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王雪华金匮要略讲稿如下:
黑板
二、原文分析
第1条 百合病的总纲(病机,临床表现,治则,预后)
第5条 正治法──滋阴清热、养心安神
百合地黄汤(主方)
泉水──清热,利小便
第2条 百合知母汤(变方)
1.主症不变
2.变症,心烦,口燥──心肺阴虚↑
泉水──清热,利小便
第3条 (百合)滑石代赭汤
第4条 百合鸡子汤
鸡子黄 固阴和阳
好,我们接下来讲,百合地黄汤,其中有泉水,在“方后注”里面,它要求把百合用水“渍一宿”,就是浸泡它一宿,然后,用泉水煎煮百合。现在咱们煎药,达不到用泉水,都得是自来水,你要说矿泉水,咱也好像舍不得,为什么要用泉水,他认为泉水沁入心脾,在这里,就是取其,清热、利小便的作用。所以,百合、地黄、泉水,就这么三味药组成,正好体现我刚才说的那个正治法,第5条论百合病的正治法,有滋阴清热、养心安神的作用。我们《讲义》就是,按照药物的作用讲,它有润肺清心,益气安神的作用,是方剂的功效。我现在说的,是方子所体现的正治法,百合地黄汤,它就是主方,因此,是一类条文。
“百合病,不经吐、下、发汗”,没经过误治,“病形如初者”,有两种含义,但最终,我要重点放在,百合地黄汤的治疗作用,它的功效上,为什么能体现这样的一个正治法呢?百合,入心、肺二经,取它甘而微寒的药性,因此,对肺来讲,就是一个润肺、清热的作用,对心来说,是清心安神之效,生地黄,我特别又给引用了,程门雪的一种看法,他认为是“心阴虚为主”的一个疾病,“见心之病,知心传肺”,所以“当先实其肺气”。那么,百合为主药,就是“当先实其肺气”,实际上是清养肺阴。
请大家再注意一下“方后注”写的,“中病,勿更服”。咱们有个[词解]也解释,“中病,勿更服”说“中病后应当守方,不要更换方药”,咱们传统上认识,也是“效不更方”,尤其是对这样的一种,病情容易反复,容易因为某个生活事件,或者是精神情志刺激,就是患病,这确实,除了心理调治,给他思想开导以外,要守方,至少也得20-30付。我临床体会就是,病程短,病情比较轻,或者说知识女性的悟性比较高的话,你给她分析这病是怎么回事,应该注意什么,那么恢复得快,也不容易复发。所以,咱们对病人应当耐心。比方说有心胸狭窄,小心眼的女患,倒不一定是职业问题,就是她人格基础的问题,一点点小事,她就放不下,钻牛角尖,这样的病人,你就得耐心说服,而且在用药方面,这样的人,她不舍得花钱,吃了几付药,不见效,她就不来了。所以,你在第一诊的时候,就要讲清楚,需要守方,如果她要吃一段时间的药,我再告诉她用中成药,或者是,我开这个汤剂,你吃着有效,我就给你配成丸药,这样坚持才有疗效。建立她的信心,这样的病人,因为反复受挫,信心不足,对治疗有很大的影响。所以咱们作为医生,应该从这些角度上,医患合作,取得疗效以后,你也积累了经验,对各种不同类型的病人,能够有所帮助。
我觉得,仲景在这一篇里,他列举的就是阴虚内热,特别是落实在心、肺上,以心阴虚为主的这个情况。后来的一些人,包括近人,一些名老中医,他们在自己的著述里面,也谈起了比方说,有痰热内扰证、心肺气虚证等,所以,有虚实之辨,这地方,请大家注意,学仲景,现在学的是这一个类型,张仲景在第1条原文的,最后一句话,把治法上、思路上,提出了一个非常灵活的变通,叫做“各随证治之”。现在,我为什么先讲第5条,而不讲第2条,就是把它的正治法,百合地黄汤证为代表的,所体现的滋阴清热、养心安神,这个总治法拿出来,然后,再看,他是怎么“各随证治之”的。
下面就来看,误治后出现了什么情况,他怎么“随证治之”的,所以,现在回到第2条:
“百合病,发汗后者,百合知母汤主之”(一类)
误汗的原因,就是我刚才讲的,他误认为“如寒无寒,如热无热”,是表实证,就发汗了,这一发汗,会使肺阴更加受伤,肺阴若不足,临床表现应当是什么情况?口渴不渴。不渴,也得口舌干燥,或者口渴。再一个,就是心烦,心烦了,因为汗为心之液,实际上它(汗法)对肺阴、对心阴,都有伤害,什么叫做“各随证治之”,而且百合,主药不变,他现在,不用地黄,而换成了知母。第一个,它应该是主症不变,“随证治之”,第一个原则,主症不变,所以,百合这个药为主药,不变。第二,就是要看它的变症,出现了心烦、口燥,还没到口渴的程度,因为后边“变渴者”,有变渴的方。现在咱们说,变证出现的是心烦、口燥,这就是心肺阴虚程度加重了,由于误汗导致的,这个病因很清楚,特别是肺阴被伤,所以,要选用知母,燥热的程度加重了,表现为心烦、口燥。在治法上,他把地黄换成知母,知母有什么功效啊?咱们也是在滋阴清热药里讲的知母,比方说,在白虎汤里,石膏配知母,清肺胃之大热,也是要去掉烦渴症,它也是既能够清热,又能够除烦,也能够止渴,所以,用知母的道理,就取其这个药用。这里面,我们要归纳起来,换用知母,就是养阴清热,利小便,除烦润燥的功效。百合知母汤,为什么也是要考虑到利小便,因为泉水具有清热、利小便的作用,这一定是百合、知母,配上泉水的清热、利小便,因此百合,是清心润肺、益气安神,知母,养阴清热、除烦润燥,润燥,就是治他口燥,并除烦,养阴清热,和地黄的功效是一样的,所以,这个方的功效体现的,就是养阴清热、除烦润燥,或者说滋阴清热、除烦润燥。
这是百合知母汤,就其百合地黄汤证的病因,来说,本方证是误治而来的,实际上是一个变方,也是临床常用的方剂,你也可以,以百合地黄汤加知母用,这两个方子,属于我们课堂上主要讲的,后面这几个方,我先举了病例,再说方,因为泉水,你也没有,经常百合、生地、知母,这三个药同用,具体情况,还要分析,因为临床应用的时候,我们常见的,比方神经衰弱,精神衰弱,或者说神经官能症,这在西医那里,它过去叫“神经官能症”,现在有的就说,“植物神经功能调节不良”,这些都属于这个范畴。
17话
再一个,就是比方说,妇女表现为癔病,癔病就是和精神因素刺激,直接相关的,发作起来也症状百出,闹得也挺凶,这样的病人,我想举的一个病人,就是我在我们学校的专家门诊里,有一面锦旗(是她送的),那个病人,就是我用这样的一个,思路和方法把她治好了,她是一个挺出色的女干部,32岁就是副处级,38岁正处级,她来看病的时候44周岁,面临着45岁以下人员,选拔副局级干部,她本来是很有希望的,后来她发现,因为她是搞电算化的改革,毕竟是原来基础不够,所以,启用年轻干部,她心里很不服,到班上,她说她是领导者,还非常象样儿,但是,心里长期的压抑以后,她就是老想哭,不想见人,“常默默”了吧,本来是一个非常聪明能干,而且各方面都是,很有发展前途的人,突然遇到工作上的挫折,她接受不了,也是原来都是一帆风顺,这回她就经人介绍,因为她已经吃了很多、很多的,抗衰老的药、安定神经的药,全是西药,效果越来越不好,而且出现了闭经。这时候,经人介绍,说“请王老师给看看怎么回事”,见了我以后,都不管旁边有别的病人,连哭带诉,就是好顿说她整个患病过程,而且埋怨,她走到今天,家庭的不合作,孩子不听话,就是完全从外因上考虑,而不去考虑自己是怎么回事。后来,我把她这个病情说了一下,最后,我是怎么考虑呢?第一,需要百合地黄汤加知母,舌质呢,属于阴虚的舌,舌质偏红,舌苔有些薄黄,脉是细数的,她就是睡眠不好,她说她根本没法儿睡,老在想班上的事、家里的事,越想越烦,特别恼啊。我就给她加酸枣仁汤了,酸枣仁汤,治肝阴虚,我们说心藏神,魂藏于肝,所以,我就首先,以滋阴为主组方,因为酸枣仁汤里面,有川芎来调理肝气,为什么没用逍遥散方呢?我觉得,她这是经过了一段时间,已经肝阴被伤,一定得以阴虚证为主的,地黄必须放到这里面,实际上,我也用了,像生龙骨、生牡蛎,调和肝脾方面,除了后世的逍遥散方以外,就是张仲景自己在《妇科》篇里面,有一个调和肝脾的名方,当归芍药散,也就是,在我带的研究生里面,曾经用三届的研究生,九年的时间,对该方作一些临床和实验研究,当归芍药散对她这样的情况,使用比较合理,既能够调理血分,也能调理水分,她月经闭经以后,总有浮肿的表现,特别是眼睛、面部、手,她烦躁、睡不好觉,所以,当归芍药散正好,对血分、水分都有调理的药物,这个方子用了一段时间,大概是用两周以后,她才感觉,自己好像不那么老要哭了,这个方子里。后来,我也把甘麦大枣汤,治疗脏躁的方子,加进来了,大枣,让她自己每一付药里,开始是6枚,后来也可以加到10枚,她觉得有点精神了,这样她就有信心了,我再告诉她,我说“你是知识女性,你是女干部,一定要有信心,不能因为非得当个局级干部,就算有成就,干什么都行,只要能够自己心里充实”,我还从我自身,给她讲了我的体会。结果,她就用了4周药,28付药,非常的好,月经也来了,这说明是和情志不遂有关,属于刚才讲的,五脏里面的肝郁所致。因为女子以肝为主,那么作为当归芍药散,在这里面的作用,也发挥出来了,所以,她也很受感动,因为她说了“我在你这里看病,我觉得,心理上的调治是难得的”,因为,她一开始苦闷得,真是如泣如诉,她都不管别人笑不笑话她,你看,她到班上,她怕见人,在医生面前,她讲她的那些痛苦,症状百出,我刚才讲的那些症状几乎全有,所以我说,这个方子,你不要单一去拘泥,是百合地黄汤为主,还是百合知母汤为主,但是,他基本法则,教给你是什么呢?只要辨证属于阴虚内热证均可,那么,其中有关《金匮要略》里面,治疗神志病的有关方剂,等最后我们讲完了,再给大家总结,这个病人,给我的体会就是,辨证对头了,这方药都是可以出入的,叫做“随证治之”。
现在,我说了几个方子,百合地黄汤、百合知母汤、酸枣仁汤、甘麦大枣汤、当归芍药散是因为她月经闭止,在1个月内,28天,4周的药,月经也来了,而且后来很规律,她为了防止衰老,因为她是44岁的人了,她怕更年期对她的,心态、生活、工作有影响,她很早就用了一些雌激素的药物,我希望她不要偏信,所以,坚持用中药,效果很好。
18话
这个方子,实际上我们《讲义》提到,用药守方的问题,我觉得,比方说治疗癔病的问题,倒不一定都是女人得癔病,我看到的是一个男青年,这个男青年的情况是很复杂,很有意思的,他已经26岁了,还没有找女朋友,他说那也不是主要的心理负担,主要的问题是什么呢?他说做生意,他连一个小姑娘都不如,觉得很悲哀,他开始是在一个预制板工厂工作,建筑用的大预制板,很粗糙,厂长信任他,让他做仓库保管员。但是,在管理的过程中,开始时他说,“只要厂长给我写条子,我就发货”,发了很长一段时间,他突然想起来,我得清理、清理这白条子,到底有多少,清理完了以后,把他吓得够怆,“这得多少万元的东西,就这么随手拿出去了,我怎么办呢?找我算帐我怎么说啊?”他一吓,就一夜一点儿也没有睡,第二天,还得照常工作,这样坚持了18天,成宿瞪着眼睛不睡,就在担心,“这么好多万元的东西,我就这么随便让他们拿走了,厂长批字,他要不承认呢?”从这开始,他的精神负担、压力特别大,18宿不睡觉啊,这病人就不能吃饭了,开始烦躁,家里人也很着急,为什么呢,他不说原因,家里也挺害怕的,他因为是我们医院一个同志的亲属,说“请王老师给看看”,我看了以后,第一个,我说先看舌苔,因为家属是偷着告诉我,他是为什么这样的,但是,他们也不知道具体情况,是什么原因来的,我一看那舌苔,黄白相兼,厚腻,一张嘴都臭哄哄的味儿,我问他大便情况怎么样?好多天不大便了,因为他也不好好吃饭,他也便秘,大便也没通,我说“我给你开方,你一定不要怕苦,汤药一定要喝,大便得通开”。当时他没说愿意,因为他的脉也非常滑利,我说“你是不是什么事上火了?”他看看他家的亲属在跟前,就不说,后来,我把他们亲属撵走了,说“请你们都出去”,我说“你得对我说实话,你倒底为什么会造成这样”,我首先说“你多大了”,不是吗,咱们前面问诊有年龄,“你有没有女朋友”,我说“因为失恋了还是什么?”,他说“不是”。最后,他就给我讲了这段故事,生意场上的问题,回头我就开了这方,我说去抓药,然后我就跟他的亲属说,“赶紧找厂长谈话,这事叫厂长当面担过去和他没关系,得把这个病因消除,解除心理负担,然后,或者是有可能的话,给他调离一下工作,就是厂长说,‘第一,这是和你没关系,第二,我现在有个别的任务给你,先让他给工作’,这样,就让他彻底松弛下来,然后吃药”。真的,我第一方给他用的什么,礞石滚痰丸,意识清楚,我也得给他滚痰,给他把这个痰热,从胃肠方面,给荡一下,荡完以后,当然我私下给他说了,我说,“你这大便通开了,你吧”他说睡觉还是不行,还在想着这事,我说“厂长信任你,你得感觉高兴,领导说了这责任不归你,你不用害怕,现在你的责任,就是要吃好这个方药”,他说,“大夫,你给我治好了,我真得好好谢谢你,我不只是因为这个”,因为他管的这仓库,作为小青年来说,工资不算很高,结果,他业余的时候,又发了一车皮从大连发来的苹果,他为什么说他连姑娘都不如呢,其实,有一个女孩子,就是卖苹果赚了好大的一笔钱,他就想学她,发了一批桃子,因为天气热,他来找我看病的时候,是天还不算冷的时候,这桃子到他这的时候,烂了,一下子损失也不知道是多少钱,对他来说就是一个不少的负担,这个事,又是火上浇油,第二次,他又把这事给我说了,我再给他开导、开导,“你就得先吃药”。后来,我又跟他家属说,我说这回,你们可别指着他挣钱,甚至于可以你们家再拿点钱,让他出去玩一下,有的人认为,神经衰弱、精神衰弱,是过度疲劳、紧张所造成的,实际上,你若让病人去躺上三天、五天,去休息,去旅游,他照样还是睡不了觉,症状并不能改善。所以,疲劳不是直接因素,而是心理上的改变,是最主要的。所以,有的时候,咱们凭着自己的体会,你要说心里高兴,我这活干得漂亮,我就是值得干,累得你几天不吃饭、不睡觉,你有病吗?没有病,很高兴的去干,没有病。反过来说,这活你成心不愿意干,你还非干不可,你看你一天吧,说累也不怎么累,你就觉得累得受不了,是不是这样啊?但是,这个神经衰弱也好,还是其它什么,他不是一次、两次,不是一天、两天得的。因此,中药的治疗,除了辨证治疗以外,我觉得,张仲景真是经验总结,“各随证治之”,因人而异。所以,我讲的这个病例给我的体会,他真就是好了,而且,他家里人也真拿出钱来,领他出去玩了一场,现在正常工作,但是,确实不管预制板的事了。
我想我讲这个病例,就是说,百合地黄汤也好,百合知母汤也好,它只能发挥什么作用?治疗阴虚内热证,以滋阴清热、养心安神。当然,如果以失眠为主症,这样的病人,你就得考虑,象生龙骨,生特蛎,包括治疗耳鸣的磁石,用磁石来镇惊,还有什么比较好呢?我觉得珍珠母,有时候先煎的话,比我现在说的这两样效果好,不一定非得是镇肝息风汤,治高血压,才把珍珠母用上。珍珠母的先煎问题,包括特别是虚证,你应该用一些,比方我临床观察,桑椹子,用20克以上,效果很好,再就是,比方对女性患者的阴虚、血虚,阿胶是应该用的,再就是,比方说“对药”,酸枣仁配柏仁,夜交藤配合欢花、皮,这样的对药都是应该用的。所以,属于心肺阴虚,还是心肝方面的需要调肝理气的,这都要考虑,我们《讲义》上,提到桂枝加龙骨牡蛎汤,我倒觉得情志不遂的话,可用柴胡龙骨特蛎汤,《伤寒论》的柴胡龙牡汤,效果很好,特别是他若伴有耳鸣,甚至于幻听。
19话
我曾经看过一个小男孩,他就是因为考大学落榜,结果抑郁,他看他爷爷杀鸡的时候,他就觉得,这个刀下回就该杀他了,就是一种幻觉,耳朵里老在响,“你说你多窝囊,你多没出息,你就该杀”,所以,他总是在想,下一个他家的人就该杀他了,一种幻觉、幻听。我说呢,就是用柴胡加龙骨牡蛎汤,加上磁石,解决耳鸣的问题,用磁失丸,都可以的。
时间关系,我就说到这了,这是第2条,讲的是误汗,下面,第3条,讲误下。大家关心一、二类条文,第1条加第2条、第5条就是一类,现在第3条以下的条文,就是二类的了,大家熟悉就可以了,因为仍然是属于,“各随证治之”的范围,第3条:
“百合病,下之后者,滑石代赭汤主之。”(二类)
我们也首先分析下法,误下以后所致,他为什么采取下法了呢?那就是,误解“意欲食复不能食”,“欲饮食,或有不用闻食臭时”为里实所致。这个地方,我要说明一下,咱们的《讲义》是分开讲的,它说“意欲食复不能食”是里实证,与这个“不用闻食臭时”是分开的,实际上不对,饮食上的改变,都误认为是胃肠的疾病,是里实证就误下了,而误吐的原因,是我刚才说的以为什么也辨不清,这是个怪病,怪病就多痰,多痰就得吐法,这个《讲义》,它全都从饮食上,分别来说下法、吐法是不合理的,他并不是因为吃多了,需要涌吐,不是那个原因,所以,这里你要辨证的话也是,为什么还是百合为主药呢?就是因为,它主症不变,包括“口苦、小便赤、其脉微数”,这样的诊断依据,依然存在。误治以后,大家想,误下用苦寒药物,最先应该伤哪呢?首先伤了胃阴,伤了胃阴他最容易出现什么情况呢?胃气上逆,呕吐,或者是哕逆、打嗝、呃逆,就这样了。所以,胃气上逆出现的,吐、哕逆、呃逆,这是胃气上逆所致。那么,苦寒药如果伤及肠道的话,就大便泻下了,大便泻下,小便就反少了,这《讲下》可能是说,小便短赤、涩少,实际上,苦寒药用于阴虚证,“虚者泻之”,那就犯了“虚虚”之戒,哪来的小便赤啊?肯定是稀水便,小便少了。
因此,我们来看这个方,它提出来的是叫做“滑石代赭汤”,实际上,这有疏漏,方名叫什么啊?我不是说“各随证治之”嘛,百合主药不能变,主症不变,百合在用,应该全方名是“百合滑石代赭汤”,这才体现“各随证治之”,而且,是百合配泉水,以泉水来煎煮百合,上方也是这样,一定是泉水煎煮百合不变,滑石在这里,我们讲《中药学》的人说,“滑石利尿而不伤阴”,从哪来的?张仲景经方体现出来的,本来是阴虚的人,已经有苦寒伤及胃肠了,还用滑石这个药,他怎么能好呢?滑石,利尿而不伤阴,对儿科的六一散,滑石配甘草,所以,这个利尿而不伤阴,就源于这儿,它有清热、利小便,利小便又能实大便的作用,这一个滑石粉,全解决,所以,滑石必须得用。代赭石,张仲景自己的方子,对胃气上逆,有旋覆代赭汤,这显然用它和胃、降逆、止呕,胃气上逆,往上升,我就用沉降法,令胃气降,得以和顺,所以,这药物的组合,千万不要忘了,百合、泉水原意不动,现在变化了的“随证治之”,是用滑石,利小便、清热、实大便,用代赭石,和胃降逆止呕。整个作用应该是什么呢?百合滑石代赭汤,养阴清热不变,利尿降逆,把这两方面,滑石的利尿作用,代赭石的降逆作用综合起来,就是滑石代赭汤的功效。误下以后,用百合滑石代赭汤,养阴清热,利尿降逆。
误吐,这是第4条,第4条是说的
“百合病,吐之后者,用后方主之。”(二类)
误吐以后,用什么方呢?这后方是什么呢?百合鸡子汤。误吐伤及胃阴,胃中不和,实际上,它使阴虚的症状更加加重,所以,它主症不变的情况下,出现了虚烦不安,胃中不和等症。那么,百合和泉水不变,现在要说的鸡子黄的作用,鸡子黄,鸡卵,咱们说它属于纯阴之品,纯阴之品具有固阴和阳的作用,固阴和阳,取它的作用,养阴润燥,滋养胃阴,胃阴被恢复了,我们说,作为中焦脾胃的作用,以安五脏。鸡子黄,纯阴之品,固阴和阳,滋养胃阴的作用非常好,因为误吐以后,主要是胃阴被伤,他才出现烦、胃中不和,这样,用百合,养阴润燥以外,鸡子黄能够滋养胃阴,以安五脏。我们这上面写的,误吐以后的百合鸡子汤,养阴润燥,以安脏气,实际上,是解决中焦脾胃,令胃气和,脏气安。
后面的6条、7条、8条,是属于变证,这是误治的一个变证,那是百合病变证,看怎么“随证治之”。第6条,百合病变渴,这就是外洗方,为外治法出了一张方子,百合病变渴这个变证:
“百合病一月不解,变成渴者,百合洗方主之。”(三类)
这个地方,不是说有的百合病,是和热病有关嘛,有的“一月还微见”,还有轻微的症状,现在,他并没有经过热病之后,百合病一个月之后,症状仍然没有变化,还反而增剧了,出现了口渴症,这就比原来的口燥,比误治的口燥用知母来说,症状加剧。这就是说,和误治没关系,和热病没关系,而是百合病日久,迁延以后,这种阴虚内热证加重了,所以,它变成“渴”,出现了阴虚内热较重的口渴症,这里为什么要提出外治法呢?就是从肺合皮毛考虑的,该内服方,是百合地黄汤,还是百合知母汤,照旧,现在我叫你配合用百合水洗,洗浴用百合,特别他讲了怎么洗,这个在用量上,包括也是将药“渍一宿”,洗身,洗完了以后,他有一个护理上的嘱咐,怎么嘱咐的呢?“洗已”,洗完了,“食煮饼”,这个饼,煮的饼,大家想,应该是什么呢?是咱们烙的饼吗?煮的饼,是面条,怎么理解?擀面条,你想,是不是把这面擀成象大饼一样,然后,再折叠起来,一切才是面条,它称之为“煮饼”,吃面条,热汤、热水,也是帮助你补充水分。你看咱们若是洗完澡,热浴以后,确实出汗多,口渴,本来是为了治口渴症,现在让你洗浴,这时候,防止口渴症加重,你一定吃热面条,而且告诉你,必吃什么呀?“勿以盐鼓”多半这时,吃咸了可不行,你看他考虑很充分,这才是适合病人,适宜的饮食、居处,护理的原则,在这里面充分的体现了。
我刚才,可能遗漏了,百合地黄汤服后改变的情况,请大家看一下百合地黄汤,这都是属于药后反应,需要护理,或者是病人引起注意的地方,他写的“方后注”“中病,勿更服”我说了,“大便当如漆”,这地方怎么理解?生地,咱们要从饮片上看,它还有点黄,熟地,你看什么颜色啊?黑呼呼的,可粘腻了,所以,生地,你服后,大概经过咱们胃肠的腐熟,就变成熟地了,所以,排便的时候,就象柏油便似的,很黑。张仲景有经验积累,嘱咐病人,除了要坚持用药以外,大便黑得象漆一样,你不要害怕,是生地黄汁的原因,停药以后,自然恢复,绝对不是便潜血。我觉得是真实的记录,而且确实这样,再一点,我请大家注意,临床上,就是脾虚的病人,脾虚便溏者,你若用生地,他会大便稀的,而且肚子很不好受,所以,你得看,因为我们也讲了,有的人就是脾运不健,他若是溏便,你再用生地的量大,或者是连续应用,这病人可能就承受不了了,他就会加重便溏。所以,生地,不仅是,便“如漆”的问题,而是容易使大便更溏,它毕竟属于凉的,滋阴清热药,这需要说明。第6条讲的外治法,百合洗方,这个可以根据临床需要,建议一下外治法,有这个说法。
第7条:
“百合病,渴不差者,用后方主之”(三类)
后方叫什么呢?栝蒌牡蛎散,这个方,是说,口渴,用了外洗法,效果还不行,那咱们就在内服方上,还得下点功夫,这内服的选药,又一次看到,用栝蒌根(花粉)止渴,现在这是对百合病“渴不差”,就用了栝蒌根(花粉)和牡蛎,它说是“熬,等分”,变成了1:1的散剂,这个“熬”,咱们现在说是熬汤,熬粥,就是水煮叫“熬”,在汉代张仲景的文字上,炒为“熬”,炒。牡蛎,为什么要炒呢?大家想,那象蛤蛎瓢似的,炒热,加热以后可以使它松脆,才容易做成散剂。所以,在这个方子里,给后人的启发是什么呢?就是牡蛎,味咸,咱们原来讲了,滋阴潜阳、重镇安神的作用,在这里,他实际上告诉我们,它咸寒,达到育阴潜阳,引热下行,具有清热作用。在《中药学》里面,我们讲的是滋阴潜阳,重镇安神,而这个经方给你的启发,是咸寒入下焦,使它引热下行,这样的一个清热作用,应该引起重视,和它的药性有关系。所以,对于渴症,他为什么没用百合,而是用的百合洗方,不行的时候,用花粉,那肯定是,滋阴清热、生津止渴,牡蛎是咸寒,寒以清热,咸入肾,入下焦,引热下行,它方中也没用泉水,就改了一个办法。《讲义》说,是“药不胜病”,即病重而药轻了,所以,洗方再配合栝蒌牡蛎散,服用的方法,就是“方寸匕”,这细末方寸匕,一平方寸的量,撮起来,一天服三遍。
“百合病,变发热者(一作发寒热),百合滑石散主之。”(三类)
第8条这个变证,是变发热了,这个热是真热,不是“如热无热”了,不应当发热,现在发热了,说明什么问题,已经在百合病的基础上,真是有变化了,说明已经有里热了,这个里热,看来也不是炽盛到象,咱们原来讲白虎汤证似的,或者里实的泻下证,不到那个程度,就是说真是有热了,它提出来“百合滑石散主之”,再一次提到滑石的作用。这个方子,仍然是散剂,这个散剂,请大家注意,“百合一两(炙)”。原来,我没有注意,这括号里的“炙”字,还是咱们本科生,下了课就来问我,“王老师,这百合怎么还炙?他发热怎么还得补呢?”,他这一问,我也蒙住了,百合怎么能用补益,用炮制上的“炙”法呢?我说“没关系,我回家查书去”,一看,这个“炙”,在这里,也不是蜜炙,而是把它烘干了,或者是把它焙了,让它怎么样呢?因为百合,我刚才已经说了,鳞茎,含的水分很很大,新鲜的百合,水分是很大的,你现在要把它作为散剂,必须把它的水分去掉,什么办法去掉?就得烘了,焙了,在炮制上为了制剂的要求,这个“炙”是烘和焙的意思,然后,和“滑石三两”,做成散剂以后,也是“饮服方寸匕”,一天三次。说“当微利者,止服,热则除”,他这也是用滑石,清利小便,使热随小便而去,就是说,不要分利太过,本来是个阴虚内热证,热有所偏重,所以,通过利尿以清热,绝对不是去通利大便,不要把这个“利”,当作是利大便去了,还是利小便,清热不伤阴,就是说“中病即止”,不要说“清热挺好使,再接着吃”,不行,不要再使阴虚更甚,再次伤阴。
百合病的变证,不管它发生的病久与否,有多长时间,不在病程的长短,因为它病情上,比较能够维持一段时间的话,变渴也好,变发热也好,都是病情在内热上的出入,内热的程度上有所出入,所以,他的用药都比较轻。一般来说,口燥了,用知母,要是变渴了,就用栝蒌根,若是觉得泉水和百合清热向下行不够的话,就改成滑石,滑石若力量不够,再用牡蛎,这用药规律大家都听到了吗?都针对清热,但不要再次伤阴,要顾护阴液,我想“各随证治之”说的就是这样。
好,同学们,下面我们来学习第9条原文,这条原文实际上,是对百合病总的论述,第9条,就是对前8条原文,进行归纳、总结,特别是讲他辨证施治的,有关方剂,体现了一个什么样的治疗原则?下面,我们来看原文:
“百合病见于阴者,以阳法救之;现于阳者,以阴法救之。见阳攻阴,复发其汗,此为逆;见阴攻阳,乃复下之,此亦为逆。”(三类)
为什么说它是百合病的治疗原则呢?百合病的病机,我们已经讲到了,总结出它是心肺阴虚,阴虚而内热,我们强调以心阴虚为主。那么,作为阴虚内热,在治法上我们确定的大法是,滋阴清热、养心安神,以百合地黄汤为代表的主方,就是这样的一个治疗原则的,集中体现。要说“见于阳者”,那就是说,阴虚内热,就偏于阳盛的表现,但是,必须得通过滋阴才能够清热。因此,它叫做什么呢?“见于阳者,以阴法救之”,我们所讲的,不管是主方,还是汗、吐、下后变证的变方,百合知母汤,百合滑石代赭汤,百合鸡子汤都是这样的,发挥它什么作用?就是“见于阳者,以阴法救之”,实际上,就是阴虚之甚以后,阴损及阳了,还有,就是阴中之阳也要受到损害,那么,关于这样的治法,就要针对“阳虚则外寒”,比方说,症见怕冷、神疲无力,甚至于阳虚以后一种倦怠的表现,这个,在本篇里面它没有谈到,治疗上,应该的加养阳的药物,这个法则,也就是原文提到的,“见于阴者,以阳法救之”,虽然没有具体论述在这一条里,但是,后世常常用一些,温柔养阳的治法,临证的时候可以参考,原文提到了两个“为逆”,什么意思呢?阴虚,肯定是养阴、滋阴,为治本之法,现在,如果在阴虚的情况下,复用汗法和下法,更伤其阴,都为错误的治法,所以说“此为逆”,“亦为逆”,时间的关系,我们对第9条原文,就给大家作一个提示。
百合病一共九条原文,特别是第1条,作为论百合病的总纲,大家看,里面首先讲的是“百脉一宗,悉致其病也”,是论的百合病的病机,因为心肺的功能正常的话,百脉均得其养,身和无病,反过来说,现在心肺阴虚,心肺的功能失常,好像百脉皆受其累,因此,好象全身都病了一样,症状百出,在临床表现上,我们归纳了两组典型证候,一类,就是从饮食方面的改变,精神方面的改变,起居、行动方面的改变,感觉方面的改变,还有,如神灵作祟一样的症状百出,变化多端,精神恍惚不定证,还有,就是“身形如和”,这是属于没有阳性体征,你查不出具体的病灶在哪儿,是种精神、神经方面的失调,因此归纳为神志不宁证。作为它来去无凭,就得抓诊断依据的阴虚内热证候,所以,是两组证候,阴虚内热证候,表现为“口苦、小便赤、其脉微数”,另外,我们又从第二段落,把有关“头痛”、“头眩”,“淅然者”补充到这两组证候里,比方头痛、头眩,属于阴虚肝旺,还是肝阳偏亢,出现的症状,仍然是阴虚内热所致,作为“淅然者”和我讲的“如寒无寒,如热无热”,异常感觉相似。“淅然”就怕风、恶风、怕寒,这样的症状。所以,临床表现,是两组典型证候,而以阴虚内热为诊断依据。再提到的就是治则,治则,我们是从误治的方面,因为“诸药不能治,得药则剧吐利”,提示了误治,禁忌汗、吐、下法。因此,正治法,就是滋阴清热、养心安神,同时,在第二段里面,也谈到了预后的问题,就是关于“六十日愈”,还是“四十日愈”,还是“二十日愈”,不是根据排尿时的感觉、症状,来决定的,因为两者没有内在联系,在讲解的时候,已经说到了。所以,这个预后,还是取决于正气的强弱,正邪交争的过程,正气抗邪,若正气尚能胜邪,病程就短,就向愈得快。我临床的体会,就是病程短,病情轻微,或者说知识分子,他悟性强,作为药物治疗的同时,给他以心理调治,思想开导,这个病程就比较短,恢复得比较快,所以,不要拘泥在“六十日”,“四十日”,“二十日”,这仅仅是约略数,是作大约的一个病程,提示了,在发病学上,仍然以正气为主导的因素。第1条,我说它是百合病的总纲,包括了这么些内容,是一类条文,请大家在理解的基础上,把它这些形象的描述,能够给以牢牢的记忆。遇到病人,我们心里不慌,假设说属于阴虚内热的病人,可以用百合制剂,或者以百合为主的底方,来进行辨证施治,也就是按照张仲景原文的意思“各随证治之”。
好了,这堂课就到这里。 |