探讨《黄帝内经》的创作过程

暴风雪

原文38：
五脏之气已绝于内，而用针者反实其外，是谓重竭，重竭必死，其死也静，治之者，辄反其气，取腋与膺；五脏之气已绝于外，而用针者反实其内，是谓逆厥，逆厥则必死，其死也躁，治之者，反取四末。

说解：
按理说，脉搏只能反映經脈之氣的剧易或有无，但是《小针》作者已经从理论上认定了經脈即等同於五臟，所以在他看來，经脉之氣就是五臟之氣。故此所谓“五脏之气”其实就是指经脉之气，而经脉之气最为确切可靠的表现形式就是脉搏的跳动。

这里需要说明的是：古人不知道心脏的泵功能，所以并不认为脉搏是心脏跳动的反映，而是把脉搏跳动看作是“气”（即“五脏之气”，或“经脉之气”）的表现形式，包括左乳下的心脏跳动，古人也认为那是“宗气”的鼓动。其云“凡将用针，必先诊脉，视气之剧易……”，也表明了诊脉的意义只在于了解“气”的大小多少。

所谓“五脏之气已绝于内”，具体是指寸口动脉搏动消失。因为按照《内经》的观点，寸口脉隶属手太阴经脉，代表三阴之气，而阴气主内。

所谓“五脏之气已绝于外”，具体是指足背动脉搏动消失。因为按照《内经》的观点，跗阳脉隶属足阳明经脉，代表三阳之气，而阳气主外。

当然，无论五脏之气绝于内还是绝于外，都必然包括神志昏迷这个最主要的症状。因为，按照《内经》的观点，五脏的主要功能，就是主持包括认知、意识、情感、思维等等一切精神活动，所以又叫“五神脏”。

然而“五脏之气已绝于内”的本质，实际上属于内在的神气（或者是作为生命之本的精髓）趋于枯竭。这种情况在古人即谓之“竭”，在现代医学则谓之“慢性消耗性疾病”，其实都是指重要脏器的迁延性疾病导致的慢性功能衰竭。那么，如果纯因神气（或者精髓）逐渐枯竭而死，其死亡之前往往有一少气无力、精神萎顿、昏昏沉沉阶段，再发展到昏睡不醒，最后阖然长逝，这个弥留过程即谓之“其死也静”。

“五脏之气已绝于外”的本质，实际上属于神气骤然闭塞于大脑之内，无法发生出来。这种情况在古人即谓之“逆厥”（或“暴厥“、“尸厥”），在现代医学亦谓之“昏厥”、“晕厥”、“惊厥”，其实都是指突发性的大脑神经组织损伤。那么，如果纯由神气骤然闭塞而死，其死亡之前往往有一短暂的神志错乱、手足躁动、谵言妄语阶段，这个弥留过程即谓之“其死也躁”。

《小针》作者的这番言论，貌似是根据诊脉的结果对患者病情做出的中肯分析，然而其实是在吓唬病人家属并给自己留出退身步的意思：你们看啊，这个患者的五脏之气既绝于内，又绝于外，再加上神志不清、昏迷不醒，足以证明其生命垂危、九死一生，因此，现在只能死马当活马医，如果我的救治万一失败了，你们可别埋怨啊。

然而，实际上，一号患者的病情固然危重，但是只属于阳气绝于外的“逆厥”，和扁鹊治疗的虢太子一样（《史记·扁鹊传》：“太子病血气不时……故暴厥而死……若太子病，所谓尸厥者也”），其内在的神气并没有真的枯竭。在这一点上，还是扁鹊比较实在，他说：“越人非能生死人也，此自当生者，越人能使之起耳。”

另外，这段话中除了患者以外，还明确提到两个人物，那就是“用针者”和“治之者”。

由这段话语叙述的情节及其语气来看，应该不难得知：一号患者先是经过了“用针者”一系列错误的针刺治疗，造成患者的“阴气重竭”、“阳气逆厥”，然后才是在“治之者”一系列正确的针刺治疗下，化险为夷、转危为安。并且，毫无疑问，这个力挽狂澜身手非凡的“治之者”，正是《小针》作者本人。

那么，这就表明，一号患者其实已经经历过了一次针医治疗。也就是说，他在被抬入《小针》作者的诊所之前，刚刚从另一家针医诊所抬出来。因此，所谓“用针者”，其实是指前一个诊所的针医。

于是，可想而知，在《小针》作者的诊所附近，早就存在着另一家针医诊所，而且已经营造出一定的名望，故而当地民众有了疾病首先投奔前一个诊所。只是一号患者病情特殊，经前一个针医治疗后，仍然昏迷不醒，而家人焦急万分，这才又转而投奔《小针》作者的诊所。

既然一号患者刚刚经历过针刺治疗，那么《小针》作者当然也就有必要对前医的诊断和治疗做一番详尽的了解，为的是从中吸取教训，以免重蹈覆辙。很显然，一号患者的转诊经历本来就是由随行家属告知的，他们当然也能顺便向《小针》作者大概其介绍一下，前医做了怎样的检查，给出了怎样的诊断意见，以及先“扎了哪个哪个部位”、后“扎了哪个哪个部位”。由于《小针》作者本身即为针医专家，只要稍微一点提示就能够对前医的治疗方法了然于心，并且还能够通过其治疗方法推断出前医对病理机制的整体认识，因此，《小针》作者无形中已经得到了一些可供借鉴的经验。

于是，我们看到，即使根据《小针》作者的自我显摆，“用针者”的前期治疗，也没有原则上的错误。因为“用针者”也认识到一号患者既有阴气绝于内，又有阳气绝于外，所以才会有针对性地采取了既“实其内”、又“实其外”的治疗方法。从理论上讲，这样处理是完全正确的；从效果上看，一号患者既没有死于“重竭”，也没有死于“逆厥”，这便足以证明前面那个“用针者”并没有人为地加重患者的病情。

但是《小针》作者为了显示自己的医术高明，竟然把前医的“实其内”歪曲为“绝于外”的错误治疗，把前医的“实其外”歪曲为“绝于内”的错误治疗，似乎“用针者”的全部治疗措施与实际病情正好相反，整个就是误诊误治，这就有点过分了。

当然，我们也要理解，实际上古今中外的医生都是这样：由于处治垂危病人总要面临一定的风险，为了事后不落埋怨，医生都要把病情夸大一点，把治疗难度说重一点，把救治失败的责任或者推给患者一方（比如抱怨病人家属延误了就医），或者推给前期治疗一方（比如抱怨前医误诊误治），这其实也是一种职业习惯。

实际上，“用针者”的遗憾之处在于没有选对最为关键的腧穴。

“用针者”所实施的“实其外”，既然为《小针》作者所承认，其实就是深刺足胫部的足阳明经脉，即解谿（经）、三里（合）二穴。必如此治疗，才可能被他认同为“实其外”。
而《小针》作者所采取的“实其外”，则是“反取四末”，即浅刺手足指趾之末端的井穴。

这两种方法对比，很显然，井穴当然是更为根本性的“外”，而更为关键的是，手足指趾末端（也就是他说的“四末”）的神经非常丰富，针刺四末有助于大脑皮层的兴奋，就相当于现代医学的皮层兴奋剂，故对于昏厥患者最为恰当。后世医家以及现代的针灸师都知道针刺十宣可以治疗昏厥，其原始出处在此。

“用针者”所实施的“实其内”，既然为《小针》作者所承认，其实就是深刺腹部中央的任脉，即气海、关元二穴。必如此治疗，才可能被他认同为“实其内”。

而《小针》作者所采取的“实其内”，则是“辄反其气，取腋与膺”，即浅刺腋窝和胸部的天府、天池二穴。

“腋”是指腋窝，腋窝正中即乃天府穴，这是手太阴肺经的汇入点；“膺”是指胸廓，胸廓的侧面正中即乃天池穴，这是手心主经脉的汇入点（注意：1，当时还没有“心”这一经；2，现代针灸穴位挂图上画的这两个穴位都与古代正规的腧穴定位不符）。

《本输》：“腋内动脉，手太阴也，名曰天府；腋下三寸，手心主也，名曰天池。”由此可见，根据古代针医创始人的腧穴定位，这两个腧穴分别是心肺之气发于体表的根本点，所以才有资格直接冠以“手太阴”、“手心主”的名义，而列为“本输”。

这两种方法对比，很显然，对于肺心功能衰竭的患者，天府和天池当然比气海、关元更为直接、更为关键。实际上，这两个腧穴就相当于现代医学的呼吸兴奋剂和强心剂，故对于呼吸和循环衰竭的患者最为恰当。

前面的那个“用针者”中规中矩、沉稳老练，然而，可能是缺乏魄力，或者缺少经验。《小针》作者踌躇满志，建功心切，更主要的是，他借鉴了前医失败的教训，就相当于获得了宝贵的经验，所以才能遴选出最为关键的腧穴，取得如鼓应桴的疗效。实际上“用针者”和“治之者”在理论水平上不相上下。我们看《小针》作者称其为“用针者”，而没有使用“粗工”、“下工”等贬义称谓，其自称“治之者”，也是一个很客观的中性称谓，就能够领悟到，其实在《小针》作者的心目中，前面的那个“用针者”是一个令人尊敬的竞争伙伴。

暴风雪

原文39：
刺之害，中而不去则精泄，不中而去则致气，精泄则病益甚而恇，致气则生为痈疡。

说解：
“不中”原作“害中”，于义不通。查《灵枢·寒热病》末尾也有同样的语句，据改。

正是因为同一句话在《内经》重复出现，所以这句话的意义肯定非同一般。

仅就其字面意义来看，很显然，这是讲刺泻血络和血脉（即针刺泻法）的注意事项。

“中”是准确刺中的意思。“去”的本义是离开，在这里即指快速出针。

凡刺泻血络和血脉，一要准确；二要浅刺疾出。如果深刺徐出，那么刺得越准，危害反倒越大。所谓“精泄”，是指造成大量出血或淤血，也就是“针太深则邪气反沉”，将使“病益甚而恇”。这个意思，在前一节课讲“针害”时已然说过了。

当然，如果没有准确刺中血络和血脉，那就起不到任何治疗作用，最多不过“致气”而已。

所谓“致气”，本来是毫针疗法的机理，即引气至针下而使针刺局部产生或酸或麻或胀的针感。前文所谓“气至而有效……”者，概为此也。

为什么“致气”会发生痈疡呢？

因为“致气”就是指产生酸麻胀之针感，而针感的产生必然是由于刺入软组织较深（如果只在皮肤表层用针，那就只有痛感，无论如何也不会产生酸麻胀之针感），那么，根据医学常识，我们不难想象，古代没有消毒措施，如果用带有棱角的针（这是泻法专用针）深深刺入正常的软组织之中，那其实就相当于人为地制造软组织创伤，在针具消毒不严的情况下就极容易引起感染，所以发生痈疡几乎是必然的事情。

因此，实际上，痈疡的发生只与软组织遭受严重创伤以后的继发感染有关，而与是否“致气”无关。尽管如此，这句话强调刺泻血络和血脉时必须要准、要浅、要快，客观上就有尽量减少软组织创伤以防止感染的作用。

然而必须指出，这句话出现在这里其实是另有含意：
1，从字面上看，这句话与前后文都没有关联，突兀得蹊跷。
2，《小针》作者在前一节课已经非常明确地把这些注意事项列为“针害”，现在再讲这些就成了重复的废话，毫无必要。
3，如果我们看到两段完全相同的话语，那就必然存在引用（抄袭）的问题。但是《寒热病》篇以此句收尾其实更有总结、告诫的意义。因为，《经脉》：“凡刺寒热，皆多血络。”可见刺泻血络本来是治疗寒热病的重要手段，因此这句话应该属于《寒热病》篇的原文。
4，那么，这句话其实是从《寒热病》篇引用（抄袭）过来的，然而《小针》作者在这里突然插入一句《寒热病》篇的文字，而且是与前后文毫无相干的一句废话，从行文习惯看，就显得颇为怪诞。
因此，完全可以断定，《小针》作者抄袭这句话的背后必然隐藏着另外的含意。

我们看现代的学术著作或者学术论文，凡借鉴了其他学者的学术成果，不能黑不提白不提，一定在跋文或者附录中一一列出，以表示不掠他人之美，顺致真诚的感激——这是一种良好的学术道德。

其实古代的文人也是如此（否则无法解释现代人的学术道德从何而来）。只不过，古人的感谢方式比较含蓄，并不直接指名道姓，而是在文章末尾引述一小段某人的文字（引述的这段话一定要与自己文章的内容无关），那就表示自己借鉴了这个人的学术成果，顺致最诚挚的谢意。

比如，《四时气》篇的末尾就引述了一段《小针》的话，而且引述的这段话与《四时气》无关。这是因为《四时气》作者多次谈到了“肓”和“肓原”的概念，而他对于“肓”的认识是通过《小针》作者的“肓之原出于脖胦”得到点拨，所以要特意表示感谢。

因此，《小针》作者引述的这段话应该与一号患者的起死回生有关。也就是说，《小针》作者对一号患者的成功救治其实是借鉴了《寒热病》作者的经验，更主要的是，在宣扬自己的成就时，还对《寒热病》作者有过不尽客观的贬低，所以除了需要对《寒热病》作者表示感激，还应该表示诚恳的歉意。

于是，那个一向默默无闻不为人知的“用针者”也就显露出来了，此人就是《寒热病》篇的作者。

至于“用针者”如何参与到《黄帝内经》的创作，我推测大致应该是这样：
由于一号患者的起死回生，再加上舆论渲染，在社会上引起很大的轰动，被誉为新时代的扁鹊，从此奠定了《小针》作者在针医界首屈一指的权威地位。而那个受挫的“用针者”更是打心底里钦佩，由于相隔不远，于是主动登门拜访，表达仰慕之情，而《小针》作者也是惺惺相惜，引为同道知己，从此经常相互切磋，探讨针刺技艺，于是很自然地发展为《内经》创作团队的一名骨干，这就是后来写作出《寒热病》的作者（他当然不会仅仅写这一篇，只不过以《寒热病》篇作为他的代表作）。再参考《小针解》中没有关于这段话的注解，那么还可以断定，这段引述《寒热病》的文字只能是《小针》作者在晚年修订文稿时才添加上去的，而添加这句话的用意除了追加感激和歉意，还在于对《寒热病》作者的理论水平和学术成就表示由衷的赞赏。

暴风雪

原文40：
五脏有六腑，六腑有十二原，十二原出四关，四关主治五脏，五脏有疾，当取之十二原。

说解：
把一号患者处置妥当，作者又开始言归正传，继续讲授针医腧穴学。这也从侧面说明，刚才确实是一场意外的打搅。

腧穴学是毫针疗法的基础，而任何治疗手段都必须建立在生理学基础之上，那么，如果说腧穴有治疗作用，那一定是因为它有生理作用，而《小针》作者又认为神气是生理的根本（请参阅“粗守形，上守神”一节），因此，腧穴问题，归根结底，就是维持生命的神气究竟如何发生的问题。也就是说，如果掌握了神气最主要的发生点，那就等于掌握了最为关键的腧穴。

按照前述，四肢膝肘以下的五腧穴即为神气发生的根本点。然而五脏五腧，五五二十五腧，六腑六腧，六六三十六腧，加在一起，就有六十一腧，若两侧合计，则有一百二十二腧之多。因此，对于初学者来说，仍有茫然无措之感，远远达不到“知其要者，一言而终”的要求。

所谓“十二原”，就是从这一百二十二腧当中再选出十二个更为根本性的腧穴，而全身的疾病可以通过区区十二穴获得治疗，于是针刺治病就真地变成了一件非常容易掌握、非常简便易行的事情。

实际上，作为《黄帝内经》的开篇之文，“九针十二原”这个标题就具有非常强烈的震撼力和诱惑力，它的意思分明是：仅仅需要一枚小针，仅仅需要掌握十二个穴位，就能够治疗所有的疾病。

所谓“五脏有六腑”，是说对一般人而言，五脏往往被看做是维持生命的根本，然而如果追本溯源的话，则五脏又必须以六腑为原，也就是五脏之气其实全部来源于六腑中的饮食营养。故六腑在人体才是第一位的，就相当于大自然的天，而五脏则是第二位的，只相当于大自然的地。这里的“有”是用其本义，即手中持肉，肉在古人心目中是最高级的营养，故“有”又有提供营养的涵义。

所谓“六腑有十二原”，是说如果继续追本溯源的话，六腑又以十二个原穴为原，也就是六腑之所以能够消化吸收饮食营养，其原动力又来源于十二个原穴。如此一来，十二个原穴在生理上的重要性一下子就凸显出来了。

十二原穴之所以能够提供原动力，成为六腑之源，完全是因为它源于骨髓，而出于四关。“关”与“节”本来都可以代指骨关节，但是“关”往往特指较大的骨关节，“四关”则是特指两个手腕关节和两个脚踝关节。所谓“十二原出于四关”，是说归根结底，最根本的生命原动力，只能出自骨腔之中的精髓，而精髓之气出于骨关节以后即谓之神气。

在古代的生理学，骨关节不仅仅是运动器官，而主要是骨髓发生神气的通道。所以才有“节者，神气之所游行出入也”之说，而古人的健康标准，除了“目明、耳聪、鼻嗅、口敏”，就是“三百六十节皆通利矣”（语见《吕氏春秋·本生》）。很显然，这正是腧穴的理论基础。

然而手腕关节和脚踝关节又是四肢末端最大的关节，故按照四肢末梢为全身脉气之根的观点，则“四关”其实就是骨髓发生神气最主要的通道，于是也就相当于生命的源泉，此所以《小针》作者把出于四关的腧穴统称为“原”。

《决气》：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”
《本神》：“生之来，谓之精。”
很显然，这个先身而生的“精”即相当于现代胚胎学中受精卵的概念，由于它直接来源于父母之精，故亦可谓之“先天之精”。作为生命的最初形式，“先天之精”就是名副其实的生命之原，那么，人的原气（也就是生命的原动力）只能在先天之精的基础上发生出来。所谓“十二原出于四关”，其实正是从这个意义上讲的，盖古人心目中的精与髓本为同一类物质。

然而，若从后天角度看：人是铁，饭是钢，如果没有饮食营养的摄入，则断不能维持生命，故饮食物的消化和吸收才是实实在在的生命之原。所谓“五脏有六腑”，其实正是从这个意义上讲的。

这样一来，从发生途径上看，人似乎是有先天、后天两种原气（神气），然而实际上，对一个具体的人来说，这两种原气在整个生命过程中是同时存在的，它们相辅相成，实乃不可分割的统一体。所谓“六腑有十二原”，其实正是从这个意义上讲的。
       

暴风雪

原文41：
十二原者，五脏之所以禀三百六十五节气味也。

说解：
这就是把先天后天两种原气综合起来使之统一的说法。

“三百六十五节”，仍然是指全身的骨关节。

从外观上看，骨关节既然是两节骨头的连接，必然存在着缝隙，所以就被古人想当然地认作骨髓发生神气的固有通道。因此，古代针医的骨髓与现代西医的骨髓在生理作用方面其实大体相当，都是维持生命的根基所在。只不过，现代医学的骨髓负责“造血”，古代医学的骨髓负责“造气”。那么，既然“365节”是骨髓发生神气的通道，当然也可以看作是人体全部生理功能（气）的源泉。

然而在古人的直观想象当中，骨腔中的骨髓其实是由父母的生殖之精直接生成的。《经脉》：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干……”即是说先天之精（受精卵）首先发生出来的就是脑髓和骨髓，所以古人又称骨髓为“精髓”。因此，所谓骨髓通过365个骨关节发生神气，本质上就是由先天之精发生原气。那么，按照这种理论，精与髓，以及精气、神气与原气，实际上可以合并为同一个概念，都是指最原始同时也是最根本的生命之原。

“气味”一词，本来泛指食物的香气和味道，此则代指食物通过消化吸收系统所产生的后天原气。《素问·五脏别论》：“五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口”，就是这个意思。

因此，这句话的意思就是，来自先天和后天的两种原气都要首先汇集于十二个原穴所在的“四关”，然后再由原穴灌注于全身的经脉之中，而五脏接受经脉血气的滋养，其实质就是禀受原穴发生的先天和后天两种原气，如此才得以发挥其正常的生理功能，从而保证身体的健康。由此可见十二个原穴在生理上是多么的重要，那么，其在病理学和治疗学上的重要性，也就可想而知了。

原文42：
五脏有疾也，应出十二原，而原各有所出，明知其原，睹其应，而知五脏之害矣。

说解：
正因为五脏须原穴提供的原气才能维持其生理机能，那么如果原穴的内部出现狭窄与阻塞，则原气势必不能顺利地发生和流通，于是五脏便得不到足够的原气，进而将产生各种疾病。所谓“五脏有疾也，应出十二原”，是说五脏之疾实乃由十二个原穴所引发。“而原各有所出”，则是说每一个原穴对应各自所主持的脏，某一原穴的阻塞便导致相应的那一脏生病。

实际上，根据前文所述，既然原穴的内部发生阻塞，则其皮肤表面必有血络生成（此便谓之“应”），而血络是可以一“睹”而“知”的。故临床实践中的推理步骤其实是反过来的：首先，医生要知道五脏原穴的各自位置，然后仔细地观察患者的手腕和脚踝部位，一旦发现了某个原穴表面的血络，便可以推断该原穴内部的穴道出现阻塞，进而推断五脏中相应的那一脏由于缺乏原气的供应将然或已然发生疾病。这就叫“明知其原，睹其应，而知五脏之害矣”。

暴风雪

原文43：
阳中之少阴，肺也，其原出于太渊，太渊二；阳中之太阳，心也，其原出于大陵，大陵二；阴中之少阳，肝也，其原出于太冲，太冲二；阴中之至阴，脾也，其原出于太白，太白二；阴中之太阴，肾也，其原出于太溪，太溪二；膏之原，出于鳩尾，鳩尾一；肓之原，出于脖胦，脖胦一。

说解：
有了前面一系列理论铺垫，现在终于开讲十二个原穴的名称和位置，以及与内在脏腑的对应关系。

需要说明的是，这一段话其实是第五堂课的讲授重点，因为这节课文的原标题就是《十二原》，故其主导思想就是要推出这十二个原穴。然而我们知道，讲授腧穴，除了名称、归经，最主要的还是它的具体位置，但是在这段文字中却看不出十二个原穴的位置所在。这其中的原因，就是作者授课时附带着形体动作，也就是一边讲述腧穴名称，一边还在某个人体的相应位置做出比划或指点动作。因此，对于当时在场的门人弟子来说，他们可以通过耳闻和目睹双重接收方式，肯定能够明白无误地理解和掌握这十二个原穴。

对于后世学者来说，因为还有另外一些专门讲述腧穴位置的文献（比如下面的《本输》篇）可供参考，所以前十个原穴也是很容易理解和掌握的，故这段话中只有“膏肓”的生理意义及其位置需要重点解说。

膏肓其实是个非常古老的概念，起码比《内经》古老得多，而《小针》作者最初对膏肓的了解，其实和我们这些后人一样，都是通过《春秋·左传》。因此，根据先入为主的惯性原理，《小针》作者的“膏肓”概念势必带有《左传》的烙印。

《左传·成公十年》：“疾不可为也，在肓之上，膏之下”。这里借大名鼎鼎的医缓之口，首次提出了“膏肓”这个概念。如果联系其上下文，还不难看出，医缓说这句话的意思，就是体腔的中心位置隐匿着一个生命的主宰，为其深远幽冥，神秘莫测，非人力可及，故一旦疾病（或者邪魅）占据了这个位置，就等于宣判了这个人的死刑，再也无可救药，只能束手待毙，实际上这也正是“病入膏肓”这个成语的由来。

由此可见，“膏肓”这个概念，最初只是指胸腔中央和腹腔中央这两个部位，当时并没有确切的实物所指，更没有治疗学意义，所以它实际上就是春秋时期的巫医们（医缓医和都是春秋时期巫医界响当当的代表人物，亦是战国以后巫医界最为推崇的精神领袖）杜撰出来，对复杂危重疾病推诿搪塞的一个巧妙托辞。如果说任何概念都有一个实质，那么这个“膏肓”的实质就是——听天由命。

然而到了《内经》时代，《小针》作者为了论证腧穴、经脉、脏腑三位一体，特意把膏肓改造为一个生理学新概念。于是我们看到，《小针》作者既然把“膏之原”和“肓之原”明确列为“十二原”，那其实就等于公开宣布，即使病入膏肓，也仍然可治，没什么大不了的。用他本人的话，就是“或言久疾之不可取者，非其说也……言不可治者，未得其术也”，如此豪言壮语，与医缓们只能发出“疾不可为”的哀叹，显然具有针锋相对的压倒性气势。因此，《小针》作者隆重推出这两个冠以“膏肓”的原穴，意在表明新式针医比传统巫医在技术手段方面已经有了明显的提高和巨大的改善，实际上，他也是在用“膏肓”这个人所共知的概念向巫医的精神领袖以及整个巫医界发起挑战。

具体地说，《小针》作者创立的“新膏肓”理论，是应用追本溯源的方法，从胚胎发育的角度，明确五脏六腑的发生本源，并在此基础上，总结提炼出一组能够从根本上掌控五脏六腑的关键腧穴，作为全身腧穴的本原，这就是后来所谓的“带脉”。

人在胚胎初期，不过是个受精卵，当时肯定还没有内脏，然而经过十月怀胎，一朝分娩，则不但五脏六腑，连皮肤、毛发都一应俱全。因此很容易断定，五脏六腑必然是在胚胎发育过程中逐渐发生出来的。

《经脉》篇中有一段关于胚胎发育过程的描述：
“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长，谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”

这一段话当中，“人始生，先成精”明显是指孕育生命的基础在于首先形成先天之精（就是受精卵着床的过程），“谷入于胃，脉道以通，血气乃行”明显是指婴儿呱呱坠地以后的情景，那么中间的一段肯定是从受精卵到婴儿出生之间的发生发育过程。

仔细琢磨这一段非常简练的描述，其中关于内脏发生发育的内容，只能是“脉为营”三个字。

“脉”，繁体为“脈”，古通膜，其本义乃为膜性组织。根据现代胚胎学，我们知道，胚胎的初级形式就是膜组织。

《说文》：“膜，肉间脈膜也。”

《释名·释形体》：“膜，幕也，幕络一体也。”

这里的“幕络”，其实是“脈络”之意，则膜即脈、脈即膜也。也就是说，在古代，“脈”与“膜”原本同音同义，互相通用，都是指肌体的膜性组织。故所谓“脉为营”者，其实应该理解为“膜为营”，盖胚胎孕育之初，在内脏没有发生出来之前，肯定不会有经脉、血脉、筋脉这些组织。

《说文》：“衇，血理分衺行体者”，是膜的引申意义。谓血气在人体敷布循行，唯赖皮下脂肪与肌肉之间，有一层薄膜分隔，所以又称之为“脈膜”，在《经脉》篇又谓之“分肉”（经脉者，伏行分肉之间），这才是“谷入于胃，脉道以通，血气乃行”的“脉道”。

营，本字作營。《说文》：“營，帀居也。”是营造民宅，或者营建城郭的意思。盖最初的民居或者最初的城郭就是用土堆垒出一个环形墙垣，故曰“帀居”。帀同匝，匝即环形。

《内经》作者经常把人的整个胸腹腔比喻为一座城郭，而把腔内的脏器（即五脏六腑）比喻为城郭中的民居或各种公用建筑（这个意思可参加《灵枢·胀论》篇），因此脏腑组织在胚胎中从无到有的发生发育过程即相当于“營”。故所谓“膜为营”，其实也就是以“膜”为基础，逐步地发生出五脏六腑的意思。能够得出这个结论，说明《经脉》作者（我认为他和《小针》作者是同一个人）对胚胎发育过程进行过比较仔细地观察和研究，但是既然他能够对胚胎进行观察和研究，那么对尸体解剖当然更是轻车熟路。因此，说来归齐，解剖才是医学的基础，不懂解剖的医生，必然全是巫医。

既然“营”就是在一个中心点上做环形扩展，那么，“膜为营”的“膜”当然也就是具有本源意义的中心点，或者，位于胸腹腔中心位置的膜性组织，就是所有内脏发生的基址。因此，找到了这个“膜”，也就找到了五脏六腑的根本。

如果采取解剖的方法，仔细地搜寻一下，在人的胸腹腔的中心位置，能发现什么样的“膜”呢？

最显而易见的，其实就是分隔在胸腹之间的横膈膜，也就是现代解剖学中的膈肌。因此，站在古代解剖的角度来理解“膜为营”，则位于胸腹之间的横膈膜就是内脏发生的基址，那么它也一定是内脏的根本所在。

另外，除了横膈膜，在腹腔之内还有一个大网膜，前系于腹壁，后系于脊椎，上抵于膈肌，下至于下极，而肠胃皆萦绕其间，故乃为腹腔的纵向中心。因此，站在古代解剖的角度来理解“膜为营”，则大网膜亦必然是腹腔内脏的发生基址，那么它也一定是腹腔所有内脏的根本所在。

仍然用解剖学的方法进行观察，人们也不难看到，五脏其实皆贴近在膈肌的上下两侧，心肺紧贴在膈上，肝脾肾则紧贴在膈下，而六腑则统统位于膈肌下面的腹腔之中。那么，如果按照实心脏器和空心脏器划分脏腑的标准，既然把“膜”当作是内脏的发生基址，则横膈膜其实只是五脏的基址，大网膜其实只是六腑的基址。

暴风雪

实际上，我们看到，《内经》作者往往把横膈膜和大网膜都称作“膜原”，那本来就是把“膜”当作内脏发生之“原”的意思。

这里的横膈膜和大网膜，是沿用了现代解剖学的术语，听起来可能不伦不类。如果换成《小针》作者的表述，那其实就是膏肓，而膏肓乃为五脏六腑发生之原，就比较容易理解了。

实际上，由于春秋战国至秦汉之际一直处于战乱状态，动辄尸横遍野血流漂杵，因此当时的医生有大量解剖和观察尸体的机会，而横膈膜和大网膜即便是简单粗略的观察也很容易看到，所以，古代医家肯定会知道横膈膜和大网膜的存在，只不过他们使用另外的名称罢了，而“膏肓”只不过是其中之一。

《史记·扁鹊传》：“上古之时，医有俞跗……诀脉结筋，搦脑髓，揲荒爪幕，湔浣肠胃……”
同一件事，《说苑》的记载为：“俞跗之为医也，搦脑髓，束肓膜……”
由此可见，“荒”与“肓”、“幕”与“膜”实乃通假关系，完全是同一个意思。再从“揲荒爪幕”的顺序来看，则“肓”与“膜”显然是指两个不同部位的膜。
《素问·痹论》：“卫气者……熏于肓膜，散于胸腹。”这里的“肓膜”显然是指胸腹腔中心位置的膜组织，那就只能是横隔膜，抑或是大网膜，抑或是二者兼之。实际上，仅仅根据这个“肓”字就能够断定，《扁鹊传》、《说苑》以及《内经》中的“肓”和“肓膜”都是承袭了《左传》中的“膏肓”概念，因此必然是指胸腹腔的中心位置。

我们来看《内经》是如何认定横膈膜为五脏膜原的：

《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃之间，膜原之下……”。
“膜”以“原”称，则该“膜”就是内脏或者生命之本原的意思，已很明显。
再分析“肠胃之间，膜原之下”的逻辑关系：“肠胃”作为六腑的泛称，本来位于腹腔之内，则“肠胃之间”其实指的就是腹腔，然而腹腔既在“膜原之下”，则此“膜原”即乃横膈膜也，可无疑义。

《灵枢·岁露论》：“内抟于五脏，横连募原。”
这个“募”，作为“膜”的通假字，在古代可以相互替代。《素问·疟论》：“邪气内薄于五脏，横连募原。”《新校正》注：“全元起本募作膜”。是则“募原”其实就是“膜原”。
那么，由此可见，横膈膜其实就是五脏的膜原。盖这种言辞本身已经明确表示：五脏都以横膈膜为发生之原，而五脏的原始基点也都在横膈膜上按照一定的顺序横向排列，并且通过“膜原”连为一体（实际上这些在横膈膜上顺序排列的原始基点就是五脏的“膜穴”，意思是五脏的根本之穴，只是由于《难经》中写成“募穴”，而后人又不知募膜通假，遂理解为募集、汇合之穴）。

再来看《内经》是如何认定大网膜为六腑膜原的：
《灵枢·百病始生》：“虚邪之中人也……或著于肠胃之募原……”
“募原”当即“膜原”，然而此“膜原”明确冠以“肠胃”之名，显然已经不是五脏膜原，那么只能是腹腔内的六腑膜原。

由此可见，在《小针》作者，六腑膜原位于腹腔中心，五脏膜原位于胸腔中心，这两个膜原，在位置上有高低上下的不同，在形式上还有一纵一横的差别。那么，为了区别表示这两个非常重要的膜组织，他就借用了“膏肓”这个词，而其中纵向的腹腔膜原即称之为“肓膜”、“肓原”，或简称为“肓”。

《灵枢·四时气》：“邪在大肠，刺肓之原……邪在小肠者……上冲肠胃，熏肝，散于肓，结于脐，故取之肓原以散之……”
由“散于肓，结于脐”可知，“肓”之根本点集结在肚脐，是则肓膜的具体位置，必定垂直于脐，亦即腹腔之中央纵轴线也。由“刺肓之原……取之肓原以散之”，可知肓膜上的腧穴已经被熟练地应用于临床实践。

《素问·举痛论》：“寒气客于小肠膜原之间……”
这个“小肠膜原”，显然也不是指五脏膜原，而只能是指六腑膜原。

《素问·腹中论》：“伏梁，风根也，其气溢于大肠而著于肓，肓之原在脐下，故环脐而痛也。”
可见大肠亦以肓为根本。由此不难看出，六腑的原始基址其实都在肓膜之上而纵向相连（那就是六腑的膜穴\募穴）。此所谓“肓之原在脐下”，不是指肚脐下方的气海穴或关元穴，而是说整个肓膜的根本点又集结于肚脐，由“故环脐而痛”可证。盖以仰卧的姿势看，肚脐之根部即为“脐下”。

综合上述，结论是：纵向的大网膜乃为六腑之膜原，而谓之“肓”；横向的横膈膜乃为五脏之膜原，而谓之“膏”。

明白了膏肓的解剖位置和生理意义，再来看 “膏之原出于鸠尾，肓之原出于脖胦”，就比较容易理解了。

鸠尾，即胸骨下端的剑突骨，古称曷骬，俗称心口窝儿，这里是横膈膜的中心点；脖胦即肚脐，这里是腹腔中央纵轴线的中心点。古人出于直觉，概以外部几何图形的中心点为原点，所以分别称之为“膏之原”和“肓之原”。

这个“出于”是从内部出来的意思。说明“膏”与“肓”的本体其实都隐藏在胸腹腔的内部，只是以鸠尾和脖胦这两个点作为结蒂而已。

还须说明：无论如何，《内经》中的“膏肓”毕竟是一个理想化的概念，因此与解剖中的横膈膜和大网膜的实际位置和形状又不尽一致。在古人的想象当中，“膏”就是沿循着肋弓下缘移行而成的一层薄膜，其意义在于开天辟地，分隔清浊；“肓”就是沿循着腹腔中央纵轴线移行而成的一层薄膜，其意义在于沟通阴阳，化生万物。因此，《内经》的“膏肓”就犹如一个T字，象一架天平一样对称平衡，是以在《素问·经脉别论篇》又称之为“权衡”。所谓“气归于权衡”，就是所有的气都归属于胸腹腔中心的一纵一横两个膜原。

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原文：
凡此十二原者，主治五脏六腑之有疾也。

说解：
十二个原穴，虽然属性一致（都叫做“原”），但有层次上的明显区别：前十个原穴位于四肢，属于低层次，只对应于某一个脏腑系统；而膏原与肓原位于躯体的正中央，具有统率、代表整个五脏与整个六腑的意义，所以膏肓的原穴最重要、最关键，属于高层次。

因此，正是由于有层次上的区别，所以前十个原穴“主治”的是“五脏六腑之有疾也”，而不是“病”。

在古文，疾与病虽然属于同义词，但也有很大区别，而古人遣词是有分寸的。“疾”表示不碍大事的症状，即轻病；“病”则表示比较剧烈的症状，也就是重病。《说文》：“疾，病也。”又：“病，疾加也。”所谓“疾加”，就是症状由简单变复杂、由轻微变严重，这才算得上是“病”。

因此，这句话的本意是：四关部位的五脏原穴，只能用来治疗比较轻度的“疾”，而对于症状表现比较顽固、比较剧烈“病”，再针刺这些腧穴就没有多大作用了。在这里，我们看到，虽然《小针》作者把“十二原”说得非常重要，是“五脏之所以禀三百六十五节气味也”，但是对于其治疗效用仍然能够予以客观评定。

实际上，我们也已经看到，在对一号患者这种陷入深度昏迷状态的危重病人的治疗中，《小针》作者并不考虑选用四关部位的五脏原穴。

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原文：
胀取三阳，飧泻取三阴。

说解：
那么，对于真正的“病”（即比较严重或者剧烈的症状），又该选用什么腧穴呢？作者在这里给我们提供了一个有临床指导意义的示范病例，就是腹胀和腹泻，因为，这在古代就属于最典型的“病”。

如果仅从字面上理解，这句话正好与《素问·阴阳应象大论》中“清气在下，则生飧泻，浊气在上，则生瞋（本字从月肉旁，因字库没有这个字，故以瞋代替，下同）胀”遥相呼应。由此可见，这两种症状在当时确实属于比较常见的病，此所以经常作为讨论病理机制的典型。

《阴阳应象大论》在此前明确指出：“寒气生浊，热气生清”；在此后则明确指出：“清阳为天，浊阴为地”， 可见其所谓“清气”其实就是阳气，所谓“浊气”其实就是阴气。我们知道，正常的生理状态下，本来应该是阳气（清气、热气）在上，阴气（浊气、寒气）在下，这样才符合大自然的客观规律。那么，所谓病理机制、病理状态，其实也就是阴阳二气上下颠倒错位的结果。

因此，腹胀和腹泻的具体发病原理亦正如《灵枢·师传》所分析的那样：
“胃中寒则腹胀，肠中热(原作“寒”，据上下文义改)则肠鸣飧泻，胃中寒肠中热则胀而且泻。”

因为，就胃、肠相互关系而言，是胃在上、肠在下，故本应胃中清阳多一些，肠中浊阴多一些，这样就可以保证胃主受纳、肠主传导的正常进行。如果反过来，胃中阴气多(浊气在上)，致使蠕动减慢，消化力减弱，就会出现腹胀；肠中阳气多(清气在下)，致使蠕动加快，肠鸣亢进，传导加速，就会出现腹泻。盖阳气代表热，能够促使机能亢进，阴气代表寒，能够促使机能减退也。

“飧”的本意是进食，“飧泻”是说随吃随拉，形容肠蠕动特别快，食物根本来不及消化，故“飧泻”是指较为严重的腹泻。

《说文》：“瞋，起也”，是凸起之意，则“瞋胀”乃形容腹部膨满，亦是指比较严重的腹胀。

由此可见，“胀而且泻”其实就是整个消化吸收系统发生严重功能紊乱的一种病症。

古代针医之所以把腹胀和腹泻作为疾病的典型而重点分析，是因为按照阴阳理论，这种“胀而且泻”的病症意味着最严重的危机。

通常情况下，作为一个有机的整体，人体内的阴阳二气是和谐统一、相互融洽的，即使发生疾病，也总是表现为阴阳二气的盛衰偏倾。也就是说，要么阳气偏盛一些，阴气偏衰一些；要么阴气偏盛一些，阳气偏衰一些。总之，极少会出现胃中阴气盛、肠中阳气盛，这种表面上阴阳平衡但实质上却乖戾悖逆的现象。因为，如果一个人的阴阳二气在整体数量上保持平衡，医生就无从确定这个人到底患有什么性质的疾病，也就无法治疗了。那么，只有一种可能，即多个脏器同时发生功能紊乱，导致错综复杂的恶性循环，才会出现这种情况，然而这就意味着体内的阳气与阴气不再和谐融洽，而整个系统处于混乱状态，故属于疑难而危急的病症。须知古代没有抗生素，一个重症腹泻就可能丧命，所以古人把“胀而且泻”看得极其严重。

因此，这里所谓的“胀取三阳，飧泻取三阴”的意思，就是明确指出，当整个肌体的功能出现乖戾悖逆,致使多个脏器功能紊乱，而出现剧烈症状之时，应该采取的紧急救治措施。实际上，这就是取膏之原和肓之原以挽救危亡的意思。

在古代道家，“三”是具体统领一切的意思，故有代表总体之意。《老子》：“三生万物”。《说文》：“三，天地人之道也”。则此所谓“三阳”者，其实是指人身阳气之总体，所谓“三阴”者，其实是指人身阴气之总体。盖人身所有的阳气，集中到一点，就在心口窝，怦怦然跳动无已者，那就是鸠尾。人身所有的阴气，集中到一点，就在肚脐眼，寂寂然母婴血肉相连者，那就是脖胦。

《小针》作者既然明确提出了“凡此十二原者，主治五脏六腑之有疾”的论点，当然不是空口说白话，正是为了体现十二原的实践意义，尤其是为了体现“新膏肓”理论的实践意义，所以才紧接着安排了这一组典型症状，作为临床应用的示范。

但是还要指出的是，鸠尾和脖胦在古代都是禁止针刺的，原因就是它们实在太重要了（其实鸠尾也是无法针刺的，因为其本身是剑突骨，纤细的毫针根本扎不进去），而“胀取三阳、飧泻取三阴”中的“三阳”、“三阴”也并非具体的腧穴名称，故这句话的本意只是强调五脏六腑植根于膏肓的膜穴的治疗作用。也就是说，实际上，治疗“浊气在上”的腹胀，只可以取鸠尾两侧的膜穴，如期门、章门、京门这些五脏的膜穴；治疗“清气在下”的飧泻，只可以取脖胦上下的膜穴，如上脘、中脘、气海、关元这些六腑的膜穴。在《小针》作者，因为这个T形的膏肓就是五脏六腑的总根，所以膏肓上的膜穴亦必然能够在复杂危重的疾病中发挥力挽狂澜的关键作用。

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原文46：
今夫五脏之有疾也，譬犹刺也，犹污也，犹结也，犹闭也。刺虽久，犹可拔也，污虽久，犹可雪也，结虽久，犹可解也，闭虽久，犹可决也，或言久疾之不可取者，非其说也。夫善用针者，取其疾也，犹拔刺也，犹雪污也，犹解结也，犹决闭也，疾虽久，犹可毕也，言不可治者，未得其术也。

说解：
此一大段文字，如今多被当成比现代医学还要科学的先进理念而大加吹捧，然而实际上，这番话不过讲述了一个不言自明的浅显道理，无非就是医务工作者应该具有怎样的业务能力，故其全部内容完全可以用“疗效至上”四个字来概括。

我们知道，文言的特点就是简炼，越是古远的文言，越是简炼。因为古代书写成本非常高昂，故古人总是力求以尽可能少的文字，表达尽可能多的内容。如果我们知道了上一句“胀取三阳，飧泻取三阴”的深刻内涵，而文字表述仍然极其平淡，再和这一大段慷慨激昂修辞华丽的对仗排比句所表达的简单道理相比，必然会觉得不可思议。

如果我们确认，古人绝不会无端地耗费笔墨、堆砌一大块毫无内涵的文字，那么也就可以确认，这个看似简单的道理在当时并不简单。

很显然，这段话严厉批评了那些医术低劣的医生（也就是《小针》一开头就提到的“粗”），即：“或言久疾之不可取者，非其说也”； “言不可治者，未得其术也。”因此，完全可以确认，当时的医界肯定充斥着一大群业务能力非常低下的医生。然而细究《小针》作者所处的年代，整个医界其实都被装神弄鬼的巫医所垄断，而真正的医生并没有几个。再根据历史和社会常识，我们不难得知，实际上，巫医只擅长通灵，并不擅长医术，尽管吹得玄乎，不过哗众取宠而已，所以他们在通灵不灵时的托辞，往往就是“久疾之不可取也”，或者“病入膏肓，鬼神无能为也”。 因此，实际上，这段话的每一个字，都是对巫医的揭露和嘲讽。

由此可见，《小针》作者的本意在于，以这种浅显直白毋庸置疑的简单道理作为批判的武器，狠狠地刺向巫医的软肋。所以这一段文字完全可以看作是一篇短小精悍且充满火药味的战斗檄文。

然而如果仅仅针对当时社会的普通巫医，尽管他们都属于医术低劣的粗工，作者也仍然犯不上罗嗦这么一大通简单直白的道理，来作为批判的武器，因为前边已经有了“粗守关”、“粗之暗乎”这些非常犀利的挖苦讽刺，那就足够解气了。实际上，作者还有更大的攻击对象，他瞄准的是巫医的精神领袖。

根据《左传》，其实秦国的医缓和医和正是首先提出 “病入膏肓”论”和“久疾之不可取”论的巫医界代表人物。请看：
《左传·成公十年》，医缓论晋景之疾，恰应夜来疾为二竖子之梦魇，乃谓：“疾不可为也，在肓之上，膏之下……”；
《左传·昭公元年》，医和论晋平之疾，恰应实沈、台骀为祟之卜辞，乃谓：“疾不可为也，是谓近女室，疾如蛊……”。
由这些扑朔迷离玄虚神秘的描述就不难看出，这两个春秋时期赫赫有名的“良医”，其实就是巫医，而他们的共同特点，就是宣称“疾不可为也”。

因此，这就不难看出，《小针》作者之所以毫不留情地对 “粗工”予以辛辣刻薄地嘲弄，之所以耐心细致地阐述针刺治病的原理，之所以苦口婆心地宣传针刺治病的疗效，之所以旗帜鲜明地提出“膏之原鸠尾，肓之原脖胦”这个生理学、治疗学新概念，都是出于一个宏伟的志愿，那就是：通过向世人展现针刺治病这种新式医学的强大威力，彻底扫除传统巫医的愚昧观念。因此，实际上，《小针》作者是在有意识地发动一场医学领域取而代之的革命运动，所以必须要对传统巫医的代表人物进行深刻有力地揭露和批判。很显然，按照《小针》作者的新理论，即便是病入膏肓，也仍然是可以治疗的，所以，其以“或言久疾之不可取者，非其说也”、“言不可治者，未得其术也”这些严厉措辞予以贬斥、抨击的矛头所指，正是医缓医和这两个久负盛名的巫医大师。这才是值得作者耗费笔墨慷慨陈词的真正缘故。

我们知道，古人还有厚古薄今的文化传统，凡是前辈，总须敬重，即便批评前人的错误，也要尽可能委婉涵蓄、避重就轻，如此方合乎古人的本分。但是，我们还应该知道，西汉政权是通过战争方式推翻秦朝才得以建立的，而西汉初期采取的又是与秦朝截然相反的政治制度（秦朝采取中央集权的郡县制，乃为最极端的独裁制度，而西汉早期则恢复了西周的诸侯封建制，至文景时期政治宽松、经济自由达到历代之极限），因此，在当时的人看来，大汉朝才是华夏文明的合法继承者，自然是充满了自豪感和优越感，而秦朝政权则属于反文明反人类的社会垃圾。于是，这就连带着汉朝人对秦朝乃至秦国文化持彻底批判的态度，强烈地鄙视，随意地贬低，全面地否定，也就成了顺理成章的事情。正是因为《小针》作者生活在西汉文景时期，所以他才能够义正词严并且也足够婉转地批判秦国的医缓医和。当然，这种批判主要还是出于学术目的，而非政治目的，他只是借助当时的政治氛围，彰显自己创立的新医学比医缓医和为代表的传统巫医要高明得多。

宋利

暴风雪 发表于 2014-12-10 11:30
原文46：
今夫五脏之有疾也，譬犹刺也，犹污也，犹结也，犹闭也。刺虽久，犹可拔也，污虽久，犹可雪也，结 ...

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