胞宫里面、可以在皮下，那是因为什么？气把它推走的，把这个东西推走了；饮邪本身是不能流到其他（地方），乱流。但是水的流动性大，液态，水是怎么流？水往低处流。因此水肿的特点，那就是说睡了以后起来，是头面肿得厉害，人到了下午，走动或者坐在这里，那是下肢肿得厉害。躺在那里腹部有水的话，那是低的那边有浊音，上面是鼓音；平躺着两边是浊音；侧卧着下面是浊音，上面是鼓音。因此体现了水往低处流的这个特点，流向低处。水为什么停的？主要应该还是肺、脾、肾，特别是肾，慢性的多半是肾，新起的多半是肺，脾主要是讲痰，湿和脾密切相关。肺脾肾是关系到水液代谢，在这里特别是肾和肺关系又更密切一些。除了这个以外，血瘀也可以导致水停，这些原因。
       四个证候我们都讲完了，怎么掌握它？四个证型的关系：它的形成机理，应该说基本是相同的，都是津液代谢—水液代谢，水液的运行失常了。湿、水、饮、痰都是病理产物，都是由水、由津液所变成的一些病理产物，这个是相同的。在生成的脏腑上，主要是和肺、脾、肾相关，这也是相同的。但是它的性质、流动性、证候表现有所不同，也有相同的地方。湿、水、饮、痰应该说舌子都润滑，不会干燥，这是相同的。所以它有相同的，但是有不同。湿是什么状态？我们刚才讲，这是打引号，是说你去理解的话，就相当于是一种汽态、就相当于雾露，平常报天气，温度多少度，湿度多少、百分之几十，是讲的这个，因此这个湿，弥漫。水，它有一定的流动性，它是在河里面流、向低的地方流，看得到。湿，你把湿包围起来！现在湿太多了，我把湿抽气排湿，但是排在哪个地方？把湿封藏起来！这个湿不要让它在空气里面，做不到，它是种弥漫状态的，因此湿有什么表现？你也拿不出物质来，实际上有个物质；但是痰我可以拿出来，有痰、比较浓的那种痰，或者摸到有圆滑的包块，我可以拿得出来；饮我也可以拿得出来，你不信！我给你抽，用个针给你抽出来，你看里面有没有饮？他呕出来的那么多的稀水，这就是饮，可以看得到；水，也可以看得到，一按一个窟窿，你看这下面就是水；湿，你给我拿个湿看看，怎么看？应该说它就看不到。因为它是什么？一种汽态，理解（为）一种汽态、一种弥漫状态的（物质），因此他重点就只有自己的感觉，病人自己可以感觉得到。你要做检查，检查不出来，做湿的检查，我看现在还研究得很少；痰，可以有好多的研究，比如跑到血管里面—血脂高，动脉粥样硬化的那个粥样斑块，病理上有一种动脉粥样硬化，它叫粥样硬化，为什么叫粥？那个粥我看就和痰差不多，我们煮饭煮的稀饭，粥，和痰差不多吧，因此要理解那个粥，可能就是痰跑到血管上面去了，可以做这些检查；饮，我们可以检查得到；湿，用个什么东西来检查？我们做个什么实验，把湿来测一测，你测出来那湿度不等于我们认识上的湿，他只有自己的感觉，肢体的闷、重、酸、困这些感觉，感到闷、身体沉重、想睡觉、一身酸酸的，这些感觉，这是湿的表现。水，明显的是液态，流动性大，并且向低处流，因此有水肿、少尿的表现。饮，停留在腔隙里面，可以排出来，或者是自己感觉得到，也可以检查得到，甚至可以抽出来，液体，那就是饮。痰，是黏稠的，半凝固状态的、半凝固的乳胶状，这样一种状态，流动性小，多半停留于肺，但是可以随气流窜到很多部位去，因此出现很多复杂的症状，但是要诊断是不是（痰）？怪病多痰，应该说一般都有吐痰多、黏稠，可以看得到这种物质，或者身体肥胖这种表现，那个肥胖，抽一点东西出来，有痰，抽得出来吗，抽不出来，饮可以抽得出来，水可以放得出来，痰就是凝固状态，因此你抽不到，看他身体胖，那都是一些脂肪，那就是一种痰，中医认为就是痰，有这样一个区别。但实际临床上，因为湿、水、饮、痰，这是湿水饮的排列顺序，我们是这样排的，湿—水—饮—痰，如果从最浓的到最稀的，那应该是痰—饮—水—湿，从最稀的、最气化状态的到最凝固状态的，那是湿—水—饮—痰，这么一个排列顺序。实际上它都是由水变成的，它属于一类，有时候也很难截然把它分开来，我们现在讲得很清楚，有时候还分不出来，比如说腹腔的水，腹腔里面有水，腹水的时候，你说腹腔里面这个水，我把它称为饮可不可以？实际上也是可以的，它是留在腔隙里面，它只在腹腔里面，它不跑到其他地方去，应该说比水浓一点，它有渗出物、漏出液，它应该比水浓一点，我说那不叫做腹水，我叫做腹饮，可不可以？也不是说绝对不可以的，所以它有时候也很难截然的区别，因此临床上有时候就有点乱称了，什么痰饮、痰湿，按道理痰和湿这两个差距太远了，一个是痰，是凝固状态，一个是湿，是弥漫状态，痰和湿按道理不应该放在一起，但是我们临床实际上（合称），苔腻、脉滑、胸闷、头晕、体重—身体困重，我认为可能是痰饮也可能是湿，所以一般笼统称为痰湿。水饮、水湿、湿饮、湿痰，等等，这四个东西严格说是有区别的，但是临床上作为辨证的时候，就可能区别不开，就笼统地这样的称，常通称。这就是津液辨证，有这样一些问题。这是水液运行障碍、津液运行发生障碍的时候。
       另外一个方面是津液亏虚了。亏少了、不足了。津液太多了，应该不叫做津液太多，是叫做水液内停、水饮内停、痰饮内停，那是痰饮水湿。津液不足的时候，就出现津液亏虚证。由于津液亏少了，肢体、脏腑组织失掉了津液的滋养濡润作用。它的表现，主要是干燥。什么地方干燥？官窍、肤表的干燥。肤表必须要有津液的濡润，官窍，口、眼、鼻子，当然没有说耳朵，应该说耳朵也是需要津液的濡润的，咽喉这些地方干燥。水少了以后，大便就会干燥，小便不能说干燥，只能说小便就可能短少一些。由于水少了，口渴饮水，皮肤枯瘪，没有弹性、弹性差，眼球深陷进去了，尿短黄，这就是津液亏虚的主要表现。为什么会津液亏虚？津液亏虚、水少了，相对可能就会有一些火旺、热的表现，但是可以没有，这个热也可以是实热，也可以是虚热。为什么会导致津液亏虚？其中发高烧，出汗多，本身就是导致津液亏虚的最常见原因，因此那时候出现的是实热证。津液亏虚，长期亏虚，亏虚的时间比较久了以后，它可能会出现一些虚热证，舌质偏红、脉细数无力，这都是一般症状了。推理，最主要的就是津液亏虚是个干燥，津液亏虚最严重、最明显的是皮肤的弹性降低，眼球凹进去了，这是最典型的，津液亏虚。今天我看你眼球都凹进去了，怎么回事？唉，昨天拉肚子了、腹泻了，怎么的，可以发现得了。人消瘦，这就是津液亏虚的主要表现。这我们大家都知道。分析，可以有很多原因导致，高热、呕吐、腹泻、大汗直接损伤津液；饮水太少，到干燥的地方，如果说到罗布泊去考察，骆驼它可以半个月不饮水，人几天不饮水就会出现津液亏虚，气候特别干燥；或者是体内阳气旺盛，暗暗地把津液消耗掉了，等等；也可能是脏腑本身，水是不少，有水喝，但是喝不得水，自己不能够把水液变成津液，那也可能的。原因可能有多种。津和液有没有区别？有人为的把它进行区别的。实际上我们临床上很难把津和液区别开来，从证候表现上，有人认为，津是那种水分偏于汽态，因此损伤津的时候，只是水液的的减少，症状比较轻，只有口干、少尿、不出汗、皮肤干燥这些表现；液是稍微浓一点、水分比较浓一点，多半是继发于其他的疾病之后，或者是暴病、重病，因此损伤了液的时候，症状会明显一些、严重一些，出现明显地皮肤弹性差，眼睛凹进去了。这只是人为的，实际临床上不区别，所以统称、不分，并不把它分出来，你要分，津液损耗，到底是伤的津还是伤的液？你要分，可以这么简单地分一下，实际上临床我们不分，就叫津液损伤，或者叫伤津也行，叫做液亏也行，伤液也行，津液亏虚也行。我们现在不分，要分可以有一点区分。还有一个就是外燥和内燥，我们讲风寒暑湿燥火、讲辨六淫证候的时候，讲过这个问题。津液亏虚，应该说、我们现在讲的是内燥，是内部的、体内津液不足了，属于内燥。当然它可以因为外邪引起，特别因为燥邪可以引起，外界气候干燥，必然也导致我们人体津液不足。外燥和内燥，有时候皮肤干燥，口、鼻子都感到干燥，大便干结，这个燥应该是个燥，到底属于内燥还是外燥？那你就要看，如果是因为外界的气候干燥，大家都是这样，天气特别干燥，那我们说这是外燥；如果与外界的气候没有很明显的关系，他是（由于）呕吐、腹泻，长期没有饮水，这个燥应该属于内燥。到沙漠地带的那个燥应该是什么燥？出现的干燥，那也是外燥，沙漠干燥的地方，那是外界环境引起来的，是外燥。内燥是内部病理变化产生的。关系，它属于阴虚，津液亏虚应该属于阴虚的范围，但是阴虚可不单纯只讲津液亏虚，把津液亏虚称为阴虚，也是可以的，但是阴虚应该说，我们以后要讲，阴虚它还应该有火旺，阴虚就阳亢，就有热的表现。如果这个病人仅仅只是干燥，口干、咽干、大便干燥、皮肤干燥，没有五心烦热、午后低热、午后颧红、脉细数、舌红少津，这个津液亏虚肯定也有，没有这些表现，一般来说不要称阴虚，只能说津液亏虚。如果津液亏虚，又加上了有热的这些表现，可以称为阴虚了。我认为它的区别在这个地方：阴虚有热；津液亏虚不一定有热，不一定有舌红、颧红、五心烦热、午后低热，不一定有这些表现。辨证依据，就是有伤津的原因或者病史，有原因和病史存在，再加上了一些干燥的症状，这就是津液亏虚。当然这个地方可以讲，有一个虚热，实际上如果真正出现了虚热的时候，那就是阴虚了、出现阴虚了。一般是虚热不明显。津液辨证就讲这一些。津液辨证有津液停聚—痰饮水湿，有津液的亏虚，这么两类。
       第五节 辨情志证候
       第五节讲辨情志证候。辨情志证候，有一个反复过程。五版有七情证候，六版没有七情证候，现在七版又把七情证候加上来了。为什么当时六版把七情证候拿掉了呢？就认为，七情—喜怒忧思悲恐惊，它是一种原因、精神刺激的原因。高兴、愤怒，这些原因会导致什么问题呢？怒则气上，阳亢什么的；恐则气下，导致气陷、气虚这些表现；喜则气缓；思则气郁，气结，那是导致了肝郁气滞、肝郁脾虚。认为它的临床表现，就是那些问题，没有另外一个独立的、单纯的就只表现为情志方面，喜伤心证，没有这个提法；什么怒伤肝证，都讲了怒伤肝，但是临床我们诊断的时候，你来了一个诊断—怒伤肝证，没有这个诊断名称；忧思，我们也没有说忧思伤脾证，只有肝郁脾虚，只有这样的证名。它的表现就是这样的一些表现，要么是肝郁脾虚，要么是阳亢、肝气上逆、肝阳上亢，要么是心气亏虚，就是这些表现。所以六版把它拿掉了，认为它只是一个病因，它不是一个辨证的证候、不是一个证型，临床上不下这样的诊断，六版就拿掉了。七版现在又把它恢复了，应该说情志是致病的很重要的原因，现在心理上的疾病、属于心神的疾病很多，那么为什么我们不能够把情志的改变、把这个症状突出来呢，就一定还是按照西医的那个观点，只有形态的改变，什么心气虚、心血虚，硬要这样的，把精神情志方面的证候为什么不能够单独的作为证型提出来呢？从发展的角度，所以七版又把它写上来了。但是写上来现在把握性还不太大，没有写七情，现在只写了四个，是写了四个证型，没有写七个证型，就是试试看，大家觉得怎么样？说不定到八版的时候有可能又会要改，这是可能的。
       我们讲情志致病、情志的证候它有什么特点？什么叫做情志证候？是讲的根据这些症状、体征，我们认为它具有情志方面的病理改变，情志的改变是主要矛盾，这就是辨情志证候。它是由于精神刺激，我们人体的神气不能够调节了、适应了，外面一个什么刺激，或者外面社会的竞争太强了，这种病确实也是越来越多了，有的大学生，本来考上大学好不容易，结果就是因为一门考试成绩不及格，或者谈恋爱（没成），就跳楼自杀的，学校不经常有这种情况，还有湖北的学生跑到岳阳楼来跳楼，这个心里面就不正常。你说他有很多内脏症状吗，可能内脏症状并不明显，就是这些情志症状，所以为了要突出这个问题，我们现在把情志证候单独的列几个试试看，就这个意思出来了。当然由于情志的问题出现以后，脏腑气机、机能也可能会出现一些病理表现，但是可能还没有那情志表现得特别突出。我们原来就只看到脏腑、气血、阴阳有什么明显变化没有？重视那些问题，对情志的症状重视不够，所以六版把它拿掉了。情志的病变，情志的证候它的特点是什么？我们掌握这个特点：先伤神、后伤脏，先伤气、后伤形。什么问题？就是说先有神情的改变、精神情志的症状，由这个精神情志然后才影响到内脏气机紊乱，它是神情的症状在先。先伤气、后伤形什么意思呢？先是有气机、情志这些方面的改变，而没有形体方面的改变。血少了，还是脾虚，脾的那个机能活动、胃肠粘膜萎缩了，吸收功能不行了，白细胞减少了？不是这样的，后可能导致这个问题。所以先伤气、后伤形，先伤神、后伤脏，提出这样的观点来。它的表现，有精神情志异常的表现，比如说抑郁、愤怒、心烦、好哭，以及胸闷、腹胀、气短、心悸等等，这是影响到脏腑的气机了。本身来说它是以这些症状—抑郁、愤怒、烦躁、好哭、胆怯、恐惧，等等，以这些症状为最突出的表现，甚至是以它为主诉，其他的有点肚子胀、不想吃饭，或者睡觉睡不觉、有点失眠，那是次要一点的，是因为情志引起来的。不同的情志它可以影响到脏腑，后伤脏、后伤形，可以影响到，但是不同的情志对脏腑的影响是不完全相同的，脏腑的表现可以不相同。《素问·举痛论》里面有喜伤心、怒伤肝、忧伤肺、思伤脾、恐伤肾，教材上都有的。这是讲，（对）脏器来说，它是影响，后伤脏，这是伤到脏，伤哪个脏？影响的是哪一个脏器影响得最明显？我们讲了，后伤脏，它还是伤脏、伤形，是伤哪个呢？是有这么一个关系。先伤气，气是导致气的什么改变？怒则气上、喜则气缓、悲则气消、恐则气下、惊则气乱、思则气结。这是伤气，伤神伤气是怎么伤的？是表现为这种气的特点。
       第一个喜证。喜的证候就是过于高兴，过于高兴了以后，高兴得太过了，出现了神气失常，就是神和气机，我只讲神、气，没有讲脏、形，出现了神气失常的这种情志证候，就是说以情志为主的证候。表现是什么呢？过于高兴了以后，喜笑不休—整天就乐哈哈在那里笑、无缘无故的在那里笑，不知道什么东西他在那里高兴得不得了。精神涣散—精神紧张不起来，他不紧张，没有一种紧张感，涣散，所以他精力很难集中。严重的时候，举止失常，言无伦次—我们说，有时候，你不要太兴奋了，是高兴得忘乎所以了，举止有点失常了，手舞足蹈，别人看，这人有点神经了。是什么问题引起来？由于精神涣散了，不能够集中，所以可能还有点疲软的感觉，脉缓。就是说我现在强调的，如果是这种症状表现为主的时候，那是喜证。这名字不好讲，你说喜伤心证，这名字都还没有叫好，可以说这还在探索中。喜证，像这种病人确实是有的。比如说《儒林外史》就有个范进中举，不知道大家看过这个没有？范进中举。范进这个人他二十几岁就开始考，就像我们考大学一样的，二十几岁就开始考了，考了二十多次，考到五十多岁，到了五十三岁他还冒充只有三十多岁，你五十多岁还考什么，老头子还考什么，他自己谎报年龄，我只三十多岁。到了五十多岁，一考真的还考中了，就考中了一个秀才。乡里中了个秀才，过去那很不简单，现在我们说大学生已经普遍了，应该是读硕士生、博士生了，刚解放的时候，初中生都是高级知识分子，我们那时大学毕业，那学历是非常高了。那个时候考了个秀才，秀才我估计可能就是高中的这种，能读到高中、能够考上大学这么一个水平，那就很高兴了。中了秀才，他中了秀才以后，又向丈人—他岳父是杀猪的，又向岳父去借钱，我还想考，岳父把他骂了一通。他又去考了，一考，真的考了一个乡试，乡试就是省里面会考，他是广东人，在省里面会考，考完回来已经三天没吃东西了，抱了只母鸡去兑米，兑米的路中间就碰到一个报喜的了，恭喜你，你已经考中了，考中了第七名，并且是广东省考了第七名了，这下就高兴不得了，考了广东省第七名，自己就发狂了，就大喜而狂，奔跑，哈哈大笑，口里面就说，我“中了，中了，中了”，终于中了，到了五十多岁终于考中了。实际上神情已经就有点发呆了，就已经失常了。失常以后这怎么得了！好不容易，五十四岁乡试考中了第七名，这是了不得的事，但是精神失常了，这就完蛋了。怎么办呢？这老丈人就想个办法，他是因为太高兴了，我狠狠地吓他一下。他平常又最怕他丈人、最怕他岳父。他岳父就跑上去，“你中什么！”就一顿耳光、并且打一巴掌，你还“中了，中了”，就杀掉你，这一下就吓得要命。原来是笑狂，是那个狂病，现在这一吓就把这个病治好了。像这种，你说他脏器可能没什么问题，就是这种表现，所以这是喜的一个病。还有一个例子，还举个例子，因为我原来搞心理学收集这方面的问题。有一个姓李的，世世代代家里都是种田的、农民。癸卯这一年，他就获隽于乡，就是在这个乡里面—在省里面考中了，他父亲很高兴，不是他自己高兴，我们世世代代是种田的人，现在考了一个状元出来，没到状元，他就高兴了，失声就大笑了。到了第二年一考，他又考中了进士，又考上了，这次考上了，他父亲就更笑得不得了，整天乐哈哈，整天就这么笑。后来考中了状元了以后，还升了官，升了一个什么官呢？叫做谏垣，谏垣什么官？是不是像我们监察部的什么官员、监察部长之类这样的官员。这就更高兴了，升了大官了，他父亲整天笑，就变成一种病了、成为一个痼疾，好多年就不得好。李大谏这个官就想，这怎么得了，我父亲怎么搞出这么一个病来了？就想办法给他治，等到他有空的时候就找到太医院的一个医生，他说我父亲现在得了这么一个病，你说怎么办？他就告诉他一个办法，看来这个医生、这个太医院的太医就知道心理疗法。（医生说）你跟他谎报一个事情，要使他非常之担忧、非常之害怕。他想个什么办法呢？就要一个仆人，这个官要仆人你赶快回去、到我家里去，告诉我父亲、你去报丧，说我已经死了。这父亲一听到儿子一下突然死了，这一下就吓得不得了，还笑得出来么，怎么也笑不出来了吧，就不笑了。不笑了，这也不得了，说儿子死了，长期（骗）也不行。隔了一段时间以后，就给他（父亲）写了一封信，说，你的儿子当时是死了，经过太医院的这位医生一治，抢救过来了，现在没有问题了。他的父亲经过这个过程以后，笑也不笑了，病也没有了，就通过这个方法把他的病治好了，所以这是“医者意也，……济以（悲，乃知）技进乎道矣”。这已经是掌握了规律、掌握了心理疗法。这是喜的证候。喜太过了可以损伤心神，导致神不守舍。我们说先伤神、后伤形，先伤气、后伤脏，严重的时候也可能产生痰火蒙蔽心神，那也可能，那就变成一个顽固性的。开始是因为精神因素，开始还只有伤气、伤神的阶段，可能严重以后就出现那些问题了，举止失常了，整天就笑不休了，等等，这是喜的证候。第二个讲怒（证）。愤怒，愤怒的时候主要是导致肝气横逆、肝阳上亢，怒伤肝。肝的什么问题？怒则气上，导致肝阳上亢、肝气上逆。表现就是烦躁多怒，胀闷，面红目赤，实际上就是肝阳上亢的那种典型表现。只是说肝阳上亢这个表现，它是因为情志引起来的，有明显的精神刺激，并且时间不会太久，如果太久了，长期的、经常愤怒，经常的面红目赤，经常的头目胀痛那就是一个阴虚阳亢证了，那就已经到了后伤形、后伤脏了。在开始的时候，还是伤神、伤气的时候，仍然是表现烦躁易怒，面红目赤。有的人受刺激以后，一下脾气暴发，但是他可能暴发了以后，给他做做工作、给他讲一讲什么的，他好了，那个时候没有肝阳上亢了。我们平常讲的阴虚阳亢、肝阳上亢可能是长期的，可能几个月、几年都是那个表现。这个是讲的一种短暂的，我这么理解，这种情况我们叫做怒证。怒证，名字也不太好听，不完整、不是一个很完整的证。大家不知道看过那个电影没有？过去有个电影叫做《红旗谱》，上面那个大堤上有个钟，那个地主老爷叫做冯什么东西，把那个钟一打了，那个朱老忠还是朱老巩，一下就气得呕血了。那是什么问题？那就是真正的气机上逆、肝阳上亢，把血管冲破了。当然那是电影，实际也确实有这种情况，一下气得吐血的人，是有这种情况的，由于阳亢，气血都冲上，一下把血管冲破了，可能出现这种情况是有的，或者甚至发狂的。分析，就是由于大怒，肝的升发太过，肝阳上亢，气血上涌，或者是横逆犯脾出现这种表现，这就是怒证。
       第三个忧思证。思考忧郁太多，这个是很常见的。思虑、忧愁过度，导致心和脾的气机紊乱、心神和脾胃消化机能紊乱。这个证型我们原来经常都是讲肝郁气滞，或者肝郁脾虚，讲这个证型。这个证型现在很典型的是因为思想因素，或者脾（的）那些症状还不很明显的时候，我们说这是忧思证。什么表现呢？忧愁抑郁，闷闷不乐，表情淡漠，一个人在那里唉声叹气，胸闷胁胀，或者有点睡不觉觉，想问题想得太多，失眠多梦，纳少腹胀。所以这是一个、我们现在就是一个肝郁脾虚的表现。这种肝郁脾虚，可能脾虚的症状、心神的症状不明显的时候，就是闷闷不乐，像这种比较轻的我看就是忧思证。就是这两天他出现了这个情况，那就是忧思证。忧思证，我有一个典型的病例，有一个人到他亲家，就是到他女（儿）的婆家去做客，喝酒，一喝就喝醉了，喝醉了以后，晚上本来他还可以回去，喝醉酒了就不回去了，就睡在这里，就睡到了一个花房的旁边那个房子里面。醉了酒的人口干得很厉害，睡到半夜（的时候），酒可能稍微醒了一点了，没有那么醉了，感到口干得很厉害，房子里面没有给他准备开水，到处找不到水，就看到外面水槽里面有水，月亮一照，这水槽里面有好多水，管它怎么样，舀了一碗就喝了，喝了一碗水了，这口没那么干了，喝了又睡觉了，第二天早上一起来，一看，这个水槽子，唉啊，水槽子里面好多小的红虫子，是有，长了孑孓一样的东西，那个小的红虫子，这一下就不得了。我昨天晚上喝这一碗水，喝了多少红虫子进去！这就不得了，一下就怎么样？心中、胃脘就感到很闭塞，就不想吃东西。日想月疑，渐成痿膈。痿膈、噎膈，吃东西吃不下去、不能吃。典型的是这么一个原因引起来的，遍医不愈，走遍了、好多的医生给他治，你说把这个病怎么治好？没有办法治。就请了吴球，这个医生叫吴球，吴球一去看、一问，情况是这么回事，就是因为上次喝了有红虫子的水了以后，就得这个病。那怎么办呢？看来显然是一个精神因素引起来的、心理因素引起来的，怎么办呢？他就想了个办法，把红的丝线，把它剪成和那个小虫一样长，巴豆是攻下的、泻肚子的，搞几粒巴豆打烂，把红线和巴豆混在一起，杵烂，做成小丸子。做成丸子以后就要这个病人吃掉，并且在那个暗的房子里面，就是说光线不像这样大的光，就在里面吃。这个人把药吃了以后，吃了巴豆以后就怎么样？就肚子痛，要腹泻，又给他准备了一个便盆放在房子里面，肚子痛就要解大便，于是就到便盆解大便，一解出来大便，线和大便就分开了，那个红线在水里面一动，好像是虫子。就拿给他，你看，你喝的那些虫子现在已经全部都出来了，已经给你把这病治好了，虫子已经给你排出来了，这一下，一看，这个病人就放心了，唉啊，终于你给我把这虫子搞下来了。病好了，能吃饭了，不发生噎膈了。精神因素，心理治疗把他治好了，这是说忧思所导致的。忧思导致的表现，就是说有思虑的（因素），悲哀、思虑、闷闷不乐，唉声叹气这些表现，它可以影响到脾、影响到心，影响到心就出现失眠、多梦，影响到脾就不想吃饭，刚才那个病人甚至是噎膈，吞东西都吞不下去，等等，影响到脾的这样一种表现，这就是忧思证。我们现在在其他的辨证里面多半是肝郁或者肝郁脾虚，这样一种表现。
       第四个证型是讲的，悲恐证。太悲哀、太恐惧了所导致的一种证。由于悲伤、惊骇、恐惧所导致的，气机处于一种消沉状态生成的证候。它的表现，善悲、喜哭、精神萎靡、胆怯易惊、恐惧不安、心悸、失眠等等这些表现。这些表现我们上次讲过卑惵，那就是这种，可有这种表现。一个人特别的害怕，胆怯，《内经》里面讲，时时如人将捕之，好像随时都有人要逮捕他一样的，很害怕，整天心惊胆跳，这样的表现。它的脏腑可能没有明显的改变，做检查可能现在的仪器也检查不到，心肝脾肺是哪个地方出了问题？检查不到。他就是由于悲哀、恐惧或者大惊所导致的，可能这样导致的。严重的时候还可以出现什么问题？二便失禁或者滑精、阳痿这些表现。特别中医讲恐伤肾，所以有的阳痿什么的，很可能是惊恐，心理负担、怕给别人抓住什么（的），出现这种表现，这都是惊恐所导致的。有一个医案，张子和是个很有名的心理医生，张子和有好多医案，他就记载一个病人，一个叫做卫德新的，（是）一个官员，也可能是一个商家、商贾。他的妻子跟着他出去，住在旅馆里面，半夜里就碰到强盗来了，强盗来了以后就抢东西、打人，并且把人抢走、劫持人质，这个妻子就吓得不得了，一下子就吓得跌倒在床下面了，病了。病了以后，从此以后就不能够听到声响，听到大一点的声响她就惊倒在地上，就昏死过去，听到什么一响动又昏过去了，所以整个家里的人都要蹑足而行，都轻轻地走、不能走得太响了。这怎么得了！得了这么一个病。得了这个病，也是吃药，当然这个病你吃药怎么吃得好嘛，吃不好。就请了张子和，张子和一去，他就（问）这个病怎么得的？因为那次碰到强盗，抢东西，吓得昏倒在地上了，以后凡是听（到）响（声）就出现这个问题。他就想了个办法，要两个侍女把她的手一边一个，挟着，把她坐在这个地方，张子和就坐在她的对面，放一个椅子，椅子上面“啪”一响，一下昏死过去了。你怕什么？我在拍这个东西，你怕什么？不要怕。那女的，是，不是强盗，是拍东西。他拍了，等（过了一下）以后，又“啪”的一响，第二次好一点，就没那么（厉害），吓了一下，就没有昏死过去，然后就接连啪、啪、啪，没反应了，那么好了。又派人到后面，你给我把后面的门打得响、把窗子也敲得响，那女的就不昏倒了，就用这个（办法）把她的病就治好了。这个按现在说就是一个“满灌疗法”，或者叫做“脱敏疗法”。她一听到声音就怕、就吓死了。他（给她）脱敏，就用这个办法把她这个病治好了。所以像这种情况可能就是悲恐。这一类的疾病实际上还包括很多，悲则气消、恐则气下。这样的病变，我们就叫做情志的病变。病性辨证就是讲，辨别疾病当前的证候属于什么性质，只是从性质上来说，没有讲病位。