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叶天士温热论原文及注释译文翻译(带mp3视频朗读)

2018-8-22 11:32| 发布者: 宋利| 查看: 1555| 评论: 0

摘要: (一)温病大纲【原文】1.(第01条)温邪上受,首先犯肺,逆传心包。肺主气属卫,心主血属营,辨营卫气血虽与伤寒同,若论治法则与伤寒大异也。(1)【提要】温病证治总纲。概括了新感温病的病因、感邪途径、发病部位、传 ...
叶天士温热论原文及注释译文翻译(带mp3视频朗读)

(一)温病大纲

【原文】1.(第01条)温邪上受,首先犯肺,逆传心包。肺主气属卫,心主血属营,辨营卫气血虽与伤寒同,若论治法则与伤寒大异也。(1)
【提要】温病证治总纲。概括了新感温病的病因、感邪途径、发病部位、传变趋势,指出温病治法与伤寒有别。
【释评】温病是外感热病的一大类。对于温病的病因,历来认识不同。明代以前医家多遵从《内经》的“冬伤于寒,春必病温”之说,认为温病乃“伏寒化温”所致,即冬感寒邪而不即病,寒邪伏于体内,郁久化热,至春发为温病。明末医家吴又可《温疫论》中提出“杂气论”,认为“杂气为病,更多于六气”,非专由“风寒暑湿燥火”致病,因而提出了温病的病因是“乖戾之气”、“杂气”、“疠气”、“戾气”等。叶天士总结前人关于病因的论述,明确提出了温病的病因是“温邪”,突出了温病病因的温热特性,包括了风热病邪、暑热病邪、湿热病邪、燥热病邪、“伏寒化温”的温热病邪,以及疠气、温毒病邪等。
1:温病的感邪途径为邪从“上受”,即由口鼻而入,侵犯人体。发病部位是“首先犯肺”。因肺居上焦,开窍于鼻,主司呼吸,与天气相通;肺为华盖,其位最高;肺外合皮毛,与卫气相通,主一身之表,所以温邪初犯人体,肺卫先伤,即见肺卫表证。继叶氏后,吴鞠通提出“凡病温者,始于上焦,在手太阴肺”,二者之意相似。但“上受”之说不能包括所有温病的发病部位,如华岫云说:“邪从口鼻而入,故曰上受,但春温冬时伏寒,藏于少阴,遇春时温气而发,非必上受之邪也”,王孟英在《温病条辨》按语中亦指出:“伏气自内而发,则病起于下者有之;胃为藏垢纳污之所,湿温、疫毒病起于中者有之;暑邪挟湿者亦犯中焦,又暑属火,而心为火脏,同气相求,邪极易犯,虽始上焦,亦不能必其在手太阴一经也。”由此可见,温邪上受犯肺虽然是温病的好发部位,但主要是指风温、秋燥等病,而春温、暑温、伏暑、湿温等初起发病部位各有特征。
2:温病初起邪犯肺卫,病情轻浅,及时而正确的诊治,病邪即可外解。邪不外解,手太阴肺的病变不解传至阳明气分,称为“顺传”;传变至心包,称为“逆传”。可见,逆传是相对顺传而言,在于突出“温邪”传变迅速,病情急剧转变,病势重险。如王孟英所释:“温病之顺传,天士虽未点出,而细绎其议论,则以邪从气分下行为顺,邪入营分内陷为逆也。苟无其顺,何以为逆”。对“逆传”的理解,章虚谷提出“以卫气通肺,营气通心,而邪自卫入营,故逆传心包也”,二者之意大致相同。逆传的形成取决于邪正的消长,叶天士在本篇14条说:“平素心虚有痰,外热一陷,里络就闭”。
3:在温病过程中,肺与心包病变必然要影响到卫气营血的正常活动,反映出表里浅深的不同病理变化。叶氏于上焦肺与心包病变中,结合卫气营血创立了四种证候类型,以辨别其浅深轻重,故云“肺主气属卫,心主血属营”。一般说,温邪犯肺病在卫分者,病情轻浅,传气分者,病情较重,逆传心包及病在营分者,病情严重,深入血分者则最为深重。这种按卫气营血来分析温病的发展阶段,反映病变浅深轻重的辨证方法,不仅适用于上焦心肺,而且适用于各种温病各个病位的辨证,形成了温病独特的辨证纲领。
4:伤寒与温病同属外感热病,叶氏提出“辨营卫气血”与“伤寒同”,是指其发展传变均具由表入里,由浅入深的一般规律,伤寒虽以六经分证,亦影响到卫气营血的病机变化。如《伤寒论》中有“卫气不和”、“卫气不共荣气谐和”、“卫强荣弱”、“血弱气尽”、“荣气不足,血少故也”,并论及了各种吐血、衄血、便血病变和蓄血证、热入血室证等,故言“同”。但是,此“同”并非完全相同。伤寒与温病是两类性质不同的外感热病,温病初起邪在肺卫,治以辛凉解表;若有湿浊兼挟,邪在少阳时多见少阳三焦病变,治以分消上下,里结阳明时多湿热积滞交结胃肠,治以轻法频下;病程中易伤津液,重视养阴生津;病至后期多见虚热证,常要滋养肺胃或肝肾之阴。伤寒初起寒邪束表,治以辛温解表;邪在少阳多见足少阳胆经病变,治以和解表里,里结阳明时多见实热燥屎结于肠腑,多用猛下之法;病程中易伤阳气,重视顾护阳气;病至后期多见虚寒证,每需补脾肾之阳气。故叶氏说:“若论治法则与伤寒大异也”。

【原文】2.(第08条)大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊角等物,入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法,虑其动手便错,反致慌张矣。(8)
【提要】卫气营血病机的浅深层次及其不同治法。
【释评】卫气营血在分布部位、作用范围及生成过程有浅深先后之分。卫气营血的病机传变,反映了温病发展过程中的病位浅深、病情轻重及病程的先后阶段。一般说,温病初起多在卫分,病情轻浅;继之表邪入里传入气分,病情较重;进而深入营分,病情更重;邪陷血分,病情最为深重。这是新感温病由表入里,由浅入深,由轻转重的一般演变过程。但并不是所有温病的演变都是按此固定的顺序而变化,如有的温病病发气分或营分,营血分之邪可向外透出气分。同时,因为不同的温病致病原因不同,如在卫分之邪有风热、暑热、湿热、燥热等,卫气营血各阶段表现的病机变化不同;在气分之邪,其病位又有肺、脾、胃、胆、肠之异,其病机变化亦不相同。另外,卫气营血之间并不是截然割裂的,又有卫气、卫营同病者,也有气营、气血两燔者,有的病甚至可同时波及卫气营血。
1:叶氏根据卫气营血不同阶段的证候表现,辨别邪之所在,明确病变机理,提出其治疗大法。“在卫汗之”,是指邪在卫分之表证,主以汗法即解表法。华岫云言“辛凉开肺便是汗剂,非如伤寒之用麻桂辛温也”,亦提示了“在卫汗之”的用药特点。叶氏所指温邪在表,治疗宜辛凉透汗解表,使邪从外解,用药既忌辛温发汗,以免助热耗阴,又不宜过用寒凉之品,以免凉遏致邪不外透。由于表邪性质有风热、暑热、湿热、燥热等不同,解表的方法又不尽相同。
2:“到气才可清气”,是指表邪入里,气分里热已炽,治疗应以清气泄热为主,初入气分者多用轻清透邪之品,热毒深重者则用苦寒沉降之药,使邪热外透。叶氏用“才可”二字,是强调清气之品不可早投滥用,须在温邪入气之后方可用之,防寒凉早投遏邪不解。由于气分证涉及病位广泛,有肺、胃、肠、脾、胆、三焦等不同,感邪轻重有别,故气分证的具体治法亦较为复杂,“清气”只言其梗概,并不能包括气分证的所有治法。
3:“入营犹可透热转气”,是指邪热入营,治宜清营热、滋营阴,佐以轻清透泄之品,使营分邪热转出气分而解。药如犀角(今以水牛角代之)、玄参、羚羊角等,再配合银花、连翘、竹叶等清泄之品,以达透热转气的目的。慎用滋腻养血和破散活血等药,以免腻滞留邪和破散伤血。
4:“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”,指出了血分证的病机特点及治疗大法。耗血是指耗伤营阴和血液,动血是指血热炽盛,迫血妄行,血溢脉外而导致的一系列出血及瘀血见症。针对血分证热毒炽盛,耗血动血、热瘀互结的病机特点,治用“凉血散血”之法,该法具有清、养、散三方面的作用。清,指清热凉血,药如犀角、丹皮等。血热不除,血不归经,凉血之品具有宁血之效。养,指滋养阴血,药用生地、阿胶等。阴津不复,新血不生,养阴之品,有充养阴津,化生新血之效。散,指消散瘀血,药用赤芍等。因瘀血不去,血易妄行,故用散血化瘀之品,收止血之效,并可防止凉血之品寒遏血行,切不可轻易用炭类止血而加重瘀血之征。

(二)邪在肺卫

【原文】3.(第02条)盖伤寒之邪留恋在表,然后化热入里,温邪则热变最速。未传心包,邪尚在肺,肺主气,其合皮毛,故云在表。在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属,挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外,或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣。(2)
【提要】伤寒与温病传变的区别,温邪在表及其挟风挟湿的不同治法。
【释评】本节继原文第一条讨论伤寒与温病在传变上的不同。伤寒与温病同属外感热病,传变趋向均由表入里,但其病因性质则有寒温之异,传变速度亦有快慢之别,故初起治法截然不同。伤寒是外感寒邪所致,寒性阴凝、收引,易伤阳气,所以初起邪恋在表,郁遏卫阳而呈现表寒见症,必待寒郁化热始内传入里而转化成里热证候,化热传变的过程较长,故初起当用辛温散寒治之。而温为阳邪,其性属热,故初起邪在肺卫即出现表热证候;且热邪传变迅速,所以温邪在肺,每易逆传心包,或内陷营分、深入血分而致病情骤然加剧,故曰“热变最速”。温邪虽传变迅速,但初起多有卫分过程。肺主皮毛,主一身之表,故温邪未传心包而尚在肺之际,其病多属表证。温为阳邪,病邪在表,治宜辛凉之剂轻清宣透,以疏散肺卫之温邪,切不可误用辛温助火化燥,反生他变。
1:温邪致病每易兼挟风邪或湿邪,而致风热相搏或湿与温合,其治疗方法有所区别。叶氏把温病分为挟风、挟湿两大类,其分类方法对后世影响颇大,后世根据病证性质把温病分为温热与湿热两大类。对于挟风、挟湿的治疗,应把叶氏原文中前后之意连贯起来理解,“挟风则加入薄荷、牛蒡之属”,取其轻清疏散,使风从外解;湿宜分利,故“挟湿加芦根、滑石之流”,取其甘淡渗湿,使湿从下泄,利湿而不伤阴。风从外解,湿从下泄,不与热相结,温邪之势孤立,病易解除。
2:对于挟湿的治疗,章虚谷言:“湿气感于皮毛,当先去表湿,使热外透可解,否则湿闭其热而内侵,病必重矣。其挟内湿者,清热必兼渗利之法,不使湿热相搏,则易解也”,其论突出淡渗湿邪之说,亦合古人“治湿不利小便,非其治也”之义。从叶氏此关于“挟风”、“挟湿”治疗的例举性论述,可看出其用药的法则。即治风之品当用轻清疏散,不可滥用温燥风药;治湿之品当取利湿而不伤阴者,且须知温热挟湿除有淡渗之法外,还有芳化、燥湿等法,临床上可酌情使用。

【原文】4.(第03条)不尔,风挟温热而燥生,清窍必干,为水主之气不能上荣,两阳相劫也。湿与温合,蒸郁而蒙蔽于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也。其病有类伤寒,其验之之法,伤寒多有变证,温热虽久,在一经不移,以此为辨。(3)
【提要】承上文进一步阐明温热挟风挟湿的证候特点,以及与伤寒的鉴别要点。
【释评】“清窍必干”是承上节温热挟风失治误治而出现的证候特点。风性疏泄,故温热挟风,治宜辛凉透解,以使风热之邪从皮毛而解。如果不按上文提出的“透风于热外”的治疗原则,则风与温热俱属阳邪,两阳相合,必耗劫津液,津液一伤,则邪火愈炽,因无津上荣,必然会出现口鼻等头面清窍干燥之象,即“风挟温热而燥生”。
1:“清窍为之壅塞”是温热挟湿失治而出现的证候特点。湿为有形之邪,故温热挟湿之证,治疗必于凉解之中加入淡渗之品,以使湿从小便而去,利湿而不伤阴,湿去而热邪孤立,则病易解除。如不循上文“渗湿于热下”的治疗原则,则湿热相搏,热蒸湿动,蒙蔽于上,清阳之气被阻遏,必然出现耳聋、鼻塞、头目昏胀、甚或神识昏蒙等症,即叶氏所说“浊邪害清”之候。
2:“其病有类伤寒”,因其紧接“浊邪害清”,可理解为温热挟湿证与伤寒相类,尤其是初起的临床见证,如吴鞠通在《温病条辨》中说湿温“头痛,恶寒,身重疼痛,有似伤寒”。叶氏在此从两者的传变特点加以区别,指出“伤寒多有变证”。伤寒初起留恋在表,然后化热入里,传入少阳、阳明,或传入三阴,病情由热转寒,性质多变。而温热挟湿证,湿邪淹滞粘腻,故病程中传变较慢,变化较少,往往流连气分阶段,即叶氏所云:“温热虽久,在一经不移”。

(三)流连气分

【原文】5.(第06条)若其邪始终在气分流连者,可冀其战汗透邪,法宜益胃,令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出。解后胃气空虚,当肤冷一昼夜,待气还自温暖如常矣。盖战汗而解,邪退正虚,阳从汗泄,故渐肤冷,未必即成脱证。此时宜令病者,安舒静卧,以养阳气来复,旁人切勿惊惶,频频呼唤,扰其元神,使其烦躁。但诊其脉,若虚软和缓,虽倦卧不语,汗出肤冷,却非脱证;若脉急疾,躁扰不卧,肤冷汗出,便为气脱之证矣。更有邪盛正虚,不能一战而解,停一二日再战汗而愈者,不可不知。(6)
【提要】温邪流连气分的治法,战汗的形成机理、临床特点、护理措施、预后及与脱证的鉴别等。
【释评】温邪久留,既不外解,又不内传营血,一直流连于气分者,邪虽未去而正气尚未虚衰,邪正相持,可希望通过战汗来透达邪气外解,可用叶氏提出的“益胃法”。清气生津,宣展气机,并灌溉汤液,使气机宣通,热达于外,腠开汗出,病邪随之外透。正如王孟英所言:“益胃者,在疏瀹其枢机,灌溉汤水,俾邪气松达,与汗偕行,则一战可以成功也”。
1:温病过程中出现战汗,多为邪正剧烈交争,战而汗出热退,正胜邪却,病邪外解。由此可知,战汗的形成,是邪气流连已久,而正气尚未虚衰,犹能奋起驱邪外出,正气驱邪,力透重围,故出现战象。战汗的临床表现,多是全身战栗,甚或肢冷脉伏,继而全身大汗。战而汗解后,患者常表现出身凉、脉虚、倦卧不语等正虚现象。大汗之后,胃中水谷之气亏乏,卫阳外泄,肌肤一时失却温养,致汗后“肤冷一昼夜”,这是一种暂时性的阳虚现象,一般不致形成“脱证”,一俟阳气恢复,肌肤即可温暖如常。其辨证要点在于注意脉象与神志表现。脉象虚弱和缓、神清安卧是邪退正虚,虽汗出肤冷,但非脱证。若战汗后脉象急疾,或沉伏,或散大不还,或虚而结代,神志不清,躁扰不安,肤冷汗出,则为正气外脱的危重表现,即“气脱”之证。临床上还有这样一种情况,即一次战汗后病邪不能尽解。须一、二日后再次发生战汗而方痊愈的。其原因主要是邪甚而正气相对不足,一次战汗,还不足以驱逐全部病邪,因此,往往须停一、二日,待正气渐复后再作战汗而获愈。
2:战而汗解之后,由于邪退正虚,阳气出现一时性的不足,此时应保持环境安静,让患者安卧休息,以促使阳气逐渐恢复。切不可见其倦卧不语,汗出肤冷而误认为“脱证”,以致惊慌失措,频频呼唤,这样反会扰其元神,不利机体恢复。
3:原文中叶氏把战汗后并非脱证的临床表现称为“汗出肤冷”,而把脱证的临床表现称为“肤冷汗出”。陈光淞认为“汗出肤冷与肤冷汗出有别:汗出肤冷者,汗后而热退肤冷,此邪解正虚之象,故云非脱,即仲景所谓:汗泄热去身凉即愈;肤冷汗出者,即《伤寒论》中所谓亡阳遂漏不止,与汗出如油也……”,寓有深意。

(四)邪留三焦

【原文】6.(第07条)再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄。因其仍在气分,犹可望其战汗之门户,转疟之机括。(7)
【提要】邪留三焦的病理变化、治疗和转归。
【释评】温邪久羁气分,既不外解,亦不内传营血分,往往可留于三焦。三焦属手少阳,既主人体气机升降出入,又司水道运行。若邪留三焦则造成气机郁滞,水道不利,水液输布失常,形成温热挟痰湿之证,其证与伤寒少阳病均属少阳,但伤寒为邪居半表半里,见足少阳胆经枢机不利的寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲食,口苦,咽干,目眩等症,治宜和解表里之小柴胡汤;本证为温热挟痰湿阻遏上、中、下三焦气机,临床多见寒热起伏,胸满腹胀,溲短,苔腻等症,治宜开上、宣中、渗下之杏、朴、苓、或宣泄气机,化痰清热利湿的温胆汤治疗。但须注意杏、朴、苓或温胆汤皆着重在宣气化湿,对于气机不畅、痰湿较重的证候较为适用;若热象较甚的则又须以清化为法,如属风热流连气分则更不宜用,应予清气泄热之法治之,误用分消走泄之品,反致化燥伤津病情转重。总之,临床上必须随着证情的变化而立法施治,即“随证变法”。
1:关于本证的转归,叶氏提出如治疗得法,气机宣通,痰湿得化,可望通过战汗打开邪与汗并出的道路,或通过转为疟状,以逐渐外达而解,此为良好转归之关键,即所谓“犹可望其战汗之门户,转疟之机括”。
2:由于三焦具有主气机升降出入及通行水道两大作用,故对邪留三焦的病机特点主要需注意气机郁滞及痰湿内阻两方面。叶氏提出“分消上下之势”,即是针对病之上、中、下三焦气机郁滞,痰湿内阻的病机特点,治宜疏导三焦气机的运行,泄化三焦的痰湿,叶氏提出的杏、朴、苓及温胆汤,皆为理气、化痰、利湿之品。但并不包括邪留三焦的全部方药,其所举的方药只对气滞湿阻三焦者较宜,若热势较重者则不宜单独使用,须与清化之法配合。又因叶氏所列的方药中有属辛温性燥之品,用之不当可助热化燥伤阴,故又提“随证变法”,不可拘于定法、定方、定药。临床上对邪留三焦者,应分清热重还是湿重,是气滞为主还是湿阻为主,在三焦病变上,应探究其重点在上、在中、还是在下,根据不同情况施治。

(五)里结阳明

【原文】7.(第10条)再论三焦不得从外解,必致成里结。里结于何,在阳明胃与肠也。亦须用下法,不可以气血之分,就不可下也。但伤寒邪热在里,劫烁津液,下之宜猛;此多湿邪内搏,下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽,不可再下;湿温病大便溏为邪未尽,必大便硬,慎不可再攻也,以粪燥为无湿矣。(10)
【提要】三焦之邪进一步里结于阳明的治法,以及湿热病与伤寒运用下法的区别。
【释评】病邪羁留三焦如能及时给予分消上下,泄化痰湿,随证变法施治,病邪每多外透而解,反之则必里结于阳明胃和肠,临床可见大便溏而不爽,色黄如酱,其气臭秽等,此时亦当用下法治疗,不能认为此为气分、血分的病变,与伤寒表邪入里之腑实证不同,而不用下法。伤寒腑实证为邪已化热入里,劫烁津液形成燥屎,表现大便干结,故下之宜峻猛,以期急下存阴;湿热类温病之里结阳明多系湿热与肠内结滞,相互搏结,而非燥屎,所以下之宜轻宜缓。伤寒里结属于燥热所致,用下法后见大便溏为腑实已通,燥结已去,邪热已尽,不可再下;湿热类温病之里结,大便溏为湿滞未尽,因湿性粘腻重浊,非能速化,可轻法频下,必见大便成形是为邪尽,不可再下,即叶氏所谓“以粪燥为无湿矣”。但若湿邪化燥,已与肠垢互结,亦当攻下,不可拘于轻下缓下之说,以致贻误病机。
1:本节“不可以气血之分”之意,陈光淞注“气指温病言,血指伤寒言”,似觉牵强。叶氏本意似为不可因为温病以气分、血分证辨治,便认为与伤寒邪在阳明不同,而不用下法。

【原文】8.(第11条)再人之体,脘在腹上,其地位处于中,按之痛,或自痛,或痞胀,当用苦泄,以其入腹近也。必验之于舌:或黄或浊,可与小陷胸汤或泻心汤,随证治之;或白不燥,或黄白相兼,或灰白不渴,慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解,里先结者,或邪郁未伸,或素属中冷者,虽有脘中痞闷,宜从开泄,宣通气滞,以达归于肺,如近俗之杏、蔻、橘、桔等,是轻苦微辛,具流动之品可耳。(11)
【提要】湿热痰浊结于胃脘的主症、治法,及多种类型痞证的证治鉴别。
【释评】胃脘居于上腹部,位处中焦,若胃脘按之疼痛,或自痛,或痞满胀痛,当用苦泄之法治疗,因其入腹已近,以泄为顺。但脘痞疼痛的原因有多种,治法不一,为了作出正确诊断,要依据舌苔变化来鉴别,即“必验之于舌”:若见舌苔黄浊者,为湿热痰浊互结之证,当用苦泄法,即苦辛通降以清热化痰泄湿,可用小陷胸汤或泻心汤等,其中偏于痰热者宜用小陷胸汤,偏于湿热者宜用泻心汤;若舌苔白而不燥,则为痰湿阻于胸脘,邪尚未化热;若舌苔黄白相兼,为邪热已内传而表邪犹未解;若舌苔灰白且不渴者,为阴邪壅滞,阳气不化,或素禀中冷。后三类证候,虽见胃脘痞胀,不可轻投苦泄,宜用开泄法,即以轻苦微辛,流通气机之品,开泄上焦,宣通中焦。因肺主一身之气,气化则湿化,肺气得宣,气机得畅,湿浊自去,痞闷自消,药用杏、蔻、橘、桔等。痰湿重者,可加燥湿化痰之品,如半夏、苍术等;兼表证者可佐以藿梗、紫苏等透表之品;阳气不化而阴邪壅滞者,可酌加附子、干姜、白术等温通之品。

【原文】9.(第12条)再前云舌黄或浊,须要有地之黄。若光滑者,乃无形湿热中有虚象,大忌前法。其脐以上为大腹,或满或胀或痛,此必邪已入里矣,表证必无,或十只存一。亦要验之于舌,或黄甚,或如沉香色,或如灰黄色,或老黄色,或中有断纹,皆当下之,如小承气汤,用槟榔、青皮、枳实、玄明粉、生首乌等。若未见此等舌,不宜用此等法,恐其中有湿聚太阴为满,或寒湿错杂为痛,或气壅为胀,又当以别法治之。(12)
【提要】进一步说明痞证用苦泄法和腑实证用下法的辨舌要点。
【释评】前节提出凡痞证见有舌苔黄浊者,方可用苦泄法,此种黄浊苔必“须要有地之黄”,即是苔黄而腻浊有根,苔垢紧贴舌面刮之不去,方为湿热痰浊结滞可用苦泄法的指征。若舌苔黄而光滑,松浮无根,刮之即去者,则是湿热内阻而中气已虚,治宜清热利湿,大忌苦泄以伤中气。
1:脐上大腹部位见胀满疼痛,是邪已入里,表证已解或仅微存表证,此时也要依据舌苔的特点来分辨其因:若见舌苔黄甚,或如沉香色,或如灰黄色,或老黄色,或中有断纹,方为里结阳明之征象,予攻下法治疗,方用小承气汤,或选用槟榔、青皮、枳实、玄明粉、生首乌等。若虽腹满胀痛,未见上述种种舌苔,则说明病变非腑实内结,其中可能有因太阴脾湿未化,或寒湿内阻,气机壅滞等引起,当以其他方法治疗。
2:“当以别法治之”,叶氏未作具体论述,临床可依据病机特点施治。如见脾阳不足,湿邪停聚者,可予健脾燥湿的平胃散;若因寒湿阻遏,阳气不通引起者可用温阳化湿的附子理中汤;肝气郁滞,横伐脾土而见腹胀满者,可用疏肝理脾的柴胡清肝散;若脾气虚弱致虚满者,可予四君子汤健脾和中。总之,切忌妄用攻下,造成脾胃阳气大伤,反生其他变证。

(六)论湿

【原文】10.(第09条)且吾吴湿邪害人最广,如面色白者,须要顾其阳气,湿胜则阳微也,法应清凉,然到十分之六七,即不可过于寒凉,恐成功反弃,何以故耶?湿热一去,阳亦衰微也;面色苍者,须要顾其津液,清凉到十分之六七,往往热减身寒者,不可就云虚寒,而投补剂,恐炉烟虽熄,灰中有火也,须细察精详,方少少与之,慎不可直率而往也。又有酒客里湿素盛,外邪入里,里湿为合。在阳旺之躯,胃湿恒多,在阴盛之体,脾湿亦不少,然其化热则一。热病救阴犹易,通阳最难,救阴不在血,而在津与汗,通阳不在温,而在利小便,然较之杂证,则有不同也。(9)
【提要】湿邪致病及其治疗大法和注意点。
【释评】叶氏对湿热为患提出“外邪入里,里湿为合”,即强调外湿与内湿相合为病的发病特点。叶氏说:“吾吴湿邪害人最广”,指其所居吴地(今苏州一带),气候潮湿,地势卑湿,故湿邪较重,突出了湿热病邪具有地域性的特点。此外,外湿尚须有内湿相引方可为病,引起湿热性温病。内湿多由脾胃失健自内而生。叶氏举“酒客里湿素盛”为例,说明凡恣食生冷,过食肥甘而损伤脾胃,或素体肥胖、痰湿过盛者,影响脾胃健运,多有湿邪蕴藏于里,成为湿热类温病的致病内因,一旦再受外湿,则必内外相合而酝酿成病。又由于脾为湿土之脏,胃为水谷之海,湿土之气同类相召,故湿热病邪致病多以脾胃为病变中心。但随人体体质之异而有不同的病机变化:阳旺之体,湿邪多从热化,而归于阳明胃,表现为热重于湿,即叶氏所称之“胃湿”;在阴盛之体,邪从寒化,病多留恋太阴,表现为湿重于热,即叶氏所谓“脾湿”。两者湿热各有偏重,治法各异。但是两类病证初起表现虽有不同,但随病程发展,多能化热,此为两类相似之处,故叶氏说:“然其化热则一”。
1:湿为阴邪,性重浊粘滞。其致病后既能化燥伤阴,亦易伤人体的阳气,因而对湿热病的治疗应特别重视患者的体质情况。如遇面色晄白而无华者,多属素体阳气不足,再感湿邪,阳气更易被湿邪所伤,致湿胜阳微,治疗时尤应注意顾护阳气,即使湿渐化热,如需用清凉之法,用之十分之六七即应停止,以免寒凉过度,重伤阳气,造成湿热虽去而阳气衰亡的恶果。即叶氏所云“成功反弃”、“湿热一去,阳亦衰微也”。凡面色青苍而形瘦之人,多属阴虚火旺,感受湿热病邪每易化燥伤阴,治疗时应顾护阴液,切忌温补,即使在疾病后期热退身凉的情况下,亦不可误认为虚寒证而投温补,以防余邪未尽,而致“炉灰复燃”。
2:温邪属阳,热变最速,易耗伤津液,治疗总以清热保津为基本原则。且滋阴之品性偏甘凉,用于温热病正合“热者寒之”,“燥者润之”的原则,以使热退阴复而病愈,故叶氏曰:“热病救阴犹易”。湿热留连,气机郁阻,既不能过于寒凉清热,致湿邪不去,气机更不能舒展,亦不能滥用温运、苦燥化湿,以致有助热伤津之弊,故曰“通阳最难”。但须明确温病救阴的目的并不在于滋补阴血,而是在于生津养液及防汗泄过多损伤津液;温病通阳的目的并不在运用温药温补阳气,而在于化气利湿法通利小便,因气机宣通,水道通调则湿邪可从小便而去。因此温病治疗中救阴、通阳的意义与杂病有所不同。
3:本节中叶氏提出“湿盛则阳微也”与“湿热一去,阳亦衰微也”,两者意义不完全同。前者指阳虚之人易感受湿邪,而湿邪为患也易损伤阳气。后者指的是治疗时过用寒凉之品的后果。即湿热已伤阳,再过用寒凉更导致阳气衰亡。
4:关于“救阴不在血,而在津与汗”:王孟英说:“言救阴须用充液之药,以血非易生之物,而汗需津液以化也”。故从汗的状况,可以测知热势与津伤的程度。治疗上要防汗过多而损津液。“津”是救阴的要着,因为温病过程中始终存在着热与津之盛衰消长变化的矛盾。热盛必伤津,津伤热更甚,故温病救阴,不是到阴竭时才救,而是时刻顾护。去邪护津,邪去津安。补血药厚重呆腻,用其救阴,不但血不能生,津难得充,反而会恋邪助邪,故说“救阴不在血,而在津与汗”。
5:关于“通阳不在温,而在利小便”,此语参考前人之注,应理解为通阳不全在使用温通阳气的药物,而是宣展气机,淡渗利尿,迨至气机宣展,小便通利,湿浊外泄,阳气自无阻遏而外达。利小便多用淡渗之品,非为温药,但如理气化湿、苦温化湿、辛温芳香化湿等不乏温性药物,只是此等药物与辛热药物温通阳气不同。

(七)邪入营血

【原文】11.(第04条)前言辛凉散风,甘淡驱湿,若病仍不解,是渐欲入营也。营分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐,或斑点隐隐,即撤去气药。如从风热陷入者,用犀角、竹叶之属;如从湿热陷入者,犀角、花露之品,参入凉血清热方中。若加烦躁,大便不通,金汁亦可加入,老年或平素有寒者,以人中黄代之,急急透斑为要。(4)
【提要】温病热邪陷入营分的证治。
【释评】前面已论及,温邪在肺卫时,对挟风、挟湿者分别投以辛凉散风,甘淡驱湿之法,病仍不解,是邪热炽盛或正气抗邪能力不足,导致正不胜邪,病邪进一步深入,可由卫分或气分陷入营分。
1:邪热传入营分的主要病机变化是“血液受劫,心神不安”。因心主血属营,热入营分后,必耗伤营阴,而营气为化血之源,营阴不足必然致阴血受损。故邪入营分,血分亦受波及。营气通于心,心营有热,心神受扰,临床可见心神不安,夜甚无寐。营血同行脉中,营热窜扰血络,则见斑点隐隐。
2:对于营分证的治疗,叶氏提出邪既传营,则“撤去气药”,即不用辛凉散风,甘淡驱湿等治疗卫分、气分的药物,而应予清营泄热透邪之品,并根据所陷病邪性质而随症加减。营分热盛,治以犀角(水牛角代)为主药,如从风热陷入者,加竹叶之类透泄热邪;如从湿热陷入者,加花露之类清泄芳化。若症见烦燥不安,大便不通,说明热毒壅盛,锢结于内,治疗宜加入金汁以清火解毒,但因其性极寒凉,老年阳气不足或素体虚寒者当慎用,可用人中黄代之。总之,邪热入营而见斑点隐隐者,病虽深入,但治疗总以泄热外达为急,使斑疹得透,即所谓“急急透斑为要”
3:透斑,是指清热凉血解毒,使热得以清透而斑随之外透,而不是用升散透发之法,若误用辛温升透之品则有助热伤阴之弊。透斑的具体方法甚多,叶氏所论陷入营分者用犀角、竹叶、花露之类为透斑,用金汁或人中黄清泄热毒亦为透斑,阳明腑实而致邪热锢结,清营解毒方中加入通下之品通腑气,里气通则表气顺,斑疹可透发,为通腑透斑。当然,攻下不宜过于峻猛,否则亦可引起邪毒内陷。本节中叶氏又说“若加烦燥,大便不通,金汁亦可加入”,是指营分证中热毒锢结而用清热解毒力较强的金汁治疗,并未涉及到下法的运用。陈光淞提出“若金汁、人中黄所不能下者,大黄、玄明粉亦宜加入”,是对叶氏论述的补充,提示了温病过程中,兼有阳明腑实证者,均宜考虑用通下之法。
4:关于营分证的临床表现,叶氏仅言“心神不安,夜甚无寐,或斑点隐隐”,章虚谷指出:“热入于营,舌色必绛。”结合临床,尚应有身热夜甚,时有谵语等症。

【原文】12.(第05条)若斑出热不解者,胃津亡也,主以甘寒,重则如玉女煎,轻则如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏,虽未及下焦,先自彷徨矣。必验之于舌,如甘寒之中加入咸寒,务在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳。(5)
【提要】斑出热不解的病机、治法及用药。
【释评】温病发斑多因阳明胃热内迫营血所致。斑疹外发则邪有透解之机,故斑出之后,热势应逐渐下降。如戴天章说:“时疫发斑,邪热出于经脉也,虽不及战汗,每有外解之机”。若斑出而热不解者,是为邪热消烁胃津,致津伤不能济火,水亏火旺而热势燎原,即叶氏所谓“胃津亡”的后果。
1:治疗当以甘寒之剂生津清热。热盛伤津之重者,可用玉女煎加减,清气凉营,退热生津;证情较轻者,用梨皮、蔗浆之类甘寒滋养胃津。若患者素体肾水不足,邪热最易乘虚深入下焦,劫烁肾阴则热势更难外解。叶氏提出“必验之于舌”:若见舌质绛而枯萎,即提示为肾水不足之体,虽未见到明显肾阴被灼的症状,也应于甘寒之中加入咸寒之品兼补肾阴,肾阴得充则邪热不易深入下焦而使病情恶化,此即“务在先安未受邪之地”,以达未病先防之作用。
2:对“斑出热不解”的治疗,叶氏提出“如玉女煎”,王孟英认为并非是玉女煎之原方,而用白虎加地黄法,吴锡璜又提出:“热甚者,尚有犀角地黄合白虎法”,可供临床参考。

(八)辨舌验齿

【原文】13.(第19条)再舌苔白厚而干燥者,此胃燥气伤也,滋润药中加甘草,令甘守津还之意。舌白而薄者,外感风寒也,当疏散之。若白干薄者,肺津伤也,加麦冬、花露、芦根汁等轻清之品,为上者上之也。若白苔绛底者,湿遏热伏也,当先泄湿透热,防其就干也。勿忧之,再从里透于外,则变润矣。初病舌就干,神不昏者,急加养正透邪之药;若神已昏,此内匮矣,不可救药。(19)
【提要】白苔的薄、厚、干燥和白苔绛底,以及初病舌干的辨证治疗。
【释评】舌苔薄白为外感初起,病邪在表之征。但其中感邪性质有寒热之别。苔薄白而不干,舌质正常的为外感风寒,治宜辛温疏散。如薄白而干者,同时可见舌边尖红,因其肺位在上,治疗应在疏解方中加麦冬、花露、芦根汁等轻清上焦,滋而不腻之品以滋养肺津,其作用亦偏上,故称之“上者上之”。薄白而干之苔,常见于外感风热,表邪未解而肺津已伤之证,此外,还可见于燥邪犯于肺卫者。对此类病证若投浓浊厚味,反直走下焦肝肾,与肺无涉,且易恋邪。
1:舌苔白厚而干燥,为胃津不足而肺气已伤,肺主气、布津,肺气伤则气不化津,苔见白厚;胃津既伤而不能上承则舌面干燥。治疗当予滋润之品生津润燥,再加入甘草,取其甘味可补益肺胃之气,使其布津功能得复,津液自生,即所谓“甘守津还”。
2:白苔绛底指舌质红绛,苔白厚而腻,是湿邪阻遏,热邪内伏不能向外透达,即“湿遏热伏”之病势征象。治当先开泄湿邪,湿开则热透。但泄湿之品多偏香燥,易生耗津之弊,应防其温燥伤津而见舌干,然也不必忧虑舌干,因湿开热透后,津液自能恢复,舌苔自可转润,故曰“勿忧之”。
3:若病初起时舌即见干燥,是为温邪伤津液,按法施治即可。但若属素禀津气亏损所致初病舌干无津者,易导致正不胜邪局面,应特别引起注意。在辨证中要观察神志表现,如未见神昏等险恶证候者,预后尚好,当急予养正透邪之剂,补益津气,透达外邪。如已见神昏者,属正气大亏,津气内竭,邪热内陷,预后不良。
4:对于舌苔白厚而干燥者的治疗,叶氏提出在滋润药中加甘草,“令甘守津还”。因有胃津耗伤当用滋润,滋润药中加甘草,其意不在甘润养阴,是在于补益肺胃之气,使肺之布津,胃之化津功能恢复正常。其用药不只甘草一味,叶氏仅举此为例,凡调养肺胃之气的药物均可酌情选用。

【原文】14.(第21条)舌苔不燥,自觉闷极者,属脾湿盛也。或有伤痕血迹者,必问曾经搔挖否?不可以有血便为枯证,仍从湿治可也。再有神情清爽,舌胀大不能出口者,此脾湿胃热,郁极化风而毒延口也。用大黄磨入当用剂内,则舌胀自消矣。(21)
【提要】脾湿盛与脾湿胃热、郁极化风的舌苔特点及其治法。
【释评】舌苔不燥,虽未说明苔色及厚薄,但从“自觉闷极,属脾湿盛”来分析,是指白厚而腻之苔,乃脾湿内盛,气机阻滞之征象。治疗当从湿盛辨之,予以苦温芳化之剂化湿泄浊。如见到伤痕血迹,须问明是否因搔挖所致,不可一见血迹便认为是热盛阴伤之证,更不可误作动血之象而误投寒凉,伤及脾阳。若见病者神情清爽,舌体胀大不能伸出口外,是脾湿胃热郁极化风,湿热秽毒之气循脾络上延于舌所致。治疗只须于清化湿热方中,磨入大黄以泻火解毒,舌体肿胀便可消,吐伸自如。

【原文】15.(第22条)再舌上白苔粘腻,吐出浊厚涎沫,口必甜味也,为脾瘅病。乃湿热气聚与谷气相搏,土有余也,盈满则上泛,当用省头草芳香辛散以逐之则退。若舌上苔如碱者,胃中宿滞挟浊秽郁伏,当急急开泄,否则闭结中焦,不能从膜原达出矣。(22)
【提要】脾瘅病和苔如碱状的病机及辨治。
【释评】舌苔白而粘腻,口吐浊厚涎沫,口有甜味,此即《内经?奇病论》中所论之脾瘅病,在湿温病中较为常见。此外,尚可见口粘不爽、胸闷脘痞,不思饮食等症。脾瘅病产生的机理是“湿热气聚与谷气相搏,土有余也”,即由湿热蕴阻脾胃,脾运失常,不能运化水谷,水谷不化则又可以助湿,二者相搏,互相影响。所谓谷气者,指脾胃失运,水谷不化之气。土有余者,是指脾胃为湿热所困,邪有余,而非脾胃之气有余,多湿重于热。若热重于湿,则苔黄而浊腻,口中苦。治疗当用省头草(即佩兰)之芳香辛散以驱湿浊之邪。临床应视湿热之偏盛,配其它清热化湿药物,如山栀、黄芩、白豆蔻、半夏、厚朴等。
1:舌上苔如碱者,即舌上苔垢白厚粗浊,状如碱,质地坚。为“胃中宿滞挟秽浊郁伏”,临床当见脘腹胀满疼痛、拒按,嗳腐呕恶等症。治疗当“急急开泄”,开其秽浊,泄其胃中宿滞,以免闭结中焦,邪气不能外达而致病情加重。临床多用大黄、枳实、厚朴、槟榔、半夏、神曲、藿香、佩兰等药。
2:本节所说开泄之法与前十一节所说的开泄名同实异。本处指开秽浊,泄宿滞之法;前十一节指用轻苦微辛之品以宣气化湿。

【原文】16.(第26条)若舌白如粉而滑,四边色紫绛者,温疫病初入膜原,未归胃府,急急透解,莫待传陷而入。为险恶之病,且见此舌者,病必见凶,须要小心。(26)
【提要】湿热疫邪入膜原的舌苔特征、病机、治法和预后。
【释评】叶氏所说的“温疫病”初入膜原之舌苔特征是白滑如积粉,舌边尖呈紫绛色,实指湿热秽毒所致的湿热疫,即吴又可《温疫论》主要讨论的疫病。病之初起,邪入膜原,见舌苔白滑如积粉,舌质呈紫绛色,但因白苔覆盖满舌,故仅见舌之四边色紫绛,病位在半表半里之膜原,尚未入里归胃腑。若湿邪化热传入胃腑,则可见黄腻苔。治疗当急予开泄透解,使邪有外达之机,可选用吴又可达原饮。因疫证传变极速,变化多端,应及时治疗,否则每易造成邪陷内传而致病情恶化。

【原文】17.(第13条)再黄苔不甚厚而滑者,热未伤津,犹可清热透表;若虽薄而干者,邪虽去而津受伤也,苦重之药当禁,宜甘寒轻剂可也。(13)
【提要】从黄苔的润燥判断津伤与否,以及确定相应的治疗方法。
【释评】黄苔为邪热入里,病在气分的标志,但其有润燥之不同,据此可判断津液损伤的程度,从而制定正确的治疗措施。凡黄苔不甚厚而滑润不燥者,热虽传里,但尚未伤津,病邪尚属轻浅,治宜清热透邪,使邪从表而解。如苔薄而干燥乏津的,则属邪虽已解或邪热不甚,但津液已伤,当禁用苦寒沉降的药物,以防苦燥伤津败胃,而宜用甘寒濡养津液,兼以清热。
1:以上所论黄苔不甚厚者,从其润燥来判断津液是否损伤,进而确立治法。但文中言“滑”者,是指润而言,非指兼有湿邪之滑腻苔。

【原文】18.(第23条)若舌无苔而有如烟煤隐隐者,不渴肢寒,知挟阴病。如口渴烦热,平时胃燥舌也,不可攻之。若燥者,甘寒益胃;若润者,甘温扶中。此何故?外露而里无也。(23)
【提要】舌上黑如烟煤隐隐者的辨治。
【释评】舌上无明显黑色苔垢,仅现一层薄薄的黑晕,有如烟煤隐隐之状,是黑苔的一种轻微类型。其所主病证有寒热虚实之分,根据舌面之燥、润及口渴与不渴等见证进行鉴别。若见不渴,肢寒,舌面湿润者为中阳不足,阴寒内盛之征,属虚寒证,治宜“甘温扶中”,以温补中阳。若见口渴,烦热而舌面干燥者,为中阳素旺,胃燥津液不足,属阳热证,不可妄用攻下,治宜甘寒濡润之剂养胃生津润燥。因为虽然外露黑苔类似里热之象,但苔极薄,则表示里无实邪内结,故“不可攻下”。
1:本节所论病证的病机特点,从叶氏治以“甘寒益胃”、“甘温扶中”分析,可知其重点都是以中焦脾胃为主。章虚谷曾注释本条说“其润而不燥,或无苔如烟煤者,正是肾寒来乘心火,其阳虚极矣。若黑而燥裂者,火极而变水色,如焚木成炭而黑也”,章氏所说的“肾寒来乘心火”之虚寒证见舌色隐隐发黑而润者,于杂病中可见,温病中少见;“火极而变水色”舌黑燥裂者,在温病中亦多见苔较厚者,舌色隐隐发黑者亦少见。两者病机治法不同,不可混淆。

【原文】19.(第24条)若舌黑而滑者,水来克火,为阴证,当温之。若见短缩,此肾气竭也,为难治。欲救之,加人参、五味子勉希万一。舌黑而干者,津枯火炽,急急泻南补北。若燥而中心厚pei者,土燥水竭,急以咸苦下之。(24)
【提要】进一步论述黑苔的辨治。
【释评】如见舌苔黑而滑润者,是阴寒内盛导致肾阳衰微,即“水来克火”之征。必伴有四肢寒冷、下利清稀、脉微细无力等虚寒见症。治法“当温”,即予温阳祛寒之剂。若兼见舌体短缩,是肾气竭绝,病情险恶难治。急救的方法可在所用方剂中加入人参、五味子等敛补元气之品,以期挽回于万一。舌苔黑而干燥,属“津枯火炽”,即下焦肾阴枯竭,上焦心火亢盛所致,多见于温病后期,治疗应用清心泄火、滋肾救阴之剂,即“急急泻南补北”,可用黄连阿胶汤之类方剂。若见舌苔黑而干燥,舌中心有较厚苔垢者,是阳明腑实燥热太盛而下竭肾水所致,即叶氏所指“土燥水竭”,治宜急投承气汤类,攻下腑实。
1:本节所论“阴证,当温之”,与上节所论“甘温扶中”之治法不同。上节所论之证偏于中阳虚,治取温补中阳;本节所论之证属肾阳虚,治取大辛大热之品,温经散寒,回阳救逆。两者病位有中下之别,病情有轻重之异,应注意区分。
2:叶氏本节中提出“土燥水竭,急以咸苦下之”,即是投以承气汤之类,通下腑实,避免耗竭下焦肾水,即“急下存阴”之意。临床运用时,对土燥水竭之证可采用吴鞠通的增液攻下法,用增液承气汤之类,既可攻下阳明内实,又能滋养津液,更切合病机。

【原文】20.(第20条)又不拘何色,舌上生芒刺者,皆是上焦热极也,当用青布拭冷薄荷水揩之。即去者轻,旋即生者险矣。(20)
【提要】舌生芒刺的病机与处理方法。
【释评】舌上有芒刺,无论舌苔为何色,均为上焦热极的表现。临床施治除内服药物外,局部可用青布拭冷薄荷水揩之。揩之芒刺即能除去者,说明热邪尚未锢结,病情较轻;揩后芒刺虽去而旋即复生者,为热毒极盛,病邪锢结难解,病情重险的标志。
1:此节叶氏说舌上有芒刺者不拘何色,但证属气分热极,故其舌质多为红或深红,苔多老黄、焦黄、黑灰而燥。其处理方法,叶氏所说“青布拭冷薄荷水揩之”,仅是对芒刺的局部处理,临床应针对芒刺产生的原因施治。叶氏认为舌生芒刺“皆是上焦热极”,但不可局限于“上焦热极”。如属气分热盛的可用清泄气分邪热之剂,阳明腑实内结者可攻下泄热,气血分热毒炽盛者则气血两清。

【原文】21.(第14条)再论其热传营,舌色必绛。绛,深红色也。初传,绛色中兼黄白色,此气分之邪未尽也,泄卫透营,两和可也。纯绛鲜泽者,包络受病也,宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等。延之数日,或平素心虚有痰,外热一陷,里络就闭,非菖蒲、郁金等所能开,须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭,恐其昏厥为痉也。(14)
【提要】热传营分与包络受病见绛舌的辨治。
【释评】温病一般在卫、气分多见舌苔的变化,而在营、血分阶段多见舌质的变化。邪热传营,舌质颜色多由红转绛,即深红色,这是营分证的一个重要辨证指征。但营分证的病理变化有若干类型,单凭绛舌不能概括全部,而且也不能仅根据舌绛而诊断为营分证,必须四诊合参,全面分析,故叶氏进一步提出了热入营分的舌象具体表现及绛舌主病的不同类型。
1:邪热初传营分,舌色虽已转绛,但常罩有黄白苔垢,是气分之邪犹未尽解的表现,此属气分之热初传营分,营热未甚而气热亦渐衰,病情较轻,而与气分热甚炽,营分邪热亦盛之气营两燔证不同,故治疗叶氏提出“泄卫透营”,即于清营药物之中佐以清气透泄之品,两清气营之热。因营气通于心,故邪在营分每易侵犯心包,如见舌质纯绛鲜泽,则是包络已经受病。可出现神昏谵语等症状,当急予清心开透之品,如犀角(水牛角代)、鲜生地、连翘、菖蒲、郁金之类。如治不及时,延之数日,或患者平素心虚有痰湿内伏,则邪热陷入心包之后,必与痰浊闭阻包络,则神志症状更为严重,甚至出现昏愦不语等重险证候,此时已非菖蒲、郁金等一般芳香开窍之品所能胜任,当急予安宫牛黄丸、至宝丹之类清心化痰开窍以急开其闭,否则可造成痉厥等险恶局面。

【原文】22.(第15条)再色绛而舌中心干者,乃心胃火燔,劫烁津液,即黄连、石膏亦可加入。若烦渴烦热,舌心干,四边色红,中心或黄或白者,此非血分也,乃上焦气热烁津,急用凉膈散,散其无形之热,再看其后转变可也。慎勿用血药,以滋腻难散。至舌绛望之若干,手扪之原有津液,此津亏湿热熏蒸,将成浊痰蒙蔽心包也。(15)
【提要】绛舌、红舌而中心干,以及绛舌望之若干扪之有津液的病机及治疗。
【释评】舌色红绛为心营热盛之征,因舌为心之苗,心主血属营,舌中心为胃之分野,故绛舌而中心干者,为热在心营兼胃热炽盛,劫灼津液之象,即叶氏所说之“心胃火燔”,当属气营两燔之证。其治疗可在清心凉营透热的犀角、生地、连翘等药中加入黄连、石膏等清胃泻火之品,以气营两清。若见口渴烦热,舌中心干,四边色红,或舌中心有或黄或白苔垢者,此非邪在营血分,而是上焦气分热炽燔灼津液所致,治疗宜急用凉膈散清散上焦无形邪热,其后再根据证候的转化情况而随证治之。不可一见舌四边色红便误认为是邪已入营血,而用凉血滋阴之药,因此类药物多较腻滞,病在气分误用之,致邪热锢结,不易解散。故叶氏强调“慎勿用血药,以滋腻难散”。又如舌绛而望之若干,扪之却有津液,则系邪入营分,兼有湿热熏蒸,提示湿热酿痰将发生痰浊蒙蔽心包之证,此时的治疗非单纯清营透热可奏效,当投清热化湿、芳香化浊、涤痰开泄之剂。

【原文】23.(第17条)舌色绛而上有粘腻似苔非苔者,中挟秽浊之气,急加芳香逐之。舌绛欲伸出口,而抵齿难骤伸者,痰阻舌根,有内风也。舌绛而光亮,胃阴亡也,急用甘凉濡润之品。若舌绛而干燥者,火邪劫营,凉血清火为要。舌绛而有碎点,白黄者,当生疳也,大红点者,热毒乘心也,用黄连、金汁。其有虽绛而不鲜,干枯而痿者,肾阴涸也,急以阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等救之,缓则恐涸极而无救也。(17)
【提要】继续论述七种绛舌的辨治。
【释评】舌色绛而舌面上罩有粘腻似苔非苔者,临床多伴有胸脘痞闷,呕恶等症状,此为邪在营分而中焦兼挟秽浊之气所致。治疗应在清营透热的同时配合芳香化浊之品以开逐秽浊,否则浊气不除,可导致清窍蒙蔽;如舌质红绛而舌体伸展不利,以致欲伸舌出口,而抵齿却难以骤伸,是热邪亢盛,内风欲动而有痰浊阻于舌根之象;再如舌绛光亮,是胃阴衰亡的表现,其治疗不可作热入营分而清营泄热,亦忌苦寒之品,应急投重剂甘凉濡润之品救其胃阴;又如舌质红绛而舌面干燥无津者,则为营热炽盛,劫灼营阴之征,治疗应予大剂清营凉血泻火之剂;若舌绛而舌面布有碎点呈黄白色者,系热毒炽盛,舌将生疳疮的征象;如舌绛呈大红点者,则为热毒乘于心经,心火炽盛的表现,证情甚重,治当急进黄连、金汁等清火解毒;另外,有舌虽绛而不鲜,干枯而萎,毫无荣润之色者,为肾阴枯涸的表现,常见于温病后期,邪少虚多之候,证情已属危笃,应予大剂咸寒滋肾补阴之品,如阿胶、鸡子黄、地黄、天冬等以救欲竭之阴,否则精气涸竭,危局难以挽回。叶氏原文所论绛舌的治疗,多仅提治法,而无具体方药。临床之际,若见营热挟秽浊者,可用清营汤配合藿香、佩兰、白豆蔻、菖蒲等芳香化浊之品;痰阻风动者,可选水牛角、钩藤、菖蒲、天竺黄等清营凉血、息风化痰之品;胃阴衰亡者,可用炙甘草汤去辛温之品,加石斛、蔗浆或用益胃汤加减变化救养胃阴;营热烁阴者,治以清营凉血泻火,佐以养阴滋液之法,可用清营汤、犀角地黄汤合增液汤加减。其他见绛舌者,可据叶氏原文所述及临床见症,加减应用。

【原文】24.(第18条)其有舌独中心绛干者,此胃热心营受灼也,当于清胃方中,加入清心之品。否则延及于尖,为津干火盛也。舌尖绛独干,此心火上炎,用导赤散泻其腑。(18)
【提要】继续论述舌中心绛干及舌尖绛干的辨治。
【释评】舌心干绛与舌尖干绛,虽均为绛而干燥之舌,但其部位不同,故病机、治疗亦异。舌中心属胃,故见舌独中心绛而干燥者属胃经热邪亢炽,心营被其燔灼,治疗应于清胃泄热方中加入清心凉营之品。否则舌之干绛由中心进一步扩展到舌尖,则示心胃热毒更盛而津液受劫。舌尖为心所主,仅见舌尖红绛而干者是心火上炎之征。心与小肠相表里,故心火盛者治疗可予导赤散泻小肠以清心火。王孟英注释本条文时说:“舌心是胃之分野,舌尖乃心之外候,心胃两清,即白虎加生地、黄连、犀角、竹叶、莲子心也;津干火盛者,再加西洋参、花粉、梨汁、蔗浆可耳;心火上炎者,导赤汤加入童溲尤良。”可供临床参考。

【原文】25.(第16条)再有热传营血,其人素有瘀伤宿血在胸膈中,挟热而搏,其舌色必紫而暗,扪之湿,当加入散血之品,如琥珀、丹参、桃仁、丹皮等。不尔,瘀血与热为伍,阻遏正气,遂变如狂发狂之证。若紫而肿大者,乃酒毒冲心。若紫而干晦者,肾肝色泛也,难治。(16)
【提要】紫舌的意义及三种紫舌的辨治。
【释评】紫舌较绛舌,其病情更深一层,多由营血分热毒极盛所致。当热传营血而素体又有瘀伤宿血在胸膈者,可致瘀热相搏,舌亦可呈紫色,其特点是紫而暗,手扪之潮湿。治疗当于清营凉血方中加入活血散瘀之品,如琥珀、丹参、桃仁、丹皮等。如不用散血之法,必致瘀血与营血分热邪互结,瘀热阻遏窍机,扰乱神明而出现如狂、发狂等险恶证候。如见舌紫而肿大者,为平素嗜酒,酒毒内蕴,上冲心经所致。如见舌紫而晦暗干涩者,为热邪深入下焦,劫烁肝肾之阴,肝肾脏色外露的表现,多见于温病后期,甚难救治,预后不良。
1:章虚谷分析本条:“舌紫而暗,暗即晦也;扪之潮湿不干,故为淤血。其晦而干者,精血已枯,邪热乘之,故为难治。肾色黑,肝色青,青黑相合而现于舌,变成紫晦。故曰肾肝色泛也。”对紫暗湿润之舌与紫暗而干舌的病变机理作了分析,可供参考。

【原文】26.(第25条)舌淡红无色者,或干而色不荣者,当是胃津伤而气无化液也,当用炙甘草汤,不可用寒凉药。(25)
【提要】淡红舌之病机与治法。
【释评】舌质

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