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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
我们下面开始讲脏腑辨证了。脏腑辨证临床用得很多，现在脏腑辨证应该是很容易学了，前面那些东西都学过以后，我们给同学们讲课的时候，脏腑辨证基本上是一种复习的形式，就让同学自己去想、去启发，老师并不作很多详细地讲解了，你去综合运用的问题。什么叫脏腑辨证？就是根据脏腑的生理机理、病理特点，对照病情、临床表现，看它属于哪一个脏和腑的问题。病发生在哪一个脏、哪一个腑，就（是）判断病变的脏腑病位。当然判断脏腑病位，一定要加上前面我们学的第八章的病性辨证，脏腑病位上的什么性质的这样一种辨证方法，因为病性第八章学过了，第九章我们就重点是了解哪一个脏腑的病位，这个病位它属于什么性质？这样一种辨法。实际上就是病位和病性结合在一起的这样一种辨证方法叫脏腑辨证。脏腑辨证的认识过程不讲了。它的意义：一个它是八纲辨证的深入，重点是辨明病位。作为脏腑辨证，最关键的是要把病位搞清楚，因为病的性质在我们前面那一章已经讲了，都是那些性质，只是病位不相同可能出现不同的性质。所以脏腑辨证是以定脏腑病位为主。但是我们定位实际上不仅仅是脏腑，脏腑是最主要的、最常见的，但是有些病还没有到脏腑，表证还没有到脏腑，你说是哪个脏腑的卫？一般要归类（的话）归属于肺，因为肺主皮毛，但是严格的说它不是肺的问题。所以脏腑定位除了脏腑以外，肢体关节游走疼痛、关节痛这个痹病，你说是哪一个脏腑的问题？是肾的问题！因为关节痛是肾，它肌肉痛是脾，不好定位。所以主要是脏腑定位，我们定病位主要是定脏腑，但是还有定其他的。第二个它是一个完整的证候，因为刚才讲它既辨了病位，特别重点的是辨病位，并且又要辨它的病性，有了病位和病性两个东西组合在一起，就是一个很完整的证名。心，病位在心，血虚，心之血虚，所以心血虚就是一个完整的证名。我们说心，光只讲心，不是一个完整的证名，心的证，心的什么证？不完整，不是最后诊断。血虚证按道理说也没有完整，为什么？它没有说是哪个脏腑、哪个位置上的血虚？只有心和血虚加在一起才是一个完整的证名。因为脏腑辨证是以定病位以及它病位上的性质改变，所以它是个完整的证名。是基本的方法，脏腑辨证最常用的，特别是内妇儿科，基本上就是按脏腑辨证，要辨的证可能百分之八九十，都已经概括进去了。一上午如果看30个、40个病人的话，可能20多个、30个都是按脏腑辨证辨的，（是）最基本的方法、最常用的方法。第四个脏腑辨证概念确切，内容具体，系统完整，比较容易掌握。为什么？脏腑辨证虽然很早就有了，《内经》就开始有了，《中藏经》里面比较详细的讲了脏腑寒热虚实生死顺逆，讲了脏腑的证候，后来很多医家对脏腑辨证都有很长足的发展，但是真正脏腑辨证很完整的形成是在什么时候？就是按现在讲的脏腑辨证这样的内容，是在二版教材。二版教材的脏腑辨证完整形成以后，（从）五十年代到现在有四十多年了，到现在总体结构上没有什么大的变动了，基本就定下来了。为什么？它的系统比较完整，概念比较确切，大家比较容易掌握。为什么？告诉这个历史，当时有一个卫生部的部长助理，后来当副部长叫做郭子化，郭子化就主持中医的二版教材，在哪里定的？在庐山。开始写的脏腑辨证，请了一些很有名的老医生去，编二版教材，当时的很有名的老医生去了，那些老医生们看病是会看，书也背得很熟，但是你要把它真正按照现在这种教材编出来，他编不出来。当时郭子化在会议上就问，《伤寒论》谁哪个的？“某不才，愿意献上一二”，他就背上来了，从第1条就背到300多条，就背下来，他又把哪个的话背上一段，《金匮要略》怎么说的？都背得很好，真正背的原文要把它写成教材，写不出来。这怎么办呢？这些老先生们要他写教材写不出来，后来就找了四个很有名的西学中的，包括现在还在的廖家贞，还有张湖北张什么祥，几个，就去编了，这四个西学中的，他是西医，脏腑解剖、生理他很熟，再把中医的东西一结合上去，就变成了现在的脏腑辨证，所以（有）条理性、系统性，容易理解、容易掌握。心有什么功能，肝有什么功能，脾有什么功能，肠子干什么的，什么病归属于肠，什么病归属于肝，他就结合得很（好），加上一点中医的话，这一上去，就变成了现在的脏腑辨证。因此脏腑辨证从那个时候一出来，藏象学说这是中医建国十周年，中医的一大贡献，藏象学说包括里面的脏腑辨证，就成为当时中医最完整最好的一个成果。它有助于我们学习其他的辨证方法，它的理论比较系统完整，大家就容易用。因此现在有很多人基本上只晓得用一个脏腑辨证了。但是它有不足的地方，我们刚才讲到，不足的地方一个方面就是外感病、表证不好说，还没有到脏腑，外感病它确实有卫、气、营、血这么（个）层次，一层、二层、三层、四层、五层、六层，不断的深入，（有）这么一个过程，用脏腑辨证不好辨，由心就发展到肺，由肺又到肝，由肝又到了肾，没有这么明显的规律。脏腑辨证我们都知道，脏腑辨证你说它的演变规律是什么？是肺开始到心、心到脾、脾到肝、肝到肾，是这么一个顺序吗？没有这么一个固定的顺序。有不少的外感病，像卫气营血，它是能够体现出来，卫分证到了气分证、营分证、血分证是能体会得出来的，脏腑辨证应该说应用起来就有它不足的地方了。再就是有一些局部的病，脏腑的症状还不明显的时候，你说怎么归纳脏腑？就不好归纳了。比如说一个皮肤的病，就是个皮肤上长癣，或者有时皮肤上瘙痒，或者甚至像上次讲白斑病，他突然之间就白头了、白了，你说是哪个脏腑的问题？肝还是肾、还是脾？不好归纳，所以也不是脏腑辨证所有都能归纳进去的。有些要归纳是强勉归纳，眼睛红是肝火，口里面生疮是脾火、心火，耳朵怎么样就是肾，这是强行的配合，真正是不是心的问题、肝的问题？也很难理解，有些问题很难理解。因此我们还应该发展专科辨证，我专门写了两篇文章讲专科辨证，并且有一系列的专科辨证的证候、有一系列的文章报导，还应该要抓。不是所有的证都能够用脏腑来概括进去的。学习方法：我们讲的这些脏腑辨证，学习方法复习式。复习什么？一个就是要熟悉原来藏象的理论、学藏象学说，脏腑辨证，你必须要把中基讲的藏象理论、藏象学说要搞清楚，知道生理才能够推断病理，这些病理才能够用生理机制去进行解释。第二个，一定要辨清病性，这是关键，第八章病性辨证你没有学好，你没有掌握气滞、血瘀、痰饮、气虚、血虚、亡阴、亡阳，这些问题你没有学好，脏腑辨证那你也学不好，学好了那些东西，学脏腑辨证就是复习总结。强调两个问题。
第一节 辨心病的证候
下面讲第一节，辨心病的证候。心有病，它常见一些什么证候？所以首先第一个要复习它的生理。它的解剖、生理要进行复习，中基讲得很详细，我们教材上面也讲了，时间关系，我们就不复习了。它和哪些脏腑有关系？心主血脉，心主神明，和小肠相表里，这些问题我们就不讲了。重点我们要讲的是每一个脏腑的病证特点。这一点我们今后讲课的时候，脏腑辨证我们突出的是讲这个问题，不再仔细地讲心血虚证、肝血虚证、脾气虚证，一个个那么仔细地讲，我们讲脏腑辨证重点就是要解决，你怎么能判断出它的位置来？你知道了位置，又知道了前面学的性质，能判断出来，这个证就辨出来了。所以我们现在学脏腑辨证，关键是要能辨出你说这是心的病，这个病位在心，你根据的是什么？它有什么表现？所以重点是掌握这个问题。我们临床上认为这个病在心的话，它概括什么问题？一个是心脏及其主血脉的功能失常，心脏本身有什么病变的时候、失常了，那是心的病。所以西学中的同志编的这个教材，定下的这个框子那应该还是要接受的。心脏有病你说它病位不在心！我诊不出来了！这明明知道病是心脏的问题，你说这病位在哪地方？应该说不离于心，也可能不止于心，就是说也可能（是由）其他脏腑引起来的，但是总是通过了心起作用。以及它主血脉功能的失常。神，它的精神活动的失常，神识、神志是清楚，还是错乱？以及精神活动的情况。因为心主血脉、心主神明，所以主要概括这两方面的病情。神出现了问题，基本病位应该在心；心脏主血脉出了问题、有了病，应该说病位在心，应该很容易掌握。同时有些舌体的病变，认为是心，因为舌为心之苗。在心、在神有什么证候表现？这是我们要掌握的，必须要求学生掌握。你怎么知道在心？你又没有打开心脏来看，你又没有打开脑子来看，你怎么知道神有问题？从症状上看，如果出现了心悸、怔忡、心痛、脉结代或者是促，那我说这个病应该不离于心。他来诊病，医生（问），你哪儿不舒服？我感到自己心跳得好厉害、好难受，当然病人不会说心悸，他自己感到心脏跳得厉害，好像这个心脏都要停跳了、跳了好像一下没跳了，心悸。你说这个病它不在心吗？如果这个病你说在心、心有问题，他既不感到心悸，又不心痛，那你怎么知道、凭什么说他病位在心？因此必须要掌握。脉已经出现了结、代、促脉了，那你说心还没问题？肯定是心。在神有什么问题呢？失眠、多梦、健忘、心烦，心烦并不是心脏烦，而是脑子烦，这是神。以心烦、失眠、多梦、健忘这些为主要表现的时候，应该说病位也是和心有关系。另外一个方面那就更严重的，神志昏迷或者神志错乱，癫狂了，癫、狂、痴、痫，神志昏迷，你说这还不是神的问题。我说这个病人心神有问题，凭什么？一定有心神的证候表现。什么表现？要么失眠多梦，要么神志错乱，甚至神志昏迷，总是离不开这些症状。舌体的病，舌强、言謇舌强，舌赤生疮或者舌子痛，舌尖红赤认为是心的病。所以诊断心的病位，要求学生必须给我把这些症状掌握住，你一定要给我举得出来，你凭什么说他有心的问题。现在病人明显的是失眠、多梦、健忘，他以这个来就诊、作为主症来就诊，你说病位是在肺、在脾，说不过去，一定要有心。所以一定要掌握。为什么会出现这些病理的？这我们学了藏象学说，应该很容易掌握了。气血亏虚，心脏或者心神得不到气血的濡养，或者运行失常了、气滞血瘀了，或者肾虚了，或者被邪气扰乱了心神了，都可以出现的。我们这个病理不详细讲。证候分类：分为虚和实两大类，虚的原因，为什么会出现心的虚证？心的虚证有气、血、阴、阳四类，甚至亡阳。亡阳我们说是哪个脏的阳亡？曾经讲过，一般是心和肾。所以它有心气、血、阴、阳虚，甚至亡阳。为什么会出现这些虚证？气虚、血虚、阴虚、阳虚？原因学生应该想得到，学了病因病机，气血生化不足、损失太多、劳损耗伤，等等，久病都可以。实证，我们讲实证，有哪些是实？学病性里面的，风、寒、暑、湿、燥、火，都可以是实，气滞、血瘀、痰、饮、水停，还有伤食、食积、虫积等等都是实。对心来说，能够影响到心的实是什么？食积伤食，不会到心上面去，虫一般也不会跑到那里面去，所以那就不存在。常见的是什么？痰可以，痰蒙蔽心神、痰阻心脉，可以到心、血管、脉管里面来，可以跑到神上面去，怪病多痰，可以窜到那个地方去。火可以，热闭心神、热邪扰乱心神，痰、火。瘀可以，心本身就（是）运行血液的，心脏不能够推动血液运行，或者血液阻塞在心、阻塞在脑，都可以。所以它常见的原因是什么？痰、火、寒凝、气滞、血瘀导致。心的病主要是这几个方面，其他的风，暑，暑可以闭心神，实际上暑也是可以的。其他的，燥，那些原因我们就不讲了，主要是这几种原因。因此构成心火亢盛、心脉痹阻、痰蒙心神、痰火扰心、瘀阻脑络这样一些证型。
第一个心血虚（证）。心血虚（证）就是讲血液亏少了以后，心脏和心神没有得到血液的濡养所出现的证候。教材上有的，我们不要记了。血虚证，我们前面讲血虚证的表现讲得很清楚了，五个白加一个脉细，这是心的表现。现在怎么知道是在心呢？要么有心悸、胸闷，要么有头晕、失眠、梦多、健忘，如果这个病人面色白、指甲白、舌质淡白，等等，脉又细，他又是以健忘多梦为主要表现，那你还不知道这是心血虚？所以这些症状，我们刚才讲心病的特点，已经反复强调了，这一个血虚的症状，我们在前面已经讲过了，你掌握这两个原则就行了。分析：很简单，为什么会出现这些症状？这还要分析？不要分析了。辨证依据：就是有久病或者失血等，导致血虚的病史，现在的临床表现，又是以心悸或者失眠、多梦、健忘等等这些症状出现，有血虚的表现，当然就是心血虚证。很容易掌握。
第二个心阴虚证。我们就这么的过了，每一个证型就这样过了，就是复习，要学生你给我反复地强化这些概念。确实你真正能够掌握这个问题，辨证就辨得出来了。心阴虚证就是阴液亏虚了以后，心和心神失掉了濡养，阴虚以后火旺阳亢，所反映的这种证候。表现：就是有阴虚的那种虚热表现，阴虚火旺有什么表现？这我们应该要掌握了，咽喉干燥、身体消瘦，特别是手足心发热、午后低热、两颧潮红、舌红少津少苔、脉细数。这个阴虚证你还没有掌握？掌握了这个阴虚证，那你为什么说他是心阴虚呢？一定有心的证候。什么表现？心烦、失眠、多梦、心悸，还是那几个症状。把这两类症状加在一起，有了它这两组症状，因此我们叫心阴虚。原因：我们也不讲了。分析：不分析了。要比较一下，心血虚和心阴虚它们的关系。在心的症状是相同的，心血虚可以出现心悸，心阴虚可不可以出现心悸？仍然可以出现心悸，心脏得不到心阴的濡养，心动加快可以出现心悸，失眠多梦都可以出现，阴虚也可以出现，血虚也可以出现。但是血虚我们昨天讲过是白、阴虚是色红，血虚偏寒、阴虚偏热，这我们昨天也讲过了。到底这个病人，有的人就是心阴虚、心血虚搞不清，我说你红白都分不清？你还当什么医生！白为主的，偏寒的是血虚；红为主，偏热的是阴虚。或者具体一点，心血虚，病人他血色素可能是低的，验血应该看得到。心阴虚，其中可能血也少一点，但是整个说血液是处于浓缩状态，我这么理解，阴液不足，这样的表现。《辨证依据》也不讲了，应该讲了就背得下来，记得住了。
第三个心气虚（证）。心气不足，鼓动无力的虚弱证候。心能够推动血液运行，心阳、心气，阳气推动血液运行。现在心的功能活动减退了，推动血液运行发生障碍，全身得不到气血的濡养所出现的证候。有什么表现？仍然是心和神的症状。这个是举的例子，心悸、胸闷，也可能有的病人胸闷不明显，但是他应该有心悸吧，你说他是心气虚了，心的机能活动减退了，他没有心悸？不行。气虚，我们讲最典型的气虚八个字，哪八个字？气短、乏力、神疲、脉弱。其中讲到神疲、脉弱，是心气虚证最明显，突出反映了心气虚。它有神疲，加上气虚的其他表现—气短、自汗、活动加重、面白、脉虚等等这些表现。就是说有气虚的表现，又有心悸、神疲为主要表现，我强调为主要表现，比如说这个病人有气短，那也可以说是肺气虚，但是肺气虚在他来说不是主要表现，他现在以心悸、神疲为主要表现，所以我说这个病位在心。如果他有咳嗽，气短也很严重，那可能就是心肺气虚。我们特别强调主症、主诉，他现在主诉就是心悸，你还说这个病人你是肺气虚了吧！你不说他是心气虚，还说是肺气虚？他心悸、神疲，精神特别疲倦为主要表现，病位肯定在心。因为有气虚的其他表现，所以心气虚。为什么会导致的？原因，它的机理，我们没有必要去讲。辨证就是根据这个病人由于有心悸、神疲为主要表现，有久病气虚的主要表现，（有）久病的病史，体质虚弱，又有全身气虚的表现，这就是心气虚。
心阳虚（证）。是阳虚心失温煦的虚寒证候。上面只讲虚弱，这个地方讲了虚寒，有寒的证候。心阳虚证的证候表现：有心的证候—心悸、怔忡。我们前面心气虚、心血虚、心阴虚都没有提怔忡，这个地方我们提了一下怔忡，因为我们曾经讲过，怔忡比心悸、比惊悸要严重一点，惊悸很可能是属于心理因素，怔忡一般是心脏本身有了病，现在阳虚和气虚相比较来说，阳虚应该比气虚稍微严重一点，因此我们这个地方可以加一个怔忡，当然学生他如果没有答怔忡你也不能说他错了，我答了心悸，心悸就包括怔忡和惊悸，那不能说他答错了。还有心胸憋闷、胸闷，心阳不振、阳气不足以后，胸闷这个症状应该是比较明显的。我们山东的庄老师他就强调凡是心有病的都有胸闷、气喘，应该是有这个表现，应该说心脏有病的人，心脏特别是有器质性的病变了，胸闷应该是比较常见的，或者是痛、甚至痛，这又严重一点了。因此它的症状表现、在心的症状表现，比心气虚、心阴虚、心血虚都似乎显得严重一些。另外还有一个不同的地方，大家注意了没有？在心的这个症状上，没有讲到神的问题，没有讲到失眠、多梦、健忘、心烦。我们讲心神的问题，要么神志昏迷，要么神志错乱，要么是心烦失眠、健忘多梦，我们讲心阳虚的时候强调了这些症状没有？没有强调这些症状。所以严格地说这个心阳虚，应该说它的病位就是在什么地方？在心脏。没有涉及到好多心神的问题，是心脏本身功能不足了。那一个心气虚、心血虚都影响到心神？心神失养，这个本身是心脏的问题突出，并且有阳虚。一定有畏冷、肢凉这个表现，舌苔白滑，阳虚生寒湿、生寒，所以有舌苔（白滑），有畏冷、肢凉，必有症状，没有畏冷肢凉不能说心阳虚。阳虚，阳本身包括气，因此也可能有些气虚的表现。气虚表现，我们讲气短、乏力、神疲、脉虚，可不可以出现一些？可以出现，但是不是主要的，不是必有的，是或有的、次要的。而我们讲这个畏冷肢凉是必有的，心悸、怔忡、胸闷、胸痛是主要的。必有症、主要症、特征症和或见症、次要症，这个分得出来吧。可以见到气虚的，因为阳虚了以后气的机能也减退，热能不足、机能也减退，可以有气短、乏力、神疲、脉弱这个表现，但是它不是主要的，不是必有的。而一定要有畏冷、肢凉，一定是以心悸、胸闷或者心痛作为主症，我们才能叫心阳虚。并且还有血瘀的症状，因为刚才讲了，阳气不足不能够推动血液运行，所以血运发生障碍，可以出现面色白光白或者紫暗，舌质淡紫，甚至出现脉结或者脉代、脉虚弱这样的表现。为什么出现这些问题？血液运行不畅，阳气不能够推动血液运行。有的还出现水肿，那是更严重了，我们以后讲，可能就不单纯是心的问题了，可能涉及到肾、其他脏腑了，以后再讲，脏腑合并来讲。心的病证，心阳虚可以（由）什么原因导致？心气虚的进一步发展，其他脏腑的病变也可以影响到心的阳气虚，脾阳不足、肾阳不足，可不可以？当然可以的。可以是心气虚发展，也可以是它脏病变影响。由于阳气失掉了温煦，所以就生寒，阳气不能推动血液运行，血行不畅所以就出现血瘀，这个道理应该可以理解。要比较一下心气虚和心阳虚。都可以有心悸、胸闷、气短这个表现。但是阳虚一定有冷和面色或者舌质晦暗，血行不畅的表现；而心气虚要有神疲、乏力等气虚的必有表现。阳虚一定有冷，畏冷肢凉的表现；气虚一定要有神疲乏力明显的这样的表现。阳虚的病人可不可以出现神疲乏力呢？可能有一点，但是是次要的，或者没有。
第五个心阳虚脱（证）。这实际上就是讲的亡阳证。亡阳证我们没有讲是哪一脏腑，主要来说是心和肾，主要是讲心。有心悸、心痛，神志模糊、昏迷、恍惚，并且阳虚的症状再加上了亡阳的特征—冷汗淋漓、四肢厥冷、面色苍白、脉微欲绝。实际上这个证，讲亡阳证就讲了心阳虚脱证，是一个意思，只是亡阳证没有讲病位，现在加上病位我们就说这个病位是在心和肾，而最常见的是心，心为君火。导致亡阳的原因，都可以导致心阳虚脱，就是那个原因，讲过，我们不讲了。这个亡阳证临床上是很常见的，时间关系不讲了，也有些病例可以帮助学生（理解）。
第六个心火亢盛证。前面讲的虚证，五个。实证，一个心火亢盛证，很常见的一个证型。心火亢盛是火热内盛，表现有几个方面：一个是扰乱心神。一个是迫血妄行。我们讲火的病理特点，热、红、数、干、乱。乱是指什么？甚至扰乱心神，迫血妄行，热盛动风和血肉腐败，这四个方面。心就涉及了两个—一个是心神，这肯定只有心，必然在心；或者是迫血妄行，因为心主血脉。还有一个上炎口舌，舌为心之苗。第四个热邪下移，我这样用词，是用的“热邪下移”，古代书上是心与小肠相表里，心移热于小肠。我没有说移热于小肠，我只讲热邪下移的一种实热证候。表现，有实热的共同表现，热、红、干、数、乱，不讲了。我们说它在心，实热证，可以说是心、肝、脾、肺、肾都可以，全身都可以，但是现在是讲它是心火亢盛，不讲肝火亢盛，也不说全身的火亢盛，偏偏讲心火亢盛。因此突出的是心的证候，全身有实热表现，心的症状很明显。一种是口舌生疮，溃烂疼痛。病人发热、口干、脉数、舌红，大便干燥、小便短黄，都是实热证候，都有。这个病人他说我现在口里面痛得很厉害，口舌生疮了，因为心开窍于舌子，所以这是心火。或者出现什么呢？小便短赤、灼热涩痛，今天解小便痛，解不通畅。全身表现，心火。应该说这个病位在什么地方？小便短赤、灼热疼痛，应该在膀胱，所以过去讲心移热于小肠，我现在也不讲小肠、也不讲膀胱，我说下移了，等下再分析。或者高烧，出现吐血、衄血，出血的症状，或者出现了神志昏迷、失眠、狂躁、谵语，神识不清、神昏谵语了。高烧出现神昏谵语，当然是热闭心神了，它的表现，原因我们不讲了。病机：为什么会出现这个问题，应该理解了。我们要分析，到底这几个（是）什么证型？一个如果这个病人就诊，就是以口舌生疮、灼热疼痛为主诉、为就诊的原因，并且全身有实热的表现，有点烧、口干、舌质红、脉数、小便黄、大便干燥，实热证、一派实热证的表现，现在主要的表现是口舌生疮、赤烂疼痛，所以这种病我们叫心火上炎证。心火上炎，这个火往上来了，上到什么地方？舌为心之苗，上到了舌子、口腔这个地方来了，所以叫做心火上炎。心火上炎怎么办？要导热下行，中医有一个导赤散，导赤，赤是什么？热，导赤散导赤，引导这个热从什么地方排出去？小便。确实临床上我是有这个体会，口疮、舌赤生疮疼痛，上炎的时候，我们说有时候吃上清丸，也可以吃导赤散这样的药，这个病人肯定他的小便是黄的，如果吃了这个药以后，小便一变清，口舌疼痛、口疮肯定要好、肯定要缓解，它确实是能够把这个热从小便排出去，导热下行，因为这个火、邪气，要有个地方出，从什么地方出？心的火，你说从口里面，像狗一样的从舌子上排，人可能排热的功能不如狗，狗舌子总在动，它是干什么？排热、散热，心火上炎，那你舌子赶快动吧，你动！散热散不了，也不可能从汗排出去，通过小便排出去，导赤散。如果兼有小便赤涩、灼痛的，这是心火下移。通常的说法是叫做心移热于小肠，《素问》里面并没有讲心移热于小肠，这我还要好好地查一下，到底谁是第一个提出来的，当然他提这个话有根据，因为心与小肠相表里，所以就认为是小肠。《素问》里面只提到了心移热于肺，膀胱移热于小肠，只有这样的提法。《素问》里面、《内经》里面并没有一个心移热于小肠，没有这几个字。实际上这种情况是什么问题？就是火旺盛的时候，津液不足了、津液受到损伤，可以出现小便的量减少，小便的量一很少，里面的温度又很热，那一少，热度都随着小便排出来，里面的温度高，热，排出来，你说那小便又少，它会不会有一种灼热的感觉？灼到严重的时候甚至出现了小便的涩痛。这样的病人应该是很多见，特别是我们南方暑天，很热的时候，看到很多的这种病人，热，烦躁，一量体温也并不见得很高，但是热得很厉害，小便解得痛。我给他用什么？就用六一散，服了六一散了以后，小便就多了，服六一散，多喝一些水，小便它就解决问题了，就是六一散，六一滑石和甘草，滑石干什么？利小便，通过这个小便把热泄出去，这就是心移热于小肠。为什么叫做心移热于小肠？是怎么移的？到底对不对？后人有说法，时间关系，我们不给同学们讲这个问题。就是说认为是什么？古人认为是因为小肠分清别浊，特别是有个阑门，大肠和小肠之间有个阑门，就是我们现在讲的阑尾那个地方有个回盲瓣，它说阑门，就是拦清和浊的，一拦，就像分水岭一样的，渣滓就跑到大肠里面去，水就跑到膀胱里面去，这是古人这种认识不太明确，认为小便是从小肠那个地方分过来的，（其实）并不是从小肠分过来、不是从阑门那个地方拦过来的，而是经过脾胃吸收以后、肠子吸收以后上升于肺，由肺输布全身，最后下归于肾，由肾分泌到膀胱，经过了这么大一个过程，不是简单地由小肠分过去的。说心和小肠经络上相通是可以的，认为小便就是由小肠分过来的、阑门分出来的，那是不对的，这个说法不对，因此心移热于小肠这个说法也是不对的，实际上是因为心火旺盛以后，人体里面的水分减少，热能多、水分少，因此导致小便减少，小便减少以后，里面的那些排出来的物质—氨，这些东西很多，对尿道产生一种刺激，灼热疼痛是这样一个问题，因此增加水分、降低热量，就会解决这个问题。所以我们现在也不讲心移热于膀胱、也不讲心移热于小肠。你说心移热于膀胱，也没有这么一个直接的话，内经也是讲膀胱移热于小肠，没有说心移热于膀胱，也没有说心移热于小肠。第三种如果出现吐血、衄血、斑疹的，那是心火迫血妄行证。出现了神志的症状，是热扰心神或者热闭心神，这个地方的用法有所不同，病的性质都是热，病位都是心神，还增加了一个病理机制，这个病理机制一个扰、一个闭，一字之差，反映的证候应该是不一样，热扰心神什么问题？扰乱，不是昏迷，烦躁、妄动、胡言、睡不觉，这个时候你叫做什么？你不能叫热闭心神吧，他还在狂躁、妄动、睡不觉觉、心烦、失眠，你说是热闭心神？肯定不是热闭心神，是叫热扰心神，出现了神昏、神志昏迷的时候，才能叫热闭心神。辨证依据：就是有发热的表现，并且有心烦，吐衄，舌赤生疮，尿赤涩痛等等，以这样的为突出表现的，全身是实热证的，那我们说这就是一个心火亢盛证。
第七个心脉痹阻证。心脉痹阻证是讲的多种原因导致了心的血液运行不畅，心主血脉，血液运行不畅了，并且出现了阻塞、闭塞的表现，这是心脉痹阻证，也叫做心血或者心脉瘀阻证。有瘀血阻滞的这种症状。为什么会出现瘀血阻滞的？它的原因，本身有瘀血这就是一个，或者是因为有痰，或者因为寒凝，或者因为气滞，导致了心脉的阻痹。注意我们强调的是心脉或者是心血，没有讲脑，不是讲的脑，注意没有讲脑。应该说那个血块如果跑到脑子里面阻塞了，那也可以和心脉相关，但是我们这个地方讲的只是讲心脏本身和他所推动的血液、脉管里面的血液，不是讲的脑。表现：以心脉痹阻的症状，就是以心悸、心痛为主要表现。血液在心脏、血管里面运行不畅，阻塞了，因此出现了心悸和心痛的主要表现。有瘀的症状，瘀的症状什么表现？刺痛，我们讲瘀有四大类症状，刺痛，肿块和出血，色脉征四个方面。心血瘀的这个症状，疼痛它应该有，有什么问题？有刺痛；肿块—心脏里面有血瘀，肿块我们看不到，所以有没有肿块不能说；出血—心脏出血出到哪里？我们也看不到，如果出到另外一个，那是另外一个证，出血也不是；因此就出现了一个疼痛和色脉征，色脉征—舌质紫暗或者有斑点，脉细、涩、结、代都可能是有瘀阻的表现。这样两类证候—心脏的症状心悸、胸痛和有瘀的症状出现在一起，叫做心脉痹阻证。心脉痹阻证它有几类原因？前面讲了四个：瘀阻是由单纯的瘀引起来的，就相当于西医讲的血栓，如果这个栓子堵塞在心脏的冠状动脉哪一条血管上？堵住了，那个地方一定会出现刺痛，真心痛，痛得很厉害，或者叫厥心痛，心绞痛，这就是单纯的瘀。如果这个人身体又很胖，平常还吐痰多，或者一检查，甘油三酯、胆固醇也高，或者还检查说血管有动脉粥样硬化，（甘油）三酯高、粥样硬化、肥胖这是什么问题？痰，这个痰它也可以阻塞在心上面，也可以影响到心的血液运行，这个情况下那就是痰阻心脉。痰阻心脉和单纯的瘀血阻塞心脉有什么不一样？单纯的瘀血，刺痛；痰阻的是什么特点？闷痛，一定有苔腻、脉滑等等这些表现。第三个寒凝、气滞。寒所导致的，一定是受寒冷的时候症状就明显，喜温、畏冷、肢凉这些症状明显，所以我们说这是寒凝心脉证，这些症状明显，都有心悸、心痛这些表现，但是它是以这种特点—冷痛，遇寒就痛得厉害，又有畏冷、肢凉，所以（是）寒凝心脉证。或者是气滞—胀痛，和情志有关，胸闷、心悸、胸痛。有的人说气得心痛，他不一定（是）心痛，但是确实这个心痛是可因为情志引起来的，我们这里原来有一个老院长，姓王，马王堆疗养院那个院长，有次学习的时候，“你们王××怎么样？”我说“最近还可以、身体还可以”，他同他是老乡，都是老革命一起下来的、山西人，他问王××身体怎么样？我说，身体还可以、最近还可以，“那他儿子就还听话啰”，我说“什么意思？”“他这个心脏、他那个血压，掌握在他儿子手上”，为什么在他儿子手上？他儿子是一个王衙内、是一个不干活的人、是一个专门那个的人，儿子到外面调皮捣蛋去了，老爷子就在家发心脏病，他就心痛，真的心痛，儿子听话、好呢，他血压也不高、心脏也好，那种情况是什么问题？应该是属于气滞的心痛，所以这是气滞所导致的心痛证。再我们看一看，比如说胡耀邦，大家知道吧是心脏病、心肌梗塞死的，还有我们湖南党的好干部郑培民，郑培民也是心脏病死的，你说胡耀邦和郑培民这两个的死，按我们中医辨证来说，是不是会不一样？胡耀邦个子小、性格很急躁，所以他肯定不属于痰；郑培民身体比较胖、胖胖的，那样我们辨证，他就应该是一种痰闭心窍、痰阻心脉，所以这个病辨证是不一样的。为什么会导致，这些我们就不详细讲了。实际上导致心脉痹阻证不光是这几种原因，还可以有其他的。我曾经看到气血虚有出现心脉痹阻的，我们湖南长沙市石油公司的一个女经理，她血压高、有冠心病，一检查说胆固醇也高、甘油三酯也高，西医就告诉她，你不要吃脂肪、要注意饮食、要吃素的，她就很害怕，什么东西都不吃，豆腐都不敢吃、鸡蛋不能吃，结果心脏病越发越厉害，实际上辨证，我们中医看病，她就是气血虚，（要）给她用补的药，我说你就要吃营养，你再不要去节食，那会越来越厉害，就是说她也是心痛、也有冠心病，那个心痛应该说它属于气血亏虚所导致的，就是说气血不能够运行血液，心脏失养，血虚兼有血瘀，应该是这么一个机制，所以要具体辨证。辨证依据：就是以心悸、心痛为突出表现，又有心悸的表现，那我们就知道这是心脉痹阻或者是心血瘀阻证，但是我们辨证的时候要特别注意这个瘀阻是什么原因，瘀阻只是一个后果，是什么导致的？要注意它是痰，还是气滞、寒凝、阳虚，还是气血虚等等，来加以辨别。心气（虚）、心血瘀这几个证型比较我们就不比较了。好，今天的课讲到这儿，下课。 | 
发表于 2016-5-7 18:20:52
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