第61集《中医诊断学》痰蒙心神、痰火扰神、瘀阻脑络 第...

宋利

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朱文峰中医诊断学讲稿如下:
        我们接着上午的课，上午已经讲了七个证型，心病十个证型，已经讲了七个了。
       第八个是痰蒙心神（证）。或者说痰蒙心窍，也有的说痰蒙心包。这个心包很多人会理解为现在真正的那个心包，我（认为）还是（叫）痰蒙心神、痰蒙心窍可能好一点。实际上就是痰浊蒙闭了心神，出现了神志异常的证候，以表情淡漠，或者神识模糊、痴呆、抑郁、昏仆、神志错乱这样的神的症状明显为突出表现，同时又有痰的症状，这就是痰蒙心神证。神的症状为主要表现、突出表现，又有痰的症状，那就是痰蒙心神证。这个很容易理解，痰蒙心神，我们现在讲的这个痰蒙心神，一定是讲的神、脑，不是讲的心脏。痰蒙心脏了以后，痰浊阻闭心脉，痰阻心脉证，实际上在我们前面讲的那第七个证型里面—心脉痹阻证，是讲的那个。我们讲就像郑培民，比较胖，他这个冠心病我们认为那就是一种痰蒙心窍，当然不是单纯的一个体胖就这样说了，应该还有些痰的症状，痰蒙心窍。那样心血瘀阻，主要是因为痰浊阻闭所导致了血行不畅。所以这一个痰蒙心神证是讲的在神、在脑，不是讲的在心脏。如果是真正在心脏、血管里面，那个我们叫痰阻心脉证。辨证依据：也就是有神志症状加上痰的表现。
       第九个，痰火扰神证。有两个因素了，有痰、有火这两个因素。火热痰浊，扰闭了心神，仍然是讲的神，不是讲的心脏。它的心神症状有些什么表现呢？心烦失眠，神昏谵语，或者是狂躁妄动，狂躁型的那种精神病，打人毁物，满街的奔跑等等这种情况。除了心神的症状，这些心神症状是非常明显的，在心神。又有热的症状，发热口渴，舌红苔黄等等。还有痰的症状，有吐痰，或者喉中痰鸣，或者苔腻、脉滑、胸闷这些症状，一定是三类症状在一起，有这三类症状，我们叫做痰火扰神，或者痰火闭神证。是扰还是闭，就看它神志到什么程度，神志是扰乱状态，那是（痰火扰神）；神志昏迷不清了，那就是痰火闭神。痰和火两个因素，既有痰的症状，又有热的症状、实热症状，就是痰火扰神证。要比较一下：痰蒙心神证和热闭心神证、痰火扰神证，这三个证区别一下。都有神的共同表现，病位都是在心神，有神志的异常症状，这是它们的共同地方。不同的地方，痰蒙心神证就是刚才我们讲的第八个证型，痰蒙心神证是只有痰浊的症状，这种单纯的痰没有火的时候，它的神的表现可能是抑郁、痴呆、错乱为主要表现，也可能突然昏仆，比如说痫病，他没有热，因此他这个症状不是那种狂躁、妄动，不是那种阳的表现，偏于阴，因此显得是抑郁、痴呆，这样一类的表现。热闭心神证，就是热的症状，单纯的热，没有痰。刚才上面的这一个是有痰无热，这一个是有热无痰。热闭心神，或者热扰心神证，痰的症状不明显，没有什么吐痰多、胸闷、苔腻、脉滑的那些表现，而表现为一派的热证，没有痰的症状，上面那个是没有热的症状。痰火扰神证或者痰火闭神证是既有痰，又有火，或者说是上面两个证型的相加，痰蒙心神证和热闭心神证，这两个证型的相加，有痰、有火。它的表现就是说既有痰的症状，又有热的症状。痰火扰神证它的症状就是说烦躁、狂妄，神昏、谵语等等，又有痰和热的症状，这就是第九个证型。
       第十个证型，瘀阻脑络证。瘀血阻滞到了脑络，我们强调的是在脑。我们还讲过一个瘀血阻塞的一个证，在哪里？是在心，叫做心脉痹阻或者是心脉瘀阻、心血瘀阻。是讲的那个瘀血是阻塞在心、心脉里面。这一个我们明确地说是在脑、脑络，瘀阻脑络证，瘀血阻塞于脑络所产生的证候。表现：以头晕、头痛、健忘、失眠、神昏等等这些脑的症状为明显表现。个别的病人可不可以出现一点心悸？轻微的心悸有没有？也有，那是次要的，我们强调的是脑，可能就没有心脏的症状—胸闷、心痛、心悸，没有心脏的症状，即使有也是轻微、不明显，强调的是在头部。头晕、头痛、健忘、失眠、神昏。除了这个症状，你怎么知道是瘀阻脑络呢？一定还有瘀血的原因，或者是瘀血的体征。瘀血的原因，比如说外伤，骑车受伤了、头部受伤了，或者从房子上面、楼上面跌下去，把头跌伤了，（造成）脑振荡、颅内出血、颅内血肿，还有一种是中风，脑的血管破裂了，或者是脑栓塞了—脑子的血管被一个栓子栓住了、梗塞，脑梗塞、脑出血—中风，这两种我们都叫中风，中医都叫中风。像这种情况下，病位是在脑子里面。因此，我们说它是瘀阻脑络证。瘀阻脑络证有这个病因，有瘀的病因，受伤，或者脑血管出现了破裂的这个症状，明显又还有瘀血的体征，比如说面色晦暗，舌质可能是紫暗，舌下络脉曲张，脉涩等等。有瘀的原因，有瘀的症状，又是以头痛、头晕、神昏，有的头部受伤以后神志昏迷，脑血栓的时候开始他也是神志昏迷，或者是虽然醒过来了，出现了头晕、头痛、健忘。有的时候电影里面那个是一种夸大，（说）受了伤以后整过健忘了、都忘了，应该说它是可以，确实可以导致健忘这些问题，这就是瘀阻脑络证的诊断根据。可以有很多原因，刚才讲的外伤，也可能是脑子里面生瘤子，瘤子在里面，那也是不正常的物质、瘀血阻塞。缺血中风，或者是出血中风，中风分了两大类，一个缺血中风，是讲的血管被堵塞了、脑梗塞，它是因为堵住了以后，脑子里面没有血液供应了；出血中风是脑子里面血管破裂了。还有的说久痛入络，瘀阻脑络。久痛，长期的头痛或什么东西，可能是有瘀血这些情况。辨证的依据：就是讲有瘀血的体征，有瘀血的原因，又加上头晕、头痛等主要的表现，所以是瘀阻脑络。
       心病我们就讲了这样一些证型，心病的辨证我们再反过来复习一下。就是有心脏以及血脉、血管，血液运行的病变归属于心；再就是心神，大脑，或者说叫做心窍的病变，有神的病变；还有一个是舌子的病变，次要的。它的症状：是以心悸、心痛，有的还有胸闷、脉结代促，这是心本身的症状；心烦，失眠，多梦，健忘，神昏，神乱，这是心神的症状；舌痛、舌疮、舌强。概括了三个方面的问题，临床上以这三方面的症状为突出表现的，病位应该是在心为主。它突出的是这些症状，表现为心的症状，或者是神的症状为主。它的原因：很多，思虑劳神，先天不足，脏器亏损，久病伤心，这是导致心的虚证，有气虚、血虚、阴虚、阳虚，心阳虚脱；它的实证，我们刚才讲来讲去，讲了几个，一个是瘀，一个是痰，一个是火，重点是讲了这三个。那么瘀还讲到了瘀血可以因为寒凝，也可以因为气滞。心血瘀阻证，我们讲心血瘀阻、心脉痹阻，本身瘀血阻塞，这是一个，除了这个以外，可以因为痰凝，可以因为寒凝、阳气虚，也可以因为气滞，还讲了这么一些原因，都可以导致的。它的机理：就是一个是虚，失掉了濡养；一个是因为虚或者是邪气的扰乱，使心神发生了病变这样的一些问题。常见的证型：虚证有五个，实证也是五个。它们之间的关系，我们现在分开来讲就是五个，五个里面实际上严格地说它又有好多类。心的气血两虚可以，心的阳气虚可以—心阳气虚，心的阴阳两虚可以，心的阴血亏虚也可以，甚至心的阴阳气血都虚，炙甘草汤实际上它是心的阴阳气血都有，既有补心阴的，又有补心阳的，补心气的，又有养心血的，炙甘草汤里面。所以我们分开来是心气、心血、心阴、心阳，那样一组合，可以气血两虚、阴阳两虚、阳气虚、阴血虚，这又来了四个，还加上阴阳气血虚，就可以组成八九个。我们临床辨证就是这样的，有这种表现，它又有气虚的表现，又有阳虚的表现，那就是心阳气虚；又有气虚的表现，又有血虚的表现，那就是心的气血两虚。辨证灵活，就要灵活在这个地方，不是固定的。我们一想到书上只讲了四个虚，如果来了一个病人，来了一个气血两虚，他确实是气血两虚，或者是阴阳两虚，书上没有讲过阴阳两虚这个证型，我们常见的是这样的，它实际上是可以组合的。我们只讲了一个瘀阻心脉证，瘀阻心脉里面实际上我们讲了四个、五个证型，痰阻心脉、寒凝心脉、瘀阻心脉，还有心的气滞血瘀，讲了好几个证型。都是根据临床他有气滞的症状，又有痰的症状，又有血瘀的症状，有什么就是什么，应根据这个临床实际来进行辨证。这里要区别一下的就是，我们有几个证型，这十个证型里面，有的是单独强调是在心、没有讲脑，有的是心和脑两方面的症状都有，心气虚、心血虚、心阴虚，它的症状既见心悸，甚至心痛的表现，又有失眠、多梦、健忘，就是说心和脑同时有病，那个证型出现在两个方面；有的可能重点就只反映在一个方面，比如说心阳虚，它重点是反映了阳气不足，心血运行障碍，重点反映在心脏本身的方面，脑的症状讲得少。瘀阻心脉，或者是心脉痹阻证，就是讲的心，不是讲的脑；而瘀阻脑络证是讲的病位在脑，没有讲到心。痰蒙心神证、痰火扰神证都是讲的在脑，不是讲的在心。而心火炽盛证重点是讲的？说这个心也可以，就是说它重点不是讲脑，其中有一个问题是讲脑的，它不是有几个吗？热闭心神、心火上炎、心热下移，还有一个迫血妄行，它本身又包括好几个证型。我们辨证的时候，要注意这样的进行辨证。同时，我还讲一个问题，也不等于有了脑神的病变，病位就一定是在脑，也有这样的问题，就是说病久了以后，当然开始它是和脑有关系，但是不仅仅在脑、在神，这个病人神昏、谵语，当然在脑，他以后是出现了失眠、多梦、健忘等等，好像还是在神，但是可能病久了以后，就不单纯在神了，可有在肝、在肾、在其他的脏腑，都可能有了。比如我最近治了一个广东韶关的，她原来是广州一个有名的大学的学生，考到那个大学很不容易，结果失恋了，十八九岁就失恋了，失恋了以后精神就不正常，精神错乱了，精神不正常了以后，也不知道是自己要自杀还是怎么，到马路上自己乱走的时候就被汽车撞伤了，昏迷了两个多月，那么她这个病情应该说开始完全是在脑，情志的刺激，加上瘀血，这都撞伤了。隔了十多年，十八九岁上大学，一年级就受了病，现在二十九岁、三十岁，现在找到我来治这个病，现在已经十年了，开始是今年春节来治病的时候只有七十一、二斤，月经有几年没有来了，心理反应的症状，就是说她这个心理因素很重要，肚子饿，饿了以后又吃，吃了以后又吐，这病情就很复杂了，已经到了这情况了，那就说像这种情况已经不是单纯的一个什么瘀阻脑络，什么神志、心神不宁，不是那个问题了，月经几年没有来了，开始她的表现还是肝气犯胃的表现，她开始来主要就是不吃，肚子饿极以后又放肆吃、吃了很多，吃了很多以后又吐出来，就形成这么一种恶性循环，身体很消瘦，开始给她调这个，调了一两个月以后，后来就给她补肝肾，到现在已经增加了十六斤，月经也来了，但是还有好多症状。像这种情况已经够复杂了，不要单纯认为这个病人就是一个在脑、在心，实际上临床辨证很复杂。而我们讲辨证应该说这很容易辨，这还不容易辨？你辨，但是确实你就要把这个基本的能够辨得出来。你基本的都辨不出来，再复杂的你就更搞不清了，临床辨证就很复杂。这是我们讲心病辨证讲这一些问题。
       第二节 肺病的辨证
       第二节，肺病的辨证。肺病的证候辨证，讲课的形式、内容就和前面差不多了，都是这样一种讲法，就不一个个详细讲了。首先也是一定要同学掌握肺的解剖生理：《中基》的那些内容要掌握住，它的特点、肺的特性，肃降，肺主气，通调水道，肺为水之上源，肺主皮毛，这些问题一定要掌握。掌握这些内容的基础上我们看，肺病的病理特点：一个看它的范围。哪些样的病我们归属于病位是在肺？辨证的时候我说这个病位在肺，哪些问题呢？一个是呼吸和气，以及宣降。呼吸—肺主呼吸，本身呼吸发生障碍了、不通畅了，和气—肺主的是气，还有一个气体，气不足了、气虚了，气短了—短气、少气等等，除了呼吸运动受到影响，还有一个气体的问题。所以肺、呼吸和气，以及它的宣降—肺一方面要吐出去，宣发出去；一方面吸的气体要下降，宣和降出了问题，包括宣发水分、肃降水液，包括气和水，后面有一个通调水道、输布津液，这些问题失常了，这是归属于肺。这就不像那个心，心的功能，心主血脉、心主神明，那很明显。那我们现在讲肺主呼吸、肺主气，它的特性是宣降、肃降，通调水道这些问题失常了，属于肺的范围。还有一个，肺主皮，其华在毛，卫气宣发于外，因此，卫外不固的时候，认为也是病位在肺。还有一个，肺系的病，肺系是什么呢？就是气管、喉咙、鼻子，这是呼吸的一个通道。所以除了肺本身以外，这一个路线上出了问题，也是肺的病。它的病变范围主要是概括这样一些范围。这些范围实际上就是学《中基》学清楚了，就可以理解得到是这些问题。这些问题出现了以后，你怎么知道它有问题了呢？要看症状。我们辨证，中医诊断就是看症状，有没有问题？《中基》上说肺失宣降，肺通调怎么样？对不对，我们不管它，就是看你症状上有没有。症状出现了，我就说有了这方面的问题，没有这个症状，它有这个可能，我们都不承认它，作为诊断来说是这样。常见的症状：第一个是咳嗽，几乎可以说肺有病，没有不咳嗽的。所以“肺如钟，撞则鸣”，过去中医的《三字经》里面（说），肺那个形状好像是个钟一样的，庙里面挂的钟一样的，两边肺叶，中间有一个气管、支气管，好像是一个钟悬在那个地方，所以“肺如钟”，什么东西撞一下，它都会嗡嗡的叫起来，一叫起来就出现咳嗽，所以肺如钟，撞则鸣。第一个症状必不可少的。气喘，我们在讲这个的时候，还讲过气短、短气、少气，说气接不上，气短了、气少了、不够用，病人描述，我就是好像这气不够用、接气不上这种表现，或者是明显的看到呼吸迫促—气喘。咯痰，或者是咯血。哮鸣，喉中如有水鸡声，或者说声如曵锯，什么叫声如曵锯？就是那个锯木头的我们叫做革匠，不知你们叫什么？反正锯这个木头“呲咔、呲咔”，随着呼吸运动，有痰在这里，声如曵锯，像扯锯一样的。肺在胸部这个地方，所以胸痛、胸闷也是它常见的症状。这都是讲在肺的一些表现。还有，肺系的症状，比如说咽喉痒痛—喉咙痒痛，声音嘶哑—声音变了，甚至完全没有声音发出来—失音。鼻塞流涕—鼻塞流清涕，这都是肺系的症状。还有一个，突然起的水肿，认为是肺失宣降所导致的、肺不能通调水道所导致的。还有一种是自汗，因为肺有主卫外的机能，卫气不固的时候容易出现自汗。像这些症状，就是肺病的常见症状，或者肺有病的特征性症状，病位在肺的根据。你要诊断是肺、辨证病位在肺，那你一定有其中它的这些症状作为主要表现。一个症状都没有，你没有办法说它是病位在肺。它以这些症状为突出表现的，我们就诊断应该说病位在肺，是不能离的，不能说这个病不在肺，当然也可能说其他的脏腑，脾、肾，或者心、肝，都有可能引起来，但是，这些症状引起来，它必然要通过肺，都是通过间接的影响了肺，所以肺是直接的病位，应该要诊断在肺。这些话古代也有很多说法，《难经·十六难》里面讲：“气病（肺有病的时候），气病咳喘，洒然寒热，有是者肺病，无是者非也。”咳嗽气喘是必然有的，有是者是肺病—以咳嗽气喘为主要症状的是肺病，没有这个症状不是肺的病，《难经·十六难》也讲得很清楚。《中脏经》里面讲：“肺者，……虚实寒热皆令喘嗽。”虚证、实证、寒证、热证，肺有病的时候，肺寒、肺热、肺虚、肺实，都可以引起咳嗽气喘。张景岳讲：“咳症虽多，无非肺病。”这咳嗽的病很多很多，很多人都会出现咳嗽，很多原因都会导致咳嗽，但是作为病位来说，无非肺病，它总是不能够离开肺的。《医学三字经》陈修园就讲：“咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也。”咳嗽这个病、咳嗽这个症状，不仅仅是肺的问题，心有病也可以引起咳嗽，肝有病也可以引起咳嗽，脾有病也可以，肾有病，胃有病，“五脏六腑皆令人咳”，不止于肺；而亦不离乎肺，那就是说，不管你五脏六腑哪一个脏腑有病，影响到（肺，出现）咳嗽的时候，那病位总没有离开肺，肝有病，由肝到了肺，那应该是肝和肺的同病，总之要有肺这个病位；心有病，影响到（肺），出现咳嗽，那是心和肺的同病，我们现在比如说肺心病，那就是肺和心的同病。一定要强调，它是它的主要表现。病理：肺的病理，注意掌握三个问题：一个是肺失宣降，为什么咳嗽？肺失宣降。为什么气喘？肺失宣降。用这句话来说没有问题，因为肺的特性既要往外宣，又要往下降，那么现在咳嗽了、气不通畅了、气喘了，当然或者是宣不正常，或者是降不正常，或者是宣和降都不正常。因此说，肺失宣降四个字打发了、打发走了。为什么咳嗽？肺失宣降就可以给它解释这个问题。《素问·至真要大论》里面讲：“诸气贲郁，皆属于肺。”“盖肺为清虚之府，一物不容，毫毛必咳。又肺为娇脏，畏寒畏热。”清虚之地，就是说肺里面应该是不能有异物刺激，这个异物刺激，比如说我们吃饭的时候，有的时候不小心，他咽喉这个地方没有开合得好，一下这个地方、有个饭粒，掉一下掉到喉咙里面去了，它不是掉到食管、往食管里面跑，（而是）一下掉到气管里面去了，那也咳嗽。所以它一物不容，毫毛必咳，它吸的是一种气体，是清虚之地。那么出现咳嗽气喘，都是肺失宣降的表现。第二个是我们上午讲过，肺为贮痰之器。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，因此，除了咳嗽气喘这个主要表现以外，咯痰、胸闷、喉中痰鸣、如水鸡声、哮鸣音等等，这都是因为肺为贮痰之器。有痰的时候经常可以出现，表现在肺。诊断痰的第一个症状应该是咯痰。肺为贮痰之器，就根据这话来的。第三个是外邪容易犯肺。为什么外邪容易犯肺？因为肺不断地气体出入，这个气体里面有邪气的话，应该说也是一分钟都要有十八次交换。再一个，肺主皮毛，皮毛整天是暴露在外面的，当然我们穿了衣服，应该暴露在外面的、直接和外界相通的，除了经过鼻子、经过气管呼吸以外，还有体表暴露在外面，所以外面有邪的时候，总是通过肺来吸入的。养生方法，有的人说是冬天洗冷水澡，我的一个养生方法就是每天早晨起来，用冷水嗽口的时候，把冷水放到鼻子里面吸一吸，吸进去了以后又让它喷出来，又让它吸进去，我看这种就和那冷水浴差不多，因为你这个地方也是刺激，这个地方也是整天在这里刺激，洗冷水澡也是让它锻炼锻炼皮毛。所以肺通过这两个途径，外邪容易袭肺。肺的病理特点，掌握这三句话：肺失宣降，肺为贮痰之器，外邪容易犯肺，那肺的很多问题你都可以解释了。证候分类：虚证主要只有两个：肺气虚或者肺阴虚。为什么会导致肺气虚、肺阴虚？多半是久咳，咳喘，当然也可能像我们教员，老在那里讲话、讲话，也耗伤肺气，我吃点虫草，防止耗伤肺气，气阴两亏，容易出现这样的问题。或者是他脏疾病的影响，脾的病、肾的病，导致了肺气亏虚。作为肺本身多半是因为耗伤，久咳久喘，耗伤太过引起来的。实证，实证应该说有两方面的原因，一个是痰—痰浊；再一个就是外邪—风、寒、暑、湿、燥、火，最容易侵犯到肺。因此，它是两个，一个外邪，一个是痰饮，那就形成了好多证：风寒犯肺证、风热犯肺证、燥邪犯肺证、肺热炽盛证、痰热壅肺证、寒痰阻肺证、饮停胸胁证、风水相搏证等等。为什么有这么多证？因为外邪有这么多邪，六淫之邪都可以影响到它。这是肺病我们要求学生掌握的一些基本概念，你把这些基本概念掌握了，那么我们辨证就很容易了。
       肺气虚（证）。肺的呼吸功能减弱，出现了一种虚弱证候。或者是除了呼吸功能、肺气的不足以外，还有卫外功能不固的时候，我们认为也是肺气虚。临床表现：一个是气虚证，不再讲了吧。还有一个，肺气虚你怎么知道呢？他一定有咳，咳喘。声低、咳嗽，气虚的咳嗽，应该是咳而无力，喘应该多半是气短而喘，不是呼吸很迫促、张口抬肩、胸部起伏、鼻翼煽动、发热、喉中痰鸣，不是那种。现在是虚，因此这种虚喘是感到气短、气不足、少气不足以息这样的表现，说话的声音也比较低，声低懒言，这是肺气虚。还有一个方面，表疏的表现—容易自汗、恶风、容易感冒，这就是它的表现。分析：不要再分析了，前面已经讲过了肺的生理是什么、肺的功能是什么，那就应该讲得清了。辨证依据：不讲了。
       第二个，肺阴虚证。很简单，阴液亏虚了以后，肺里面阴虚内热，影响到了肺的功能。表现：就是有阴虚的全身证候—午后低热、两颧潮红、手足心发热、脉细数、舌红少苔少津等等，阴虚证候。有了这些症状以外，那我们说是肺阴虚，因此，一定有咳嗽。这种咳嗽它因为是阴虚了，所以是干咳少痰、咯痰不爽，甚至痰中带血，或者喉咙声音嘶哑。说明这是肺，病位在肺，是肺的阴虚，就是这样一些症状，很容易掌握。为什么肺阴虚？原因（是）长期的咳嗽、气喘，长期的咯痰，痰液是一种津液变成的、水变成的，长期的咯痰可以导致吧。除了这原因，外界的气候干燥，燥邪犯肺，可以吧。还有痨虫，痨虫最容易影响到肺，痨虫这个虫子，就是结核杆菌，它是在空气里面，首先就进入到肺里面来了，有痨病的人，多半是阴虚则十之八九—十个病人可能有八九个属于阴虚，这是它的特点。有的抽烟抽得太多了，等等，这是导致它的原因。阴虚内热，肺失濡养，机制就是这个机制。辨证的根据：应该也容易辨。要注意辨别一下，虚热内扰证不明显的时候，肺阴虚，就是它本来有虚热的证候，如果虚热内扰证不明显的时候，就是说它没有五心烦热、两颧潮红、日晡、下午的午后低热这些，脉细数，内热的症状不太明显的时候，只是津液不足、声音嘶哑、咯痰少、痰中带血，热的症状不太明显的时候，那我们可以叫做阴虚肺燥证，干燥，重点是表现干燥，津液不足，可以这样的叫。就是说一般的讲肺阴虚，它应该有虚热症状比较明显。如不明显的病人，我们可以叫阴虚肺燥，这样叫。（这是）第二个证型。
       第三个证型，风寒犯肺证。风寒犯肺证实际上是风寒之邪侵袭到肤表，六淫之邪最容易从肤表进入，形成风寒表证。但是风寒之邪也可以经过呼吸系统进入，所以那就形成风寒犯肺证。而临床的表现，很可能是两方面的症状都存在，就是说风寒侵袭，肺、卫失常。肺是讲的肺本脏，肺系是呼吸道；卫是讲的体表，肺卫的功能失掉宣发，这个时候强调的是宣，它不能够把邪气排出去，打喷嚏就是为了宣，流鼻涕也是为了把邪气随着鼻涕流出去，都是这个问题，出汗也是为了排出邪气，他如果肺卫失常了、失掉宣发，邪气停留在里面，那就形成这样的证。临床表现：应该有咳嗽、痰稀白、气喘，或者是哮，同时有表寒证。我们讲表寒证的主要表现，是恶寒重，可以发热—发热轻，或者没有发热。这个恶寒重，那认为可能是在肤表，还讲到它一个特征性的证候，脉浮是一个，除了脉浮以外，还有一个特征性证候是什么东西？是讲的鼻塞、喷嚏、流清涕，实际上鼻塞、喷嚏、流清涕我可以说它是表，也可以说它是肺，为什么？因为它是肺系，是呼吸的通道。这个邪气可能就是通过呼吸再进到了鼻子里面，或者进到喉咙里面的时候就喉咙痛—咽喉肿痛、疼痛。所以它有表寒证的表现，但是有表寒证的表现不是一个单纯的表寒证，我们讲风寒表证的时候，讲到的是恶寒重是必有症；发热是或有症；特征症是脉浮、鼻塞、喷嚏、流清涕；头痛，身痛是常见症；舌淡（红）、苔薄白，像风寒是苔薄白，舌淡红苔薄白，是一般的症，可以有，就是说大家、正常人都是可以有的，是一般的，所以诊断意义不是很大的；还有一个是偶见症，或者是偶然见，或见症，可以有什么？咽喉痒、痛这个症状，那么这个症状是可以出现在肺了，或者还偶然有的有轻微咳嗽。风寒犯表的时候，它本身就有可能出现咳嗽，咽喉有点痛，还有点气喘，麻黄汤为什么要用杏仁？它里面就是有了这方面的症状。但是它的主要症状是恶寒发热，是在体表，头痛身痛。那么现在这个肺、风寒犯肺的时候，它的主要症状应该是以咳嗽为主要矛盾。要辨别的时候、比较辨别的话，风寒犯肺是以咳嗽为主症；风寒犯表，从表，是以表证为主要表现。要来看病，哪不舒服？我现在头痛、一身痛，特别怕冷，那是风寒犯表。你哪不舒服？我最近咳嗽得好厉害，他以咳嗽为主要表现，来就诊的时候，是风寒犯肺了。以恶寒，头痛身痛为主要表现的时候，（是）风寒犯表。那么病人又有咳嗽，又有头痛、身痛，又恶寒甚，那怎么办呢？分不清，它都是主症，咳嗽也是主症，恶寒也是主症，头痛也是主症，三个主次，不是有三个主诉吗？三个主诉都来了，那也不矛盾，风寒犯表，风寒犯肺，它本身是一个系统，都属肺这个系统，风寒的性质是肯定的，要区别一下。有的病人来了，风寒犯肺的病人也有表证，也有恶寒发热、头痛身痛，有这个症状；风寒犯表的风寒表证，它也可能有一点咳嗽，也可能有咽喉痒痛，要看它的主次来加以区别。这就是这个证型的区别。辨证依据：应该根据感受风寒的病史，以咳嗽、咯稀白痰、气喘为主要表现，同时也有风寒表证的证候存在，这就是风寒犯肺证。好，休息一下。